Airway management in direct airway trauma

Airway management in direct airway trauma

หลักสำคัญ

การจัดการ airway ในผู้ป่วยที่มี direct trauma ต่อ face / oropharynx / neck / upper chest เป็นหนึ่งใน difficult airway ที่อันตรายที่สุดในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เพราะรอยโรคมักเป็น dynamic lesion และอาจเปลี่ยนจาก partial obstruction → complete obstruction ได้รวดเร็วจาก

• edema
• expanding hematoma
• bleeding
• soft tissue disruption
• subcutaneous emphysema

หลักการสำคัญที่สุดคือ secure the airway early เมื่อมีสัญญาณของ active / impending obstruction หรือมีความกังวลว่าทางเดินหายใจจะทรุดลง

---

1) สาเหตุสำคัญของ direct airway trauma

• Blunt maxillofacial trauma
• Penetrating maxillofacial / neck trauma
• Smoke inhalation / facial burns
• Caustic ingestion

กลไกที่ทำให้ airway แย่ลง

• severe bleeding into oropharynx
• expanding soft tissue hematoma
• disruption of bone/soft tissue
• mucosal edema ของ oropharynx, larynx, tracheobronchial tree

---

2) คำถาม 4 ข้อที่ใช้ตัดสินใจว่า “ต้องใส่ท่อไหม”

ตอบ Yes ข้อใดข้อหนึ่ง มักหมายถึงควร intubate

1.       Airway maintenance/protection failure?

2.       Ventilation failure?

3.       Oxygenation failure?

4.       คาดว่าจะ deteriorate หรือไม่?
เช่น edema, hematoma, smoke inhalation, caustic injury, subcutaneous air, ต้อง transport ไกล หรือจะพาไป CT

---

3) Indications for early definitive airway

ต้องจัด definitive airway ทันที / เร็ว

• ไม่สามารถปกป้อง airway ได้
• oxygenate / ventilate ไม่พอ
• obvious respiratory distress
• severe facial burn
• blistering / edema ใน oropharynx
• ไม่สามารถ clear debris จากปาก/คอได้
  เช่น blood, teeth, bone fragments, foreign bodies, emesis
• airway injury ที่คาดว่าจะทรุดเร็ว
• ผู้ป่วยยังดู stable แต่ต้องส่งต่อ / ไป radiology / มีโอกาสทรุดระหว่างทาง

ใน trauma กลุ่มนี้ “ดูยังไม่แย่” ไม่ได้แปลว่า “ปลอดภัย”

---

4) Signs of airway compromise

Direct signs

• airway obstruction
• dyspnea
• stridor

Indirect signs

• drooling
• trismus
• odynophagia
• tracheal deviation
• obvious laryngeal/tracheal abnormality

Signs of developing compromise

• non-superficial burns ที่ face/neck
• severe bleeding ใน oropharynx/nasopharynx
• subcutaneous air / crepitus
• neck/lower face hematoma
• hoarseness / dysphonia / voice change
• subjective dyspnea แม้ SpO2 ยังดี

ถ้าพบข้อใดข้อหนึ่ง โดยเฉพาะร่วมกันหลายข้อ → ควร secure airway ตั้งแต่เนิ่นๆ

---

5) กลุ่มที่ควรสงสัยว่าจะกลายเป็น difficult airway

• unstable mandible fracture
• unstable midface fracture
• steady bleeding into airway
• worsening / fluctuating LOC
• obvious oropharyngeal burn
• caustic injury
• subcutaneous emphysema
• expanding hematoma
• distorted neck anatomy

---

6) ประเมินความยากของ airway

ควรประเมินล่วงหน้าว่าอาจยากในส่วนใดบ้าง

• bag-mask ventilation (BMV)
• laryngoscopy / tracheal intubation
• rescue device placement
• cricothyrotomy

สิ่งที่ทำให้ BMV ยาก

• severe maxillofacial disruption → seal mask ไม่ดี
• heavy bleeding / swelling / hematoma
• posterior displacement ของ maxilla/mandible
• subcutaneous air
• communicating airway injury / external opening ของ airway

⚠️ สำคัญ

ถ้ามี subcutaneous emphysema หรือ airway disruption การทำ BMV อาจทำให้ลมเข้า soft tissue มากขึ้น ทำให้ airway distortion แย่ลงและช่วยเหลือยากขึ้น

---

7) Guiding principle: Secure the airway early

ใน traumatized airway การ “รอจนแย่” มักอันตรายกว่าการใส่ท่อเร็วภายใต้สถานการณ์ที่ยังควบคุมได้

ให้ถาม 2 คำถามสำคัญเสมอ

1.       มีเวลาไหม?
คือยัง maintain SpO2 >90% ได้หรือไม่

2.       BMV จะยากไหม?

---

8) Approach ตามสถานการณ์

A. Forced-to-act scenario / no time

เช่น

• hypoxic ใกล้ arrest
• no effective ventilation
• cannot oxygenate
• cannot protect airway with rapid deterioration

แนวทาง

• ทำ definitive airway ทันที
• เตรียม failed airway / surgical airway พร้อม

กรณีพิเศษ: exposed trachea

เช่น stab wound หรือ clothesline injury

• กัน distal trachea retract เข้า chest โดย grasp ด้วย clamp/towel clip
• แล้ว intubate exposed trachea directly

---

B. Time available + difficult airway anticipated

แนวคิดหลัก

• ถ้า SpO2 >90% และยังพอมีเวลา → วางแผนรอบคอบ
• ขอความช่วยเหลือทันที
  เช่น ENT, anesthesia, trauma surgery, RT, experienced airway operator

ทางเลือกหลัก

1. Awake approach

เหมาะเมื่อ

• คาดว่า RSI เสี่ยง
• คาดว่า BMV ยาก
• ยังมี spontaneous breathing

องค์ประกอบ

• procedural-level sedation
  เช่น ketamine, dexmedetomidine, propofol
• topical airway anesthesia
  เช่น lidocaine nebulized / atomized / jelly

ข้อดี

• ผู้ป่วยยังหายใจเอง
• ลดโอกาส cannot intubate–cannot oxygenate หลัง paralytic

ข้อจำกัด

• blood / secretions มาก → topical anesthesia ไม่ได้ผล และ flexible scope อาจใช้ไม่ได้

Awake techniques

• direct laryngoscopy
• video laryngoscopy
• flexible endoscopic intubation

ข้อควรจำ

ถ้า awake look แล้วเห็น glottis ได้ ไม่ควรถอนออกแล้วค่อยกลับมา RSI เพราะ glottic view อาจแย่ลงในช่วงนั้น

---

2. RSI with triple setup

ใช้ได้เมื่อคิดว่า RSI ยังเหมาะ แต่ต้องพร้อม rescue ครบ

Triple setup

1.       แผน primary intubation

2.       เตรียม extraglottic device

3.       เตรียม surgical airway ไว้พร้อมใช้ทันที

การปฏิบัติ

• เปิด cricothyrotomy kit ไว้ข้างเตียง
• identify landmarks
• เตรียม bougie
• จำกัด laryngoscopy เป็น 1–2 brief attempts

เหมาะมากใน traumatized airway แม้ดูไม่ยากมากก็ตาม

---

3. Surgical airway เป็น first choice

อาจต้องทำตั้งแต่แรกในกรณี

• severe facial injury
• severe supraglottic/laryngeal disruption
• glottis เข้าไม่ถึง
• SpO2 <90% despite optimal BMV
• BMV ทำไม่ได้
• anatomy distorted รุนแรง

ในผู้ป่วยที่กำลังตายจาก respiratory failure และ oral intubation ทำไม่ได้ ไม่มี absolute contraindication ต่อ cricothyrotomy

---

C. Time available + difficult airway NOT anticipated

ถ้าประเมินแล้วไม่น่ายาก

• ทำ RSI เป็นหลัก

แต่ต้อง

• เตรียม difficult airway equipment ที่ bedside
• เตรียม extraglottic device
• เตรียม surgical airway ด้วย
  เพราะ traumatized airway อาจ deteriorate suddenly

ดังนั้นในทางปฏิบัติ แม้คิดว่าไม่ยาก ก็มักควรใช้แนวคิด triple setup

---

9) Role ของ BMV และ supraglottic device

Bag-mask ventilation

หลีกเลี่ยงเมื่อ

• subcutaneous emphysema ชัด
• airway disruption/open communication
• neck soft tissue injury ที่ลมจะ leak เข้าช่องเนื้อเยื่อ

ถ้าจำเป็นมากและมี minimal subcutaneous air

• อาจลอง gentle, controlled BMV
• ถ้าลมใต้ผิวหนังเพิ่ม → หยุดทันที

Supraglottic devices

เช่น

• LMA
• laryngeal tube
• pharyngeal tube

ใช้เป็น rescue technique ได้ ถ้า

• oxygenate ด้วย BMV ได้
• ไม่มี supraglottic obstruction
• anatomy ไม่ distorted มาก

ไม่เหมาะเมื่อ

• obstruction อยู่เหนือ glottis
• anatomy distorted มาก
• mouth opening จำกัดมาก

---

10) สิ่งที่ “ไม่ควรทำ”

Blind passage of ETT ห้ามทำ

เพราะอาจ

• worsen preexisting injury
• false passage
• เพิ่ม bleeding/disruption

ถ้า glottis มองไม่เห็นและเข้าถึงไม่ได้

• ให้คิดถึง surgical airway มากกว่า blind attempt

---

11) Special considerations

11.1 Cervical spine

• ใน trauma ส่วนใหญ่ ระหว่าง intubation ให้
• เปิด cervical collar
• maintain in-line stabilization
• video laryngoscopy มักช่วยให้ view ดีกว่า direct laryngoscopy

11.2 Penetrating trauma

• isolated penetrating neck/cranium injury ที่ neuro exam ปกติ
  c-spine immobilization มักไม่จำเป็น
• ถ้า immobilization ทำให้มอง glottis ไม่ได้และเริ่มเสี่ยง hypoxia
  อาจต้องชั่งน้ำหนักและผ่อนการตรึงบ้างเพื่อให้ intubation สำเร็จ

---

12) ใครบ้างที่อาจ “observe ได้”

ผู้ป่วยอาจเหมาะกับ observation ถ้า

• vital signs ปกติ
• SpO2 ปกติ
• mental status ปกติ
• ไม่มี sign of impending airway compromise
• ไม่มี evidence ว่ารอยโรคกำลัง progress

แต่ต้อง

• monitor closely
• reassess บ่อย
• เตรียม airway equipment และ surgical airway equipment ที่ bedside

สิ่งที่ต้องติดตาม

• pulse oximetry
• voice quality
• work of breathing
• swallowing
• bleeding into airway
• expanding hematoma
• worsening crepitus / edema
• any deterioration

---

13) Observation period

ถ้า flexible endoscopy เร็วๆ แล้วไม่พบ internal injury และภายนอกไม่มี significant trauma

• อาจ observe ใน ED ช่วงสั้นได้

แนวทางปฏิบัติจากข้อความนี้

• อย่างน้อย 4 ชั่วโมง

ถ้า intoxicated / altered mental status

• observe จน mental status ปกติและประเมินได้เชื่อถือได้
• และอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลัง injury

---

14) ผู้ป่วยที่อาจ discharge ได้

บางรายหลังรักษาใน ED แล้วโอกาส airway compromise ต่ำลงมาก เช่น

• maxillary/alveolar fracture ที่ถูก immobilize แล้ว
• oropharyngeal laceration repair แล้ว ไม่มี ongoing bleed/hematoma
• minor smoke inhalation ที่ endoscopy ไม่พบ significant edema/thermal injury

ถ้าจะ discharge

• ต้องมี clear return precautions
• ให้ ผู้ใหญ่ที่รับผิดชอบได้อยู่ด้วย ~24 ชั่วโมง

---

15) Practical clinical algorithm

ถ้ามี direct airway trauma

1. ประเมินก่อนว่า “ต้องใส่ท่อเดี๋ยวนี้ไหม”

• airway protection fail?
• ventilation fail?
• oxygenation fail?
• anticipated deterioration?

2. ถ้าต้องใส่ท่อ → ประเมินว่า difficult airway ไหม

• BMV ยากไหม?
• anatomy distorted ไหม?
• bleeding มากไหม?
• subcutaneous emphysema / hematoma / burns / laryngeal injury ไหม?

3. เลือก approach

• Forced-to-act → immediate definitive airway / surgical airway if needed
• Time + difficult anticipated → awake approach หรือ RSI with triple setup
• Time + not difficult anticipated → RSI แต่ยังเตรียม rescue ครบ

4. ถ้า failed oxygenation / failed intubation

• move rapidly to surgical airway

---

16) Clinical pearls

1.       Traumatized airway is dynamic — แรกๆ ดี ไม่ได้แปลว่าจะดีต่อ

2.       Secure early เมื่อเริ่มมี concern

3.       Subcutaneous emphysema ทำให้ BMV เสี่ยงและ rescue ยากขึ้น

4.       Copious blood ทำให้ flexible scope และ topical awake technique ลำบาก

5.       Blind intubation ห้ามทำ

6.       ใน direct airway trauma ควรมี backup plan และ surgical plan พร้อมก่อนเริ่ม

7.       ถ้ามองว่า RSI จะเสี่ยง เพราะถ้าหลับแล้ว BMV ยาก → พิจารณา awake intubation

8.       Triple setup มีประโยชน์มากในเคส trauma airway

---

สรุปสั้นที่สุด

ผู้ป่วย direct airway trauma ต้องประเมินอย่างรวดเร็วว่า ต้อง definitive airway ทันทีหรือไม่ โดยเฉพาะเมื่อมี failure of airway protection, ventilation, oxygenation หรือคาดว่าจะทรุดลงเร็ว หลักการสำคัญคือ secure the airway early before complete obstruction occurs การเลือกเทคนิคขึ้นกับว่ามีเวลาหรือไม่และคาดว่า airway ยากหรือไม่ โดยในผู้ป่วยจำนวนมากควรเตรียมแบบ triple setup คือพร้อมทำ RSI, rescue supraglottic device และ surgical airway พร้อมกันเสมอ ขณะที่ blind passage of ETT ไม่ควรทำ และเมื่อ oxygenation ไม่ได้หรือ anatomy เสียหายรุนแรง ต้องรีบไปสู่ surgical airway

 

Invasive Group A Streptococcal Infection & Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

Invasive Group A Streptococcal Infection & Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS)

1. DEFINITION

Invasive GAS infection = การติดเชื้อที่มีการเพาะเชื้อ GAS จาก normally sterile site
(เช่น blood, CSF, pleural fluid, joint fluid, deep tissue)

👉 Toxic shock syndrome (STSS) เกิดร่วมได้ ~ 30–50% โดยเฉพาะใน NSTI

---

2. EPIDEMIOLOGY (Key points)

• Incidence ≈ 3–8 / 100,000 population
• Case fatality rate: 30–60%
• เพิ่มขึ้นชัดเจนตั้งแต่ปี 2013 (US & Europe)
• พบได้ทุกวัย
• สูงสุด: >50 ปี
• รองลงมา: เด็กเล็ก (<1 ปี)
• ผู้ป่วยจำนวนมาก ไม่ใช่ immunocompromised

Strain-related factors

• M types ที่พบบ่อย: 1, 3, 4, 6, 28
• Toxin-producing strains ↑ (NADase, superantigens)

---

3. RISK FACTORS

พบบ่อยแม้เป็น minor insult

• Minor trauma, muscle strain, blunt injury
• NSAIDs use (mask symptoms + ↑ severity)
• Recent surgery
• Viral infection (influenza, varicella)
• Postpartum / pregnancy
• Injection drug use, homelessness
• Diabetes, obesity, PVD
• Malignancy, HIV, corticosteroids
• Long-term care facility

⚠️ Important clinical pearl

GAS “homes” to injured muscle → NSAIDs ↑ risk necrotizing infection & bacteremia

---

4. MICROBIOLOGY & PATHOGENESIS

• Aerobic gram-positive cocci (chains)
• Produces superantigen exotoxins
  → massive cytokine release
  → capillary leak, shock, multiorgan failure

---

5. FORMS OF INVASIVE GAS DISEASE

• Necrotizing soft tissue infection (NSTI) (classic)
• Pregnancy-associated infection / puerperal sepsis
• Bacteremia ± local focus
• Pneumonia (often severe, bacteremia)
• Less common: septic arthritis, osteomyelitis, meningitis

---

6. NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTION (GAS-NSTI)

• Rapid onset (hours–days)
• Severe pain (often out of proportion)
• TSS complicates ~ 50%
• May occur without obvious portal of entry

👉 Key message: GAS-NSTI = medical + surgical emergency

---

7. PREGNANCY-ASSOCIATED GAS INFECTION

• Often within 48–72 h postpartum
• May occur antepartum or after discharge
• Presentation: fever + abdominal pain
• Progression can be fulminant

---

8. GAS BACTEREMIA

• Usually secondary to:
• Skin/soft tissue infection
• NSTI
• Pregnancy-associated infection
• Sometimes no clear focus
• In pneumonia → bacteremia ~ 80%

---

9. DIAGNOSIS

Suspect invasive GAS when

• Systemic illness + skin/soft tissue infection
• Severe pain after minor trauma
• Postpartum fever with rapid progression
• Unexplained shock

Investigations

• Blood cultures ≥ 2 sets
• Culture from involved sites
• Gram stain: gram-positive cocci in chains
• Always request susceptibility to:
• Clindamycin
• Linezolid / tedizolid

⚠️ Resistance note

• Macrolide & clindamycin resistance ≈ 30%+
• Linezolid shown non-inferior to clindamycin for toxin suppression

---

STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME (STSS)

10. DEFINITION

STSS = invasive GAS infection + early shock and multiorgan failure
Mediated by toxin-induced cytokine storm

---

11. EPIDEMIOLOGY

• Occurs in up to 1/3 of invasive GAS
• NSTI-associated cases: ~ 50%
• Any age, often previously healthy
• No portal of entry in ~ 45%

---

12. CLINICAL FEATURES

Early

• Sudden severe pain (often at minor trauma site)
• Fever or hypothermia
• GI symptoms (nausea, diarrhea)
• Myalgia, malaise

Progression

• Hypotension refractory to fluids
• AKI (often precedes hypotension)
• ARDS
• DIC
• Altered mental status
• Rash (scarlatiniform) ~10%

⚠️ Key distinguishing feature

In STSS, renal failure often precedes hypotension

---

13. DIAGNOSTIC CRITERIA (CDC-based)

Required

• Hypotension

Plus ≥2 organ systems

• Renal impairment
• Coagulopathy
• Liver involvement
• ARDS
• Rash ± desquamation
• Soft tissue necrosis

Confirmed STSS

• GAS isolated from sterile site

Probable STSS

• GAS from non-sterile site + criteria met

---

14. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Shock in healthy host)

• Staphylococcal TSS
• Gram-negative sepsis
• Meningococcemia
• RMSF
• Typhoid fever
• Severe pneumococcal infection
• Kawasaki disease / MIS-C
• Leptospirosis
• Heat stroke

---

TAKE-HOME CLINICAL PEARLS Severe pain after minor trauma + systemic toxicity = think GAS AKI before hypotension → suspect STSS Do not delay surgery in suspected GAS-NSTI Penicillin alone is NOT enough in severe GAS → need antitoxin agent (clindamycin or linezolid)

---

Treatment & Prevention of Invasive GAS infection / Streptococcal TSS (STSS)

1) Core principle

Survival = early recognition + source control + antitoxin antibiotic + shock resuscitation
โดยเฉพาะถ้าเข้าได้กับ NSTI → “ผ่า/สำรวจแผลก่อน” ไม่รอ lab/CT

---

2) STSS: Immediate management bundle

2.1 Sepsis physiology / hemodynamics

STSS เด่นที่ capillary leak syndrome → hypotension, hypoalbuminemia, third spacing

• มักต้องใช้ crystalloid จำนวนมาก (บางรายระดับ 10–20 L/day)
• ต้องใช้ vasopressors บ่อย และมัก refractory
• ระวัง sepsis-associated cardiomyopathy → ควรทำ echo (dynamic) เพื่อ balance fluid/vasopressor/inotrope
• ระวัง vasopressor-associated symmetrical peripheral gangrene โดยเฉพาะราย cardiomyopathy/low flow

Practical: resuscitate แบบ septic shock แต่ “ติดตาม cardiac function ใกล้ชิดกว่าปกติ”

2.2 Source control

• ถ้า STSS เกิดร่วม NSTI / myositis → early aggressive surgical debridement สำคัญที่สุด
• อย่ารอ imaging ถ้าสงสัยสูงและทีมผ่าพร้อม

---

3) Antibiotics: “beta-lactam + antitoxin agent” is the backbone

3.1 ทำไม “penicillin เดี่ยว” ไม่พอใน STSS/NSTI

แม้ GAS จะไวต่อ beta-lactam มาก แต่ใน deep/high-inoculum infection:

• inoculum effect / stationary phase (เชื้อมหาศาล ทำให้แบ่งตัวช้าลง) → beta-lactam อาจด้อยลง
• toxin-mediated disease ต้องลด toxin production ด้วย

3.2 Antitoxin choice

• Clindamycin: ลด toxin, ไม่ค่อยโดน inoculum effect, post-antibiotic effect ยาว
• ถ้า clindamycin resistant → ใช้ Linezolid (หรือ tedizolid ในผู้ใหญ่) เป็น antitoxin substitute

---

4) Empiric therapy (เมื่อยังแยก STSS จาก sepsis อื่นไม่ได้)

เป้าหมาย: cover GAS + MRSA + gram-negative + anaerobes

• Clindamycin
• Adult: 900 mg IV q8h (เด็ก 30-40 MKD max 2.7 g)
• Vancomycin 15 MK q 6-8 h (MRSA coverage)
• PLUS เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง
• Carbapenem (imipenem/meropenem 1 g (20 MK) q 8 h) หรือ
• Piperacillin-tazobactam 4.5 g (100 MK piperacillin) q 6 h

ถ้า penicillin allergy: ใช้ clindamycin + vancomycin + carbapenem (หรือ FQ + anaerobe cover ตามบริบท)

---

5) Tailored therapy (เมื่อยืนยัน GAS-STSS)

Penicillin G + Clindamycin

• Adult: Penicillin G 4 million units IV q4h (200,000-400,000 MKD) + Clinda 900 mg IV q8h
• ดำรง combination จน hemodynamically stable ≥48–72 ชม. แล้วค่อย de-escalate

5.1 ถ้า clindamycin susceptible

• หลัง stable 48–72 ชม. → stop clinda, ต่อ penicillin monotherapy

5.2 ถ้า clindamycin resistant / MLSB resistance

• Penicillin + Linezolid
• Adult / ≥12 yr: 600 mg IV q12h
• <12 yr: 10 mg/kg IV q8h (max 600 mg/dose)
• หลัง stable 48–72 ชม. → stop linezolid, ต่อ penicillin

5.3 Beta-lactam hypersensitivity

• Non-anaphylaxis: พิจารณา cephalosporin ที่เหมาะสม (เช่น cefazolin/ceftriaxone)
• Anaphylaxis history: ตัวเลือกเช่น vancomycin หรือ daptomycin (แต่ยังต้องมี antitoxin agent ถ้าเป็น toxin-mediated severe disease)

---

6) Duration of therapy (แนวทางใช้งาน)

ไม่มี RCT ชัดเจน → อิง source + response

• Bacteremia (uncomplicated): อย่างน้อย ≥14 days
• ถ้ามี deep-seated infection/NSTI: มักนับ ~14 days จาก last positive culture ระหว่าง debridement และต้องผูกกับ adequacy of source control
• ใน GAS bacteremia ที่ “ไม่ shock / ไม่ organ failure / ไม่ NSTI”
• clindamycin adjunct 48 ชม.แรก แล้วหยุดได้
• ต่อ penicillin ให้ครบ course
• IV ทั้งคอร์ส “ไม่จำเป็นเสมอไป” ถ้า clinical stable + bacteremia cleared + source controlled → อาจ switch เป็น oral ตามความเหมาะสม

---

7) IVIG (Adjunctive therapy)

แนะนำใช้ IVIG ใน STSS (โดยเฉพาะ shock + multiorgan failure)

• Dose ที่ใช้บ่อย: 1 g/kg day 1, แล้ว 0.5 g/kg day 2–3
• Rationale: neutralize toxins, opsonization, immunomodulation
• ใช้ร่วมกับ antitoxin antibiotic + source control (ไม่ใช่แทน)

Practical: ถ้าเข้า STSS ชัด + ต้องใช้ vasopressor หลายตัว/organ failure → “รีบสั่ง IVIG” มักคุ้มกว่ารีรอ

---

8) Other adjuncts

• Hyperbaric oxygen: evidence จำกัด/ไม่ชัด, อย่าให้ทำให้ source control ช้า
• Anti-TNF: ยัง experimental

---

PREVENTION

9) Postexposure prophylaxis for close contacts

หลักคิด: contacts มีโอกาส colonization สูง และ risk invasive disease สูงขึ้นมากเมื่อเทียบ population แต่ “เหตุการณ์จริงยังพบไม่บ่อย” → ให้ prophylaxis แบบ targeted

ใครควรได้ prophylaxis

• household/close contacts ที่ exposure มาก (อยู่บ้านเดียวกัน, bed-sharing, kissing, caregiver ชั่วโมงยาว)
• และเป็น high-risk host เช่น
• immunosuppressed
• pregnant
• recent surgery
• open wound/skin break

Regimen

• Penicillin 250 mg (25 MK) PO QID x 10 days (หรือ amoxicillin 500 mg (25 MK) BID, cephalexin 500 mg (25 MK) BID)
• ถ้า beta-lactam allergy: เลือก clindamycin 20 MKD (เด็ก 25-30 MKD max 900 mg/d) x 10 days หรือ azithromycin 12 MKD (max 500 mg/d) x 5 days (ควรเช็ค susceptibility ของ index isolate ก่อนถ้าเลือกตัวเลือกนี้)

Education สำคัญ: ให้ทุก contact เฝ้าระวังอาการ invasive GAS ภายใน ~30 วัน

---

10) Infection control (hospital)

• Standard precautions + contact + droplet ใน invasive GAS ที่มี soft tissue involvement
• หยุด contact/droplet ได้หลัง antibiotic ≥24 ชม. (ถ้า clinical control เหมาะสม)
• ถ้ามี ≥2 เคสในหน่วยเดียวกัน/ช่วงเวลาใกล้กัน → พิจารณา outbreak work-up (รวมถึง culture HCW ที่เกี่ยวข้องตามระบาดวิทยา)

---

11) Prognosis (clinical reminder)

• Invasive GAS mortality โดยรวม ~ 25–48%
• STSS mortality สูงกว่า: ~30–79%
• shock เป็นตัวทำนายที่แรงที่สุดของ mortality

MERT (Medical Emergency Response Team)

MERT (Medical Emergency Response Team)

---

🎯 วัตถุประสงค์ของทีม MERT

• เพื่อให้สามารถ รักษาผู้ป่วยฉุกเฉินจำนวนมากในภาวะภัยพิบัติ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ
• ทำงานร่วมกับหลายหน่วยงานได้ (สาธารณสุข / มูลนิธิ / เหล่าทัพ ฯลฯ)
• ปฏิบัติภายใต้ระบบ Incident Command System (ICS)
• ทีมต้อง self-sustain ได้อย่างน้อย 72 ชั่วโมง โดยไม่เป็นภาระแก่พื้นที่ประสบภัย

---

🧑‍⚕️ องค์ประกอบทีม (16–20 คน)

• แพทย์ 2 คน (ควรเป็น EP)
• คนที่ 1: หัวหน้าทีม บัญชาการ ประสานงาน
• คนที่ 2: ผู้นำด้านการรักษา → Triage / Treatment / Refer
• พยาบาล ER/EMS: 4 คน (แบ่งตาม Trauma / Non-Trauma / รายงาน / ประสานงาน)
• EMT / พนักงานฉุกเฉินการแพทย์: 6 คน
• เภสัชกร 1 / ช่างซ่อมบำรุง 1 / สื่อสาร-ประชาสัมพันธ์ 1 / ฝ่ายบริหาร-การเงิน 1 / แม่บ้านหรือผู้ช่วย 1

แพทย์สามารถสลับบทบาทระหว่างหัวหน้าทีมกับผู้นำด้านการรักษาได้ตามสถานการณ์

---

🧩 บทบาทแพทย์ในทีม MERT

เมื่อเข้าสู่พื้นที่ภัยพิบัติ แพทย์จะต้อง:

1.       ประเมินสถานการณ์สุขภาพเร่งด่วนในพื้นที่ (Rapid Health Assessment)

2.       บัญชาการหรือสนับสนุนการสั่งการภายใต้ ICS

3.       กำกับ Triage + Treatment + Transfer

4.       ปกป้องความปลอดภัยของทีมและพื้นที่ปฏิบัติการ

5.       รายงานสถานการณ์และประสานการขอสนับสนุนจากศูนย์บัญชาการ

---

🚑 ขอบเขตการทำงานของทีม MERT (Scope)

• ให้การแพทย์ฉุกเฉินในภัยพิบัติทุกระดับ
• ยึดมาตรฐานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน
• ต้องได้รับการมอบหมายอำนาจในพื้นที่ตามระบบ ICS
• ทำงานร่วมกับท้องถิ่นและหน่วยสนับสนุนต่าง ๆ

---

💡 สมรรถนะหลักที่ทีมต้องมี (Core Competency)

• รู้หลัก ICS / Medical Field Command
• กู้ชีพและดูแลผู้บาดเจ็บจำนวนมาก (MIMMS / CSCATTT)
• ประสานงานกับหลายองค์กรได้
• ปฏิบัติงานแบบ Self-Sustainability

---

📘 เนื้อหาการฝึกอบรม (8 Modules)

เน้นหัวข้อสำคัญ เช่น:

• Disaster & Impact
• Stakeholders
• Preparedness & Setting Medical Post
• Medical Operation → Triage / Treatment / Transfer / Transport
• Personal safety / Decontamination
• Mental Health & Team Wellbeing
• Lifting & Moving / Radio communication
• Scenario-based drills

แก่นหลักคือ เตรียมพร้อม – สั่งการ – คัดแยก – รักษา – ส่งต่อ

---

🏥 สิ่งที่แพทย์ฉุกเฉินควรโฟกัสเพิ่มเติม

หมวด	สิ่งที่ควรทำได้
บัญชาการ	เข้าใจ ICS / METHANE report / Safety zone
Clinical	Triage ผู้ป่วยจำนวนมาก (START/JumpSTART/CTS)
Operation	ตั้ง Medical Post ให้พร้อมใน 30–60 นาที
Transportation	ประสาน Refer แบบประเมินลำดับความสำคัญ
Team readiness	ดูแลสุขภาพกาย-ใจทีม (Psycho support)

---

✨ Key Takeaways เร็วๆ สำหรับ EP คุณคือ Medical Ops Leader → ตัดสินใจเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย ทำงานแบบ Command & Control + Safety First เป้าหมายคือ รักษาชีวิตจำนวนมากที่สุดภายใต้ทรัพยากรจำกัด การประสานงานสำคัญพอๆ กับการรักษา

---

📌 Module 4: การเตรียมการและการจัดตั้งหน่วยรักษาพยาบาลในพื้นที่ (Preparedness & Setting of Medical Post)

🎯 วัตถุประสงค์ของ Module

เพื่อให้ทีม MERT:

• เตรียมความพร้อมของบุคลากร อุปกรณ์ และระบบสื่อสารได้ทันทีเมื่อถูกระดมกำลัง
• ตั้ง Medical Post ตามหลักความปลอดภัยและรองรับ Mass Casualty

---

🧭 หลักการสำคัญในการตั้ง Medical Post

Medical Post ต้องจัดตั้งภายใต้ ICS (Incident Command System) และสัมพันธ์กับเขตปฏิบัติการในพื้นที่ ได้แก่

• Impact Zone: อันตรายสูง ไม่ให้ทีมตั้งหน่วย
• Restricted Zone: มีความเสี่ยง ต้อง PPE/อนุญาตพิเศษ
• Reserved Zone: จุดตั้งหน่วยปลอดภัย
• Staging Area: จุดรวมพล/รอคำสั่ง

---

📍 ตำแหน่งที่ตั้ง Medical Post ต้อง…

• อยู่ใน Reserved Zone
• เป็นจุดที่ เข้าถึงง่าย / เส้นทางขนย้ายปลอดภัย
• มีพื้นที่พอสำหรับ Triage – Treatment – Transfer
• ปลอดภัยจาก อันตรายทุติยภูมิ (ไฟฟ้า/สารเคมี/น้ำป่า ฯลฯ)
• รองรับการ Landing Zone หากมีการส่งต่อทางอากาศ

---

🚑 ขั้นตอนการปฏิบัติ (Sequence of Events)

สรุปลำดับงานที่ทีมต้องปฏิบัติเมื่อเข้าสู่พื้นที่

1.       Scene Assessment

2.       Alerting Process

3.       Field Organization

4.       First Triage

5.       Assessment & Stabilization

6.       Evacuation & Transport

7.       Hospital Treatment

แพทย์ = ผู้นำทางคลินิกของการคัดแยกและรักษาใน Medical Post

---

🧩 องค์ประกอบใน Medical Post แบบมาตรฐาน

| ส่วน | หน้าที่ |
|—|—|
| Triage Area | คัดแยกแบบ MCI / CSCATTT |
| Treatment Area | ดูแลผู้ป่วยตาม Priority |
| Evacuation Point | ส่งต่อไปโรงพยาบาลปลายทาง |
| Command & Communication | ประสานกับ ICS และทีมสนับสนุน |
| Logistics | ยา เวชภัณฑ์ น้ำ อาหาร แสงสว่าง |

(อ้างอิงโครงสร้าง ICS Facilities)

---

🎒 ความพร้อมของทีมก่อนออกปฏิบัติ

ต้องมี:

• Personal Go-bag: ยา/อาหาร/PPE อย่างน้อย 72 ชั่วโมง
• ชุดวิทยุสื่อสาร + แบตเตอรี่สำรอง
• เอกสารบันทึกสถานะผู้ป่วย / แบบรายงาน ICS
• ความพร้อมด้านจิตใจและทีมเวิร์ค

---

🔐 Safety First ในทุกขั้นตอน

• ทุกพื้นที่ต้องประเมิน ความเสี่ยง ก่อนเข้าปฏิบัติ
• ต้องมี เส้นทางหลบหนี ทุก Medical Post
• ใช้หลัก Buddy System
• หลีกเลี่ยงการตั้งใกล้ โครงสร้างเสียหาย / ไฟ / HAZMAT

---

⭐ Key Takeaways สำหรับแพทย์ฉุกเฉิน | ประเด็น | สิ่งที่แพทย์ต้องทำ | |—|—| | Command & Control | ทำงานร่วมกับ ICS อย่างเป็นระบบ | | Clinical Leadership | กำกับ Triage – Treatment – Transfer | | Communication | รายงาน METHANE / ขอสนับสนุนทรัพยากร | | Patient Flow | ลดคอขวดใน Triage & Transport | | Safety | ปกป้องชีวิตทีมและผู้ป่วยเป็นอันดับแรก | เป้าหมายสูงสุด: “ช่วยให้รอดชีวิตได้มากที่สุด ภายใต้ทรัพยากรจำกัด”

---

📌 Module 5 : ปฏิบัติการด้านการแพทย์ (Medical Operation)

เนื้อหาหลัก เป็นการเตรียมทีม MERT ให้สามารถดูแลผู้บาดเจ็บจำนวนมากในภาวะภัยพิบัติ โดยระบบการจัดการแบบสหสาขาวิชาชีพ

หัวข้อสำคัญ 8 ด้าน

1. Command & Control (การควบคุมและสั่งการ)

• ยึดระบบบัญชาการเหตุการณ์ (ICS)
• หัวหน้าทีมกำกับงานให้เสร็จภายในเวลาที่กำหนด
• ประสานทรัพยากรและการตัดสินใจ

2. Safety (การควบคุมความปลอดภัย)

• ทำงานในเขตปลอดภัย
• ป้องกันอันตรายทุติยภูมิ
• ดูแลความปลอดภัยของบุคลากรเป็นอันดับแรก

3. Communication (การสื่อสารและประสานงาน)

• ใช้ช่องทางสื่อสารที่ชัดเจน
• รายงานสถานะและความต้องการเป็นระยะ
• ประสานการส่งต่อและการสนับสนุน

4. Assessment (การประเมินสถานการณ์และทีมช่วยเหลือ)

• ประเมินสภาพแวดล้อมผู้ป่วยและระบบสาธารณสุขในพื้นที่
• ระบุจำนวนผู้ป่วย ทรัพยากรที่มี การคาดการณ์ความต้องการ

5. Triage (การคัดแยกผู้บาดเจ็บ)

• ใช้ระบบคัดแยกที่เป็นมาตรฐาน (เช่น START / CSCATTT)
• เน้น “ช่วยคนได้มากที่สุดด้วยทรัพยากรที่จำกัด”

6. Treatment (การดูแลรักษา)

• ให้การรักษาเฉพาะหน้าทั้ง Trauma & Non-Trauma
• ดูแล ABCDE
• TTT : Treat the Threat, Treat the Triage

7. Transfer (การส่งต่อผู้ป่วย)

• กำหนดลำดับก่อนหลังตามความเร่งด่วน | เหมาะสมกับศักยภาพ รพ.ปลายทาง
• มีระบบติดตามผู้ป่วย

8. Transportation (การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย)

• ใช้ยานพาหนะหลากหลายตามพื้นที่
• ดูแลความปลอดภัยระหว่างทาง
• การสื่อสารก่อนถึงปลายทาง

---

⭐ จุดเน้นสำคัญของ Module นี้

ประเด็น	เหตุผลที่สำคัญ
ระบบสั่งการชัดเจน	ลดความสับสนเมื่อมีหลายหน่วยงานร่วม
ปลอดภัยของทีมมาก่อน	เพื่อคงกำลังรบทางการแพทย์ไว้
คัดแยกและส่งต่อมีประสิทธิภาพ	ลดการเสียชีวิตที่ป้องกันได้
ติดต่อประสานงานตลอดเวลา	ให้ทรัพยากรเข้าเสริมได้ทัน

---

🧭 เป้าหมายสุดท้ายของการปฏิบัติการ ให้ผู้บาดเจ็บจำนวนมากได้รับการดูแลที่เหมาะสมที่สุด แม้ทรัพยากรจำกัด และสถานการณ์มีความเสี่ยงต่อชีวิตอย่างสูง

---

📌 Module 6 : ความรู้ทั่วไป (General Knowledge)

Module นี้ครอบคลุมองค์ความรู้พื้นฐานเพื่อให้ทีม MERT สามารถปฏิบัติงานได้อย่างปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และสามารถสนับสนุนผู้ประสบภัยด้านร่างกายและจิตใจ ภายใต้สภาพแวดล้อมที่ทรัพยากรจำกัด

✴️ ประเด็นหลัก 4 ด้าน

1. Personnel Safety & Decontamination

(ความปลอดภัยบุคลากรและการกำจัดพิษปนเปื้อน)

• หลัก “ทีมปลอดภัยก่อน ผู้ป่วยปลอดภัยจึงตามมา”
• PPE ต้องเหมาะสมตามระดับความเสี่ยง (ร้อน/อันตราย/ปนเปื้อน)
• ควบคุมเขตพื้นที่ปฏิบัติการ: Hot / Warm / Cold zone
• การ Decontamination:
• ลำดับ Life-saving first → Decon → Treatment
• ใช้น้ำปริมาณมาก + สบู่ เพื่อลดสารเคมีบนผิวหนัง
• คัดแยกผู้ป่วยก่อนเข้าระบบรักษา (START ก่อน Decon ใช้ใน warm zone)

เป้าหมาย: ไม่ให้ทีมกลายเป็น “ผู้ประสบภัยรายใหม่”

---

2. Mental Health Problem in Disasters

(ผลกระทบต่อสุขภาพจิต และจิตวิทยามวลชน)

• ผู้ประสบภัยมีความกลัว สูญเสีย สูญสิ้นความหวัง
• อาจเกิด Acute Stress Reaction, PTSD, Panic, Mass hysteria
• ทีมต้องมีทักษะ Psychological First Aid (PFA)
• Do no further harm เป็นหลักสำคัญ

ทีมดูแลประชาชนได้ดี ต้องดูแลใจทีมได้ดีด้วย

---

3. Wellbeing & Sanitation in MERT Operation

(สุขอนามัยและความเป็นอยู่ของทีม)

• ความสามารถ Self-sustain 72 ชั่วโมง
• การจัดการพื้นที่พัก น้ำ อาหาร ความสะอาด
• ป้องกันการติดเชื้อในทีม: มือสะอาด → สุขาภิบาลดี → ทีมยังสู้ต่อได้
• การประเมิน “Heat stress / Fatigue / Sleep deprivation”

สุขภาพทีม = ศักยภาพในการช่วยชีวิต

---

4. Teamwork

(การทำงานเป็นทีม)

• ใช้หลักการสื่อสารชัดเจน (Closed-loop communication)
• บทบาทแต่ละคนชัดเจน → ป้องกันความซ้ำซ้อน/หลุดรั่ว
• โต้วาทีได้ แต่ ตัดสินใจต้องเป็นหนึ่งเดียว
• ทำงานสหสาขา ภายใต้ ICS Chain of Command

---

⭐ Key Takeaways

ด้าน	สิ่งที่ต้องเน้น
Safety	ทีมต้องอยู่รอดเพื่อช่วยชีวิตผู้อื่น
Decontamination	กันปนเปื้อนก่อนเข้าสู่การรักษา
Mental Health	ฟื้นฟูทั้งกายและใจผู้ประสบภัย
Sanitation	สุขอนามัยทีม คือความต่อเนื่องของภารกิจ
Teamwork	ความสำเร็จเกิดจากความร่วมมือ

---

สรุปภาพรวมสั้น ๆ Module 6 คือการเตรียมทีมให้ “ปลอดภัย มั่นคง มีสุขภาพดี และทำงานร่วมกันได้อย่างทรงพลัง” เพื่อให้การตอบสนองต่อภัยพิบัติยั่งยืนและมีประสิทธิภาพ

---

📌 Module 7 : ทักษะและวิธีการ (Skill & Technique)

Module นี้เป็นส่วน ภาคปฏิบัติ ที่ฝึกทักษะสำคัญของทีม MERT ในการปฏิบัติงานในภาวะภัยพิบัติ แบ่งทักษะหลักเป็น 2 ส่วน

1. Lifting & Moving Technique

ทักษะการยกและการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยฉุกเฉินในภาวะภัยพิบัติ
เน้นความปลอดภัยเป็นอันดับแรก — Team safety → Patient safety

📍 วัตถุประสงค์ของการฝึก

• เข้าใจหลักการยกและเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ถูกต้อง
• สามารถทำได้จริงในสถานการณ์ภัยพิบัติ
• มีความพร้อม กระตือรือร้นในการปฏิบัติหน้าที่ภาคสนาม

📍 หลักการสำคัญ

หลักการ	เหตุผล
ใช้แรงจากกล้ามเนื้อมัดใหญ่ เช่น ขา	ลดการบาดเจ็บของผู้ช่วยเหลือ
เคลื่อนย้ายตามแนวแกนกระดูกสันหลัง	ลดโอกาสเกิด Spinal injury
ประเมินเสถียรภาพสถานที่และทีมก่อนเคลื่อนย้าย	ป้องกันอันตรายทุติยภูมิ
ประเมิน airway/breathing/circulation ก่อนทุกครั้ง	ผู้ป่วยปลอดภัยมาก่อนการเคลื่อนย้าย

📍 ตัวอย่างเทคนิคที่ใช้บ่อย

• Log roll
• Chair carry
• Two-person/Three-person carry
• Stair evacuation
• เคลื่อนย้ายร่วมกับอุปกรณ์ (backboard, scoop stretcher, evacuation stretcher ฯลฯ)

ยึดหลัก “Move only when necessary”

---

2. Radio Communication Technique

ทักษะการใช้วิทยุสื่อสารในปฏิบัติการ MERT
เพื่อให้ทีมสามารถสื่อสารได้แม้ระบบสื่อสารอื่นล่ม

📍 ทักษะที่ต้องมี

• สามารถใช้วิทยุสื่อสารระหว่างปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างถูกต้อง
• รายงานสั้น กระชับ ชัดเจน มีมาตรฐานเดียวกันในทีม
• ใช้รหัส/Call sign ที่กำหนดร่วมกัน

📍 หลักการสื่อสาร

หลักการ	ตัวอย่าง
Clear – พูดช้า ชัด ไม่ยาว	“MERT-1 to Command, 2 Red, 3 Yellow, Over.”
Concise – เฉพาะข้อมูลจำเป็น	จำนวน/สภาพผู้ป่วย/ตำแหน่ง
Confirm – ปิดการสื่อสารด้วยคำยืนยัน	“Copy” / “Roger” / “Over & Out”

📍 สถานการณ์ที่ต้องฝึก

• ระหว่างเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในจุดเสี่ยง
• ระหว่างสื่อสารระหว่างทีมสื่อสาร ทีม Triage และ Command
• ในพื้นที่เสียงดัง มืด คับแคบ หรือสภาพแวดล้อมไม่เป็นมิตร

---

🎯 Learning Outcomes ตามหลักสูตร

เมื่ออบรมจบ ผู้เข้าอบรมจะต้อง…
✔ เข้าใจหลักการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในสถานการณ์ต่าง ๆ
✔ ปฏิบัติการยก-เคลื่อนย้ายได้จริง
✔ ใช้วิทยุสื่อสารได้เหมาะสมในงาน MERT
✔ มีเจตคติที่ดีและพร้อมปฏิบัติหน้าที่ภาคสนามอย่างปลอดภัย

---

⭐ Key Points สรุปสั้น ทีมต้อง ปลอดภัย ก่อนเข้าเคลื่อนย้าย ป้องกัน spinal injury เป็นอันดับต้น สื่อสารแบบ ชัดเจน – กระชับ – ยืนยันผลกลับ ทักษะทั้งสองเป็นพื้นฐานของปฏิบัติการ MERT ในทุกเหตุการณ์

---

ความรู้พื้นฐานที่ต้องอ่านเพิ่มเติม

• WASH (Water / Sanitation / Hygiene) {Thai / Eng} ความรู้พื้นฐานสำหรับ “น้ำสะอาด, ห้องน้ำ/สุขาภิบาล, ที่พักฉุกเฉิน
• Incident Command System: Link Part 1 / Part 2 / Part 3 / Part 4
• START Triage
• Decontamination