Airway management in direct airway trauma
หลักสำคัญ
การจัดการ airway ในผู้ป่วยที่มี
direct trauma ต่อ face / oropharynx / neck /
upper chest เป็นหนึ่งใน difficult airway ที่อันตรายที่สุดในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เพราะรอยโรคมักเป็น dynamic
lesion และอาจเปลี่ยนจาก partial obstruction → complete obstruction ได้รวดเร็วจาก
- edema
- expanding
hematoma
- bleeding
- soft
tissue disruption
- subcutaneous
emphysema
หลักการสำคัญที่สุดคือ secure the
airway early เมื่อมีสัญญาณของ active / impending
obstruction หรือมีความกังวลว่าทางเดินหายใจจะทรุดลง
1) สาเหตุสำคัญของ direct airway
trauma
- Blunt
maxillofacial trauma
- Penetrating
maxillofacial / neck trauma
- Smoke
inhalation / facial burns
- Caustic
ingestion
กลไกที่ทำให้ airway แย่ลง
- severe
bleeding into oropharynx
- expanding
soft tissue hematoma
- disruption
of bone/soft tissue
- mucosal
edema ของ oropharynx, larynx, tracheobronchial tree
2) คำถาม 4 ข้อที่ใช้ตัดสินใจว่า
“ต้องใส่ท่อไหม”
ตอบ Yes ข้อใดข้อหนึ่ง
มักหมายถึงควร intubate
1.
Airway maintenance/protection failure?
2.
Ventilation failure?
3.
Oxygenation failure?
4.
คาดว่าจะ deteriorate หรือไม่?
เช่น edema, hematoma, smoke inhalation, caustic injury,
subcutaneous air, ต้อง transport ไกล
หรือจะพาไป CT
3) Indications for early definitive airway
ต้องจัด definitive airway ทันที / เร็ว
- ไม่สามารถปกป้อง airway ได้
- oxygenate
/ ventilate ไม่พอ
- obvious
respiratory distress
- severe
facial burn
- blistering
/ edema ใน oropharynx
- ไม่สามารถ clear debris จากปาก/คอได้
เช่น blood, teeth, bone fragments, foreign bodies, emesis - airway
injury ที่คาดว่าจะทรุดเร็ว
- ผู้ป่วยยังดู stable แต่ต้องส่งต่อ / ไป radiology
/ มีโอกาสทรุดระหว่างทาง
ใน trauma กลุ่มนี้
“ดูยังไม่แย่” ไม่ได้แปลว่า “ปลอดภัย”
4) Signs of airway compromise
Direct signs
- airway
obstruction
- dyspnea
- stridor
Indirect signs
- drooling
- trismus
- odynophagia
- tracheal
deviation
- obvious
laryngeal/tracheal abnormality
Signs of developing compromise
- non-superficial
burns ที่ face/neck
- severe
bleeding ใน oropharynx/nasopharynx
- subcutaneous
air / crepitus
- neck/lower
face hematoma
- hoarseness
/ dysphonia / voice change
- subjective
dyspnea แม้ SpO2 ยังดี
ถ้าพบข้อใดข้อหนึ่ง โดยเฉพาะร่วมกันหลายข้อ → ควร secure
airway ตั้งแต่เนิ่นๆ
5) กลุ่มที่ควรสงสัยว่าจะกลายเป็น difficult
airway
- unstable
mandible fracture
- unstable
midface fracture
- steady
bleeding into airway
- worsening
/ fluctuating LOC
- obvious
oropharyngeal burn
- caustic
injury
- subcutaneous
emphysema
- expanding
hematoma
- distorted
neck anatomy
6) ประเมินความยากของ airway
ควรประเมินล่วงหน้าว่าอาจยากในส่วนใดบ้าง
- bag-mask
ventilation (BMV)
- laryngoscopy
/ tracheal intubation
- rescue
device placement
- cricothyrotomy
สิ่งที่ทำให้ BMV ยาก
- severe
maxillofacial disruption →
seal mask ไม่ดี
- heavy
bleeding / swelling / hematoma
- posterior
displacement ของ maxilla/mandible
- subcutaneous
air
- communicating
airway injury / external opening ของ airway
⚠️ สำคัญ
ถ้ามี subcutaneous emphysema หรือ airway disruption การทำ BMV อาจทำให้ลมเข้า soft tissue มากขึ้น ทำให้ airway
distortion แย่ลงและช่วยเหลือยากขึ้น
7) Guiding principle: Secure the airway early
ใน traumatized airway การ
“รอจนแย่” มักอันตรายกว่าการใส่ท่อเร็วภายใต้สถานการณ์ที่ยังควบคุมได้
ให้ถาม 2 คำถามสำคัญเสมอ
1.
มีเวลาไหม?
คือยัง maintain SpO2 >90% ได้หรือไม่
2.
BMV จะยากไหม?
8) Approach ตามสถานการณ์
A. Forced-to-act scenario / no time
เช่น
- hypoxic
ใกล้ arrest
- no
effective ventilation
- cannot
oxygenate
- cannot
protect airway with rapid deterioration
แนวทาง
- ทำ definitive airway ทันที
- เตรียม failed airway / surgical airway พร้อม
กรณีพิเศษ: exposed trachea
เช่น stab wound หรือ clothesline
injury
- กัน distal trachea retract เข้า chest
โดย grasp ด้วย clamp/towel clip
- แล้ว intubate exposed trachea directly
B. Time available + difficult airway anticipated
แนวคิดหลัก
- ถ้า SpO2 >90% และยังพอมีเวลา → วางแผนรอบคอบ
- ขอความช่วยเหลือทันที
เช่น ENT, anesthesia, trauma surgery, RT, experienced airway operator
ทางเลือกหลัก
1. Awake approach
เหมาะเมื่อ
- คาดว่า RSI เสี่ยง
- คาดว่า BMV ยาก
- ยังมี spontaneous breathing
องค์ประกอบ
- procedural-level
sedation
เช่น ketamine, dexmedetomidine, propofol - topical
airway anesthesia
เช่น lidocaine nebulized / atomized / jelly
ข้อดี
- ผู้ป่วยยังหายใจเอง
- ลดโอกาส cannot intubate–cannot oxygenate หลัง
paralytic
ข้อจำกัด
- blood
/ secretions มาก → topical anesthesia ไม่ได้ผล และ flexible scope อาจใช้ไม่ได้
Awake techniques
- direct
laryngoscopy
- video
laryngoscopy
- flexible
endoscopic intubation
ข้อควรจำ
ถ้า awake look แล้วเห็น glottis
ได้ ไม่ควรถอนออกแล้วค่อยกลับมา RSI เพราะ glottic
view อาจแย่ลงในช่วงนั้น
2. RSI with triple setup
ใช้ได้เมื่อคิดว่า RSI ยังเหมาะ
แต่ต้องพร้อม rescue ครบ
Triple setup
1.
แผน primary intubation
2.
เตรียม extraglottic device
3.
เตรียม surgical airway ไว้พร้อมใช้ทันที
การปฏิบัติ
- เปิด cricothyrotomy kit ไว้ข้างเตียง
- identify
landmarks
- เตรียม bougie
- จำกัด laryngoscopy เป็น 1–2 brief
attempts
เหมาะมากใน traumatized airway แม้ดูไม่ยากมากก็ตาม
3. Surgical airway เป็น first choice
อาจต้องทำตั้งแต่แรกในกรณี
- severe
facial injury
- severe
supraglottic/laryngeal disruption
- glottis
เข้าไม่ถึง
- SpO2
<90% despite optimal BMV
- BMV ทำไม่ได้
- anatomy
distorted รุนแรง
ในผู้ป่วยที่กำลังตายจาก respiratory
failure และ oral intubation ทำไม่ได้ ไม่มี
absolute contraindication ต่อ cricothyrotomy
C. Time available + difficult airway NOT anticipated
ถ้าประเมินแล้วไม่น่ายาก
- ทำ RSI เป็นหลัก
แต่ต้อง
- เตรียม difficult airway equipment ที่ bedside
- เตรียม extraglottic device
- เตรียม surgical airway ด้วย
เพราะ traumatized airway อาจ deteriorate suddenly
ดังนั้นในทางปฏิบัติ แม้คิดว่าไม่ยาก
ก็มักควรใช้แนวคิด triple setup
9) Role ของ BMV และ supraglottic
device
Bag-mask ventilation
หลีกเลี่ยงเมื่อ
- subcutaneous
emphysema ชัด
- airway
disruption/open communication
- neck
soft tissue injury ที่ลมจะ leak เข้าช่องเนื้อเยื่อ
ถ้าจำเป็นมากและมี minimal
subcutaneous air
- อาจลอง gentle, controlled BMV
- ถ้าลมใต้ผิวหนังเพิ่ม → หยุดทันที
Supraglottic devices
เช่น
- LMA
- laryngeal
tube
- pharyngeal
tube
ใช้เป็น rescue technique ได้ ถ้า
- oxygenate
ด้วย BMV ได้
- ไม่มี supraglottic obstruction
- anatomy
ไม่ distorted มาก
ไม่เหมาะเมื่อ
- obstruction
อยู่เหนือ glottis
- anatomy
distorted มาก
- mouth
opening จำกัดมาก
10) สิ่งที่ “ไม่ควรทำ”
Blind passage of ETT ห้ามทำ
เพราะอาจ
- worsen
preexisting injury
- false
passage
- เพิ่ม bleeding/disruption
ถ้า glottis มองไม่เห็นและเข้าถึงไม่ได้
- ให้คิดถึง surgical airway มากกว่า blind
attempt
11) Special considerations
11.1 Cervical spine
- ใน trauma ส่วนใหญ่ ระหว่าง intubation ให้
- เปิด cervical collar
- maintain
in-line stabilization
- video
laryngoscopy มักช่วยให้ view ดีกว่า direct
laryngoscopy
11.2 Penetrating trauma
- isolated
penetrating neck/cranium injury ที่ neuro exam ปกติ
c-spine immobilization มักไม่จำเป็น - ถ้า immobilization ทำให้มอง glottis ไม่ได้และเริ่มเสี่ยง hypoxia
อาจต้องชั่งน้ำหนักและผ่อนการตรึงบ้างเพื่อให้ intubation สำเร็จ
12) ใครบ้างที่อาจ “observe ได้”
ผู้ป่วยอาจเหมาะกับ observation ถ้า
- vital
signs ปกติ
- SpO2
ปกติ
- mental
status ปกติ
- ไม่มี sign of impending airway compromise
- ไม่มี evidence ว่ารอยโรคกำลัง progress
แต่ต้อง
- monitor
closely
- reassess
บ่อย
- เตรียม airway equipment และ surgical
airway equipment ที่ bedside
สิ่งที่ต้องติดตาม
- pulse
oximetry
- voice
quality
- work
of breathing
- swallowing
- bleeding
into airway
- expanding
hematoma
- worsening
crepitus / edema
- any
deterioration
13) Observation period
ถ้า flexible endoscopy เร็วๆ
แล้วไม่พบ internal injury และภายนอกไม่มี significant
trauma
- อาจ observe ใน ED ช่วงสั้นได้
แนวทางปฏิบัติจากข้อความนี้
- อย่างน้อย 4 ชั่วโมง
ถ้า intoxicated / altered mental status
- observe
จน mental status ปกติและประเมินได้เชื่อถือได้
- และอย่างน้อย 4 ชั่วโมงหลัง injury
14) ผู้ป่วยที่อาจ discharge ได้
บางรายหลังรักษาใน ED แล้วโอกาส
airway compromise ต่ำลงมาก เช่น
- maxillary/alveolar
fracture ที่ถูก immobilize แล้ว
- oropharyngeal
laceration repair แล้ว ไม่มี ongoing bleed/hematoma
- minor
smoke inhalation ที่ endoscopy ไม่พบ significant
edema/thermal injury
ถ้าจะ discharge
- ต้องมี clear return precautions
- ให้ ผู้ใหญ่ที่รับผิดชอบได้อยู่ด้วย ~24 ชั่วโมง
15) Practical clinical algorithm
ถ้ามี direct airway trauma
1. ประเมินก่อนว่า “ต้องใส่ท่อเดี๋ยวนี้ไหม”
- airway
protection fail?
- ventilation
fail?
- oxygenation
fail?
- anticipated
deterioration?
2. ถ้าต้องใส่ท่อ → ประเมินว่า
difficult airway ไหม
- BMV ยากไหม?
- anatomy
distorted ไหม?
- bleeding
มากไหม?
- subcutaneous
emphysema / hematoma / burns / laryngeal injury ไหม?
3. เลือก approach
- Forced-to-act
→ immediate definitive
airway / surgical airway if needed
- Time
+ difficult anticipated →
awake approach หรือ RSI with triple setup
- Time
+ not difficult anticipated →
RSI แต่ยังเตรียม rescue ครบ
4. ถ้า failed oxygenation / failed
intubation
- move
rapidly to surgical airway
16) Clinical pearls
1.
Traumatized airway is dynamic — แรกๆ ดี ไม่ได้แปลว่าจะดีต่อ
2.
Secure early เมื่อเริ่มมี concern
3.
Subcutaneous emphysema ทำให้
BMV เสี่ยงและ rescue ยากขึ้น
4.
Copious blood ทำให้ flexible
scope และ topical awake technique ลำบาก
5.
Blind intubation ห้ามทำ
6.
ใน direct airway trauma ควรมี backup plan และ surgical plan พร้อมก่อนเริ่ม
7.
ถ้ามองว่า RSI จะเสี่ยง เพราะถ้าหลับแล้ว BMV ยาก → พิจารณา awake
intubation
8.
Triple setup มีประโยชน์มากในเคส
trauma airway
สรุปสั้นที่สุด
ผู้ป่วย direct airway trauma ต้องประเมินอย่างรวดเร็วว่า ต้อง definitive airway ทันทีหรือไม่ โดยเฉพาะเมื่อมี failure of
airway protection, ventilation, oxygenation หรือคาดว่าจะทรุดลงเร็ว
หลักการสำคัญคือ secure the airway early before complete obstruction
occurs การเลือกเทคนิคขึ้นกับว่ามีเวลาหรือไม่และคาดว่า airway
ยากหรือไม่ โดยในผู้ป่วยจำนวนมากควรเตรียมแบบ triple
setup คือพร้อมทำ RSI, rescue supraglottic device และ surgical airway พร้อมกันเสมอ ขณะที่ blind
passage of ETT ไม่ควรทำ และเมื่อ oxygenation
ไม่ได้หรือ anatomy เสียหายรุนแรง
ต้องรีบไปสู่ surgical airway
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น