แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Dermatology แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Dermatology แสดงบทความทั้งหมด

วันอังคารที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2569

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA, Mucha-Habermann disease)

Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA, Mucha-Habermann disease)

1) ภาพรวม

  • โรคผิวหนังอักเสบที่พบไม่บ่อย พบมากใน เด็กและ young adults
  • ลักษณะเด่น: acute crops ของ papules/papulovesicles (≈3–15 mm) → hemorrhagic หรือ necrotic crusts
  • มักเป็น spectrum ร่วมกับ pityriasis lichenoides chronica (PLC)
  • Febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease (FUMHD) = variant รุนแรง อาจถึงชีวิต

2) Epidemiology

  • incidence/prevalence ไม่ชัดเจน (rare)
  • อาจมี male predominance โดยเฉพาะในเด็ก
  • FUMHD พบมากในเด็ก/วัยหนุ่มสาว (แต่เกิดได้ทุกวัย); รายงานเก่า ๆ พบ mortality ในผู้ใหญ่ได้

3) Pathogenesis (แนวคิดหลัก)

ยังไม่ชัดเจน แต่มี 2 ทฤษฎีสำคัญ

1.       T-cell dyscrasia / lymphoproliferative spectrum

o   พบ dominant T-cell clone ในบาง biopsy

o   คล้าย lymphomatoid papulosis (LyP) และมีรายงาน lymphoma ตามหลังแบบ rare

2.       aberrant immune response ต่อ infection/antigen

o   มีรายงานตามหลัง/ร่วมกับการติดเชื้อหลายชนิด (เช่น EBV, HIV, VZV, GAS, Toxoplasma ฯลฯ)

o   พบหลัง vaccination/ยา immunomodulatory ได้ใน case reports

  • มีข้อมูลสนับสนุนบทบาท type I interferon / plasmacytoid dendritic cells
  • FUMHD บางรายมี cytokine activation (เช่น TNF-alpha, soluble IL-2 receptor) → มีรายงานใช้ TNF-alpha inhibitor (infliximab) ได้ผล (ระดับหลักฐานเป็น case report)

4) Clinical manifestations

PLEVA (classic)

  • เริ่มเป็น erythematous macules → papules/papulovesicles → crust/hemorrhage/necrosis
  • distribution: trunk, proximal extremities, flexures (ได้ทุกบริเวณ)
  • mucosa มักไม่เกี่ยว
  • โรคเป็นแบบ “รุ่นๆ” (crops) → เห็น lesion หลายระยะพร้อมกัน
  • อาการร่วม: ไม่มีอาการ/คัน/แสบ; systemic symptoms ส่วนมากไม่มี แต่อาจมี fever/arthralgia ได้
  • sequelae: post-inflammatory hypo/hyperpigmentation พบบ่อย; scar อาจมีหรือไม่มี

FUMHD (severe variant)

  • necrotic papules → necrotic plaques/ulcers ขนาดหลายเซนติเมตร ± hemorrhagic bullae
  • mucosal ulcerations (oral/genital/conjunctival) พบได้
  • systemic: high fever, fatigue + อวัยวะภายในเกี่ยวข้องได้ (cardiomyopathy, CNS vasculitis, interstitial pneumonitis, arthritis, hematologic abnormalities, GI symptoms, sepsis ฯลฯ)
  • มักทิ้ง atrophic scarring
  • เป็นภาวะ ต้อง admit และอาจ fatal (โดยเฉพาะผู้ใหญ่)

5) Disease course / Prognosis

  • PLEVA: relapsing–remitting ก่อนหายเองได้ ระยะเวลาตั้งแต่ “ไม่กี่สัปดาห์ → หลายปี” (median มักเป็นหลักเดือน–ปีในหลาย series)
  • ระหว่าง course อาจมี lesion แบบ PLC ร่วม หรือ transition เป็น PLC
  • FUMHD: รุนแรง มักไม่ recur แต่เสี่ยงเสียชีวิตได้

6) Diagnosis

ต้องยืนยันด้วย skin biopsy

  • แนะนำ 4 mm punch biopsy (ต้องกินทั้ง epidermis + dermis) หรือ incisional
  • สงสัย FUMHD: ควร biopsy ที่ edge ของ ulcer

Histopathology (supportive ไม่ pathognomonic)

  • Parakeratosis, spongiosis, mild–moderate acanthosis
  • Vacuolar alteration basal layer
  • Exocytosis ของ lymphocytes + RBCs
  • Wedge-shaped lymphohistiocytic infiltrate จาก papillary dermis ลง deep reticular dermis
  • อาจมี erosions/necrosis/vesiculation/endothelial swelling/dermal hemorrhage/edema; vasculitis rare
  • FUMHD: infiltrate หนาแน่นกว่า, necrosis เด่น, และ leukocytoclastic vasculitis พบเป็น feature สำคัญ

Immunohistochemistry

  • infiltrate มักเป็น CD8+ T cells
  • ต่างจาก LyP: CD30 มัก negative/มีน้อย

Lab

  • PLEVA: ไม่มี serology เฉพาะ
  • FUMHD: มักมี leukocytosis, ESR/CRP สูง และ lab อื่นตาม organ involvement
  • พิจารณา workup infection ตามบริบท (เช่น GAS, Toxoplasma, HIV, EBV)

7) Differential diagnosis (ต้องแยกให้ได้)

  • Lymphomatoid papulosis (LyP): คล้ายสุด; histology มี large atypical lymphocytes CD30+
  • PLC: papules สีน้ำตาลแดง + micaceous scale, ค่อยๆ ยุบในหลายสัปดาห์–เดือน
  • Varicella: “dewdrop on rose petal”, คัน, course 1–2 สัปดาห์; ยืนยันด้วย PCR/DFA
  • Disseminated HSV / eczema herpeticum: ใน immunocompromised/skin barrier defect; PCR/DFA ช่วย
  • Arthropod bites: คันเด่น; vesiculation/necrosis ไม่ค่อย
  • Gianotti-Crosti syndrome: เด็กเล็ก; distribution face/buttocks/extremities + LAD/hepatomegaly ได้
  • Langerhans cell histiocytosis (LCH): ทารก/เด็กเล็ก; ชอบ seborrheic/intertriginous; biopsy ยืนยัน

8) Management (เน้นใช้จริง)

หลักคิด

  • โรคมัก benign และ self-limited → ติดตามอย่างเดียวได้ ถ้าโรคไม่มาก ไม่เป็นแผลเป็น และผู้ป่วยไม่เดือดร้อน
  • รักษาเมื่อ: extensive / persistent / symptomatic / scarring / cosmetically disfiguring

First-line

1.       Systemic antibiotics (anti-inflammatory effect)

  • ผู้ใหญ่/วัยรุ่น:
    • Doxycycline 100 mg OD–BID หรือ Minocycline 100 mg OD–BID
  • เด็ก (หลีกเลี่ยง tetracyclines <9 ปี):
    • Erythromycin 30–50 mg/kg/day แบ่ง 2–4 doses
  • ระยะเวลา: มักต้อง 1–3 เดือน ให้เกือบหาย → taper ต่อ 1–2 เดือน
  • ถ้าไม่ response ภายใน ~3 เดือน → stop และไป phototherapy
  • relapse: อาจต้อง course นานขึ้น/กลับมาให้ใหม่

2.       Phototherapy

  • ตัวเลือก: NBUVB (preferred) หรือ broadband UVB; PUVA/UVA1 เป็นทางเลือกในบางกรณี
  • schedule: เริ่มบ่อย (เช่น 3 ครั้ง/สัปดาห์) และ taper หลังดีขึ้น
  • ต้องใช้เวลา ≥2–3 เดือน
  • relapse หลังหยุดพบได้; บางคนทำ maintenance ลดความถี่ (หลักฐานยังจำกัด)
  • เด็ก: มักลอง antibiotic ก่อน เพราะกังวล long-term phototherapy และ compliance

Adjunct

  • Topical corticosteroids (medium–high potency) ทาเฉพาะรอย 1–2 ครั้ง/วัน 2–3 สัปดาห์ เพื่อคุมคัน/แสบ (ไม่เปลี่ยนธรรมชาติของโรค)
  • topical tacrolimus: มีรายงานช่วยได้ (หลักฐานจำกัด)

Refractory / severe PLEVA

  • Methotrexate weekly 7.5–20 mg/week
    • reserve เมื่อ fail antibiotic + phototherapy
    • มักเห็นผลใน “ไม่กี่สัปดาห์” ในบางราย แต่ relapse ระหว่าง taper/หลังหยุดพบได้
  • ตัวเลือกอื่น (หลักฐานจำกัด): dapsone, acitretin, cyclosporine, และ combo เช่น acitretin + PUVA (มีรายงาน dramatic response)

FUMHD (ภาวะฉุกเฉินทางผิวหนัง)

  • โดยมากต้อง inpatient + ดูแลแบบ systemic illness/wound care + ประเมิน organ involvement
  • ไม่มี regimen มาตรฐาน (มักใช้หลายอย่างร่วมกันใน case reports)
  • ยาที่ดู “สม่ำเสมอที่สุด” ในรายงาน: Methotrexate
  • systemic glucocorticoids/IVIG/acyclovir/antibiotics/cyclosporine/dapsone/phototherapy ถูกใช้ได้ (ตามบริบท)
  • พิจารณา biologic เช่น infliximab เฉพาะราย (หลักฐานเป็น case reports)

9) Association with lymphoma (สิ่งที่ต้องไม่พลาด)

  • โดยรวม PLEVA มัก benign แต่มีรายงาน cutaneous T-cell lymphoma / mycosis fungoides ตามหลังแบบ rare
  • red flags ที่ควรคิดถึง lymphoma/ส่งต่อ/biopsy ซ้ำ:
    • persistent patches/plaques, tumor-like nodules
    • lesion ที่ “ไม่เข้า pattern เดิม” หรือดื้อการรักษา/ดำเนินโรคผิดปกติ

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Dermoscopy

Dermoscopy

1. Overview

Dermoscopy เป็นเทคนิคตรวจผิวหนังแบบ noninvasive, in vivo ใช้ dermatoscope เพื่อดูโครงสร้างใต้ผิว (epidermis, dermoepidermal junction, papillary dermis) ที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า
ชื่ออื่นที่ใช้แทนกัน: dermatoscopy, epiluminescence microscopy, incident light microscopy

บทบาทหลัก:

  • เพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย melanoma และ skin cancer
  • ลดการตัดชิ้นเนื้อที่ไม่จำเป็น
  • ใช้ติดตามรอยโรคแบบ sequential digital dermoscopy

2. Physics หลักของ Dermoscopy

ปัญหาหลักคือ skin surface reflection จาก stratum corneum
การลด reflection ทำได้ 2 วิธี:

1.       Contact dermoscopy + immersion fluid

o   ใช้ glass plate + ของเหลวที่ RI ใกล้เคียงผิว

o   ของเหลวที่ใช้บ่อย:

§  Isopropyl alcohol 70% (ภาพชัด ฆ่าเชื้อ ความหนืดต่ำ)

§  Water-soluble gel (เหมาะกับ mucosa, periocular, nail)

2.       Polarized light dermoscopy

o   ใช้ cross-polarization

o   ตัดแสงสะท้อนผิว → เห็นโครงสร้างลึก

o   ไม่จำเป็นต้องสัมผัสผิว

3. Types of Dermatoscopes

  • กำลังขยายมาตรฐาน: 10×
  • ประเภทแสง:
    • Nonpolarized light
    • Polarized light
    • Linear polarized light (ดู surface topography)
    • UV 365 nm (fluorescent dermoscopy)

UV-induced fluorescent dermoscopy
ช่วยวินิจฉัย: scabies, molluscum contagiosum, scarring alopecia, BCC

4. Polarized vs Nonpolarized Dermoscopy (Key Point)

  • Nonpolarized light
    • เห็นโครงสร้างผิวตื้น (epidermis)
    • เช่น milia cysts, comedo-like openings, scale
  • Polarized light
    • เห็นโครงสร้างลึก (dermis)
    • เช่น vessels, shiny white structures

Dermatoscope ที่สลับโหมดได้จะเห็นโครงสร้าง “blink” เมื่อเปลี่ยนโหมด

5. Colors in Dermoscopy (Clinical Correlation)

  • Black → melanin ใน stratum corneum / thrombus
  • Brown → melanin ใน epidermis/superficial dermis
  • Gray/Blue → melanin ใน dermis
  • Red → vascularity
  • White → fibrosis/collagen
  • Yellow → keratin/sebum
  • Orange → serum crust / lymphohistiocytic infiltrate

6. Key Dermoscopic Structures

Melanocytic lesions

  • Pigment network / negative network
  • Streaks
  • Aggregated or peripheral globules
  • Homogeneous blue-black pigmentation

Basal cell carcinoma (BCC)

  • Arborizing vessels (แตกกิ่งก้าน)
  • Blue/gray ovoid nests
  • Leaf-like / spoke-wheel structures
  • Shiny white blotches & strands
  • Ulceration, erosions

Squamous cell carcinoma (SCC)

  • Glomerular vessels (coiled vessels)
  • White circles
  • Rosettes
  • White/yellow scale
  • Radial brown dots/globules

Seborrheic keratosis

  • Milia-like cysts
  • Comedo-like openings
  • Fingerprint pattern
  • Moth-eaten border
  • Gyri & sulci

Vascular tumors

  • Red / blue / purple / black lagoons → hemangioma, angiokeratoma

Melanoma

  • Atypical pigment network
  • Blue-white veil
  • Shiny white streaks
  • Atypical dots/globules
  • Polymorphous vessels
  • Regression structures

7. Vascular Structures (สำคัญมากใน amelanotic lesions)

ประเมิน 4 องค์ประกอบ:

1.       Morphology – dotted, linear-irregular, arborizing, hairpin, glomerular

2.       Distribution – focal, diffuse, central, peripheral

3.       Arrangement – crown, clustered, radial

4.       Halo – white / pink halo

รูปแบบหลอดเลือดไม่จำเพาะ 100% ต้องแปลผลร่วมกับ clinical context

8. Clinical Role & Evidence

  • Dermoscopy + clinical exam:
    • ↑ Sensitivity ~90%
    • ↑ Specificity ~90%
    • ดีกว่า naked-eye exam ชัดเจน
  • ไม่เพิ่ม unnecessary excision
  • Meta-analysis และ Cochrane review ยืนยันประโยชน์

9. Training & Performance

ปัจจัยที่มีผลต่อความแม่นยำ:

  • ประสบการณ์ผู้ตรวจ
  • Algorithm ที่ใช้
  • Prevalence ของ melanoma
  • Clinical context

Key point

  • แพทย์ทั่วไป/primary care → ใช้ simplified algorithms ได้หลังอบรมสั้น
  • Algorithm ซับซ้อนต้องอาศัยประสบการณ์

10. Indications

ควรทำ dermoscopy ใน:

  • Lesion ใหม่ หรือเปลี่ยนแปลง
  • Lesion ที่ผู้ป่วยกังวล
  • Ugly duckling sign
  • ผู้ป่วยที่มี multiple / atypical nevi

11. Digital Dermoscopy

  • Short-term monitoring: 3–4 เดือน
  • Long-term monitoring: 6–12 เดือน
  • ช่วยตรวจพบ in situ / thin melanoma
  • ลด benign excision และเพิ่ม sensitivity

12. Benefits

  • ↑ melanoma detection
  • ↓ unnecessary biopsy
  • ใช้ติดตามรอยโรคใน high-risk patients
  • ช่วยวินิจฉัย nonmelanocytic tumors และโรคติดเชื้อ/อักเสบ

13. Limitations

  • ต้องมีการฝึกขั้นต่ำ
  • อาจพลาด featureless melanoma
  • Melanoma บางชนิดเลียนแบบ benign/inflammatory lesion
  • ภาพถ่ายอาจแม่นยำน้อยกว่า in vivo dermoscopy

Take-home Message

Dermoscopy เป็น extension ของ clinical examination ไม่ใช่การทดแทน
การแปลผลที่ถูกต้องต้องอาศัย
ความรู้เรื่อง colors + structures + vascular patterns + clinical context

Dermoscopic diagnosis & revised 2-step algorithm

1) Dermoscopy: ภาพรวมที่ต้องรู้

Dermoscopy = เทคนิคตรวจผิวหนังแบบ noninvasive, in vivo ใช้ dermatoscope เพื่อเห็นโครงสร้างใต้ผิว (epidermis, dermoepidermal junction, superficial dermis) และใช้ได้กับ glabrous/nonglabrous skin, hair, nails

เป้าหมายการใช้งานหลัก (management perspective): ช่วยตัดสินใจว่า ควร biopsy / refer / monitor หรือไม่

2) หลักคิดการวินิจฉัยด้วย dermoscopy (Cognitive strategy)

  • Bottom-up: ไล่หา “feature” เด่นทีละอย่าง → สรุป diagnosis
  • Top-down: ตั้งสมมติฐานจาก “ภาพรวม+บริบท” ก่อน → แล้วหา feature เฉพาะเพื่อ confirm/negate

อัลกอริทึมส่วนใหญ่ที่ใช้ triage มักเป็นแนว top-down

3) Revised Two-Step Pattern Analysis (Top-down) – แกนหลักที่ใช้งานจริง

แนวคิดสำคัญ: เลิกบังคับแยก melanocytic vs nonmelanocytic ตั้งแต่ต้น
ให้เริ่มจาก “จำ pattern benign ที่พบบ่อย” ก่อน แล้วค่อยประเมิน organized vs disorganized

Step 1 — Identify common benign patterns (ถ้ามั่นใจ → จบ)

ถามตัวเอง: “นี่คือ benign lesion แบบที่รู้จักชัดไหม?”
กลุ่มที่ควร recognize ให้ได้ (ตัวอย่าง):

  • nevi (หลาย pattern)
  • dermatofibroma
  • intradermal nevus
  • seborrheic keratosis / solar lentigo
  • angioma/angiokeratoma/lymphangioma
  • sebaceous hyperplasia
  • (เพิ่มเติมเมื่อชำนาญ: clear cell acanthoma, poroma, xanthogranuloma ฯลฯ)

ถ้า “ไม่ชัด/ลังเล” → ไป Step 2

Step 2 — Decide overall architecture: Organized vs Disorganized

Organization = การกระจาย “colors + structures” เป็นระเบียบ/สมมาตรหรือไม่

Step 2a — Disorganized / Chaotic (asymmetric) → “โอกาส malignant สูง”

โดยมากจะเข้ากลุ่มใหญ่ 3 ตัว: BCC / cSCC / melanoma (และอย่าลืม rare cancers)

  • BCC criteria (แนว practical): no pigment network + ≥1 BCC feature
    BCC features ที่พบบ่อย
    • Arborizing vessels
    • Ulceration/erosions
    • Shiny white blotches/strands (polarized)
    • Fine superficial telangiectasia
    • Pigmented: leaf-like areas, blue-gray ovoid nests, spoke-wheel, multiple blue-gray globules/dots ฯลฯ
  • cSCC criteria
    • Glomerular/coiled vessels
    • Rosettes (polarized)
    • White circles/keratin pearls
    • Yellow scale/rough texture
    • Brown dots/globules เรียงแนวรัศมี, brown circles
      Variants ที่พบบ่อย: keratoacanthoma, actinic keratosis (strawberry pattern ใน nonpigmented AK)
  • Melanoma-specific structures (จำเป็นต้องท่องเป็นชุด)
    • Atypical network
    • Angulated lines
    • Streaks (pseudopods / radial streaming)
    • Negative network
    • Off-centered blotch
    • Atypical dots/globules
    • Regression (peppering/granularity, scar-like areas)
    • Blue-white veil (over raised area)
    • Atypical vessels
    • Shiny white lines
    • Peripheral tan structureless areas

Disorganized แล้ว “เข้าชุด” ใดชุดหนึ่ง → biopsy/excision เป็นหลัก

Step 2b — Organized (ดูเหมือน benign แต่ยัง “ต้องกันพลาด”)

หลักกันพลาดที่ใช้ได้จริง:

  • Organized lesion แต่มี “red flags” ต่อไปนี้ → นึกถึง malignancy และมักควร biopsy
    • Patterns: starburst pattern, negative network
    • Structures: vessels, ulceration
    • Colors: blue / black / gray / white
  • Rule of thumb (จำง่าย):
    organized lesion ที่มี “2 patterns” หรือ “2 structures” หรือ “4 colors” → biopsy
  • Monitoring ทำได้เฉพาะ flat/macular (nonpalpable) และต้องภาพชัดเทียบกัน:
    • ถ่าย baseline แล้วเทียบที่ 3–4 เดือน
    • ถ้า “มี change” (ยกเว้นบางกรณีเช่นจำนวน milia cysts หรือ pigment จาก UV) → biopsy
    • Lesion ที่ palpable/raised + suspicious features → ห้าม monitor ให้ biopsy (กัน nodular melanoma)

4) Step 1 – Benign patterns ที่ควรรู้ (สรุปแบบจำง่าย)

A) Melanocytic nevi patterns หลัก ๆ

โครงสร้างตั้งต้น 3 อย่าง: network / globules / homogeneous areas → ผสมกันเป็น pattern

  • Diffuse reticular network / Patchy network
    Context alarm: lentiginous lesion ในผู้สูงอายุบน sun-damaged skin → ระวัง lentigo maligna
  • Peripheral network + central hypo/hyperpigmentation
    Context alarm: ไม่เข้ากับ skin phenotype (เช่น central hypo ในผิวเข้ม, หรือ central hyper ในผิวอ่อน) → ระวัง melanoma
  • Globular pattern / cobblestone globules
    Context alarm: “new globular lesion” ในผู้สูงอายุ/ที่ extremity → ระวัง melanoma
  • Reticular pattern + peripheral rim of globules
    พบบ่อยใน Clark/dysplastic nevi (วัยหนุ่ม-กลางคน, torso)
    Context alarm: new lesion ในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ extremity หรือมี melanoma-specific structure → ระวัง
  • Starburst pattern
    เด็ก: pretest สูงไปทาง Reed nevus
    ผู้ใหญ่: pretest melanoma สูงขึ้น → อย่าชะล่าใจ
  • Homogeneous blue (blue nevus)
    Alarm: สีฟ้าไม่สม่ำเสมอ/หลายเฉด → ระวัง melanoma
    ผู้มีประวัติ melanoma: ระวัง epidermotropic metastasis เลียนแบบ
  • Homogeneous brown / Homogeneous tan-pink (featureless)
    Alarm: “new” ในผู้ใหญ่ หรือในผิวเข้ม (tan-pink) → ระวัง amelanotic/hypomelanotic melanoma → ใช้ comparative approach/monitor หรือ biopsy ตามความเสี่ยง

B) Raised benign lesions

  • Intradermal nevus
    • Clinical: dome-shaped, soft papule, preserved skin markings, often hair
    • Dermoscopy: comma vessels, brown halo, globules/cobblestone
    • ช่วยแยกจาก BCC:
      • Wobble test (nevus wobble)
      • arborization ใน nevus มักน้อย/ไม่คมเท่า BCC
      • shiny white blotches/strands → หนุน BCC มากกว่า
  • Dermatofibroma
    • Clinical: firm papule, dimple sign
    • Dermoscopy: peripheral network + central white scar-like area (polarized อาจชมพู + shiny white lines)

C) Seborrheic keratosis / Solar lentigo

  • SK clues: milia-like cysts (≥3), comedo-like openings, moth-eaten border, gyri/sulci (cerebriform), fingerprint, hairpin vessels with white halo, sharp demarcation
  • Heavily pigmented SK (melanoacanthoma) อาจมี blue-white veil แต่:
    • ไม่มี melanoma-specific structures อื่น ๆ
    • มักเห็น comedo-like openings ใน veil
    • wobble/slide en bloc ช่วยแยก
  • Lichen planus-like keratosis (LPLK): regression/peppering อาจทำให้คล้าย melanoma
    Clue: involution มักจากขอบเข้ากลาง (centripetal); ถ้า peppering “เริ่มกลางแล้วลามออก” → ระวัง melanoma

D) Vascular/appendage lesions

  • Angioma/angiokeratoma/lymphangioma: lacunae/lagoons
    • angioma: red-maroon; thrombosed = black
    • angiokeratoma: หลายเฉด + อาจมี blue-whitish veil + erythematous halo
    • lymphangioma: clear/yellowish; hyphema sign (two-toned)
  • Sebaceous hyperplasia: yellow-white polyglobular (“popcorn”) + crown vessels (ไม่ข้าม midline)
  • Clear cell acanthoma: dotted/glomerular vessels แบบ string of pearls

5) Other algorithms (เหมาะกับผู้เริ่มต้น)

ถ้ายังไม่ถนัด pattern analysis ให้ใช้ scoring/Checklist ช่วยตัดสินใจ (ความไวใกล้เคียงกันโดยรวม)

  • ABCD rule
  • Menzies method
  • Seven-point checklist (และ revised version ที่ threshold ต่ำลง)
  • CASH algorithm

โดยทั่วไป pattern analysis มักให้ specificity ดีกว่าเมื่อชำนาญ แต่ quantitative methods ช่วยผู้เริ่มต้นได้ดีและ reproducible

6) Management “สรุปสั้นสุด” (เอาไปใช้หน้าห้องตรวจ)

1.       Benign ชัด → reassure + self-exam education

2.       Malignant pattern/criteria → excisional biopsy (ตามหลัก)

3.       Equivocal → biopsy หรือ refer expert

4.       Short-term monitoring (3–4 เดือน) ได้เฉพาะ flat และต้องภาพเทียบได้

5.       Raised/palpable + suspicious → อย่า monitor ให้ biopsy (กัน nodular melanoma)

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Approach to Flushing

Approach to Flushing

1) DEFINITION / แยกโรคที่ “เหมือน” flushing

Flushing = sensation of warmth + transient erythema (มักหน้า/คอ/หู/หน้าอก/epigastrium/แขน)
ต้องแยกจาก

  • Facial erythema แบบ fixed (SLE malar rash, photosensitivity, dermatoses อื่น)
  • Sweating อย่างเดียว (hyperhidrosis)

2) PATHOGENESIS: “Wet vs Dry flush” (เป็นคีย์ที่ช่วยวินิจฉัย)

Flushing = cutaneous vasodilation → ↑ skin blood flow

A) Autonomic-mediated = “WET flush”

  • vasodilation + diaphoresis (เพราะ autonomic innervate sweat gland ด้วย)
  • กลุ่มใหญ่: thermoregulatory, emotional, CNS/autonomic disorder

B) Vasoactive-mediated = “DRY flush”

  • vasodilator endogenous/exogenous → มักไม่มีเหงื่อเด่น
  • เช่น ยา/อาหาร/แอลกอฮอล์, carcinoid, mast cell disorders ฯลฯ

ระยะยาวอาจกลายเป็น fixed erythema + telangiectasia ได้จากการ flushing ซ้ำๆ

3) ETIOLOGY (DDx) — จำเป็นกลุ่ม + red flags

Common causes (พบบ่อยสุด)

  • Fever
  • Hyperthermia / heat / exercise
  • Menopause (hot flash)
  • Emotional blushing
  • Rosacea

Autonomic-mediated (WET)

1.       Thermoregulatory: fever, exercise, heat exposure, hot beverage

2.       Menopause: episodic heat + sweating + flushing (นาที, วันละหลายครั้งได้)

3.       Emotional flushing: มักมี palpitations, dry mouth, cognitive discomfort ร่วม

4.       Neurologic/autonomic disorders

o   Cluster headache (hemifacial autonomic symptoms)

o   Spinal cord injury → autonomic dysreflexia

o   Parkinson, MS, orthostatic hypotension (baroreflex dysfunction)

o   Frey syndrome (gustatory flushing/sweating ใน auriculotemporal distribution; หลัง parotid surgery/trauma)

o   Harlequin syndrome (unilateral flushing + hyperhidrosis)

o   Trigeminal neuralgia/migraine → unilateral flushing (บางครั้ง “dry”)

Vasodilator-mediated (DRY)

1.       Rosacea: flushing trigger ได้จาก emotion/temperature/spicy/alcohol; burning/stinging; diagnosis clinical

2.       Medications

o   vasodilators: CCB (โดยเฉพาะ dihydropyridine), nitrates, PDE5i

o   Niacin (prostacyclin-mediated; aspirin ป้องกันได้)

o   อื่นๆ: ACEI/BB, steroids IV high dose, vancomycin infusion reaction, opioids, contrast, NSAIDs ฯลฯ

3.       Food additives/toxins: capsaicin, nitrates, sulfites; scombroid/ciguatera

4.       Alcohol: vasodilation + acetaldehyde; ALDH2 deficiency (พบบ่อยในชาวเอเชีย)

o   disulfiram-like flushing: metronidazole, disulfiram, chlorpropamide ฯลฯ

5.       Carcinoid syndrome

o   classic: flushing + secretory diarrhea ± bronchospasm; อาจมี hypotension/tachycardia

o   screen: 24h urine 5-HIAA

6.       Mastocytosis / mast cell activation

o   flushing + hypotension/tachycardia ± urticaria/diarrhea

o   screen: serum tryptase

7.       Pheochromocytoma

o   headache + sweating + palpitations + HTN; flushing มัก “หลัง episode” ได้

o   screen: urine catecholamines + fractionated metanephrines

8.       อื่นๆ: medullary thyroid carcinoma, serotonin syndrome, anaphylaxis, VIPoma (WDHA), hyperthyroidism, RCC, SVC syndrome, dumping/short gut, sarcoidosis ฯลฯ

4) EVALUATION — workflow ที่ใช้ได้จริง

Step 1: Confirm “true flushing”

  • episode เป็น transient warmth + erythema? หรือเป็น rash/fixed erythema?

Step 2: ประวัติที่ต้องถามให้ครบ

  • pattern: onset อายุเท่าไร, duration/tempo, frequency, distribution
  • มีเหงื่อไหม? (wet vs dry)
  • trigger: heat/exercise/hot drink, emotion, spicy/alcohol, meds/new supplements, contrast, foods
  • associated symptoms (ช่วยชี้ systemic):
    • diarrhea/abdominal pain (carcinoid/VIPoma/mast cell)
    • wheeze/bronchospasm (carcinoid/anaphylaxis)
    • urticaria/angioedema/stridor/hypotension (anaphylaxis/mast cell)
    • headache/palpitations/HTN (pheo)
    • neuro symptoms (seizure/autonomic)
  • แนะนำ flushing diary 2 สัปดาห์ (อาหาร/ยา/กิจกรรม/อารมณ์/อาการร่วม)

Step 3: ตรวจร่างกาย/สัญญาณอันตราย

  • vitals: temp, BP (paroxysmal?), HR
  • ผิวหนัง: urticaria, Darier sign, telangiectasia, rosacea features
  • cardiac/resp: wheeze, murmur (carcinoid heart disease suspect)
  • red flags → ส่งต่อ/ตรวจเชิงรุก: hypotension, bronchospasm, syncope, weight loss, persistent diarrhea, severe HTN episodes, systemic symptoms

Step 4: Initial labs เมื่อยังไม่ชัดจาก Hx/PE

เมื่อ “หาเหตุไม่ได้” หรือสงสัย systemic ให้ screen กลุ่มที่พบบ่อยใน systemic flushing:

  • CBC + LFTs
  • 24h urine 5-HIAA (carcinoid)
  • Serum tryptase (mastocytosis/mast cell disorder)
  • 24h urine catecholamines + fractionated metanephrines (pheochromocytoma)

ถ้าผลลบแต่ยังสงสัย/อาการหนัก → refer endocrinology (VIPoma, medullary thyroid carcinoma ฯลฯ)

5) TREATMENT — หลักคือรักษาตามสาเหตุ

A) ถ้าเป็น exogenous (ยา/อาหาร/แอลกอฮอล์)

  • หยุด/หลีกเลี่ยง trigger คือการรักษาที่ได้ผลที่สุด
  • ตัวอย่างจำง่าย:
    • Niacin flush: aspirin pre-dose + long-acting formulation
    • Alcohol flush: avoid alcohol; (มีข้อมูลว่า topical brimonidine ก่อนดื่มช่วยลด flushing ใน East Asians แต่ใช้แบบระมัดระวัง)
    • CCB flushing: บางรายเกิด tolerance ได้

B) ภาวะฉุกเฉินต้อง recognize

  • Anaphylaxis: flushing + hypotension/urticaria/airway/GI → treat immediately (ตาม protocol)

C) Benign flushing (ไม่มีโรค systemic)

  • มัก “ไม่มียาที่กำจัดได้ง่าย”
  • Emotional blushing: อาจลอง nonselective beta-blocker โดยเฉพาะถ้ามี sympathetic symptoms (tachycardia/palpitations) และไม่มีข้อห้าม
  • camouflage: green-tinted cosmetics

D) Procedure options (ไม่ใช่ routine)

  • botulinum toxin A, sympathectomy: มีรายงานช่วยบางเคส แต่ ไม่แนะนำทั่วไป เพราะ risk/side effects

Quick clinical pearls

  • ถามเหงื่อก่อน: wet → autonomic/thermoregulatory; dry → vasoactive/ยา/NET/mast cell
  • ถ้า ไม่ชัดจาก Hx/PE: screen 3 ตัวสำคัญ = 5-HIAA, tryptase, metanephrines (+ CBC/LFT)
  • Anaphylaxis ต้องคิดเสมอ แม้ flushing เด่น
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)