Approach to Flushing
1) DEFINITION / แยกโรคที่ “เหมือน” flushing
Flushing = sensation of warmth + transient
erythema (มักหน้า/คอ/หู/หน้าอก/epigastrium/แขน)
ต้องแยกจาก
- Facial
erythema แบบ fixed (SLE malar rash,
photosensitivity, dermatoses อื่น)
- Sweating
อย่างเดียว (hyperhidrosis)
2) PATHOGENESIS: “Wet vs Dry flush” (เป็นคีย์ที่ช่วยวินิจฉัย)
Flushing = cutaneous vasodilation → ↑ skin blood flow
A) Autonomic-mediated = “WET flush”
- vasodilation
+ diaphoresis (เพราะ autonomic innervate sweat
gland ด้วย)
- กลุ่มใหญ่: thermoregulatory, emotional, CNS/autonomic
disorder
B) Vasoactive-mediated = “DRY flush”
- vasodilator
endogenous/exogenous →
มักไม่มีเหงื่อเด่น
- เช่น ยา/อาหาร/แอลกอฮอล์, carcinoid, mast cell disorders ฯลฯ
ระยะยาวอาจกลายเป็น fixed erythema +
telangiectasia ได้จากการ flushing ซ้ำๆ
3) ETIOLOGY (DDx) — จำเป็นกลุ่ม + red
flags
Common causes (พบบ่อยสุด)
- Fever
- Hyperthermia
/ heat / exercise
- Menopause
(hot flash)
- Emotional
blushing
- Rosacea
Autonomic-mediated (WET)
1.
Thermoregulatory: fever, exercise, heat
exposure, hot beverage
2.
Menopause: episodic heat + sweating +
flushing (นาที, วันละหลายครั้งได้)
3.
Emotional flushing: มักมี palpitations,
dry mouth, cognitive discomfort ร่วม
4.
Neurologic/autonomic disorders
o Cluster
headache (hemifacial autonomic symptoms)
o Spinal
cord injury → autonomic
dysreflexia
o Parkinson,
MS, orthostatic hypotension (baroreflex dysfunction)
o Frey
syndrome (gustatory flushing/sweating ใน auriculotemporal
distribution; หลัง parotid surgery/trauma)
o Harlequin
syndrome (unilateral flushing + hyperhidrosis)
o Trigeminal
neuralgia/migraine →
unilateral flushing (บางครั้ง “dry”)
Vasodilator-mediated (DRY)
1.
Rosacea: flushing trigger ได้จาก
emotion/temperature/spicy/alcohol; burning/stinging; diagnosis clinical
2.
Medications
o vasodilators:
CCB (โดยเฉพาะ dihydropyridine), nitrates, PDE5i
o Niacin
(prostacyclin-mediated; aspirin ป้องกันได้)
o อื่นๆ: ACEI/BB, steroids IV high dose, vancomycin infusion
reaction, opioids, contrast, NSAIDs ฯลฯ
3.
Food additives/toxins: capsaicin,
nitrates, sulfites; scombroid/ciguatera
4.
Alcohol: vasodilation + acetaldehyde; ALDH2
deficiency (พบบ่อยในชาวเอเชีย)
o disulfiram-like
flushing: metronidazole, disulfiram, chlorpropamide ฯลฯ
5.
Carcinoid syndrome
o classic:
flushing + secretory diarrhea ± bronchospasm; อาจมี hypotension/tachycardia
o screen:
24h urine 5-HIAA
6.
Mastocytosis / mast cell activation
o flushing
+ hypotension/tachycardia ± urticaria/diarrhea
o screen:
serum tryptase
7.
Pheochromocytoma
o headache
+ sweating + palpitations + HTN; flushing มัก “หลัง episode”
ได้
o screen:
urine catecholamines + fractionated metanephrines
8.
อื่นๆ: medullary thyroid
carcinoma, serotonin syndrome, anaphylaxis, VIPoma (WDHA), hyperthyroidism,
RCC, SVC syndrome, dumping/short gut, sarcoidosis ฯลฯ
4) EVALUATION — workflow ที่ใช้ได้จริง
Step 1: Confirm “true flushing”
- episode
เป็น transient warmth + erythema? หรือเป็น
rash/fixed erythema?
Step 2: ประวัติที่ต้องถามให้ครบ
- pattern:
onset อายุเท่าไร, duration/tempo, frequency,
distribution
- มีเหงื่อไหม? (wet vs dry)
- trigger:
heat/exercise/hot drink, emotion, spicy/alcohol, meds/new supplements,
contrast, foods
- associated
symptoms (ช่วยชี้ systemic):
- diarrhea/abdominal
pain (carcinoid/VIPoma/mast cell)
- wheeze/bronchospasm
(carcinoid/anaphylaxis)
- urticaria/angioedema/stridor/hypotension
(anaphylaxis/mast cell)
- headache/palpitations/HTN
(pheo)
- neuro
symptoms (seizure/autonomic)
- แนะนำ flushing diary 2 สัปดาห์
(อาหาร/ยา/กิจกรรม/อารมณ์/อาการร่วม)
Step 3: ตรวจร่างกาย/สัญญาณอันตราย
- vitals:
temp, BP (paroxysmal?), HR
- ผิวหนัง: urticaria, Darier sign, telangiectasia, rosacea
features
- cardiac/resp:
wheeze, murmur (carcinoid heart disease suspect)
- red
flags → ส่งต่อ/ตรวจเชิงรุก:
hypotension, bronchospasm, syncope, weight loss, persistent
diarrhea, severe HTN episodes, systemic symptoms
Step 4: Initial labs เมื่อยังไม่ชัดจาก Hx/PE
เมื่อ “หาเหตุไม่ได้” หรือสงสัย systemic
ให้ screen กลุ่มที่พบบ่อยใน systemic
flushing:
- CBC
+ LFTs
- 24h
urine 5-HIAA (carcinoid)
- Serum
tryptase (mastocytosis/mast cell disorder)
- 24h
urine catecholamines + fractionated metanephrines (pheochromocytoma)
ถ้าผลลบแต่ยังสงสัย/อาการหนัก → refer
endocrinology (VIPoma, medullary thyroid carcinoma ฯลฯ)
5) TREATMENT — หลักคือรักษาตามสาเหตุ
A) ถ้าเป็น exogenous (ยา/อาหาร/แอลกอฮอล์)
- หยุด/หลีกเลี่ยง trigger คือการรักษาที่ได้ผลที่สุด
- ตัวอย่างจำง่าย:
- Niacin
flush: aspirin pre-dose + long-acting formulation
- Alcohol
flush: avoid alcohol; (มีข้อมูลว่า topical
brimonidine ก่อนดื่มช่วยลด flushing ใน
East Asians แต่ใช้แบบระมัดระวัง)
- CCB
flushing: บางรายเกิด tolerance ได้
B) ภาวะฉุกเฉินต้อง recognize
- Anaphylaxis:
flushing + hypotension/urticaria/airway/GI →
treat immediately (ตาม protocol)
C) Benign flushing (ไม่มีโรค systemic)
- มัก “ไม่มียาที่กำจัดได้ง่าย”
- Emotional
blushing: อาจลอง nonselective beta-blocker
โดยเฉพาะถ้ามี sympathetic symptoms
(tachycardia/palpitations) และไม่มีข้อห้าม
- camouflage:
green-tinted cosmetics
D) Procedure options (ไม่ใช่ routine)
- botulinum
toxin A, sympathectomy: มีรายงานช่วยบางเคส แต่ ไม่แนะนำทั่วไป
เพราะ risk/side effects
Quick clinical pearls
- ถามเหงื่อก่อน: wet →
autonomic/thermoregulatory; dry →
vasoactive/ยา/NET/mast cell
- ถ้า ไม่ชัดจาก Hx/PE: screen 3 ตัวสำคัญ
= 5-HIAA, tryptase, metanephrines (+ CBC/LFT)
- Anaphylaxis
ต้องคิดเสมอ แม้ flushing เด่น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น