วันอังคารที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2569

Rosacea

ROSACEA

INTRODUCTION

Rosacea เป็น chronic inflammatory dermatosis ที่พบบ่อย มีทั้ง cutaneous และ ocular manifestations
ลักษณะเด่นคือ involvement บริเวณ central face ได้แก่ erythema, papules, pustules, flushing, telangiectasia และ phymatous change (เช่น rhinophyma)
อาจมี ocular rosacea เช่น lid margin telangiectasia, conjunctival injection, ocular irritation

EPIDEMIOLOGY

  • Prevalence ประมาณ ~5% ของผู้ใหญ่
  • พบมากในอายุ >30 ปี
  • เพศหญิงพบมากกว่า ยกเว้น phymatous rosacea พบมากในเพศชาย
  • พบได้ใน adolescents และเด็ก (ยกเว้น phymatous)
  • พบได้ทุก skin type แต่ skin of color อาจ underdiagnosed

PATHOGENESIS (Multifactorial)

1. Immune dysregulation

  • Innate immunity
    • ↑ cathelicidin peptides (โดยเฉพาะ LL-37)
    • Activation ผ่าน TLR-2 → kallikrein-5
    • Mast cell activation → inflammation, angiogenesis, fibrosis
  • Adaptive immunity
    • Th1 / Th17-predominant infiltrate
    • ↑ plasma cells

2. Microorganisms

  • Demodex folliculorum: density ↑ มีบทบาทเชิง inflammatory
  • H. pylori / SIBO: ข้อมูลขัดแย้ง (ยังไม่ยืนยัน causal)
  • Possible role of microbiome dysbiosis

3. Neurovascular dysregulation

  • TRPV1, TRPV4, TRPA1 activation
  • Triggered by heat, spicy food, alcohol → flushing

4. UV exposure

  • อาจกระตุ้น angiogenesis และ innate immune activation
  • หลักฐานไม่สม่ำเสมอในทุก phenotype

5. Genetics

  • Association กับ HLA class II alleles
  • SNP บริเวณ chromosome 6 (HLA-DRA/BTNL2)
  • VEGF polymorphism (+405C/G)

CLINICAL FEATURES (Phenotype-based approach)

Diagnostic phenotypes (พบอย่างน้อย 1 ข้อ)

  • Fixed centrofacial erythema
  • Phymatous changes

Major phenotypes (ต้อง ≥2 ข้อถ้าไม่มี diagnostic phenotype)

  • Papules / pustules (ไม่มี comedones)
  • Flushing
  • Telangiectasia
  • Ocular manifestations

Secondary phenotypes

  • Burning / stinging
  • Facial edema
  • Dry, rough skin

OCULAR ROSACEA

  • Prevalence 6–72%
  • Symptoms: foreign body sensation, burning, photophobia, blurred vision
  • Signs: lid margin telangiectasia, conjunctival injection, chalazion/hordeolum
  • Corneal involvement ได้ถึง ~1/3 → risk of vision loss

➡️ ควร refer ophthalmology เมื่อมี ocular symptoms/signs

POTENTIAL EXACERBATING FACTORS

  • Heat / cold, sun exposure
  • Hot drinks, spicy food
  • Alcohol
  • Exercise
  • Irritating topical products
  • Emotional stress
  • Drugs (nicotinic acid, vasodilators)

Evidence highlights

  • Alcohol: ↑ risk เล็กน้อย
  • UV: trigger บาง phenotype
  • Caffeinated coffee: อาจลด risk
  • Smoking (past): อาจเพิ่ม risk

ASSOCIATED DISORDERS (Association ≠ causation)

  • GI: IBD (strongest), celiac, IBS
  • Metabolic: dyslipidemia, HTN (ข้อมูลขัดแย้ง)
  • Autoimmune: T1DM, RA, MS
  • Neurologic: migraine, dementia (association)
  • Psychiatric: depression
  • Malignancy: thyroid CA, BCC (ไม่แนะนำ screening เพิ่ม)

HISTOPATHOLOGY (Nonspecific)

  • Erythema: dilated vessels, perivascular lymphohistiocytic infiltrate
  • Papulopustular: perivascular + perifollicular infiltrate (neutrophils, plasma cells)
  • Phymatous: sebaceous hyperplasia, fibrosis, mucin
  • Inflammation extends beyond follicle (ต่างจาก acne)

DIAGNOSIS

  • Clinical diagnosis เป็นหลัก
  • Biopsy ไม่จำเป็น ยกเว้น unclear diagnosis / rule out other disease
  • Criteria:
    • ≥1 diagnostic phenotype
      หรือ
    • ≥2 major phenotypes

Skin of color

  • Erythema/telangiectasia อาจไม่ชัด
  • ใช้ clue: burning, flushing, edema, papules
  • ช่วยด้วย dermoscopy, diascopy

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Centrofacial erythema

  • Photoaging
  • Seborrheic dermatitis
  • Acute cutaneous lupus erythematosus
  • Dermatomyositis
  • Other flushing disorders (carcinoid, pheochromocytoma, mastocytosis)

Papules / pustules

  • Acne vulgaris (มี comedones)
  • Steroid-induced acneiform eruption
  • Periorificial dermatitis
  • Keratosis pilaris rubra faciei
  • Demodicosis

RELATED / SPECIAL ENTITIES

  • Granulomatous rosacea
  • Rosacea fulminans (pyoderma faciale)
  • Solid facial edema (Morbihan disease)
  • Neurogenic rosacea (burning pain เด่น, dysesthesia > inflammation)

KEY CLINICAL PEARLS

  • Rosacea ≠ acne (ไม่มี comedones)
  • Think ocular rosacea เสมอ
  • Phenotype-based approach ช่วยเลือกการรักษา
  • Skin of color ต้องระวัง underdiagnosis
  • Chronic disease → ต้อง educate patient เรื่อง trigger & long-term control

TREATMENT SUMMARY

เป้าหมาย

  • ไม่มี cure → รักษาเพื่อ suppress manifestations, ลด flare, เพิ่ม QoL
  • เลือกการรักษาตาม phenotype (features-based) และมักต้อง combination therapy

1) CORE: Nonpharmacologic (ควรทำทุกคน)

A. Trigger control (flushing)

  • แนะนำทำ trigger diary (เพราะ trigger เฉพาะบุคคล)
  • Trigger พบบ่อย: heat/cold, sun, spicy, alcohol, exercise, acute stress, meds, menopausal hot flashes
  • วิธีช่วยเฉียบพลัน: cool compress, ย้ายไปที่เย็น

ยาที่ “เคยใช้” เพื่อลด flushing แต่หลักฐานจำกัด/ไม่สม่ำเสมอ: clonidine, beta-blocker, antidepressant, gabapentin, topical oxymetazoline; และ light-based therapy บางราย

B. Gentle skin care (ลด burning/stinging + barrier repair)

  • moisturizer daily
  • ล้างหน้าด้วย lukewarm water + fingertips หลีกเลี่ยง scrub
  • ใช้ nonsoap/syndet cleanser (ลด pH disruption)
  • หลีกเลี่ยง irritants: toner, astringent, chemical exfoliants (AHA), manual exfoliation
  • vehicle ที่มักทนได้ดี: foam/powder/cream มากกว่า alcohol-based gel

C. Sun protection

  • broad-spectrum SPF ≥30 ทุกวัน
  • เลี่ยงแดดช่วงกลางวัน + เสื้อผ้ากันแดด
  • เลือก sunscreen แบบ cream/lotion หรือมี dimethicone/cyclomethicone; เลี่ยง alcohol-based ที่ระคายง่าย

2) Phenotype-based treatment (เลือกตามสิ่งที่เด่น)

A. Persistent centrofacial erythema

First-line options

1.       Topical alpha-adrenergic agonists

  • Brimonidine 0.33% gel: วันละครั้งทั่วหน้า
    • onset ~30 นาที, effect 8–12 ชม
    • AE: erythema/flushing/burning/contact dermatitis
    • ระวัง: rebound erythema (รายงานได้; incidence ที่แท้จริงไม่ชัด)
    • caution: depression, vascular insufficiency, Raynaud, orthostatic hypotension, severe CVD, narrow-angle glaucoma; ระวัง drug interaction (antihypertensives, cardiac glycosides, CNS depressants, MAOI)
  • Oxymetazoline 1% cream: วันละครั้งบางๆ หลีกเลี่ยงตา/ริมฝีปาก
    • AE: application-site dermatitis, pain/pruritus/erythema, อาจกระตุ้น inflammatory lesions; rebound รายงานน้อย

2.       Light-based therapy

  • laser / IPL ช่วยลด erythema ได้ (โดยเฉพาะรายที่ไม่อยากทายาทุกวัน หรืออยากผลที่ชัดขึ้น)
  • ต้องย้ำ: ต้องทำซ้ำเป็นระยะ เพื่อ maintain

Clinical tip

  • ถ้า erythema + telangiectasia เด่น → มักเริ่ม laser/IPL ก่อน เพราะ topical agonist ไม่ลดเส้นเลือดฝอย

B. Telangiectasia

  • Laser / IPL = mainstay
  • ยาทา “แทบไม่ค่อยช่วย” telangiectasia
  • ระวังใน skin type เข้ม: เสี่ยง dyspigmentation/scar ต้องเลือกพลังงาน/ชนิดเลเซอร์เหมาะสม

C. Papules/Pustules (papulopustular rosacea)

  • หลัก: topical ± systemic
  • mild–moderate: มักเริ่ม topical
  • moderate–severe: พิจารณา systemic antibiotic

(แนวทางละเอียดดู papulopustular therapy)

D. Stinging/Burning (skin sensitivity)

  • ทำ gentle skin care + trigger avoidance เป็นฐาน
  • ตัวเลือกที่ช่วยได้ในบางราย:
    • topical ivermectin และ/หรือ systemic antibiotic
    • ถ้าทายาไม่ไหว: oral doxy/minocycline (standard หรือ low dose), หรือ azithromycin
    • case-by-case: gabapentin, duloxetine (โดยเฉพาะลักษณะ neurogenic pain)

E. Ocular rosacea (ต้องคิดเสมอ)

Indications

  • symptoms: foreign body sensation, burning, photophobia, blurred vision
  • signs: blepharitis, lid margin telangiectasia, meibomianitis, recurrent chalazion, conjunctivitis
  • severe: corneal ulcer/vascularization

การดูแล

  • Refer ophthalmology เมื่อมีอาการ/ตรวจพบ sign
  • supportive: lid scrub + warm compress
  • mild lid inflammation: topical antibiotic (erythromycin/azithromycin/± metronidazole) หรือ topical ivermectin
  • moderate–severe: มักต้อง oral antibiotics (tetracycline/macrolide/metronidazole) ช่วงสั้น/เป็นคอร์ส
  • ตัวเลือกเสริม: topical cyclosporine (ลด inflammation), IPL ช่วย dry eye บางราย

F. Phymatous change (เช่น rhinophyma)

  • Early: ข้อมูลจำกัด
    • อาจลอง isotretinoin 0.3–1 mg/kg/day 12–28 wks (benefit duration ไม่แน่ชัด)
    • doxycycline อาจช่วยถ้ามี inflammation เด่น
  • Advanced: ต้อง debulking/recontouring
    • ablative CO2 laser / diode laser
    • surgical: dermabrasion, scalpel excision, electrosurgery, cryosurgery
  • AE: pain, scar, hypo/hyperpigmentation (เสี่ยงขึ้นในผิวเข้ม)

3) Cosmetic camouflage (ช่วย adherence/คุณภาพชีวิต)

  • green-tinted foundation/powder → ทับด้วย foundation สีผิว

4) Special cases

Granulomatous rosacea

  • หลักฐานจำกัด (case reports)
  • รักษาคล้าย papulopustular แต่ ตอบสนองช้ากว่า/น้อยกว่า; มักต้อง oral antibiotics
  • มีรายงานตอบสนองกับ isotretinoin, dapsone, topical pimecrolimus, abrocitinib, IPL (เลือกเป็นรายๆ)

Pediatric rosacea

  • เน้น nonpharm เหมือนผู้ใหญ่
  • topical: metronidazole, azelaic acid, ivermectin, sulfacetamide-sulfur, erythromycin
  • severe อาจต้อง oral antibiotics
    • หลีกเลี่ยง tetracycline <9 ปี → ใช้ erythromycin/azithro/clarithro; metronidazole เป็นอีกทางเลือก
  • ocular: คล้ายผู้ใหญ่ แต่ไม่ใช้ tetracycline <9 ปี; บางรายต้อง systemic หลายเดือน

Pyoderma faciale (rosacea fulminans)

  • มักใช้ prednisone + oral isotretinoin
    • prednisone 0.5–1 mg/kg/day แล้ว taper
    • เริ่ม isotretinoin ~2 สัปดาห์หลังเริ่ม steroid: 0.2–0.5 mg/kg/day แล้วไต่ถึง 0.5–1 mg/kg/day
    • cumulative dose ที่มักใช้: ~120–150 mg/kg (ถ้าทนได้)
  • alternative: tetracycline-class + prednisone taper; dapsone (case report)

Practical “เลือกแผนเร็ว” (จำเป็นขั้นตอน)

1.       ทุกคน: trigger + gentle skincare + SPF

2.       ถ้า erythema เด่น → brimonidine/oxymetazoline หรือ laser/IPL

o   ถ้ามี telangiectasia เด่น → laser/IPL ก่อน

3.       ถ้า papules/pustules เด่น → topical ± systemic

4.       ถ้า burning/stinging มาก → ลด irritants + barrier repair; พิจารณา ivermectin/antibiotics

5.       ถ้ามี ocular symptom/sign → refer ophthal + lid hygiene ± topical/oral therapy

6.       ถ้า phymatous → early medical trial (isotretinoin) หรือ advanced procedural/surgery

Treatment of papulopustular features in adults

1) ภาพรวม/หลักการ

  • Rosacea เป็น chronic/relapsing → เป้าหมายคือ control + prevent relapse
  • Papulopustular rosacea มักมากับ flushing + skin sensitivity → ควรทำ general measures ควบคู่ (gentle skincare, sunscreen, trigger avoidance)
  • การรักษา papulopustular อาจช่วย erythema ได้ “บางส่วน” แต่ telangiectasia/late phymatous ไม่ตอบสนองต่อ topical/oral กลุ่มนี้

2) General measures (ทำทุกคน)

  • Trigger diary + เลี่ยง trigger เฉพาะบุคคล (heat, sun, spicy, alcohol, exercise, stress, meds ฯลฯ)
  • Gentle skin care: syndet cleanser, เลี่ยง scrub/toner/AHA/exfoliation, moisturizer daily
  • Sun protection: broad-spectrum SPF ≥30 (vehicle แบบ cream/lotion มักทนกว่า alcohol-based)

3) Mild to moderate papulopustular disease

นิยามใช้งานจริง: papules/pustules “ไม่มาก” (few–several, scattered)

3.1 First-line topical options (เลือกตามผิว/ราคา/การทนยา)

ตัวเลือกที่มี RCT สนับสนุน:

1.       Topical metronidazole (0.75% หรือ 1%; cream/gel/lotion)

o   ใช้ได้เป็น initial เพราะ ราคาจับต้องได้

o   onset: เริ่มดีขึ้น 2–4 สัปดาห์; full effect 8–9 สัปดาห์

o   ต้องเตือน: หยุดแล้ว relapse บ่อย → มักต้องใช้ยาวเป็น maintenance

o   AE: irritation/dryness/stinging (ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง)

2.       Azelaic acid 15% gel/foam (หรือ 20% cream)

o   มักเห็นผลชัดขึ้นช่วง 12–15 สัปดาห์

o   AE เด่น: burning/itching/stinging โดยเฉพาะช่วงต้น → เลี่ยงเป็น first-line ในคนผิว sensitive มาก

o   ข้อมูลบางชุดชี้ว่าอาจแรงกว่า metro ในบาง outcome และช่วย erythema ได้บ้าง แต่ telangiectasia ไม่ดีขึ้น

3.       Topical ivermectin 1% cream วันละครั้ง

o   anti-inflammatory + anti-Demodex

o   มักดีขึ้นใน 2–3 เดือน (บางรายเห็นเร็วเป็นสัปดาห์)

o   RCT ใน moderate–severe: “clear/almost clear” ~38–40% vs vehicle ต่ำกว่า

o   เทียบกับ metro: ลด lesion ได้ดีกว่า และ remission หลังหยุดยานานกว่า

4.       Topical minocycline 1.5% foam วันละครั้ง

o   phase 3 สนับสนุนใน moderate–severe

o   AE น้อย; ยังไม่พบ dyspigmentation ใน follow-up 52w (จากข้อมูลที่มี)

5.       Microencapsulated benzoyl peroxide วันละครั้ง

o   ออกแบบให้ระคายน้อยกว่าทั่วไป

o   trial: clear/almost clear สูงกว่า vehicle แต่มีเคส irritation รุนแรงได้ (แม้ไม่บ่อย)

3.2 ปรับแผนเมื่อ response ไม่พอ

  • Partial response → “เพิ่ม” topical ตัวที่ 2 (เช่น metro + ivermectin หรือ metro + azelaic acid)
  • Minimal/No response → “สลับ” topical หรือ ขึ้น oral tetracycline (ขึ้นกับ preference/AE tolerance)

ข้อควรคิด: mild แต่ QoL กระทบมาก/ทายาไม่สะดวก/ยอมรับ systemic ได้ → อาจขยับไป oral ได้เร็วขึ้น

4) Moderate to severe disease

นิยามใช้งานจริง: papules/pustules “เยอะ” หรือ ดื้อ topical / ทำ topical ไม่ได้

4.1 Oral tetracyclines = mainstay

กลไกหลักเป็น anti-inflammatory (ไม่ใช่ฆ่าเชื้ออย่างเดียว)

แนวทางเลือกขนาดยา

  • First choice ในหลายราย: low-dose (ลด GI AE และกระทบ flora)
  • ถ้า severe/อยากเห็นผลไว/ดื้อ low-dose/เข้าถึง low-dose ไม่ได้ → ใช้ conventional dose

4.2 Low-dose doxycycline (ตัวเลือกแรกที่ใช้บ่อย)

  • Regimens ที่ใช้บ่อย:
    • Doxycycline 40 mg modified-release OD
    • หรือ 20 mg BID
    • (50 mg OD ใช้จริงบ่อยแต่หลักฐาน RCT เฉพาะขนาดนี้น้อยกว่า)
  • คอร์สมาตรฐาน: 12–16 สัปดาห์
  • มักให้ ร่วม topical (metro/azelaic/ivermectin) เพื่อเป็นสะพานไป maintenance
  • เทียบ high-dose 100 mg: ประสิทธิภาพลด lesion ใกล้เคียงบางการศึกษา แต่ GI AE น้อยกว่า

4.3 Low-dose minocycline (มีข้อมูลใหม่)

  • Minocycline 40 mg modified-release OD
  • RCT (MVOR-1/2): treatment success ~60–65% (สูงกว่า low-dose doxy)
  • ข้อควรระวังเชิงปฏิบัติ: แม้ low-dose จะดูปลอดภัยใน 16 สัปดาห์ แต่ long-term safety ยังจำกัด; และ minocycline ที่ขนาดปกติมี AE spectrum กว้างกว่า (vertigo, autoimmune, hepatotoxicity, dyspigmentation ฯลฯ)

4.4 Conventional regimens (เมื่อจำเป็น)

  • Doxycycline 100 mg OD หรือ BID (มักเลือก doxy ก่อน mino)
  • ระยะ: 4–12 สัปดาห์ แล้วค่อย transition ไป topical หรือ low-dose maintenance
  • AE: GI upset, photosensitivity (mino photosensitizing น้อยกว่าแต่ AE อื่นมากกว่า)
  • ห้ามใน pregnancy (tetracyclines)

4.5 Alternative oral antibiotics (ใช้เฉพาะบางสถานการณ์)

  • Sarecycline 1.5 mg/kg OD: trial เล็กสนับสนุนลด lesion/erythema/อาการคันแสบร้อน
  • Macrolides: azithro/clarithro/erythro (เช่น แพ้/ห้ามใช้ tetracycline)
  • Oral metronidazole: ใช้ได้ แต่ต้องย้ำ งด alcohol (disulfiram-like reaction)

5) Maintenance of response (สำคัญมาก)

เพราะหยุดแล้วกลับเป็นบ่อย

5.1 ถ้าคุมได้ด้วย topical

  • คง topical ตัวที่ได้ผล ต่อเนื่อง (metro/azelaic/ivermectin)

5.2 หลังจบ oral antibiotics

  • ส่วนใหญ่ให้ topical maintenance (metro/azelaic/ivermectin)
  • Low-dose oral doxycycline เป็นทางเลือก maintenance ในราย:
    • คุมด้วย topical ไม่อยู่
    • ทาไม่ได้/ไม่ทน
    • โรครุนแรง/เป็นซ้ำบ่อย
      (ข้อมูล long-term มีบ้าง เช่นทนได้ถึง ~40 สัปดาห์ แต่ภาพรวมยังจำกัด)

5.3 Flare ระหว่าง maintenance

  • ใช้ short burst oral antibiotic เช่น doxy 100 mg OD/BID 10–14 วัน
  • คง topical maintenance ระหว่างและหลังจบคอร์ส

6) Refractory disease

Oral isotretinoin (ตัวเลือกเมื่อดื้อ topical + antibiotics)

  • ไม่ใช้เป็น first-line เพราะ teratogenicity + AE
  • แนวทางที่ใช้จริงบ่อย: low-dose ~0.2 mg/kg/day (ประมาณ 10–20 mg/day)
    • รักษาจนคุม inflammatory component ได้คงที่ 1–2 เดือน (มักรวม ~5–6 เดือน)
  • หลักฐาน: trial ชี้ว่า 0.3 mg/kg/day เป็น sweet spot ในบางการศึกษา; แต่ relapse หลังหยุดพบได้ → แนะนำ กลับไป topical maintenance หลังจบคอร์ส

Light-based / PDT

  • ผลต่อ papules/pustules ไม่สม่ำเสมอ และหลักฐานจำกัด → ไม่ใช่ routine

Other systemic (ต้องการหลักฐานเพิ่ม)

  • hydroxychloroquine, apremilast, JAK inhibitors, rifaximin ฯลฯ (select cases/งานวิจัย)

7) Practical algorithm (สรุปเป็น “ทำตามนี้”)

1.       เริ่มทุกคน: gentle skincare + SPF + trigger avoidance

2.       Mild–moderate: เริ่ม topical (มัก metro; ถ้าอยากแรงขึ้น/สงสัย Demodex → ivermectin; ผิว sensitive มากเลี่ยงเริ่มด้วย azelaic)

3.       ตอบสนองบางส่วน: add topical ที่ 2

4.       ไม่ตอบสนอง/ผื่นเยอะ: oral tetracycline (มักเริ่ม low-dose) + topical

5.       คุมได้แล้ว: taper/stop oral → เหลือ topical maintenance

6.       flare เป็นพักๆ: short burst oral 10–14 วัน

7.       ดื้อจริง: พิจารณา isotretinoin (ภายใต้ข้อกำกับความปลอดภัย)

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)