Dermoscopy
1. Overview
Dermoscopy เป็นเทคนิคตรวจผิวหนังแบบ noninvasive,
in vivo ใช้ dermatoscope เพื่อดูโครงสร้างใต้ผิว
(epidermis, dermoepidermal junction, papillary dermis) ที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า
ชื่ออื่นที่ใช้แทนกัน: dermatoscopy, epiluminescence
microscopy, incident light microscopy
บทบาทหลัก:
- เพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย melanoma และ skin
cancer
- ลดการตัดชิ้นเนื้อที่ไม่จำเป็น
- ใช้ติดตามรอยโรคแบบ sequential digital dermoscopy
2. Physics หลักของ Dermoscopy
ปัญหาหลักคือ skin surface reflection
จาก stratum corneum
การลด reflection ทำได้ 2 วิธี:
1.
Contact dermoscopy + immersion fluid
o ใช้ glass plate + ของเหลวที่ RI ใกล้เคียงผิว
o ของเหลวที่ใช้บ่อย:
§ Isopropyl
alcohol 70% (ภาพชัด ฆ่าเชื้อ ความหนืดต่ำ)
§ Water-soluble
gel (เหมาะกับ mucosa, periocular, nail)
2.
Polarized light dermoscopy
o ใช้ cross-polarization
o ตัดแสงสะท้อนผิว → เห็นโครงสร้างลึก
o ไม่จำเป็นต้องสัมผัสผิว
3. Types of Dermatoscopes
- กำลังขยายมาตรฐาน: 10×
- ประเภทแสง:
- Nonpolarized
light
- Polarized
light
- Linear
polarized light (ดู surface topography)
- UV
365 nm (fluorescent dermoscopy)
UV-induced fluorescent dermoscopy
ช่วยวินิจฉัย: scabies, molluscum contagiosum, scarring
alopecia, BCC
4. Polarized vs Nonpolarized Dermoscopy (Key Point)
- Nonpolarized
light
- เห็นโครงสร้างผิวตื้น (epidermis)
- เช่น milia cysts, comedo-like openings, scale
- Polarized
light
- เห็นโครงสร้างลึก (dermis)
- เช่น vessels, shiny white structures
Dermatoscope ที่สลับโหมดได้จะเห็นโครงสร้าง “blink”
เมื่อเปลี่ยนโหมด
5. Colors in Dermoscopy (Clinical Correlation)
- Black
→ melanin ใน stratum corneum / thrombus
- Brown
→ melanin ใน epidermis/superficial dermis
- Gray/Blue
→ melanin ใน dermis
- Red
→ vascularity
- White
→ fibrosis/collagen
- Yellow
→ keratin/sebum
- Orange
→ serum crust / lymphohistiocytic
infiltrate
6. Key Dermoscopic Structures
Melanocytic lesions
- Pigment
network / negative network
- Streaks
- Aggregated
or peripheral globules
- Homogeneous
blue-black pigmentation
Basal cell carcinoma (BCC)
- Arborizing
vessels (แตกกิ่งก้าน)
- Blue/gray
ovoid nests
- Leaf-like
/ spoke-wheel structures
- Shiny
white blotches & strands
- Ulceration,
erosions
Squamous cell carcinoma (SCC)
- Glomerular
vessels (coiled vessels)
- White
circles
- Rosettes
- White/yellow
scale
- Radial
brown dots/globules
Seborrheic keratosis
- Milia-like
cysts
- Comedo-like
openings
- Fingerprint
pattern
- Moth-eaten
border
- Gyri
& sulci
Vascular tumors
- Red
/ blue / purple / black lagoons →
hemangioma, angiokeratoma
Melanoma
- Atypical
pigment network
- Blue-white
veil
- Shiny
white streaks
- Atypical
dots/globules
- Polymorphous
vessels
- Regression
structures
7. Vascular Structures (สำคัญมากใน amelanotic
lesions)
ประเมิน 4 องค์ประกอบ:
1.
Morphology – dotted, linear-irregular,
arborizing, hairpin, glomerular
2.
Distribution – focal, diffuse, central,
peripheral
3.
Arrangement – crown, clustered, radial
4.
Halo – white / pink halo
รูปแบบหลอดเลือดไม่จำเพาะ 100% ต้องแปลผลร่วมกับ clinical context
8. Clinical Role & Evidence
- Dermoscopy
+ clinical exam:
- ↑ Sensitivity ~90%
- ↑ Specificity ~90%
- ดีกว่า naked-eye exam ชัดเจน
- ไม่เพิ่ม unnecessary excision
- Meta-analysis
และ Cochrane review ยืนยันประโยชน์
9. Training & Performance
ปัจจัยที่มีผลต่อความแม่นยำ:
- ประสบการณ์ผู้ตรวจ
- Algorithm
ที่ใช้
- Prevalence
ของ melanoma
- Clinical
context
Key point
- แพทย์ทั่วไป/primary care →
ใช้ simplified algorithms ได้หลังอบรมสั้น
- Algorithm
ซับซ้อนต้องอาศัยประสบการณ์
10. Indications
ควรทำ dermoscopy ใน:
- Lesion
ใหม่ หรือเปลี่ยนแปลง
- Lesion
ที่ผู้ป่วยกังวล
- Ugly
duckling sign
- ผู้ป่วยที่มี multiple / atypical nevi
11. Digital Dermoscopy
- Short-term
monitoring: 3–4 เดือน
- Long-term
monitoring: 6–12 เดือน
- ช่วยตรวจพบ in situ / thin melanoma
- ลด benign excision และเพิ่ม sensitivity
12. Benefits
- ↑ melanoma detection
- ↓ unnecessary biopsy
- ใช้ติดตามรอยโรคใน high-risk patients
- ช่วยวินิจฉัย nonmelanocytic tumors และโรคติดเชื้อ/อักเสบ
13. Limitations
- ต้องมีการฝึกขั้นต่ำ
- อาจพลาด featureless melanoma
- Melanoma
บางชนิดเลียนแบบ benign/inflammatory lesion
- ภาพถ่ายอาจแม่นยำน้อยกว่า in vivo dermoscopy
|
Take-home Message Dermoscopy เป็น extension ของ clinical examination ไม่ใช่การทดแทน |
Dermoscopic diagnosis & revised 2-step algorithm
1) Dermoscopy: ภาพรวมที่ต้องรู้
Dermoscopy = เทคนิคตรวจผิวหนังแบบ noninvasive,
in vivo ใช้ dermatoscope เพื่อเห็นโครงสร้างใต้ผิว
(epidermis, dermoepidermal junction, superficial dermis) และใช้ได้กับ
glabrous/nonglabrous skin, hair, nails
เป้าหมายการใช้งานหลัก (management
perspective): ช่วยตัดสินใจว่า ควร biopsy /
refer / monitor หรือไม่
2) หลักคิดการวินิจฉัยด้วย dermoscopy
(Cognitive strategy)
- Bottom-up:
ไล่หา “feature” เด่นทีละอย่าง → สรุป
diagnosis
- Top-down:
ตั้งสมมติฐานจาก “ภาพรวม+บริบท” ก่อน → แล้วหา feature
เฉพาะเพื่อ confirm/negate
อัลกอริทึมส่วนใหญ่ที่ใช้ triage มักเป็นแนว top-down
3) Revised Two-Step Pattern Analysis (Top-down) – แกนหลักที่ใช้งานจริง
แนวคิดสำคัญ: เลิกบังคับแยก melanocytic
vs nonmelanocytic ตั้งแต่ต้น
ให้เริ่มจาก “จำ pattern benign ที่พบบ่อย”
ก่อน แล้วค่อยประเมิน organized vs disorganized
Step 1 — Identify common benign patterns (ถ้ามั่นใจ
→ จบ)
ถามตัวเอง: “นี่คือ benign lesion แบบที่รู้จักชัดไหม?”
กลุ่มที่ควร recognize ให้ได้ (ตัวอย่าง):
- nevi
(หลาย pattern)
- dermatofibroma
- intradermal
nevus
- seborrheic
keratosis / solar lentigo
- angioma/angiokeratoma/lymphangioma
- sebaceous
hyperplasia
- (เพิ่มเติมเมื่อชำนาญ: clear cell acanthoma, poroma,
xanthogranuloma ฯลฯ)
ถ้า “ไม่ชัด/ลังเล” → ไป Step 2
Step 2 — Decide overall architecture: Organized vs
Disorganized
Organization = การกระจาย “colors
+ structures” เป็นระเบียบ/สมมาตรหรือไม่
Step 2a — Disorganized / Chaotic (asymmetric) → “โอกาส malignant
สูง”
โดยมากจะเข้ากลุ่มใหญ่ 3 ตัว:
BCC / cSCC / melanoma (และอย่าลืม rare
cancers)
- BCC
criteria (แนว practical): no pigment network
+ ≥1
BCC feature
BCC features ที่พบบ่อย - Arborizing
vessels
- Ulceration/erosions
- Shiny
white blotches/strands (polarized)
- Fine
superficial telangiectasia
- Pigmented:
leaf-like areas, blue-gray ovoid nests, spoke-wheel, multiple blue-gray
globules/dots ฯลฯ
- cSCC
criteria
- Glomerular/coiled
vessels
- Rosettes
(polarized)
- White
circles/keratin pearls
- Yellow
scale/rough texture
- Brown
dots/globules เรียงแนวรัศมี, brown circles
Variants ที่พบบ่อย: keratoacanthoma, actinic keratosis (strawberry pattern ใน nonpigmented AK) - Melanoma-specific
structures (จำเป็นต้องท่องเป็นชุด)
- Atypical
network
- Angulated
lines
- Streaks
(pseudopods / radial streaming)
- Negative
network
- Off-centered
blotch
- Atypical
dots/globules
- Regression
(peppering/granularity, scar-like areas)
- Blue-white
veil (over raised area)
- Atypical
vessels
- Shiny
white lines
- Peripheral
tan structureless areas
Disorganized แล้ว “เข้าชุด” ใดชุดหนึ่ง → biopsy/excision
เป็นหลัก
Step 2b — Organized (ดูเหมือน benign
แต่ยัง “ต้องกันพลาด”)
หลักกันพลาดที่ใช้ได้จริง:
- Organized
lesion แต่มี “red flags” ต่อไปนี้ → นึกถึง
malignancy และมักควร biopsy
- Patterns:
starburst pattern, negative network
- Structures:
vessels, ulceration
- Colors:
blue / black / gray / white
- Rule
of thumb (จำง่าย):
organized lesion ที่มี “2 patterns” หรือ “2 structures” หรือ “4 colors” → biopsy - Monitoring
ทำได้เฉพาะ flat/macular (nonpalpable) และต้องภาพชัดเทียบกัน:
- ถ่าย baseline แล้วเทียบที่ 3–4 เดือน
- ถ้า “มี change” (ยกเว้นบางกรณีเช่นจำนวน milia
cysts หรือ pigment จาก UV) → biopsy
- Lesion
ที่ palpable/raised + suspicious features → ห้าม monitor
ให้ biopsy (กัน nodular
melanoma)
4) Step 1 – Benign patterns ที่ควรรู้
(สรุปแบบจำง่าย)
A) Melanocytic nevi patterns หลัก ๆ
โครงสร้างตั้งต้น 3 อย่าง:
network / globules / homogeneous areas → ผสมกันเป็น pattern
- Diffuse
reticular network / Patchy network
Context alarm: lentiginous lesion ในผู้สูงอายุบน sun-damaged skin → ระวัง lentigo maligna - Peripheral
network + central hypo/hyperpigmentation
Context alarm: ไม่เข้ากับ skin phenotype (เช่น central hypo ในผิวเข้ม, หรือ central hyper ในผิวอ่อน) → ระวัง melanoma - Globular
pattern / cobblestone globules
Context alarm: “new globular lesion” ในผู้สูงอายุ/ที่ extremity → ระวัง melanoma - Reticular
pattern + peripheral rim of globules
พบบ่อยใน Clark/dysplastic nevi (วัยหนุ่ม-กลางคน, torso)
Context alarm: new lesion ในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ extremity หรือมี melanoma-specific structure → ระวัง - Starburst
pattern
เด็ก: pretest สูงไปทาง Reed nevus
ผู้ใหญ่: pretest melanoma สูงขึ้น → อย่าชะล่าใจ - Homogeneous
blue (blue nevus)
Alarm: สีฟ้าไม่สม่ำเสมอ/หลายเฉด → ระวัง melanoma
ผู้มีประวัติ melanoma: ระวัง epidermotropic metastasis เลียนแบบ - Homogeneous
brown / Homogeneous tan-pink (featureless)
Alarm: “new” ในผู้ใหญ่ หรือในผิวเข้ม (tan-pink) → ระวัง amelanotic/hypomelanotic melanoma → ใช้ comparative approach/monitor หรือ biopsy ตามความเสี่ยง
B) Raised benign lesions
- Intradermal
nevus
- Clinical:
dome-shaped, soft papule, preserved skin markings, often hair
- Dermoscopy:
comma vessels, brown halo, globules/cobblestone
- ช่วยแยกจาก BCC:
- Wobble
test (nevus wobble)
- arborization
ใน nevus มักน้อย/ไม่คมเท่า BCC
- shiny
white blotches/strands →
หนุน BCC มากกว่า
- Dermatofibroma
- Clinical:
firm papule, dimple sign
- Dermoscopy:
peripheral network + central white scar-like area (polarized อาจชมพู + shiny white lines)
C) Seborrheic keratosis / Solar lentigo
- SK
clues: milia-like cysts (≥3), comedo-like openings,
moth-eaten border, gyri/sulci (cerebriform), fingerprint, hairpin vessels
with white halo, sharp demarcation
- Heavily
pigmented SK (melanoacanthoma) อาจมี blue-white veil แต่:
- ไม่มี melanoma-specific structures อื่น ๆ
- มักเห็น comedo-like openings ใน veil
- wobble/slide
en bloc ช่วยแยก
- Lichen
planus-like keratosis (LPLK): regression/peppering อาจทำให้คล้าย
melanoma
Clue: involution มักจากขอบเข้ากลาง (centripetal); ถ้า peppering “เริ่มกลางแล้วลามออก” → ระวัง melanoma
D) Vascular/appendage lesions
- Angioma/angiokeratoma/lymphangioma:
lacunae/lagoons
- angioma:
red-maroon; thrombosed = black
- angiokeratoma:
หลายเฉด + อาจมี blue-whitish veil + erythematous
halo
- lymphangioma:
clear/yellowish; hyphema sign (two-toned)
- Sebaceous
hyperplasia: yellow-white polyglobular (“popcorn”) + crown vessels
(ไม่ข้าม midline)
- Clear
cell acanthoma: dotted/glomerular vessels แบบ string
of pearls
5) Other
algorithms (เหมาะกับผู้เริ่มต้น)
ถ้ายังไม่ถนัด pattern analysis ให้ใช้ scoring/Checklist ช่วยตัดสินใจ
(ความไวใกล้เคียงกันโดยรวม)
- ABCD
rule
- Menzies
method
- Seven-point
checklist (และ revised version ที่ threshold
ต่ำลง)
- CASH
algorithm
โดยทั่วไป pattern analysis มักให้ specificity ดีกว่าเมื่อชำนาญ แต่ quantitative
methods ช่วยผู้เริ่มต้นได้ดีและ reproducible
6) Management “สรุปสั้นสุด”
(เอาไปใช้หน้าห้องตรวจ)
1.
Benign ชัด → reassure
+ self-exam education
2.
Malignant pattern/criteria → excisional biopsy (ตามหลัก)
3.
Equivocal →
biopsy หรือ refer expert
4.
Short-term monitoring (3–4 เดือน) ได้เฉพาะ flat และต้องภาพเทียบได้
5.
Raised/palpable + suspicious → อย่า monitor
ให้ biopsy (กัน nodular melanoma)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น