Maternal immunization in pregnancy

Maternal immunization in pregnancy

---

1. Key points ที่ควรจำ

• วัคซีนระหว่างตั้งครรภ์มีเป้าหมาย ป้องกันโรคในมารดา และ ให้ passive immunity แก่ทารก ผ่าน transplacental IgG + breast milk
• ให้ได้ = toxoid / inactivated / recombinant / conjugate vaccines / immune globulin
• หลีกเลี่ยง = live attenuated vaccines (ยกเว้นบางสถานการณ์เสี่ยงสูง เช่น yellow fever, smallpox ช่วง outbreak)
• วัคซีนหลักที่ ควรได้ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย (routine)
• Tdap ทุกการตั้งครรภ์ ช่วง 27–36 สัปดาห์
• Inactivated influenza vaccine ทุกฤดูกาล ไม่จำกัดไตรมาส
• RSVPreF (Abrysvo): single dose ที่ 32+0 – 36+6 สัปดาห์ (ตามฤดูกาล/ระบบสุขภาพที่ใช้)
• COVID-19 vaccine ตาม seasonal/updated schedule
• ถ้าจำเป็น วัคซีน inactivated ส่วนใหญ่ให้ได้ในทุกไตรมาส โดยเฉพาะถ้ามี risk สูงหรือเป็น post-exposure prophylaxis
• ภูมิคุ้มกัน IgG ผ่านรกเพิ่มชัดช่วง 3rd trimester → ถ้าต้องการ ป้องกันทารก ควรฉีด ช่วง early–mid 3rd trimester
• หลังคลอดให้ วัคซีน live ที่ห้ามให้ระหว่างตั้งครรภ์ เช่น MMR, varicella, HPV (ต่อให้แม่ให้นมก็ให้ได้)
• การได้รับ live vaccine โดยไม่ตั้งใจ ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ให้ยุติการตั้งครรภ์ ให้แค่ counseling

---

2. หลักการทั่วไป

2.1 Immunogenicity & placental transfer

• หญิงตั้งครรภ์ที่สุขภาพดีมี immune response ต่อวัคซีน ไม่ต่างจาก non-pregnant
• Transplacental IgG
• IgG เป็น class หลักที่ผ่านรก (โดยเฉพาะ IgG1)
• ระดับใน fetus: <แม่มากในครึ่งแรกของครรภ์ → ~50% ที่ 28–32 สัปดาห์ → เท่าแม่ที่ ~36 สัปดาห์ → สูงกว่าแม่ใน near-term
• ผลลัพธ์: ถ้าเป้าหมายคือ ให้ทารกได้ passive immunity (เช่น pertussis, RSV) → ควรฉีดวัคซีนมารดา อย่างน้อย ~4 สัปดาห์ก่อนคลอด และเหมาะสุดคือ early 3rd trimester

2.2 Safety ตามชนิดวัคซีน

• Toxoids / inactivated vaccines / recombinant / polysaccharide / conjugate / immune globulin
  → โดยหลัก ถือว่าปลอดภัยในครรภ์ แม้ยังไม่มี data โดยตรงในหลายตัว
• Live attenuated vaccines
• มีศักยภาพติดเชื้อ fetus → ส่วนใหญ่ ห้ามใช้ใน pregnancy
• ยกเว้นกรณีเสี่ยงสูงต่อโรครุนแรง เช่น yellow fever ในพื้นที่ endemic, smallpox outbreak
• ถ้าให้โดยไม่ตั้งใจ หรือผู้ป่วยตั้งครรภ์ภายใน 4 สัปดาห์หลังฉีด → ให้ counseling เรื่อง theoretical risk แต่ ไม่แนะนำให้ terminate ตั้งครรภ์

2.3 Timing ของการให้วัคซีน

• ถ้าเป็น post-exposure หรือ risk สูง → ให้ทันที ไม่คำนึงว่าอยู่ไตรมาสใด (เช่น rabies PEP, tetanus, HAV PEP)
• ถ้าเป็นการให้ตาม indication ทั่วไปและไม่มีความเร่งด่วน
• สามารถ เลื่อนไป 2nd trimester เพื่อเลี่ยงการ associate กับ miscarriage / congenital anomaly ใน mind ของผู้ป่วย
• วัคซีนที่เน้นให้ passive immunity ทารก เช่น Tdap, RSVPreF → target ช่วง 28–36 สัปดาห์

---

3. Preconception immunization

เป้าหมาย = ให้หญิงวัยเจริญพันธุ์มีภูมิครบก่อนตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ live vaccines ที่ห้ามให้ในครรภ์

รายการสำคัญ

• MMR (measles, mumps, rubella)
• ตรวจหรือยืนยันภูมิ rubella, measles ให้ครบก่อนตั้งครรภ์
• ถ้า nonimmune → ให้ MMR (live) ขณะไม่ตั้งครรภ์
• ACIP แนะนำหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ อย่างน้อย 28 วัน หลังฉีด live vaccine (ผู้ผลิต varicella แนะนำ 3 เดือน)
• Varicella
• ถ้าไม่มีหลักฐาน immunity (ประวัติติด varicella/zoster ชัดเจน, lab evidence, หรือได้รับวัคซีนตาม schedule) → ให้ varicella vaccine 2 dose ห่างกัน 4–8 สัปดาห์
• แนะนำหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ 1 เดือนหลังฉีด (ผู้ผลิต 3 เดือน)
• ก่อนให้ live vaccine ควรถามชัดเจนว่ากำลังตั้งครรภ์หรืออาจตั้งใน 4 สัปดาห์หรือไม่ ไม่จำเป็นต้องตรวจ urine hCG ทุกรายถ้า history ชัด

---

4. วัคซีนที่แนะนำให้เป็น routine ระหว่างตั้งครรภ์

4.1 Tetanus, diphtheria, acellular pertussis (Tdap)

ข้อบ่งชี้หลัก

• หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้ Tdap 1 dose ทุกการตั้งครรภ์
• ช่วงที่เหมาะสม = early part ของ 27–36 สัปดาห์ เพื่อให้ maternal antibody สูงสุดและผ่านรกไปสู่ทารก

กรณีเคยได้ Td ครบแล้ว

• ถ้าเคยได้รับ Td 3 dose ครบ (หรือ series เดิม) → ให้ Tdap 1 dose ในช่วง 27–36 สัปดาห์ในการตั้งครรภ์นั้น
• ถ้าระยะจาก Td booster ล่าสุด ≥10 ปี → dose นี้จะทำหน้าที่เป็น booster tetanus/diphtheria ด้วย

กรณีไม่เคยหรือไม่ครบ series

• ต้องให้ Td-containing vaccine 3 เข็ม (0, 4 สัปดาห์, 6–12 เดือน)
• อย่างน้อย 1 dose ต้องเป็น Tdap (ถ้าเลือกได้ให้เป็นเข็มที่อยู่ในช่วง 27–36 สัปดาห์)

ให้ก่อน 27 สัปดาห์ได้ไหม?

• ได้ ในสถานการณ์พิเศษ เช่น
• อยู่ในพื้นที่มี pertussis outbreak
• ต้องการ tetanus booster สำหรับ wound management
• ถ้าได้ Tdap แล้วช่วงต้นครรภ์ → ไม่ต้อง repeat ในครรภ์เดียวกัน แต่ควรให้ใหม่ในครรภ์ถัดไป

Postpartum

• ถ้าไม่ได้ Tdap ระหว่างตั้งครรภ์ และไม่เคยได้ Tdap มาก่อน → ควรให้ ทันทีหลังคลอด

Cocooning

• แนะนำ Tdap 1 dose ให้คนใกล้ชิดทารก <12 เดือน (สามี, ญาติ, caregiver) ที่ไม่เคยได้มาก่อน (ไม่ต้องฉีดซ้ำหลายครั้งเหมือนแม่)

4.2 Inactivated influenza vaccine

• แนะนำให้หญิงที่ ตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์ระหว่างฤดูกาลไข้หวัดใหญ่ ได้วัคซีน inactivated influenza (IM)
• ให้ได้ ทุกไตรมาส และควรให้เร็วที่สุดเมื่อวัคซีนประจำปีพร้อม
• ป้องกัน severe influenza ในแม่ และลด risk โรคในทารกช่วงแรกเกิดผ่าน passive antibody

ข้อห้าม: live attenuated influenza vaccine (LAIV, intranasal) ห้ามใช้ใน pregnancy

4.3 RSV vaccine – RSVPreF (Abrysvo)

• วัคซีน recombinant RSV (RSVPreF, Abrysvo) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ 1 dose IM
• เวลา: 32+0 – 36+6 สัปดาห์ ในช่วงฤดู RSV (เช่น Sept–Jan ในซีกโลกเหนือ)
• ไม่แนะนำให้ repeat ในการตั้งครรภ์ถัดไป (ตามข้อมูลปัจจุบัน) → ทารกที่เกิดจาก pregnancy ถัดไปควรใช้ anti-RSV monoclonal antibody (เช่น nirsevimab) แทน
• การให้ก่อนคลอด ≥14 วันช่วยลด severe RSV infection ในทารกอย่างมีนัยสำคัญ
• สามารถ co-administer กับ Tdap หรือ inactivated influenza ได้

กลยุทธ์เลือกใช้ RSV vaccine vs monoclonal (nirsevimab)

• ถ้า ไม่มี monoclonal ให้ใช้ → แนะนำ maternal RSVPreF
• ถ้ามีทั้งสองทางเลือก → ทำ shared decision-making
• วัคซีน + monoclonal ต่างก็มี data ว่าปลอดภัยและลด severe RSV
• โดยทั่วไป มักใช้ได้อย่างใดอย่างหนึ่ง ไม่ใช่ทั้งสอง ยกเว้นทารก high-risk หรือคลอดภายใน <14 วันหลังแม่ได้รับวัคซีน
• ประเด็นที่ใช้คุย: efficacy ที่อาจต่างกัน, จำนวนเข็มที่ทารกต้องเจอ, cost, access

4.4 COVID-19 vaccine

• Public health authority ส่วนใหญ่แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์หรือวางแผนตั้งครรภ์ ได้รับ COVID-19 vaccine ตามเกณฑ์อายุ/กลุ่มเสี่ยง
• วัคซีนลด risk ติดเชื้อ symptomatic, severe disease, ICU, death ในแม่ และปลอดภัยใน breastfeeding
• ให้ได้ในทุกไตรมาส รวมถึง booster ตาม seasonal/updated formulation

---

5. วัคซีนสำหรับ special circumstances (ตามปัจจัยเสี่ยง/การเดินทาง)

5.1 Pneumococcal (PCV15/20/21, PPSV23)

• Indication ตามผู้ใหญ่ทั่วไป: functional/asplenia, immunocompromised, CSF leak, cochlear implant, chronic heart/lung/liver disease ฯลฯ
• PCV15/20/21: data pregnancy ยังจำกัด แต่ review ไม่พบ signal อันตราย → ถ้าไม่เร่งด่วนอาจเลื่อนไป 2nd trimester, ถ้า high-risk สูงให้เมื่อจำเป็น
• PPSV23: ปลอดภัยใน 2nd–3rd trimester; first trimester data น้อยแต่ไม่พบ adverse จาก inadvertent use → timing ขึ้นกับระดับเสี่ยง

5.2 Haemophilus influenzae type b (Hib)

• ใช้เฉพาะผู้ใหญ่ high-risk: asplenia, sickle cell, leukemia, HIV เป็นต้น
• เป็น inactivated conjugate → data บ่งชี้ว่าฉีดใน 3rd trimester ปลอดภัยและ immunogenic

5.3 Meningococcal (MenACWY, MenB, MenABCWY)

• ให้ตาม indication: asplenia, complement deficiency, certain outbreaks, travel, college dorm, military etc.

MenACWY

• ข้อมูล VAERS ไม่พบ pattern adverse outcome → ถ้าจำเป็นถือว่า ให้ได้ใน pregnancy

MenB

• ACIP แนะนำ เลื่อนไปหลังคลอด ถ้าเป็น pre-exposure routine
• ให้ระหว่าง pregnancy เฉพาะกรณี benefit ชัดเจน (เช่น outbreak exposure) เพราะ safety data จำกัด

MenABCWY

• ยังไม่มีข้อมูลใน pregnancy → โดยหลัก เลี่ยงในครรภ์

5.4 Hepatitis B

• Recombinant HBV vaccine (Recombivax HB, Engerix-B, Heplisav-B, Twinrix) → ไม่มี evidence ทำอันตราย fetus
• ฉีดได้ทุกไตรมาส ในกรณี:
• กำลังทำ series HBV vaccine ที่เริ่มก่อนตั้งครรภ์
• หญิงตั้งครรภ์ HBsAg-negative ที่มี high-risk ได้รับเชื้อ (partner HBsAg+, IVDU, sexual exposure ฯลฯ)
• Schedule
• Standard: 0–1–6 เดือน
• Heplisav-B: 0–1 เดือน (2 เข็ม)
• Twinrix (HAV+HBV): 0–1–6 เดือน

5.5 Hepatitis A

• วัคซีน HAV (2 ชนิด) และ Twinrix เป็น inactivated → โดยหลักถือว่า ให้ได้ใน pregnancy
• แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่มี risk: travel, substance use, chronic liver disease, HIV, homeless, occupational exposure ฯลฯ
• Data pregnancy ไม่พบเพิ่ม HT, GDM, preeclampsia, PTB อย่างชัดเจน (มี signal SGA ที่น่าจะมาจาก confounder)
• Post-exposure prophylaxis: HAV vaccine + immune globulin ให้ได้ใน pregnancy

5.6 Mpox (JYNNEOS, ACAM2000)

• ACAM2000 (live replication-competent smallpox vaccine) → contraindicated ใน pregnancy (risk fetal loss/fetal vaccinia)
• MVA (JYNNEOS): live non-replicating, ข้อมูลสัตว์ปลอดภัย → ถ้า pregnant woman มี high-risk exposure (เช่น sexual exposure ใน venue เสี่ยงสูง) สามารถ เสนอให้ JYNNEOS ได้ รวมถึงใช้เป็น PEP ภายใน 4 วัน หลังสัมผัส

5.7 Yellow fever

• โรคมี case fatality สูงใน endemic area → ควรเลี่ยงเดินทาง
• Yellow fever vaccine เป็น live attenuated แต่ ไม่ถึงกับเป็น absolute contraindication
• ถ้า risk สูงจริง (ต้องเดินทางพื้นที่ endemic และไม่มีทางเลี่ยง) → พิจารณาฉีดได้ร่วมกับ consult ID/MFM
• ถ้า risk ต่ำแต่ประเทศปลายทางต้องการใบรับรอง → อาจออก medical waiver แทน
• Data ขนาดใหญ่ไม่พบเพิ่ม major malformation หรือ fetal death, แต่ seroconversion ในหญิงตั้งครรภ์ต่ำกว่าคนปกติ → ผู้ที่ได้รับตอนตั้งครรภ์ควรได้ booster 1 dose ก่อนเดินทางครั้งต่อไป
• Breastfeeding: มีรายงาน severe adverse event ในทารก breastfed หลังแม่ได้ YF vaccine → ใน non-emergency ควรหลีกเลี่ยง

5.8 Poliovirus

• หลีกเลี่ยงเดินทางไป endemic area ถ้าเป็นไปได้
• ถ้าจำเป็นต้องtravel/มี risk สูง → ให้ IPV ตาม schedule ผู้ใหญ่
• ข้อมูลจาก mass OPV campaign ในต่างประเทศ ไม่พบเพิ่ม miscarriage, stillbirth, congenital anomaly แม้แม่ได้ OPV ระหว่างครรภ์

5.9 Typhoid

• แนะนำเฉพาะผู้ที่จำเป็นต้องเดินทางใน endemic area
• ถ้าตั้งครรภ์ → เลือก Typhim Vi (inactivated polysaccharide IM)
• หลีกเลี่ยง Ty21a (live oral vaccine)

5.10 Japanese encephalitis

• ใช้ inactivated JE vaccine เฉพาะช่วงที่ risk สูงมาก (long-term stay in endemic/rural area)
• ข้อมูลด้าน safety ในครรภ์ยังจำกัด แต่ natural infection pregnancy มีรายงาน fetal infection/miscarriage

5.11 Rabies

• วัคซีน rabies เป็น inactivated → ให้ได้ทั้ง pre-exposure และ post-exposure ใน pregnancy
• Regimen PEP เหมือนผู้ใหญ่ทั่วไป: vaccine + rabies immune globulin ตาม guideline

5.12 Smallpox & Anthrax → ใช้เฉพาะ “extenuating circumstances”

Smallpox (ACAM2000)

• ห้ามใช้เป็น pre-exposure ในหญิงตั้งครรภ์หรือผู้ที่อาจตั้งภายใน 28 วัน
• ถ้ามี confirmed exposure หรือ outbreak จริง → แนะนำให้ฉีดแม้ตั้งครรภ์ เพราะโรครุนแรงและ lethal สูง (ต้อง consult CDC/authority)
• ความกังวลหลัก = fetal vaccinia (พบได้หายากมาก แต่ mortality สูง)
• ถ้าฉีดไปแล้วภายใน 4 สัปดาห์ก่อนรู้ว่าตั้งครรภ์ → ต้อง counseling, ไม่แนะนำ termination routine

Anthrax (AVA / adjuvanted AVA)

• pre-exposure vaccination เลื่อนหลังคลอด (pregnancy เป็น DoD exemption)
• ถ้าเป็น high-risk aerosol exposure → ต้องให้ PEP: anthrax vaccine series + 60 วัน antimicrobial แม้ตั้งครรภ์ เพราะโรครุนแรง
• Data pregnancy generally reassuring; อาจมีสัญญาณ congenital anomaly เล็กน้อยที่ยังไม่ชัด

---

6. วัคซีนที่ควรหลีกเลี่ยงในระหว่างตั้งครรภ์

หลัก: live vaccines เกือบทั้งหมด + บาง inactivated ที่ยังไม่มี safety data เพียงพอ (เช่น RZV)

• MMR (measles, mumps, rubella)
• Varicella
• MMRV (measles/mumps/rubella/varicella combination)
• LAIV (live attenuated influenza, nasal spray)
• BCG
• Zoster live (ZVL)
• Typhoid Ty21a (oral live)
• Smallpox vaccine ACAM2000 (live vaccinia) – ยกเว้น emergency exposure
• บาง HPV vaccines: ไม่ใช่เพราะพิสูจน์ว่าอันตราย แต่เพราะ data ยังจำกัด → แนะนำ “defer”
• ถ้าเริ่ม series ไปแล้วแล้วพบว่าตั้งครรภ์ → เลื่อน dose ที่เหลือไปหลังคลอด, data จาก inadvertent exposure ไม่พบเพิ่ม miscarriage หรือ congenital anomaly

Recombinant zoster vaccine (RZV)

• เป็น inactivated แต่ ACIP ยังไม่มี recommendation ใน pregnancy → CDC แนะนำ เลื่อนจนหลังคลอด (แม้ในผู้ป่วย immunocompromised)

---

7. Postpartum immunization

หลัก: หลังคลอด → treat ตาม adult schedule ทั่วไป, breastfeeding ไม่ใช่ข้อห้าม สำหรับวัคซีนเกือบทั้งหมด (ยกเว้น smallpox, yellow fever ใน non-emergency)

ควรทำก่อนแม่กลับบ้าน ถ้า nonimmune

• MMR
• ให้ในผู้ที่ rubella หรือ measles nonimmune
• ถ้าเคยได้ rubella-containing vaccine 1–2 dose แต่ IgG ไม่ชัดเจน → ให้ MMR 1 dose เพิ่ม (รวมไม่เกิน 3 dose) โดยไม่ต้องตรวจซ้ำ
• Varicella
• ถ้าไม่มี evidence of immunity → ให้ dose แรกในรพ. และ dose ที่สอง 4–8 สัปดาห์หลังคลอด
• ให้ได้แม้ให้นม
• HPV vaccine
• ผู้ป่วยใน age/indication group ที่ยังไม่ได้หรือยังไม่ครบ series → เริ่ม/ต่อ series หลังคลอดได้อย่างปลอดภัยแม้ให้นม
• Tdap
• ถ้าไม่ได้ระหว่างตั้งครรภ์และไม่เคยได้ → ให้ทันทีหลังคลอด
• LAIV
• postpartum (แม้ breastfeeding) สามารถให้ได้ ถ้า guideline ประเทศนั้นยังใช้ LAIV แต่ควรระวังว่า caregiver ที่ได้ LAIV อาจ shedding virus ใกล้ neonate (theoretical concern)

กรณี anti-D immune globulin postpartum

• ให้ MMR/varicella ได้เลย แม้จะเพิ่งได้รับ anti-D Ig
• CDC แนะนำอาจตรวจ rubella IgG ซ้ำอย่างน้อย 3 เดือนหลังฉีด MMR เพื่อตรวจ seroconversion (ถ้าทำได้)

---

8. Immune globulin ในหญิงตั้งครรภ์

• ไม่มีหลักฐานว่าทำอันตราย fetus → ใช้ได้ตาม indication
• ใช้ใน
• HBV (HBIG + HBV vaccine)
• HAV post-exposure
• Rabies (RIG + vaccine)
• Tetanus immune globulin
• Measles: pregnant nonimmune ที่มี exposure → ใช้ IVIG 400 mg/kg ภายใน 6 วัน
• Varicella-zoster immune globulin ใน pregnant nonimmune ที่สัมผัส varicella/zoster

---

9. วัคซีนที่อยู่ระหว่างการศึกษาใน pregnancy

• Group B streptococcus (GBS) vaccine – เพื่อลด early-onset GBS disease ในทารก
• Cytomegalovirus (CMV) vaccine – ลด congenital CMV และ sequelae เช่น hearing loss
• Malaria vaccine ใน pregnancy – ลด maternal mortality, anemia, pregnancy loss, PTB, FGR

---

Practical takeaway สำหรับใช้ในคลินิก 1.       หญิงตั้งครรภ์ทุกคน → เช็ค/วางแผนให้: Tdap (ทุกครรภ์), influenza (ฤดูกาล), COVID-19, RSV (ถ้าเข้าเกณฑ์และใช้ในระบบ) 2.       ก่อนตั้งครรภ์ → ตรวจ/ให้ MMR, varicella, HBV, พิจารณา HPV, varicella ให้ครบ, และอธิบายเรื่องหลีกเลี่ยงตั้งครรภ์หลัง live vaccine 1 เดือน 3.       ระหว่างตั้งครรภ์ → คิดให้ก่อนว่าโรคนี้เสี่ยงแค่ไหนในแม่/ทารก ถ้าเสี่ยงสูงและมีวัคซีน inactivated → มัก “ให้” ดีกว่า “เลื่อน” 4.       Live vaccines ส่วนใหญ่ → ไม่ให้ในครรภ์, ถ้าให้ไปแล้ว → เน้น counseling ไม่ใช่ termination 5.       หลังคลอด → เก็บ “งานค้าง” ทั้งหมด: MMR, varicella, HPV, Tdap, influenza, และอื่น ๆ ตาม adult schedule โดยไม่ต้องหยุดให้นม