วันอังคารที่ 25 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Pediatric immunization

Pediatric immunization

1) ประโยชน์หลักของวัคซีนในเด็ก

  • ลดอุบัติการณ์โรคติดเชื้อที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน >90% หลังเริ่มวัคซีน routine
  • ป้องกันทั้ง ตัวเด็กเอง และสร้าง herd immunity → ปกป้อง
    • ทารกที่ยังอายุน้อยเกินรับวัคซีน
    • เด็กที่มีข้อห้าม/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง

2) Routine schedule (US AAP 2025) – โครงร่างจำง่าย

2.1 อายุ 0–6 ปี (โดยหลัก)

ช่วงแรกเกิด–18 เดือน

  • ทันทีหลังคลอด
    • HepB เข็ม 1 ภายใน 24 ชม. (ยกเว้นกรณี BW <2 kg + แม่ HBsAg– ตามเงื่อนไขพิเศษ)
  • อายุ 2 เดือน
    • DTaP #1
    • Hib #1
    • PCV15/PCV20 #1
    • IPV #1
    • Rotavirus (RV1/ RV5) dose 1
    • (+ HepB #2 ที่ 1–2 เดือน)
  • อายุ 4 เดือน
    • DTaP #2
    • Hib #2
    • PCV #2
    • IPV #2
    • Rotavirus #2
  • อายุ 6 เดือน
    • DTaP #3
    • PCV #3
    • +/- Hib #3 (ตามชนิดวัคซีน)
    • IPV #3 (ช่วง 6–18 เดือน)
    • Rotavirus #3 (เฉพาะ RV5)
    • เริ่ม Influenza IIV ปีละ 1 ครั้ง ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป
  • อายุ 12–15 เดือน
    • Hib booster
    • PCV booster (12–15 เดือน)
    • MMR เข็ม 1
    • Varicella เข็ม 1
    • HepA เข็ม 1 (12–23 เดือน)
  • อายุ 15–18 เดือน
    • DTaP #4
  • อายุ 18–24 เดือน
    • HepA เข็ม 2 (ห่าง ≥6 เดือนจากเข็ม 1)

เสริม:

  • RSV monoclonal antibody (เช่น nirsevimab / clesrovimab)
    • ให้ 1 dose ช่วงแรกเกิด/ก่อนฤดูกาล RSV หากมารดาไม่ได้รับวัคซีน RSV ในครรภ์ (รายละเอียดตาม guideline RSV)

2.2 อายุ 4–6 ปี

  • DTaP #5
  • IPV #4
  • MMR #2
  • Varicella #2

(มักฉีดรวบใน pre-school หรือเข้า ป.1)

2.3 วัยรุ่น 11–18 ปี

อายุ 11–12 ปี (visit ใหญ่)

  • Tdap 1 dose
  • HPV (9-valent)
    • อายุ 9–14 ปี: 2 เข็ม (0, 6–12 เดือน)
    • ถ้าเริ่ม ≥15 ปีหรือติดเชื้อ/ภูมิคุ้มกันบกพร่อง: 3 เข็ม (0, 1–2, 6 เดือน)
  • MenACWY (meningococcal conjugate A,C,W,Y) เข็มแรก

อายุ 16 ปี

  • MenACWY booster
  • พิจารณา MenB (อายุ 16–23 ปี) โดย shared decision-making (พบน้อย และป้องกันได้แค่ 1-2 ปี แต่ยังแนะนำ โดยเฉพาะถ้าต้องไปอาศัยกับคนหมู่มาก เช่น เข้ามหาวิทยาลัย)

ตลอดช่วง 6 เดือนขึ้นไปถึงวัยรุ่น

  • Influenza vaccine ปีละครั้ง
  • COVID-19 – ตาม age และ formulation ปัจจุบัน (ทุกวัยตั้งแต่ 6 เดือนที่ผู้ปกครองต้องการป้องกัน/มีปัจจัยเสี่ยง)

อื่น ๆ เฉพาะกลุ่ม

  • Mpox vaccine – สำหรับผู้ที่ ≥18 ปี ในกลุ่มเสี่ยงทางเพศสัมพันธ์บางกลุ่ม (ไม่ใช่ routine ทั้งหมด)

3) Catch-up schedule – หลักคิดสำคัญ

  • เด็กที่ล่าช้า ไม่ต้องเริ่ม series ใหม่
  • ใช้ minimum interval ระหว่างเข็มตามตาราง catch-up (ของ CDC/AAP)
  • เครื่องมือช่วย:
    • job aids สำหรับ PCV, Hib, DTaP, IPV, Tdap ฯลฯ
  • เด็กไม่มีประวัติแน่ชัด:
    • AAP แนะนำให้ revaccinate ตามอายุ เหมือนเด็กไม่เคยฉีด
    • หรือทำ serology สำหรับบางโรค (เช่น HepB, MMR, varicella) ได้ตามความเหมาะสม

4) กลุ่มพิเศษที่ต้องระวัง

4.1 เด็กคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

  • โดยหลัก: schedule และ dose เหมือนเด็กครบกำหนด
  • ข้อยกเว้นสำคัญ:
    • HepB ในทารก BW <2 kg + แม่ HBsAg– → เลื่อนเข็มแรกไปตอน stable/ใกล้จำหน่าย หรืออายุ 30 วัน (แล้วแต่ถึงก่อน)

4.2 เด็ก/ทารก immunocompromised

  • ระวัง live vaccines (MMR, Varicella, LAIV, Dengue, Yellow fever)
  • ต้องดูข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น HIV, primary immunodeficiency, asplenia, ใช้ biologic / high-dose steroid ฯลฯ ในหัวข้อเฉพาะโรค

4.3 ทารกที่ได้รับ in utero biologic (เช่น anti-TNF)

  • หากแม่ใช้ infliximab/adalimumab/golimumab ในครรภ์ →
    แนะนำ เลี่ยง live vaccine ในทารกราว 12 เดือนแรก (เพราะยาคงอยู่ในกระแสเลือดเด็ก)

4.4 เด็กในพื้นที่ dengue endemic (ดินแดน US บางแห่ง)

  • Age 9–16 ปี, อยู่ในพื้นที่ endemic, และ มีหลักฐานเคยติด dengue แล้ว
    → ให้ dengue tetravalent live vaccine (CYD-TDV) 3 เข็ม SC ห่างกัน 6 เดือน
  • ต้องยืนยัน infection มาก่อน เพราะหากฉีดในคน naïve → เสี่ยง severe dengue สูงขึ้น

4.5 วัยรุ่นตั้งครรภ์

  • หลีกเลี่ยง live vaccines และ HPV ในระหว่างตั้งครรภ์
  • RSV vaccine 1 dose (ตามฤดูกาล) สามารถให้ระหว่าง GA 32+0 ถึง 36+6 สัปดาห์
  • รายละเอียดอื่นดูหัวข้อ Immunizations during pregnancy

4.6 เด็กเสี่ยงเลือดออก/bleeding disorders

  • IM injection ไม่ใช่ absolute contraindication แต่ควร
    • ปรึกษา hematologist
    • ฉีดหลังให้ factor/ก่อน dose anticoagulant
    • ใช้เข็ม 23G หรือเล็กกว่า
    • กดแน่นบริเวณฉีด ≥2 นาที

4.7 เด็กที่เป็น/อยู่ใกล้ชิดหญิงตั้งครรภ์

  • เด็กและ close contact ของหญิงตั้งครรภ์ ควรได้รับวัคซีน routine ทั้งหมด รวม live vaccines (เช่น MMR, Varicella, Rotavirus)
  • ห้ามให้ smallpox vaccine ใน close contact ของหญิงตั้งครรภ์

5) หลักในการให้หลายวัคซีนในคราวเดียว

Spacing / Timing

  • ไม่มี upper limit จำนวนวัคซีนต่อหนึ่ง visit
  • Inactivated vaccines: ให้พร้อมกัน/คนละวัน/ห่างเท่าไรก็ได้
  • Inactivated + Live: ให้พร้อมกัน หรือห่างกันเท่าไรก็ได้
  • Live injectable/intranasal (MMR, Varicella, LAIV, Dengue, Yellow fever):
    • ฉีด วันเดียวกัน หรือ ห่างกัน ≥28 วัน
    • Yellow fever ควรห่าง ≥30 วัน ถ้าไม่ได้ฉีดวันเดียวกัน
  • PCV + PPSV23: ให้ PCV ก่อน แล้วรอ ≥8 สัปดาห์ ค่อยให้ PPSV23

Site

  • พยายามใช้ คนละข้าง/คนละตำแหน่ง โดยเฉพาะวัคซีนที่ปวดมาก (เช่น DTaP, PCV)
  • ถ้าต้องฉีดขาข้างเดียว → แยกตำแหน่งห่าง ≥2.5 ซม.

Order

  • ให้ Rotavirus oral ก่อน (หวาน ช่วยลด pain)
  • วัคซีนที่ปวดมาก (MMR, PCV) ให้หลังสุด
  • ในทารก <12 เดือน ถ้ามี 2 คนช่วยฉีดพร้อมกันคนละตำแหน่ง → ลด distress ได้

6) เทคนิคการฉีดวัคซีนในเด็ก (เน้นจุดสำคัญ)

ตำแหน่ง IM

  • <12 เดือน → anterolateral thigh (vastus lateralis)
  • 12–23 เดือน → thigh เป็นหลัก; deltoid ได้ถ้ากล้ามเนื้อพอ
  • ≥3 ปี → deltoid
  • เข็ม IM: 22–25G ยาวตามอายุ/น้ำหนัก (ต้องถึง muscle แต่ไม่ลึกเกินไป)
  • มุม 90°, ไม่ต้อง aspirate

ตำแหน่ง SC

  • <12 เดือน → fatty area ของ anterolateral thigh
  • ≥12 เดือน → fatty area เหนือ triceps
  • เข็ม 23–25G ยาว 5/8 นิ้ว มุม 45°

7) Pain management ในการฉีดวัคซีน

หลักใหญ่: หลีกเลี่ยงการให้ antipyretic/analgesic prophylaxis เป็น routine
ใช้ therapeutic เมื่อมีไข้หรือปวดจริง

ทารก <12 เดือน

  • ก่อนฉีด:
    • พิจารณา topical anesthetic (ถ้ามีเวลา)
    • ให้ดูดนม/ขวด หรือ pacifier
    • ให้ oral sucrose 2 mL ก่อนฉีด 1–2 นาที ถ้าไม่ให้ rotavirus
  • ระหว่างฉีด:
    • ให้ดูดนม/ขวดต่อ
    • ถ้ามีหลายเข็ม ให้สองคนฉีดพร้อมกันต่าง site
  • หลังฉีด:
    • กอด, swaddle, rock, shush
    • ให้ acetaminophen/ibuprofen เมื่อต้องการ

12–23 เดือนและ ≥3 ปี

  • Topical anesthetic
  • Distraction: วิดีโอ, ของเล่น, เป่าฟองสบู่, หายใจช้า ๆ
  • ฉีด PCV/MMR หลังสุด
  • ให้ยาแก้ปวดแบบ therapeutic เมื่อปวด/ไข้

เหตุผลที่ไม่ให้ยาเชิงป้องกัน:

  • ลดไข้ได้จริงแต่มีข้อมูลว่าทำให้ antibody titer บางชนิดต่ำลงเล็กน้อย (แต่ยังอยู่ในช่วง protective)

8) ข้อผิดพลาดในการให้วัคซีน / invalid doses

ต้อง ให้ใหม่ เมื่อ:

  • ฉีด dose ไม่ครบ (เด็กดิ้น, ยาถูกดึงออก)
  • ใช้วัคซีนหมดอายุ
  • ผสม diluent ผิด
  • วัคซีนที่ต้อง IM (HepB, HPV, IIV) แต่ฉีด SC หรือ intradermal
  • ให้ injectable live vaccine อีกตัวภายใน <28 วัน

ข้อที่ยัง “นับได้” (ไม่ต้องให้ใหม่):

  • วัคซีนที่แนะนำ SC แต่ดันฉีด IM
  • เด็กจามหลัง LAIV / อาเจียนหลังกิน rotavirus (ส่วนใหญ่ไม่ต้องให้ซ้ำ)
  • ให้ dose สูงกว่าที่กำหนด (ต้องแจ้งผู้ปกครอง แต่ไม่ต้องซ้ำ)
  • ให้เร็วกว่า minimum age/interval ไม่เกิน 5 วัน (grace period)

9) Adverse events และการเฝ้าระวัง

AE พบบ่อย

  • ปวด บวม แดงเฉพาะที่
  • ไข้เล็กน้อย
  • มักหายเองภายใน 1–2 วัน

AE สำคัญที่ควรรู้

  • SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)
    • ปวดไหล่/ROM ลดลง ภายในไม่กี่ชม.–วัน หลัง IM deltoid
    • ป้องกันโดยเทคนิคที่ถูกต้อง (ตำแหน่งกลาง deltoid, ทุกคน/ผู้ฉีดนั่ง, แขนกางเล็กน้อย)
  • Febrile seizures – เสี่ยงเพิ่มเล็กน้อยในบางวัคซีน/combination
  • Syncope – พบบ่อยในวัยรุ่น/young adults → ควรให้เด็ก/วัยรุ่นนั่ง/นอน และสังเกต 15 นาทีหลังฉีด

Recurrence risk

  • ส่วนใหญ่ AE เล็กน้อย/ปานกลาง สามารถ revaccinate ได้อย่างปลอดภัย
  • Anaphylaxis และ severe neurological reactions เป็นข้อห้ามหลัก

การรายงาน

  • รายงาน AE ตามข้อกำหนด ผ่าน VAERS
  • ทั้งที่เป็น event ที่ต้องรายงานตามกฎหมาย + event ที่แพทย์เห็นว่าสำคัญแม้ไม่ชัดว่าเกี่ยวกับวัคซีนหรือไม่

10) การเพิ่ม vaccination coverage ในเด็ก/วัยรุ่น

แนวทางที่มีหลักฐานสนับสนุน:

  • Standing orders ใน IPD/OPD/ER เพื่อลด missed opportunities
  • EMR alerts ว่าผู้ป่วย “due” วัคซีนใด
  • Reminder/recall system (SMS, โทรศัพท์, จดหมาย) → เพิ่ม coverage ~8% โดยเฉลี่ย
  • ใช้ combination vaccines เพื่อลดจำนวนเข็ม
  • ให้ข้อมูล/ใบปลิวในห้องรอ + ให้คำอธิบายเรื่องความปลอดภัยและประโยชน์วัคซีน

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)