Adult Immunization
1) Overview: หลักการสำคัญของวัคซีนในผู้ใหญ่
- ผู้ใหญ่ยังต้องได้รับวัคซีนตาม schedule เช่นเดียวกับเด็ก
โดยเน้น วัคซีนกระตุ้น (boosters) และ วัคซีนเฉพาะกลุ่มเสี่ยง
- ACIP
(CDC) เป็นผู้กำหนด immunization schedule แบบอัปเดตประจำปี
- วัคซีนผู้ใหญ่มีทั้ง active immunity (vaccine/toxoid)
และ passive immunity (immune globulin)
2) Active vs Passive Immunization
Active immunization
- กระตุ้นร่างกายให้ผลิต IgG ผ่าน B-cell
proliferation + T-cell sensitization
- สร้าง memory immunity →
ป้องกันเมื่อมี exposure จริง (secondary
response)
- ตัวอย่างวัคซีนที่ใช้:
- Inactivated:
influenza, hepatitis A/B, polio (IPV), pneumococcal
- Live
attenuated: MMR, varicella, zoster live (เลิกใช้ส่วนใหญ่),
yellow fever
- Subunit/conjugate:
HPV, pneumococcal conjugate
- Toxoid:
tetanus, diphtheria
Passive immunization
- ให้ antibodies โดยตรง (immune
globulin) เช่น HBIG, RIG, VZIG
- ให้การป้องกันชั่วคราว (weeks) ไม่ได้สร้าง memory
- ใช้ใน:
- ผู้มี exposure ที่สำคัญ เช่น rabies,
hepatitis A/B, varicella
- ผู้มี immunocompromised ที่ไม่สามารถสร้าง active
immunity ได้
- บางกรณีในหญิงตั้งครรภ์
3) Administration – หลักการปฏิบัติสำคัญ
เส้นทางฉีด
- ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ฉีด IM หรือ SC
- ตำแหน่งมาตรฐาน: Deltoid muscle (2-3 fingers' width ต่ำกว่า acromion process)
- IM
angle = 90°
- ไม่ต้อง aspirate
- หลีกเลี่ยง gluteal ยกเว้นวัคซีนบางประเภท
(เพราะ efficacy ลดลง เช่น HBV)
Needle length (CDC แนะนำ) ถ้าเข็มยาวเกินไปเสี่ยง bursitis
- <60
kg → 5/8 inch
- 60–70
kg → 1 inch
- ผู้หญิง 70–90 kg / ผู้ชาย 70–118 kg → 1–1.5 inch
- สูงกว่านี้ → 1.5 inch
Anticoagulation ไม่ใช่ข้อห้าม
- ใช้เข็มเล็ก (≤23G) + กดบริเวณฉีด
2 นาที
- DOAC:
อาจฉีดก่อน dose ถัดไป 2 ชั่วโมง
- Warfarin:
ตรวจ INR ถ้าควบคุมไม่ดี
4) Vaccine coadministration
สามารถให้หลายวัคซีนพร้อมกันได้
- ฉีดคนละตำแหน่ง
- Pneumococcal
+ influenza ให้พร้อมกันได้ และปลอดภัย
ข้อจำกัด
- Live
vaccines (เช่น MMR, varicella):
- ต้อง ฉีดวันเดียวกัน หรือ
- ห่างกัน ≥ 1 เดือน
- Immune
globulin ห้ามให้พร้อม live vaccines
- ยกเว้น yellow fever, oral polio ที่ไม่มีปฏิกิริยา
5) Contraindications and Safety
True contraindications
- Anaphylaxis
ต่อวัคซีน/ส่วนประกอบ
- Immunocompromised
→ หลีกเลี่ยง live vaccines
- Severe
neurologic reaction ต่อ previous dose (เฉพาะบางชนิด)
ไม่ใช่ข้อห้าม
- ไข้ต่ำ ไข้เล็กน้อย
- Mild
illness
- ใช้ยาปฏิชีวนะ
- ประวัติ family adverse reaction
- Egg
allergy (ยกเว้นกรณีพิเศษบางตัว)
6) Immune globulin interactions
- ถ้าต้องให้ immune globulin ภายใน 14
วันหลัง MMR:
- ต้องตรวจ antibody titer
- หรือ ให้ MMR booster ซ้ำหลัง 3–11 เดือน
7) Provider responsibilities
ผู้ให้วัคซีนต้อง:
1.
ให้ Vaccine Information
Statement (VIS) ทุกครั้งก่อนฉีด
2.
บันทึกใน medical record:
o ชื่อวัคซีน/lot number
o site,
route
o วันที่ฉีด & วันที่ถึงกำหนดเข็มต่อไป
3.
รายงาน adverse events ต่อ VAERS (ตามกฎหมาย)
8) การเพิ่มอัตราการได้รับวัคซีนในผู้ใหญ่
ปัญหา
- Missed
opportunities ใน OPD/IPD
- ผู้ป่วยไม่รู้ความสำคัญของวัคซีน
- Provider
ไม่มั่นใจ efficacy
- ระบบตรวจเตือนการฉีดวัคซีนไม่มี
กลยุทธ์ที่มี evidence
1.
Provider reminder systems → มีผลดีที่สุดในการเพิ่ม
coverage
2.
Standing orders ใน IPD/ER/clinic
3.
Age-based strategy: ตรวจสถานะวัคซีนทุกครั้งเมื่อพบผู้ป่วย
≥50 ปี
4.
Community programs
5.
สิ่งจูงใจและการบอกว่าวัคซีนเป็น
Quality Indicator
การเตือนผู้ป่วย:
- โทรศัพท์/SMS มีผลดีที่สุด (แต่แพงที่สุด)
9) Immunization schedule for healthy adults (ภาพรวม)
ตาม ACIP — รายละเอียดแต่ละวัคซีนอยู่ในบทเฉพาะ
เน้นเฉพาะชื่อวัคซีนที่เป็น “core” สำหรับผู้ใหญ่ทั่วไป
|
Vaccine |
Schedule / Key Considerations |
|
Influenza |
IM annual ทุกคน ≥6
เดือน |
|
Tdap/Td |
Tdap 1 dose ผู้ใหญ่ทุกคน
และ Td/Tdap ทุก 10 ปี |
|
HPV |
อายุ ≤26
แนะนำครบ series; อายุ 27–45 พิจารณาแบบ shared decision |
|
MMR |
ผู้ไม่มีหลักฐาน immunity,
โดยเฉพาะ HCW/travel |
|
Varicella |
Nonimmune adults ให้
2 dose |
|
Zoster (RZV) |
≥50 ปี หรือ immunocompromised
≥19
ปี |
|
Pneumococcal (PCV20 / PCV15→PPSV23) |
≥65 ปี หรือ 19–64
ปี มีโรคประจำตัวตามเกณฑ์ |
|
Hepatitis B |
Universal adult HBV vaccination
(0–1–6 หรือ Heplisav-B 0–1 เดือน) |
|
Hepatitis A |
Travel, CLD, MSM, substance
users, homeless |
|
Meningococcal |
High-risk, college dorm,
outbreaks |
|
COVID-19 |
ตาม recommendation
เฉพาะปี/season |
|
Travel vaccines |
Japanese encephalitis, typhoid,
yellow fever, cholera ตาม risk |
|
Key Takeaways สำหรับใช้ในคลินิก ✔ ไม่ต้องเริ่ม series
ใหม่ หากลืมฉีดนาน ให้ ต่อ series เดิม ได้เลย ✔ Live vaccines: ฉีดวันเดียวกัน
หรือห่าง 1 เดือน รวมถึง MMR, varicella, yellow fever, zoster live ✔ Anticoagulation ไม่ใช่ข้อห้าม
IM vaccines ✔ Immune globulin สามารถ
ยับยั้งผลของ live vaccines ✔ Provider reminders + standing
orders → ช่วยเพิ่ม vaccination rate มากที่สุด |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น