Immunization for Health care providers
1) หลักการสำคัญ
บุคลากรสาธารณสุข (HCP) เสี่ยงติดเชื้อโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีนจากผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล
→ ต้องป้องกันด้วย:
- มาตรการควบคุมการติดเชื้อ
- ล้างมือ, PPE, isolation ตามข้อบ่งชี้
- วัคซีนและภูมิคุ้มกันที่เพียงพอ ตามความเสี่ยงของงาน
เช่น exposure ต่อเลือด, droplet, airborne
- บุคลากรห้อง Lab พิเศษ → ห้ามกินดื่มใน
Lab, PPE เฉพาะเวลา handling เชื้อ
เช่น M. tuberculosis
TB ไม่ได้ใช้วัคซีนเป็นหลัก แต่ใช้ TB
screening / infection control แยกเป็นหัวข้ออื่น
2) นโยบายวัคซีนในบุคลากร
- ควรมี นโยบายวัคซีนสำหรับบุคลากรทุกแห่ง (โรงพยาบาล, คลินิก, nursing home, EMS, โรงเรียน, Lab)
- ตรวจและทบทวน immunization status
- ก่อนเริ่มงาน (pre-employment)
- ทบทวนอย่างน้อยปีละครั้ง
- ถ้า ไม่มีหลักฐานการได้รับวัคซีน → ให้ฉีด
(เว้นแต่มีข้อห้าม)
- ไม่แนะนำ serology screening เป็น routine
(ยกเว้นบางโรค เช่น HepB, MMR/Varicella ตามบริบทแต่ละที่)
- ต้องมี documentation ชัดเจนในเวชระเบียนบุคลากร
อุปสรรคหลักที่ทำให้ coverage ต่ำ
1.
บุคลากร ปฏิเสธฉีด (กลัวผลข้างเคียง, คิดว่าวัคซีนไม่ค่อยได้ผล, คิดว่าความเสี่ยงโรคต่ำ ฯลฯ)
2.
องค์กร ไม่มีนโยบายชัดเจน /
บังคับใช้น้อย
การศึกษาและการจัดระบบให้เข้าถึงวัคซีนง่าย
(เช่น mobile cart, on-site clinic) ช่วยเพิ่ม coverage
ได้ แต่ยังมักต่ำกว่าที่ควร
3) วัคซีน “หลัก” ที่บุคลากรควรมี
3.1 COVID-19 vaccine
- แนะนำให้ บุคลากรทุกคน ได้รับวัคซีนและ booster ตามเกณฑ์อายุ/ระยะห่าง เว้นแต่มี contraindication (เช่น แพ้ส่วนประกอบวัคซีน)
- ลด risk ติดเชื้อ, ลด absenteeism,
ลดโอกาสนำเชื้อสู่ผู้ป่วย
3.2 Hepatitis B vaccine (HBV)
เหตุผล
- HBV แพร่ง่ายกว่า HCV และ HIV
- เสี่ยงสูงจาก needlestick แต่ก็อาจติดจาก mucosal
exposure หรือสิ่งแวดล้อม/เครื่องมือปนเปื้อน
- กฎหมาย OSHA (US) บังคับให้นายจ้างจัดหา HepB
vaccine ฟรีสำหรับผู้ที่เสี่ยงสัมผัสเลือด/สารคัดหลั่ง
แนวทาง
- บุคลากรที่เสี่ยงสัมผัสเลือด/เข็ม → ต้องได้รับ HepB
vaccine ครบ series
- ใช้ recombinant HepB แบบ conventional
(Engerix-B, Recombivax HB) หรือ CpG-adjuvanted
(Heplisav-B) ตาม schedule ที่กำหนด
การตรวจ anti-HBs หลังฉีดครบ
- ตรวจ anti-HBs quantitative หลังฉีดครบ series
1–2 เดือน
- ≥10
mIU/mL = responder →
ไม่ต้อง booster ในคนภูมิปกติ
ถึงแม้ titer จะ drop ในอนาคตก็ยังป้องกันโรคและ
chronic infection ได้
- <10
mIU/mL → ให้ “challenge dose” หรือเริ่ม series
ชุดที่ 2 (แนะนำใช้ HepB-CpG
ถ้ามี เพราะตอบสนองดีกว่าใน nonresponder)
- ถ้ายัง <10 mIU/mL หลังครบ 2
series → ถือเป็น vaccine nonresponder
- ต้องได้ HBIG เมื่อ post-exposure
ตาม guideline
- ควรตรวจ HBsAg + anti-HBc เพื่อ exclude
ว่าติดเชื้อมาก่อน
3.3 Influenza vaccine
- Influenza
ระบาด nosocomial ได้ทั้งจากผู้ป่วยสู่บุคลากรและจากบุคลากรสู่ผู้ป่วย
- ทำให้เกิดการลาป่วย, disrupt การให้บริการ
และใน nursing home ทำให้ morbidity/mortality สูง
- การฉีดวัคซีนบุคลากรช่วยลดทั้ง อุบัติการณ์ influenza
ใน staff และ ผลลัพธ์ในผู้ป่วย
แนวทาง
- ฉีดประจำปี ให้บุคลากรทุกคน
โดยเฉพาะผู้ดูแล high-risk patients
- ควรฉีด ก่อนปลายเดือนตุลาคม (หรือก่อนเข้าฤดูระบาดในบริบทไทย)
- ใช้ inactivated quadrivalent influenza vaccine (IIV4)
เป็นหลัก
- High-dose
IIV ในอายุมากกว่า 65 ปี
- LAIV
(intranasal live): ใช้ได้ในคนอายุน้อยที่แข็งแรง/ไม่ตั้งครรภ์
- แต่ ไม่แนะนำ สำหรับผู้ที่ดูแลผู้ป่วยที่ severely
immunocompromised และถ้าได้รับ LAIV ควรเลี่ยง
contact กับกลุ่มนี้ 7 วัน
3.4 Measles–Mumps–Rubella (MMR)
- บุคลากรเสี่ยงต่อ measles, mumps, rubella สูงกว่าประชากรทั่วไปหลายเท่า
- โรคแพร่ได้แบบ droplet/airborne ก่อนมีอาการชัด
และมีรายงาน outbreak nosocomial หลายครั้ง
แนวทาง
- บุคลากรทุกคนควรมี หลักฐานภูมิคุ้มกัน MMR
- หลักฐานยอมรับได้ เช่น:
- เอกสารวัคซีนครบตามเกณฑ์ (2 เข็มสำหรับ measles/mumps
ในผู้ใหญ่)
- หรือ laboratory evidence ของ immunity
/ เคยเป็นโรค
- คนเกิดก่อน 1957 ส่วนใหญ่ถือว่ามีภูมิ
แต่ในบุคลากรยังพบ susceptible ได้ 4–9%
(measles) → ใน setting ที่ risk สูง/มี
outbreak อาจพิจารณาวัคซีนเพิ่ม
- ปัจจุบันมี MMR: M-M-R II และ PRIORIX
ใช้แทนกันได้ แต่ควรใช้ชนิดเดียวกันให้ครบ series ถ้าทำได้
3.5 Pertussis – Tdap
- Pertussis
ติดต่อสูงมาก (secondary attack rate >80% ใน household)
- ปัจจุบันเคสส่วนใหญ่อยู่ในวัยผู้ใหญ่ → เสี่ยงแพร่ให้ทารก/เด็กเล็ก
- Coverage
Tdap ในผู้ใหญ่ต่ำมาก
แนวทาง
- แนะนำให้บุคลากรทุกคน (รวมถึง ≥65
ปี) ได้รับ Tdap 1 dose ในชีวิตผู้ใหญ่
- ให้โดย ไม่ต้องสนใจระยะเวลาตั้งแต่ Td ครั้งล่าสุด
- หลังจากนั้นให้ Td หรือ Tdap booster
ทุก 10 ปี ตาม adult
schedule
- แม้ได้รับ Tdap แล้ว ถ้าสัมผัสผู้ป่วย pertussis
ยังต้องพิจารณา post-exposure prophylaxis ตาม guideline
3.6 Varicella (Chickenpox)
- Varicella
ในผู้ใหญ่มี complication รุนแรง
และเสี่ยงแพร่ให้ผู้ป่วย/บุคลากรอื่น
- แพร่ได้ทั้งจาก primary varicella และ zoster
ผ่าน droplet/airborne
แนวทาง
- บุคลากรที่ ไม่มีหลักฐานภูมิ ต่อ VZV → ควรได้รับ varicella
vaccine 2 เข็ม เว้นแต่มี contraindication
- ประเมิน susceptibility ได้จากประวัติ,
serology ตามแนวทาง facility
- ไม่ต้องตรวจ serology หลังฉีด เพราะ commercial
assay sensitivity ไม่ดีพอ (แต่ข้อมูลจาก gpELISA แสดงว่าผู้ใหญ่เกือบทั้งหมด seroconvert)
4) วัคซีนที่ “อาจ”
จำเป็นเฉพาะกลุ่ม/สถานการณ์
4.1 BCG vaccine
- ไม่แนะนำเป็น routine สำหรับบุคลากร เพราะ
- efficacy
ไม่แน่นอน
- รบกวนการอ่าน TST
- พิจารณาได้เฉพาะ setting ที่
- มี MDR-TB / XDR-TB สูง, risk
transmission สูง, และ
- ทำ infection control ครบถ้วนแล้วแต่ยังคุมไม่ได้
- ห้ามใช้ในผู้มีภาวะภูมิบกพร่อง
4.2 Ebola vaccine
- ใช้ตามบริบท: outbreak setting, บุคลากรที่จะไปทำงานในพื้นที่เสี่ยง
ฯลฯ
- มี regimens เช่น rVSV-ZEBOV (Ervebo;
single dose) หรือ Ad26.ZEBOV + MVA-BN-Filo (2 เข็มห่าง 8 สัปดาห์) ตาม guideline เฉพาะ
4.3 Hepatitis A vaccine
- HAV มี incidence สูงในหลายพื้นที่ แต่ nosocomial
outbreak น้อยถ้าควบคุม infection ดี
- ไม่แนะนำเป็น routine occupational vaccine สำหรับบุคลากร
- พิจารณาให้ ตาม risk ส่วนบุคคล
(เช่น เดินทาง, MSM, CLD ฯลฯ)
4.4 Meningococcal vaccine
- ไม่ใช้เป็น routine occupational vaccine สำหรับ
HCP
- ใช้เมื่อ:
- บุคลากรมี ข้อบ่งชี้อื่น (asplenia, complement
deficiency ฯลฯ)
- เป็น lab personnel ที่ทำงานกับ N.
meningitidis
- ในสถานการณ์ outbreak หรือ contact ใกล้ชิดกับ secretions ผู้ป่วย → เน้น
chemoprophylaxis + vaccination ตาม serogroup
4.5 Orthopoxvirus (Smallpox / Mpox)
- ใช้เฉพาะกลุ่มเสี่ยง (เช่น Lab, ทีมดูแลผู้ป่วยใน
outbreak หรือกลุ่มเสี่ยง mpox)
- มี MVA (non-replicating) และ ACAM2000
(replicating) เลือกใช้ตามข้อบ่งชี้
4.6 วัคซีนอื่นตาม age-based schedule
- เช่น Td/Tdap booster, pneumococcal, HPV,
zoster ฯลฯ →
ให้บุคลากรได้รับตาม standard adult schedule เหมือนประชากรทั่วไป
5) ข้อปฏิบัติในสถานพยาบาล (เชิงระบบ)
- มี นโยบายชัดเจน ว่าบุคลากรทุกระดับต้องมี immunization
อะไรบ้าง
- มี ระบบติดตาม (EMR / occupational health system) ว่าใครครบ/ไม่ครบ
- ทำ on-site vaccination clinic / mobile cart ใน ward เพื่อลด barrier
- ให้ education เรื่องประสิทธิภาพ/ความปลอดภัยของวัคซีน
เพื่อลด hesitancy
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น