Allergic reaction to vaccine
1) นิยามและการแบ่งชนิด
- Allergic
reaction ต่อวัคซีน = ปฏิกิริยา idiosyncratic
ที่มีพื้นฐานจากกลไกทางภูมิคุ้มกัน
- WAO แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ตามเวลาเกิดอาการ
- Immediate
reaction – เริ่มภายใน ≤1
ชม. (มักภายในไม่กี่นาที)
→ กลุ่มที่สำคัญเพราะมักเป็น IgE-mediated (type I) และเสี่ยง anaphylaxis เมื่อ re-exposure - Delayed
reaction – เกิดหลังหลายชม.–หลายวัน → มีกลไกหลากหลาย
แต่ น้อยมากที่จะเป็น IgE-mediated
บทความนี้เน้น immediate /
IgE-mediated reaction โดยเฉพาะ anaphylaxis
(COVID-19 vaccine hypersensitivity แยกหัวข้อเฉพาะ)
2) Immediate reaction และ Anaphylaxis
2.1 อาการทางคลินิกที่พบบ่อย (IgE-mediated)
มักเป็น combination ของอาการหลายระบบ:
- ผิวหนัง – flushing, pruritus, urticaria, angioedema
- ระบบหายใจ – น้ำมูกไหล, nasal
congestion, change in voice, throat tightness, stridor, cough, wheeze,
dyspnea
- ระบบไหลเวียน/ระบบประสาท – faintness, syncope, altered
mental status, palpitations, hypotension
2.2 Anaphylaxis
- เป็น systemic IgE-mediated reaction ที่ เร็วและอาจเสียชีวิตได้
- ใช้เกณฑ์ NIAID/FAAN ในการวินิจฉัย
- Skin/mucosa
+ (RS หรือ BP/symptoms)
- >
2: Skin/mucosa, RS, BP/symptoms,
GI
- Exposure
+ BP drop
- เมื่อตั้งข้อสงสัย anaphylaxis ต่อวัคซีน ควร:
- บันทึก vital signs + physical exam โดยละเอียด
(รวมผิวหนัง, oropharynx, ปอด)
- ถ่ายรูปผื่นถ้าเป็นไปได้
- เจาะเลือดหา serum tryptase ภายใน 4
ชม. หลังเกิดเหตุ
(ค่าที่สูงช่วยยืนยัน anaphylaxis แต่ค่าปกติไม่ตัด)
2.3 Incidence และ timing
- anaphylaxis
ต่อวัคซีนพบได้ยากมาก – ประมาณ 0.3–2.9
ต่อ ล้านโดส
- ส่วนใหญ่เกิดภายใน 30 นาที หลังฉีด (มักเป็นเคสที่รุนแรงกว่า)
- อาจเกิดช้ากว่านี้ได้ (หลายชม.) ซึ่งมักรุนแรงน้อยกว่า
หรือบางครั้งไม่เกี่ยวข้องกับวัคซีนจริง (ไปสัมผัส allergen อื่นภายหลัง)
3) ภาวะเลียนแบบ anaphylaxis หลังฉีดวัคซีน
3.1 Vasovagal reaction
- อาการ: hypotension, pallor, diaphoresis, weakness, nausea,
vomiting, bradycardia, syncope
- ต่างจาก anaphylaxis ตรงที่:
- ผิวหนัง มักซีด ไม่ใช่แดง/คัน/urticaria
- CV ใน anaphylaxis มัก tachycardia
reflex มากกว่า bradycardia
- เคย faint จากการฉีดยา/เจาะเลือด → ครั้งต่อไปให้ฉีดโดยให้ผู้ป่วยนอนราบ
และเตือนให้แจ้งบุคลากรทุกครั้ง
3.2 Immunization stress-related response (ISRR) / anxiety
- อาจมี vocal cord spasm →
stridor, dyspnea
- Panic
→ globus sensation,
hyperventilation, tachycardia, BP สูง
- ไม่มี objective sign ของ anaphylaxis (เช่น ไม่มี urticaria, bronchospasm, hypotension ชัดเจน)
การแยก anaphylaxis vs vasovagal vs
ISRR สำคัญมาก เพราะการติด label anaphylaxis โดยไม่มี objective findings จะจำกัดการฉีดวัคซีนโดยไม่จำเป็น
4) Delayed reactions ที่พบ
ส่วนใหญ่ ไม่ใช่ IgE-mediated
และไม่ใช่ข้อห้ามในการฉีดโดสถัดไป
- Fever,
irritability, fatigue, myalgia, headache – พบได้บ่อย → ให้ยาลดไข้/แก้ปวดแบบ
therapeutic (ไม่แนะนำ prophylactic antipyretic
เพราะอาจลด immune response)
- Local
reaction – ปวด บวม แดง ที่ตำแหน่งฉีด เริ่มหลัง 1–2
วัน อยู่ได้หลายวัน
- Serum
sickness / serum sickness-like reaction – rash + fever +
arthralgia/arthritis 1–2 สัปดาห์หลังวัคซีน
- Aluminum-containing
vaccines – อาจมี persistent itchy nodules ที่ตำแหน่งฉีด (delayed hypersensitivity to aluminum)
5) วัคซีนและส่วนประกอบที่มักเกี่ยวกับแพ้
5.1 Gelatin
- ใช้เป็น stabilizer ในบางวัคซีน เช่น MMR,
Varicella, Rabies, JE เป็นต้น
- เป็น culprit หลักของ anaphylaxis กับ MMR/Varicella หลายราย
- มีความสัมพันธ์กับ alpha-gal allergy บางเคส
(แพ้เนื้อสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม)
- ถ้ามีประวัติ แพ้ gelatin ในอาหาร/ขนม → ควรส่งพบ allergist ก่อนฉีดวัคซีนที่มี gelatin
- ถ้าสงสัย:
- ตรวจ skin test / specific IgE ต่อ gelatin
- ถ้าเป็นจริง → เลือกวัคซีนที่ ไม่มี gelatin หากมี
หรือทำ vaccine skin test และพิจารณา graded
dose
5.2 Hen’s egg (HE)
- Protein
ไข่มีปริมาณน้อยใน influenza, MMR, rabies, yellow
fever บางชนิด
- ปัจจุบันหลักฐานสนับสนุนชัดเจนว่า:
- Influenza,
MMR, rabies และ yellow fever → สามารถให้ใน
egg allergy ได้ตามปกติ ไม่ต้อง
skin test ล่วงหน้า, ไม่ต้องถาม egg
allergy บนแบบฟอร์มอีกต่อไป
- สรุป: egg allergy ไม่ใช่ข้อห้าม สำหรับวัคซีนเหล่านี้แล้ว
5.3 Cow’s milk (casein)
- พบ trace casein ในน้ำยาเพาะเลี้ยงของวัคซีนบางชนิด
เช่น DTaP, Tdap
- มีรายงาน series เด็กแพ้นมรุนแรงและมี milk-specific
IgE สูงมาก เกิด anaphylaxis หลัง DTaP/Tdap
- แต่โดยรวม milk allergy พบได้บ่อยในเด็ก แต่
anaphylaxis ต่อวัคซีนกลุ่มนี้พบได้น้อยมาก → ไม่ถือเป็นข้อห้าม routine
5.4 Thimerosal / Aluminum / Phenoxyethanol
- เป็น preservative ที่อาจทำให้ delayed-type
contact dermatitis แต่
- ไม่ก่อให้เกิด immediate IgE-mediated reaction อย่างชัดเจน
- Contact
sensitivity ต่อสารเหล่านี้ ไม่ใช่ข้อห้าม ในการรับวัคซีนที่มีส่วนประกอบดังกล่าว
- Aluminum
อาจทำให้ delayed local nodule ได้ในบางราย
5.5 Antimicrobials ในวัคซีน (neomycin,
polymyxin B, streptomycin)
- มีในปริมาณน้อยมาก
- ถ้าเคยมี anaphylaxis ที่ยืนยันว่าเกิดจาก antibiotic
ตัวใดตัวหนึ่ง → ควรส่ง allergist
ก่อนฉีดวัคซีนที่มีสารนั้น
- Contact
dermatitis ต่อ antibiotic เหล่านี้ ไม่ใช่ข้อห้าม
ในการฉีดวัคซีน
5.6 Latex
- อยู่ใน vial stopper หรือ plunger
บางชนิด (dry natural rubber, DNR)
- การแพ้รุนแรงจาก latex ในวัคซีน พบได้น้อยมากมาก
- Latex
contact dermatitis ไม่ใช่ข้อห้าม
- ในผู้มี anaphylaxis ต่อ latex:
- ถ้าเลือกได้ → ใช้วัคซีนที่ใช้ synthetic rubber
- ถ้าไม่มีทางเลือก → risk ต่ำมาก
สามารถให้ได้โดยมีการสังเกตใกล้ชิด
5.7 Yeast
- พบใน HepB vaccine, HPV vaccine
- Yeast
allergy จริงพบได้น้อยมาก → anaphylaxis
ต่อส่วนนี้ถือว่า rare
6) ตัวอย่างวัคซีนที่รายงาน IgE-mediated
reactions
- MMR
/ Varicella / Rabies / JE / Zoster รุ่นเก่า → ส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับ gelatin
- Influenza
– หลายเคสไม่ได้เกี่ยวกับ egg แต่สงสัย hemagglutinin
หรือ preservative บางชนิด → ปัจจุบันผู้ป่วย
egg allergy รับได้ตามปกติ
- Pneumococcal,
Hib, Tetanus, Diphtheria – มีเคส anaphylaxis ประปราย บางรายเกิดจาก CRM197 diphtheria conjugate
protein
- DTaP
/ Tdap – มี series สงสัยเกี่ยวกับ casein
ในน้ำยา
แต่พบได้น้อยมากเมื่อเทียบกับจำนวนเด็กแพ้นมและจำนวนวัคซีนที่ให้
7) Approach ต่อผู้ป่วยสงสัยแพ้วัคซีน
7.1 สงสัยแพ้ ส่วนประกอบวัคซีน (เช่น gelatin, latex, yeast, milk)
- ถ้าเป็น gelatin:
- ถ้าสงสัย immediate-type reaction ต่อ gelatin
→ ใช้วัคซีนที่ไม่มี
gelatin ถ้ามี
- ถ้าจำเป็นต้องใช้วัคซีนที่มี gelatin → ทำ skin
test ด้วยตัววัคซีน
- SPT
ด้วยวัคซีน undiluted →
ถ้าลบ ทำ IDT 1:100
- ถ้าผลลบ → ฉีดเต็มโดส + observe อย่างน้อย 30 นาที
- ถ้าผลบวก → ใช้ graded-dose protocol
- ถ้าเป็น milk, egg, latex, yeast เพียงอย่างเดียว
โดยไม่มีประวัติแพ้วัคซีน
→ ส่วนใหญ่สามารถให้วัคซีนทุกชนิด ตามปกติ ไม่ต้อง skin test
7.2 สงสัยแพ้ ตัววัคซีน (เกิดปฏิกิริยาหลังฉีด)
1.
ดูเวลาและลักษณะอาการ ว่าเข้าได้กับ IgE-mediated / anaphylaxis หรือเป็น
vasovagal / ISRR มากกว่า
2.
ถามประวัติ เหตุการณ์คล้ายกัน
จากวัคซีนตัวเดิมหรือตัวอื่น รวมถึง food allergy เช่น gelatin
3.
ประเมินว่า ยังจำเป็นต้องได้วัคซีนตัวนี้
(หรือวัคซีนอื่นที่มี component ร่วม) ต่อไปหรือไม่
o ถ้าเป็น series ที่เคยได้หลายโดสแล้ว → พิจารณา ตรวจระดับ
antibody ดูว่าป้องกันเพียงพอหรือยัง (เช่น HepB,
tetanus, MMR ฯลฯ)
o ถ้า antibody protective →
อาจไม่จำเป็นต้องให้ dose เพิ่ม (แต่ immunity
อาจสั้นกว่า regimen ปกติ)
8) Skin testing ด้วยวัคซีนและส่วนประกอบ
ควรทำโดย allergist / specialist ใน setting ที่พร้อมจัดการ anaphylaxis
8.1 วิธีการ
1.
Skin prick test (SPT) ด้วยวัคซีน
full strength (ยกเว้น history รุนแรงมาก
อาจเจือจางก่อน)
2.
ถ้า SPT ลบ → ทำ intradermal
test (IDT) ด้วยวัคซีน 1:100 ใน saline
3.
ใช้ appropriate
positive/negative controls เสมอ
8.2 การแปลผล
- IDT
negative →
IgE-mediated allergy ต่อวัคซีน/ส่วนประกอบโอกาสต่ำมาก
- IDT
positive → บ่งชี้ว่ามี risk ของ reaction เมื่อต้องให้วัคซีน แต่ไม่ได้ predict 100%
IDT เข้มกว่านี้ (1:10 หรือ
undiluted) มีโอกาสได้ irritant reaction สูง จึงไม่ควรใช้
8.3 การทดสอบส่วนประกอบเฉพาะ
- ทำในกรณีสงสัย ได้แก่:
- milk,
gelatin, latex, yeast
- ใช้:
- SPT
ด้วย extract ที่มีขาย (milk,
yeast, latex ในบางประเทศ)
- Gelatin
→ ละลายผง
gelatin (เช่น Jell-O) ในน้ำเกลือเป็น
test solution
- Serum
specific IgE ต่อสารเหล่านี้ (ImmunoCAP/Immulite ฯลฯ)
ไม่แนะนำ “screening” vaccine skin test กับผู้ป่วยที่มี allergy ต่อ constituent แต่ ไม่เคยแพ้วัคซีน ยกเว้น gelatin allergy ที่ชัดเจน
9) การให้วัคซีนในผู้ป่วยที่เคยมีปฏิกิริยา
9.1 ถ้า skin test (IDT) ลบ
- สามารถให้วัคซีน เต็มโดส ทางปกติ ได้
- แนะนำ observe อย่างน้อย 30 นาที และเตรียมชุดฉุกเฉิน anaphylaxis
9.2 ถ้า skin test บวก แต่จำเป็นต้องให้วัคซีน
- ใช้ graded-dose protocol (pseudo-desensitization) โดยให้ทุก 15 นาที ดังนี้:
1.
0.05 mL ของ 1:10
dilution
2.
10% ของ full dose
(undiluted)
3.
20% ของ full dose
4.
30% ของ full dose
5.
40% ของ full dose
รวมแล้วเท่ากับ 100% ของ full
dose
- ต้อง:
- ทำใน setting ที่มีทีมและอุปกรณ์พร้อมสำหรับ anaphylaxis
management
- ควรมี written informed consent
- หากเกิดอาการระหว่างขั้นใด ให้รักษาให้ดีขึ้นก่อน แล้วจึงพิจารณา resume
protocol แบบ desensitization logic
|
Key practical points สำหรับเวชปฏิบัติ
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น