แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Allergy แสดงบทความทั้งหมด
แสดงบทความที่มีป้ายกำกับ Allergy แสดงบทความทั้งหมด

วันอาทิตย์ที่ 15 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Scombroid (histamine) poisoning

Scombroid (histamine) poisoning

Key points

  • Pseudo-allergy จาก histamine/biogenic amines ในปลา/ชีสที่เก็บผิดอุณหภูมิ → อาการคล้าย seafood allergy/anaphylaxis แต่เป็น “พิษอาหาร”
  • Onset เร็วมาก มัก ภายใน 10–60 นาที หลังรับประทาน
  • อาการเด่น: flushing หน้า-คอ, erythematous/urticarial rash, diarrhea, headache, ± tachycardia/palpitations
  • ส่วนใหญ่ หายเองใน 12–48 ชม. และ ตอบสนองดีต่อ antihistamines
  • ถ้ามี airway edema/bronchospasm/hypotension → รักษา ตาม anaphylaxis protocol

1) Epidemiology

  • พบทั่วโลก มักเป็น cluster/outbreak (attack rate 50–100% ในคนที่กินปลาชิ้นเดียวกัน)
  • ปลาที่พบบ่อย: dark-meat fish กลุ่ม Scombridae/Scomberesocidae เช่น tuna, mackerel, bonito, skipjack
  • พบได้กับปลาอื่น: mahi-mahi, bluefish, amberjack, swordfish, marlin, herring, sardines, anchovies, salmon, tilapia, trout ฯลฯ
  • พบได้กับ Swiss cheese (ปนเปื้อนแบคทีเรียจาก raw milk)

2) Pathogenesis (จำให้ขึ้นใจ)

  • เก็บปลา >4°C → bacterial overgrowth → histidine → histamine (ผ่าน histidine decarboxylase)
  • Histamine สะสมได้เร็ว ภายใน 2–3 ชม. หากเก็บร้อน (≈20°C หรือมากกว่า)
  • ทำอาหาร/แช่แข็ง/แช่เย็นภายหลัง ไม่ทำลาย histamine
  • บางคนบอกปลามีรส “peppery/spicy/bubbly” แต่หลายครั้งปลา ดูสดปกติ

กลุ่มเสี่ยงอาการรุนแรง/ยืดเยื้อ

  • มี asthma/heart disease, ผู้สูงอายุ
  • ยาที่ลดการ metabolize histamine: isoniazid, MAOI
  • (ตรงข้าม) คนกิน antihistamines อยู่เดิมอาจมีอาการน้อยลง

3) Clinical manifestations

เริ่มภายใน 1 ชม. (บ่อยใน 10–30 นาที)

อาการพบบ่อย

  • Flushing หน้า/คอ + ร้อนวูบวาบ
  • Erythematous/urticarial rash (หน้า/อกส่วนบนเด่น)
  • Perioral burning/itching/edema
  • GI: abdominal cramps, N/V, diarrhea
  • Headache, dizziness
  • Tachycardia/palpitations, chest tightness/SOB

อาการรุนแรง (พบไม่บ่อย)

  • Bronchospasm/resp distress
  • Hypotension (distributive shock)
  • Arrhythmias/ischemia (มักในคนมีโรคหัวใจเดิม)

Natural course: หากไม่รักษา มักหาย 12–48 ชม. ไม่มี sequelae ระยะยาว

4) Diagnosis (clinical)

วินิจฉัยจาก:

1.       อาการเริ่มเร็วมาก หลังมื้อปลา/ชีส (≤1 ชม.)

2.       pattern: flushing + rash + GI + headache

3.       มีคนอื่นที่กินเมนูเดียวกัน เป็นพร้อมกัน

4.       ดีขึ้นเร็วหลัง antihistamine (มักภายใน ~30 นาที)

Confirmatory test (ไม่จำเป็นต่อการรักษา):

  • ตรวจ histamine ในปลา (ควร แช่แข็งตัวอย่าง ก่อนส่ง) และประสาน สาธารณสุข ช่วยเก็บตัวอย่างจากร้าน/แหล่งอาหาร

5) Differential diagnosis (แยกเร็ว)

  • IgE-mediated seafood allergy/anaphylaxis: ซักประวัติแพ้เดิม, มักไม่เป็น cluster จากปลาชิ้นเดียวกันเสมอ
    แต่ถ้า airway/bronchospasm/hypotension → รักษาเหมือน anaphylaxis ก่อนเสมอ
  • Acute coronary syndrome: ถ้ามี chest pain/diaphoresis/อายุเยอะ → ทำ ECG + troponin serial
  • Staph enterotoxin food poisoning: อาเจียนเด่น onset เร็วคล้ายกัน แต่ มักมีไข้ได้ และ ไม่มี flushing/rash แบบscombroid
  • Ciguatera/NSP/PSP/TTX: โดยมาก latent period นานกว่า และมี paresthesia/temperature dysesthesia/paralysis มากกว่า (ไม่ใช่ flushing-urticaria นำ)

6) Management (ทำเป็น ED order-set)

A) ประเมินความรุนแรงก่อน

  • ถ้ามี stridor, angioedema, severe wheeze, hypotension, shock → Anaphylaxis pathway
    • IM epinephrine + airway/neb bronchodilator + IV fluids + adjuncts ตาม guideline

B) อาการไม่รุนแรง/ปานกลาง (ส่วนใหญ่)

  • H1 antihistamine 1 dose
    • เช่น diphenhydramine หรือ hydroxyzine (PO/IV ตามอาการ)
  • ถ้าอาการ ปานกลาง-รุนแรง, มี GI symptoms, หรือไม่ตอบสนองเร็ว → เพิ่ม H2 blocker 1 dose
    • เช่น famotidine (หรือ cimetidine)
  • ถ้าขาดน้ำจากอาเจียน/ท้องเสีย → IV isotonic fluid ตาม clinical

Expected response: อาการมักดีขึ้น ภายใน ~30 นาที หลัง antihistamine

C) Public health

  • แจ้ง สาธารณสุข/poison center เพื่อป้องกันคนอื่นกินต่อ และช่วยเก็บตัวอย่างอาหาร

7) Disposition

  • Discharge ได้ถ้าอาการน้อยหรือ หายสนิทหลัง H1/H2 + สัญญาณชีพคงที่ + กินน้ำได้
    • พิจารณาให้ non-sedating H1 (cetirizine/loratadine) ต่อ 1–2 วัน กันอาการซ้ำจากการดูดซึมต่อเนื่อง (หลักฐานจำกัดแต่ทำได้)
  • Observe/Admit ถ้า: airway involvement, bronchospasm รุนแรง, hypotension, arrhythmia/สงสัย ACS, ต้องให้น้ำเกลือมาก, หรือ comorbidity สูง (asthma/heart disease/ผู้สูงอายุ)

8) Prevention (สรุปให้ผู้ป่วย/ทีม)

  • “ตัวการ” คือ การเก็บปลาไม่เย็นพอหลังจับ → ต้อง chill <4°C ทันที
  • เปิดกระป๋องทูน่าแล้วต้อง refrigerate
  • รส “peppery/spicy/bubbly” อาจเป็น clue แต่ไม่จำเพาะ

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: , ,

วันอังคารที่ 23 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Cow’s Milk Allergy

 📌 Cow’s Milk Allergy (CMA): Overview

🔹 ความหมาย

  • CMA คือ ภาวะแพ้โปรตีนในนมวัว ซึ่งเกี่ยวข้องกับ immune-mediated mechanisms (IgE-mediated และ non-IgE-mediated)
  • ไม่รวม lactose intolerance ซึ่งเป็น non-immune mechanism

🔹 Epidemiology

  • พบได้ ประมาณ 2% ในเด็ก < 4 ปี, สูงสุดในทารก
  • ในผู้ใหญ่พบไม่บ่อย (~0.1–0.3% ที่ยืนยันจริง, แต่ self-reported ~4.3%)
  • เด็กชายพบบ่อยกว่าในวัยเด็ก แต่ในผู้ใหญ่ >80% เป็นเพศหญิง

🔹 Pathogenesis

  • นมวัวประกอบด้วยโปรตีนสำคัญ:
    • Casein (~80%)
    • Whey (~20%): alpha-lactalbumin (ALA), beta-lactoglobulin (BLG), ฯลฯ
  • Polysensitization พบบ่อย (หลายโปรตีน)
  • โปรตีนบางชนิด (เช่น BLG) ถูกทำลายได้เมื่อผ่านความร้อนหรือการหมัก → อธิบายได้ว่าทำไม baked milk หรือ yogurt อาจทนได้ดีขึ้น

🔹 Clinical Features

1️ IgE-mediated reactions:

  • Rapid onset (< 2 ชม.) → urticaria, angioedema, anaphylaxis, wheezing, GI symptoms
  • อาจเกิดจากการ inhalation หรือ contact

2️ Mixed IgE-/non-IgE-mediated reactions:

  • Atopic dermatitis (นมพบเป็นสาเหตุอันดับสองรองจากไข่ไก่)
  • Allergic eosinophilic esophagitis/gastroenteritis มาด้วยอาการคล้าย GERD แต่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

3️ Non-IgE-mediated reactions (delayed GI symptoms):

  • Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): พบในทารก มาด้วย อาเจียนรุนแรง ถ่ายเหลว ภายใน 2-4 ชม. หลังได้ allergen ส่วนใน chronic exposure อาการอาจไม่ชัดเจน เช่น สำรอก ถ่ายเหลว น้ำหนักไม่เพิ่ม และ hypoalbuminemia
  • Food protein-induced proctitis/proctocolitis: bloody mucus stool ในทารกสุขภาพดีก่อน 6 เดือน ส่วนใหญ่เกิดจากนมวัวและถั่วเหลือง
  • Food protein-induced enteropathy (FPE): malabsorption, failure to thrive
  • Heiner syndrome: food-induced pulmonary hemosiderosis มีอาการ cough, recurrent fever, wheezing, nasal congestion, recurrent otitis media, hemoptysis, failure to thrive, dyspnea, colic, anorexia, vomiting, diarrhea, hematochezia

🔹 Natural History

  • Non-IgE-mediated CMA → resolve ได้เร็วกว่าประเภท IgE-mediated
  • 64% ของเด็กที่มี IgE-mediated CMA → tolerant ที่อายุ 12 ปี
  • Prognostic factors:
    • Milk-specific IgE ต่ำ
    • Rate of decline ของ IgE เร็ว
    • ไม่มี allergic rhinitis/asthma ร่วม

🔹 Diagnosis

  • อาศัย:
    • History + Allergy testing
    • Gold standard: Oral food challenge (double-blind placebo-controlled)
    • IgE test (ImmunoCAP): cutoff >15 kUA/L ในเด็ก > 2 ปี; > 5 kUA/L ในเด็ก < 2 ปี → predictive value สูง
    • Skin prick test: wheal > 8 mm (> 2 ปี) หรือ > 6 mm (< 2 ปี) → predictive value 95%
  • Non-IgE-mediated CMA: IgE tests มัก negative
    → Diagnosis อาศัย elimination + challenge

🔹 Differential Diagnosis

  • Food allergies อื่น เช่น egg allergy
  • Non-immune GI conditions: lactose intolerance, toddler’s diarrhea
  • Other allergic diseases: atopic dermatitis, idiopathic urticaria/anaphylaxis, angioedema

📌 การรักษา

🔹 การหลีกเลี่ยง (Avoidance)

  • Complete avoidance:
  • ปัญหาที่ต้องระวัง:
    • นมวัวพบได้ทั่วไป ในอาหาร เช่น ขนมปัง, เบเกอรี่, ช็อคโกแลต, ไส้กรอก, ซุป, ฯลฯ
    • cross-contact และ hidden ingredients: ในร้านอาหาร, อุปกรณ์ทำอาหาร
    • Food labeling: ปัจจุบันมีการกำกับ แต่ advisory labels (เช่น “may contain milk”) ไม่มีมาตรฐาน
    • Cross-reactivity:
      • มักกินนมแกะ แพะ กวาง ควายไม่ได้ แต่บางคนอาจกินนมอูฐ หมู ม้า ลา กวางเรนเดียร์ได้
      • soy และเนื้อวัวปรุงสุกมัก tolerable
  • Dairy substitutes: ต้องวางแผนโดยเฉพาะในทารก/เด็กเล็ก เพื่อทดแทนโปรตีนและแคลเซียมจากนมวัวอย่างเหมาะสม
  • Nonfood sources: ยา, health supplements, cosmetics อาจมี milk protein
  • Extensively heated/baked milk:
    • เด็ก ~70% ที่แพ้นมวัวสามารถ tolerate นมที่ผ่านความร้อนสูง (เช่น muffin )
    • ต้องทำ oral food challenge (OFC) ภายใต้การดูแลทางการแพทย์ก่อนแนะนำให้บริโภคที่บ้าน
  • Food ladder:
    • ใช้ใน non-IgE-mediated CMA เพื่อ reintroduce milk stepwise (จาก baked → less heated → fresh)
    • สำหรับ IgE-mediated CMA ต้องคัดกรองอย่างระมัดระวัง

🔹 การจัดการเมื่อเกิด reaction

  • IgE-mediated CMA:
    • ทุกคนที่มีประวัติ anaphylaxis ต้องมี epinephrine autoinjector + written action plan
    • Severity ของ reaction ไม่สามารถคาดการณ์จาก episode ก่อนหน้าได้
  • Non-IgE-mediated CMA:
    • จัดการตาม clinical condition เช่น:
      • FPIES
      • EoE
      • Proctocolitis

🔹 Monitoring for resolution

  • เด็กส่วนใหญ่จะ develop tolerance เมื่อโตขึ้น
  • การติดตาม:
    • ประวัติ accidental exposure
    • serial specific IgE และ/หรือ skin prick test (SPT)
    • oral food challenge (OFC)
  • Prognostic indicators ของ resolution:
    • CM-specific IgE ต่ำ/ลดลงเรื่อย ๆ
    • ไม่มี accidental reaction ในช่วงหลัง
    • ล้มเหลว OFC น้อยครั้ง/นานมาแล้ว/ที่ dose สูง

🔹 Extensively heated (baked) cow’s milk

  • Predictive factors ของ baked milk tolerance:
    • CM-specific IgE < 5 kU/L → 90% tolerance
    • SPT wheal < 5 mm → 100% tolerance (ในบาง study)
  • Inclusion of baked milk อาจช่วยเร่งให้เด็ก develop tolerance ต่อ milk สด

🔹 Management ใน younger siblings

  • ไม่มีข้อบ่งชี้ให้ maternal avoidance ขณะตั้งครรภ์/ให้นม
  • ไม่แนะนำ delay cow’s milk products เกิน 6 เดือน ยกเว้น nutritional reasons
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

วันจันทร์ที่ 8 ธันวาคม พ.ศ. 2568

ACE inhibitor–induced angioedema

ACE inhibitor–induced angioedema

1. ภาพรวมสำคัญ

  • ACE inhibitors เป็น สาเหตุอันดับต้น ๆ ของ drug-induced angioedema เพราะใช้กันแพร่หลาย
  • ลักษณะเด่น
    • บวม ริมฝีปาก ลิ้น ใบหน้า ทางเดินหายใจส่วนต้น หรือ ลำไส้ (visceral/intestinal angioedema → ปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ)
    • ไม่มี urticaria และไม่คัน → ถ้ามีผื่น/คันให้มองหา etiologies อื่น
  • กลไกหลัก: bradykinin-mediated angioedema (ไม่ตอบสนอง antihistamine/epinephrine/steroid)

2. Epidemiology & Risk

  • เกิดในประมาณ 0.1–0.7% ของผู้ใช้ ACEi
  • เสี่ยงมากขึ้นในคนเชื้อสาย African (ประมาณ 5 เท่า)
  • เป็นสาเหตุ 20–40% ของ angioedema ที่มา ER
  • ความเสี่ยงคงที่ตลอดช่วงใช้ยา:
    • ครึ่งเกิดใน สัปดาห์แรก–3 เดือนแรก
    • แต่สามารถเกิดได้ ตั้งแต่ชั่วโมงแรกจนถึง “หลายปี” หลังใช้ยา

ปัจจัยเสี่ยงที่พอทราบ

  • เคยมีประวัติ angioedema (ใด ๆ) มาก่อน
  • อายุ >65 ปี
  • ใช้ NSAIDs หรือเคยมี NSAID-induced angioedema
  • เพศหญิง, สูบบุหรี่, seasonal allergy, CAD
  • ใช้ร่วมกับ mTOR inhibitors (sirolimus/everolimus) หรือยาที่ลด DPP-4 activity (เช่น ในผู้ป่วย transplant)
  • มี C1-INH deficiency (hereditary หรือ acquired) → ACEi สามารถ “unmask” โรค
  • เคยมี ACE inhibitor–induced cough มาก่อน

3. Clinical features

3.1 ลักษณะ angioedema

  • บวม ไม่กดบุ๋ม (nonpitting), ไม่สมมาตร, มักไม่ใช่ dependent area
  • ไม่มีผื่นลมพิษ/คัน → ถ้ามีให้คิดถึง mast cell-mediated angioedema
  • ระยะเวลา:
    • บวมภายใน นาที–ชั่วโมง, peak ภายใน 24–72 ชม.
    • หายเองใน 2–5 วัน แม้ยังไม่หยุดยา

3.2 ตำแหน่งสำคัญ

  • Face / Mouth / Upper airway
    • ริมฝีปาก, ลิ้น, ใบหน้า, pharynx, larynx, subglottic
    • Early signs airway: เสียงแหบ, ก้อนในคอ, inspiratory stridor
    • ~10% มี airway obstruction; เคสเสียชีวิตจาก tongue swelling มีรายงาน
  • Intestinal / Visceral angioedema
    • ปวดท้องแบบ colicky, ท้องเสีย, คลื่นไส้, อาเจียน, อาจมี ascites
    • พบได้ตั้งแต่ 72 ชม.แรกหลังเริ่มยา หรือหลังใช้มานานหลายปี
    • CT/US: bowel wall thickening, “stacked coin” / “target sign”, mesenteric edema, perihepatic fluid

3.3 Time course & recurrence

  • แต่ละ episode: 2–5 วัน, มักหายเอง
  • ถ้าไม่หยุด ACEi → แนวโน้มความถี่และความรุนแรงจะเพิ่มขึ้น
  • หลังหยุดยา:
    • ประมาณ ครึ่งหนึ่ง ยังมี recurrence ได้ (ส่วนใหญ่ใน 1 เดือนแรก; บางรายนานถึง 6 เดือน)

4. Pathophysiology (สรุปสั้น ๆ)

  • ACE = kininase II → ย่อยสลาย bradykinin, des-Arg9-BK, substance P
  • ACE inhibitor →
    • ลดการสร้าง angiotensin II (initial vasodilation)
    • เพิ่มระดับ bradykinin / des-Arg9-BK / substance P
      → vasodilation + vascular permeability ↑ → plasma extravasation → angioedema
  • ผู้ป่วยที่มีกิจกรรมของ APP, NEP, DPP-4 ต่ำ (จากพันธุกรรมหรือยาบางชนิด) → เคลียร์ bradykinin ได้ช้ากว่า → เสี่ยงสูงขึ้น

5. Diagnosis

หลักคือ clinical diagnosis

  • Patient ใช้ ACE inhibitor
  • มี angioedema ที่ตำแหน่งแบบ characteristic (face/tongue/airway/bowel)
  • ไม่มี urticaria / itching
  • ไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน → ให้ถือว่าเป็น ACEi-induced จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น และ หยุด ACEi

Labs

  • ไม่มี lab เฉพาะ
  • แนะนำตรวจ C4 ถ้ามีข้อสงสัยเรื่อง bradykinin-mediated อื่นร่วมด้วย เช่น
    • มีประวัติครอบครัว angioedema
    • มี lymphoproliferative disorder หรือ malignancy
  • ถ้า C4 ต่ำ → ส่งตรวจ C1-INH level/function + C1q → แยก HAE / acquired C1-INH deficiency

Intestinal presentation

  • ผู้ป่วย ACEi + ปวดท้องเฉียบพลัน → ควรทำ US/CT เพื่อหาลักษณะ bowel wall edema / ascites ก่อนจะไปผ่าตัด
  • MRI/endoscopy ไว้ใช้เมื่อ CT/US ไม่ชัดและยังสงสัยอยู่มาก

6. Differential diagnosis (bradykinin-mediated อื่น ๆ)

  • Hereditary angioedema (HAE) – C1-INH deficiency
  • HAE with normal C1-INH
  • Acquired C1-INH deficiency (ร่วมกับ lymphoproliferative disease)
  • Angioedema จากยาอื่นที่มีผลต่อ bradykinin เช่น ARNI, DPP-4i, fibrinolytics ฯลฯ
  • ถ้ามี urticaria/คัน → ให้คิดถึง mast cell-mediated เป็นอันดับแรก

7. Management

7.1 หลักการสำคัญ

1.       Airway first

o   มีการบวมของลิ้น, oropharynx, larynx, stridor, voice change → ประเมินและเฝ้าระวัง airway ใกล้ชิด

o   Intubation ควรทำโดยผู้ชำนาญ early rather than late เพราะ anatomy ผิดรูป

2.       Discontinue ACE inhibitor ทันที

o   อย่าให้ ACEi กลุ่มนี้อีก ตลอดชีวิต

o   ถ้าไม่แน่ใจว่า ACEi เป็นสาเหตุ → ให้หยุดไว้ก่อน และ monitor recurrence

o   ถ้ายังบวม recurrent หลายเดือนหลังหยุด → ต้องหา etiologies อื่น

3.       ยากลุ่ม HAE therapies

o   ACEi-angioedema = bradykinin-mediated → ทฤษฎีแล้วอาจตอบสนองยากลุ่ม HAE (ecallantide, icatibant, C1-INH, FFP, TXA) แต่ evidence ขัดแย้ง / ยังไม่ชัดเจน

o   ส่วนใหญ่ ไม่แนะนำใช้ routine

o   อาจพิจารณาใน เคสคัดเลือกอย่างมาก:

§  airway-threatening, progressive

§  ACEi ชัดเจน

§  มาโรงพยาบาลภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก

o   ถ้าให้ FFP ต้องระวังว่าบางเคสอาจบวมมากขึ้นชั่วคราวได้

4.       Conventional allergy treatment (antihistamine, steroid, epinephrine)

o   มัก ไม่ช่วยมาก เพราะกลไกไม่ใช่ histamine-mediated

o   แต่ใน ER มักใช้ร่วมในกรณีที่ยังแยกกลไกไม่ชัด / coexisting mast cell-mediated

8. Recurrence & Discharge counseling

  • หลังหยุด ACEi แล้ว:
    • ประมาณ 40–50% มี recurrence อย่างน้อย 1 ครั้ง
    • ส่วนใหญ่เกิดใน เดือนแรก, แต่อาจยาวถึง 6 เดือน
  • ควรให้คำแนะนำ:
    • ห้ามใช้ ACE inhibitors อีกทุกชนิด (แจ้งแพทย์/เภสัชทุกครั้ง)
    • ถ้าบวมซ้ำ โดยเฉพาะที่หน้า/ลิ้น/คอ → รีบมารพ.ทันที
    • หารักษาทดแทนภาวะที่ต้องใช้ ACEi เดิม (HT, HF, CKD ฯลฯ)

9. การใช้ยาในกลุ่มใกล้เคียงในอนาคต

9.1 ARBs

  • ข้อมูลล่าสุด: อุบัติการณ์ angioedema ใกล้เคียงกับ placebo/antihypertensives อื่น
  • คนเคยมี ACEi-angioedema สามารถใช้ ARB ได้ โดยไม่ต้องห้ามเด็ดขาด
  • ควร:
    • อธิบายคนไข้ว่ามีโอกาสบวมซ้ำในช่วงเดือนแรก ๆ ที่จริงอาจยังเป็น residual effect ของ ACEi
    • บาง guideline แนะนำเว้น 4–6 สัปดาห์หลังหยุด ACEi ก่อนเริ่ม ARB (ถ้าพอทนได้ Hemodynamic)

9.2 ARNI (sacubitril-valsartan)

  • มีความเสี่ยง angioedema ใกล้เคียง ACEi และในคนผิวดำเสี่ยงสูงกว่า
  • ควรห้ามใช้ ในผู้ที่เคยมี ACEi-induced angioedema

9.3 Renin inhibitors (aliskiren)

  • มีรายงาน angioedema ประปราย อุบัติการณ์ใกล้เคียง ACEi
  • ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง

9.4 DPP-4 inhibitors

  • DPP-4 มีบทบาทใน bradykinin/substance P metabolism
  • การใช้ DPP-4i (sitagliptin, saxagliptin ฯลฯ) ร่วมกับ ACEi/ARB อาจเพิ่มความเสี่ยง angioedema
  • ถ้าคนไข้เคยมี ACEi-angioedema ควรระวังและชั่งน้ำหนักประโยชน์/ความเสี่ยง

9.5 NSAIDs

  • NSAIDs อาจกระตุ้นหรือทำให้ bradykinin-mediated angioedema แย่ลง แต่หลักฐานใน ACEi-angioedema ยังไม่ชัด
  • ไม่จำเป็นต้อง avoid NSAIDs ทุกราย ยกเว้นถ้ายังมี angioedema ซ้ำต่อเนื่องหลังหยุด ACEi ไป >6 เดือน

10. Referral

ส่งต่อ Allergy/Immunology เมื่อ:

  • C4 ต่ำ หรือสงสัย HAE / acquired C1-INH deficiency
  • ยังมี angioedema recurring ต่อเนื่อง หลายเดือนหลังหยุด ACEi
    → ต้องหาสาเหตุพื้นฐานอื่นและพิจารณา bradykinin-mediated angioedema ชนิด rare

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Angioedema

Angioedema

Pathogenesis & Causes

🔹 ภาพรวม (Introduction)

Angioedema คือการบวมเฉพาะที่ของผิวหนังหรือเยื่อบุ จาก การรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือด เนื่องจาก vascular permeability เพิ่มขึ้น
อาจเกิดเดี่ยว ๆ หรือร่วมกับ urticaria หรือเป็นส่วนหนึ่งของ anaphylaxis

🔹 Epidemiology

  • พบได้ทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ไม่ใช่โรคหายาก
  • อาจเพิ่มจำนวนโดยเฉพาะในผู้ป่วย African American
  • การระบาดเฉพาะแบบ เช่น HAE ดูต่างหาก

🔹 Pathogenesis: แบ่งตามกลไกหลัก 3 กลุ่ม

กลไก

ลักษณะร่วม

ตัวอย่าง

Mast cell-mediated

มี urticaria/คัน พบร่วม anaphylaxis ตอบสนองต่อ antihistamine/epinephrine

Allergic, NSAIDs, direct mast cell activation

Bradykinin-mediated

ไม่มีผื่นลมพิษ, ไม่ตอบสนอง epinephrine/antihistamine/steroid

ACEi, DPP-4i, HAE, acquired C1-INH deficiency

Unknown mechanism

ต้อง r/o สาเหตุอื่น ๆ ก่อน

Idiopathic angioedema ฯลฯ

จุดแยกสำคัญ: มี/ไม่มี urticaria และการตอบสนองต่อ antihistamine

🔹 Mast cell-mediated Angioedema

มักมี urticaria และคัน → คิดถึง:

  • IgE-mediated allergic reaction
    ⟶ อาหาร ยา แมลง latex  exercise
    ⟶ อาจเป็นส่วนหนึ่งของ anaphylaxis → ให้ epinephrine
  • Direct mast cell activation
    เช่น opioids, radiocontrast media
  • NSAID-associated angioedema
    เกิดจาก COX-1 inhibition → leukotriene pathway shift
    ⟶ มัก cross-react หลายตัว / COX-2 inhibitor มักปลอดภัยกว่า
  • Chronic spontaneous urticaria

6 สัปดาห์ มี angioedema ~50%

การรักษาหลัก: Antihistamines ± Epinephrine หากมี systemic involvement

🔹 Bradykinin-mediated Angioedema

ไม่มีผื่น/ไม่คัน, ขึ้นช้า นานกว่า และ GI involvement บ่อย

  • ACE inhibitor–induced (พบบ่อย~30% ใน ER)
    ⟶ บวมที่ใบหน้า/ลิ้น/คอหอย เสี่ยง airway compromise
  • DPP-4 inhibitors (เพิ่มความเสี่ยงโดยเฉพาะถ้าใช้คู่กับ ACEi)
  • Hereditary angioedema (HAE) – C1-INH deficiency
    • เริ่มตั้งแต่วัยเด็ก/วัยรุ่น
    • รุนแรงขึ้นหลัง puberty หรือ estrogen exposure
  • Acquired C1-INH deficiency
    • พบในผู้สูงอายุ หรือมี lymphoproliferative/autoimmune disease

ไม่ตอบสนองต่อ epinephrine, antihistamine, steroid
รักษาโดย ยาต้าน bradykinin pathway เช่น C1-INH concentrate, icatibant

🔹 Other/Unknown Mechanisms

  • Idiopathic recurrent angioedema
    • แบ่ง mast cell-mediated vs non-mast cell-mediated
  • Infections ในเด็กพบได้บ่อยที่สุด
    • เช่น common cold, strep pharyngitis, UTI
  • Urticarial vasculitis — ผื่นเจ็บ คงอยู่นาน >24 ชม. ทิ้งรอย
  • Drug-related ไม่มี urticaria เช่น
    amlodipine, diltiazem, sirolimus, amiodarone, metoprolol ฯลฯ
  • Eosinophilia-associated
    • Hypereosinophilic syndrome (HES)
    • Gleich syndrome (episodic angioedema + eosinophilia)

🔹 จุดเน้นสำหรับเวชปฏิบัติฉุกเฉิน

ประเด็น

Implication

มี airway involvement?

ประเมิน RSI/airway early

มี urticaria/คัน?

ช่วยชี้ว่าเป็น mast cell-mediated

ใช้ ACEi หรือ DPP-4i?

คิดถึง bradykinin-mediated

ปวดท้องรุนแรงเป็นพัก ๆ

GI edema โดยเฉพาะใน HAE

ตอบสนองต่อ epinephrine/antihistamine หรือไม่

ตัวบ่งชี้กลไก

🔹 เด็ก vs ผู้ใหญ่

เด็ก

ผู้ใหญ่

Infection พบบ่อย (~21%)

Drug-induced พบบ่อยกว่า

Idiopathic 50%

ACEi-induced พบบ่อย

ส่วนใหญ่ตอบสนอง antihistamine

ต้องแยก bradykinin-mediated ให้ไว

Clinical features, Dx, Ddx, and Management of Angioedema

1. Clinical features

นิยาม
Angioedema = บวมเฉพาะที่ของชั้น subcutaneous / submucosal จาก fluid extravasation → ก้อนบวมตึง กดบุ๋มไม่ได้ ไม่ใช่ dependent edema

ตำแหน่งที่พบบ่อย

  • ใบหน้า, เปลือกตา, ริมฝีปาก, ลิ้น, uvula
  • ลำคอ, larynx → เสี่ยง airway obstruction
  • แขนขา, อวัยวะเพศ
  • Bowel wall → colicky abdominal pain ± คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย

ลักษณะช่วยแยกจาก edema อื่น

  • เริ่มใน นาที–ชั่วโมง, หายเองใน ชั่วโมง–ไม่กี่วัน
  • ไม่สมมาตร (asymmetric) และมัก ไม่ใช่ dependent area
  • ชอบเล่นที่ใบหน้า/ลำคอ/ลำไส้
  • บางรูปแบบมาพร้อม อาการ allergic/anaphylaxis

2. ชนิดตามกลไกที่ใช้ clinically

2.1 Mast cell-mediated (Histaminergic)

  • มักมีอาการร่วมของ mast cell mediator release เช่น
    • urticaria, flushing, generalized pruritus
    • bronchospasm, throat tightness
    • hypotension (เข้าข่าย anaphylaxis)
  • เวลาเป็นโรค:
    • เริ่มใน นาที–ชั่วโมง หลังสัมผัส trigger
    • หายภายใน 24–48 ชม.
  • ถ้ามีอาการระบบอื่นนอกจากผิวหนัง → คิดถึง anaphylaxis ต้องให้ IM epinephrine ทันที
  • Idiopathic histaminergic angioedema
    • เกิดเดี่ยว ๆ หรือร่วมกับ urticaria
    • ไม่มี respiratory/circulatory compromise
    • มักตอบสนองต่อ antihistamine

2.2 Bradykinin-mediated

  • ไม่มี urticaria / ไม่มีอาการ allergic อื่น
  • ระยะเวลา:
    • ค่อย ๆ บวมใน 24–36 ชม.
    • หายภายใน 2–4 วัน
  • Trigger–symptom relation มักไม่ชัด
  • ตัวอย่าง:
    • ACE inhibitor–induced angioedema (เริ่มได้ตั้งแต่ 1 สัปดาห์หลังเริ่มยา หรือหลังใช้มาหลายปี)
    • Hereditary angioedema (HAE)
    • Acquired C1-INH deficiency
  • ไม่ตอบสนองต่อ epinephrine / antihistamine / steroid

3. Important anatomic sites

3.1 Larynx / upper airway

  • อาการเตือน:
    • เสียงแหบ, throat tightness
    • กลืนลำบาก, หายใจลำบาก, stridor
  • ต้องรีบประเมิน airway ทุกครั้ง → ถ้าจะใส่ท่อควรทำโดยคนที่ชำนาญ เพราะ anatomy ผิดรูป

3.2 Lips, tongue, uvula

  • บวมบริเวณริมฝีปาก ลิ้น Uvula → เสี่ยง airway compromise
  • ACEi angioedema มักเริ่มที่ริมฝีปาก/ลิ้น/หน้า

3.3 Bowel wall

  • อาการ: colicky abdominal pain ± N/V/diarrhea
  • CT/US: bowel wall edema ± ascites
  • นึกถึง:
    • ผู้สูงอายุใช้ ACEi
    • ผู้ป่วย HAE หรือ acquired C1-INH deficiency (มักมี recurrent abdominal pain)

4. Evaluation

4.1 หลักการเบื้องต้น

1.       ถ้าเกี่ยวข้องกับ airway → จัดการ airway ก่อน (intubation / airway adjuncts)

2.       ซักประวัติเพื่อแยกกลไก + หาสาเหตุ

4.2 Clinical history เน้นอะไร

  • ลักษณะบวม: onset, duration, ตำแหน่ง, มี urticaria หรือไม่, ตอบสนองต่อยาอะไร
  • อาหาร/ยา/แมลง/latex/การออกกำลังกาย ภายใน 24 ชม. ก่อนเริ่มอาการ
  • รายการยา:
    • NSAIDs
    • ACE inhibitors / ARBs
    • Estrogen (เพิ่มความถี่ของ HAE attacks)
    • New drugs หรือ dose เพิ่ม
  • ประวัติเดิม:
    • เคยมีตอนบวมคล้ายกันหรือไม่
    • มี recurrent abdominal pain หรือบวมหลังทำฟัน → นึกถึง HAE/acquired C1-INH deficiency
    • ประวัติครอบครัวบวม/ปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ → HAE (แม้ ~25% เป็น de novo mutation ไม่มี FHx)

4.3 Physical examination

  • ลักษณะ angioedema:
    • บวมเฉพาะที่ ไม่กดบุ๋ม, สีผิวปกติหรือแดงเล็กน้อย, อาจอุ่นเล็กน้อย, เจ็บ/แสบนิดหน่อย
  • ดู signs of mast cell activation:
    • urticaria, flushing, generalized pruritus
    • wheeze, bronchospasm
      → ถ้ามี → เน้นหาสาเหตุแบบ allergic / mast cell-mediated
  • ถ้า ไม่มี urticaria และ ไม่ตอบสนองต่อ antihistamine/epinephrine/steroid → คิดถึง bradykinin-mediated

4.4 Laboratory tests (โดยเฉพาะ isolated angioedema)

แนะนำตรวจเบื้องต้น:

  • CBC + diff
  • Basic chemistry, LFT
  • ESR หรือ CRP
  • Complement C4

Interpretation:

  • C4 ต่ำ → สืบต่อ C1-INH level + function → หา HAE / acquired C1-INH deficiency
  • ESR/CRP สูง → คิดถึง infection, malignancy, autoimmune; CRP อาจสูงใน ACEi angioedema

4.5 Imaging

  • สงสัย bowel wall edema
    • US/CT อีกทีช่วย confirm
    • ใน HAE / acquired C1-INH: bowel edema พบได้บ่อย
    • ใน ACEi-induced intestinal angioedema: CT มักเห็น circumferential small bowel wall thickening + ascites

5. Diagnosis

Clinical diagnosis

  • Localized, nondependent, nonpitting swelling ในตำแหน่งเฉพาะ (face/lips/tongue/airway/extremity/genital/bowel)
  • Onset นาที–ชั่วโมง, หายชั่วโมง–วัน
  • Lab ช่วยยืนยัน underlying cause (allergy / complement disorder) แต่บ่อยครั้งปกติ

Idiopathic angioedema

  • Recurrent angioedema ไม่มี urticaria และหาสาเหตุไม่ได้แม้ตรวจครบ
  • ต้อง r/o allergic, drugs, complement defects ก่อน
  • อาจเป็น:
    • Mast cell-mediated (ตอบ antihistamine)
    • Bradykinin-mediated (เช่น HAE with normal C1-INH, nonhistaminergic idiopathic angioedema)

6. Differential diagnosis (ภาพรวมสำคัญ)

ต้องแยกจากภาวะบวมอื่น ๆ ที่ ไม่ใช่ episodic / transient เช่น

  • Contact dermatitis
  • Cellulitis / erysipelas
  • Facial lymphedema
  • Autoimmune disease (SLE, dermatomyositis, systemic sclerosis, ฯลฯ)
  • Hypothyroidism (myxedema)
  • Superior vena cava syndrome หรือ mass กดเบียด
  • Infiltrative disease: amyloidosis, Melkersson–Rosenthal, granulomatous cheilitis
  • Tongue swelling จาก infiltrative or factitious disorders
  • Bowel wall thickening จาก mesenteric ischemia, IBD, vasculitis, intramural hemorrhage, infection ฯลฯ

Key แยก: ความเร็วของ onset/resolution, ความเจ็บ/แดง/ร้อน, systemic signs, pattern ของผื่น/ผิวหนัง

7. Treatment (หลักใหญ่)

7.1 Airway first

  • Angioedema ที่เกี่ยวกับ tongue/uvula/soft palate/larynx → ประเมิน airway ทันที
  • ถ้าจะ intubate → ให้ผู้ชำนาญทำ (difficult airway)
  • บวมริมฝีปาก/ช่องปาก → เฝ้าดูใกล้ชิดเพราะอาจลามเข้า airway ได้

7.2 Angioedema ร่วมกับ anaphylaxis

  • ให้ IM epinephrine + oxygen + IV fluids
  • Adjunct: H1/H2 antihistamine, glucocorticoid ตามแนวทาง anaphylaxis
  • Discharge: epinephrine autoinjector + action plan + นัด follow-up

7.3 Acute allergic (mast cell-mediated) angioedema (ไม่ถึง anaphylaxis)

  • ยาหลัก
    • H1 antihistamine (เช่น cetirizine สูงสุด ~20 mg BID ในผู้ใหญ่ในกรณีรุนแรง)
    • Glucocorticoid เช่น
      • Methylprednisolone 60–80 mg IV → taper เป็น prednisolone/prednisone 5–7 วันในราย admit
      • Prednisone 20–40 mg/day (adult) หรือ prednisolone 0.5–1 mg/kg/day (เด็ก) → taper 5–7 วันในราย OPD
  • ถ้าอาการบวมเร็ว/เสี่ยง airway → สามารถให้ IM epinephrine แม้จะสงสัย mast cell-mediated

7.4 ACE inhibitor–induced angioedema

  • หยุด ACEi ทันที
  • เฝ้าระวัง airway อย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะ massive tongue swelling
  • ยาอื่น (เช่น icatibant, C1-INH, ฯลฯ) ดูใน guideline เฉพาะเรื่อง ACEi angioedema
  • การใช้ ARBs ในอนาคตต้องพิจารณาเป็นราย ๆ ไป

7.5 Hereditary angioedema / acquired C1-INH deficiency (acute attack)

  • Airway priority ก่อน
  • First-line “on-demand” therapies:
    • C1-INH concentrate (Cinryze, Berinert, Ruconest)
    • Ecallantide (kallikrein inhibitor)
    • Icatibant (bradykinin B2 receptor antagonist)
    • Sebetralstat (oral kallikrein inhibitor ใหม่)
    • FFP หรือ solvent-detergent plasma เฉพาะเมื่อไม่มีตัวเลือกอื่น (เสี่ยงทำให้บวมแย่ลงได้ → เตรียม intubation)

7.6 Recurrent idiopathic angioedema (prophylaxis)

  • เริ่มด้วย nonsedating H1 antihistamine BID (เช่น cetirizine 10 mg BID หรือ desloratadine 5 mg BID ≥1 เดือน)
    • ใน series ใหญ่ ~86% ดีขึ้นอย่างชัดเจน
  • สามารถเพิ่มขนาดได้สูงสุด ~4 เท่า (เช่น cetirizine 20 mg BID) ก่อนสรุปว่าไม่ตอบสนอง
  • ถ้ายังไม่ดี:
    • เพิ่ม montelukast 10 mg HS
    • Omalizumab 300 mg q4wk มี evidence ว่าช่วยได้
    • Refractory รุนแรงบางราย: ใช้ dapsone, icatibant, rituximab (case reports/series)
  • Acute self-treatment (ผู้ใหญ่บางราย):
    • Prednisone 40 mg PO + diphenhydramine 25–50 mg PO single dose เมื่อเริ่มมีอาการ (แนวทาง expert opinion)

8. Disposition & Referral

  • ถ้าไม่ต้อง admit:
    • ควร observe จนเห็น trend ดีขึ้นชัดเจน เพราะ angioedema มักไม่ขึ้น ๆ ลง ๆ ใน episode เดียว
    • อาการมักสูงสุดแล้วค่อย ๆ ลดลงภายในชั่วโมง–3–5 วัน
    • ถ้าสงสัย histaminergic → ควรให้ epinephrine autoinjector ไว้ใช้เอง + education
  • Anaphylaxis / severe allergic angioedema → เสี่ยง biphasic reaction → อาจต้อง observe นานกว่า
  • ควรส่งต่อ allergist/immunologist เมื่อ:
    • Severe หรือ recurrent angioedema / angioedema + urticaria ที่หาสาเหตุไม่ได้
    • สงสัย HAE / acquired C1-INH deficiency / idiopathic nonhistaminergic angioedema
  • Dermatology อาจช่วยดูในรายที่เด่นเรื่อง mast cell-mediated urticaria/angioedema
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)