วันอังคารที่ 23 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Cow’s Milk Allergy

 📌 Cow’s Milk Allergy (CMA): Overview

🔹 ความหมาย

  • CMA คือ ภาวะแพ้โปรตีนในนมวัว ซึ่งเกี่ยวข้องกับ immune-mediated mechanisms (IgE-mediated และ non-IgE-mediated)
  • ไม่รวม lactose intolerance ซึ่งเป็น non-immune mechanism

🔹 Epidemiology

  • พบได้ ประมาณ 2% ในเด็ก < 4 ปี, สูงสุดในทารก
  • ในผู้ใหญ่พบไม่บ่อย (~0.1–0.3% ที่ยืนยันจริง, แต่ self-reported ~4.3%)
  • เด็กชายพบบ่อยกว่าในวัยเด็ก แต่ในผู้ใหญ่ >80% เป็นเพศหญิง

🔹 Pathogenesis

  • นมวัวประกอบด้วยโปรตีนสำคัญ:
    • Casein (~80%)
    • Whey (~20%): alpha-lactalbumin (ALA), beta-lactoglobulin (BLG), ฯลฯ
  • Polysensitization พบบ่อย (หลายโปรตีน)
  • โปรตีนบางชนิด (เช่น BLG) ถูกทำลายได้เมื่อผ่านความร้อนหรือการหมัก → อธิบายได้ว่าทำไม baked milk หรือ yogurt อาจทนได้ดีขึ้น

🔹 Clinical Features

1️ IgE-mediated reactions:

  • Rapid onset (< 2 ชม.) → urticaria, angioedema, anaphylaxis, wheezing, GI symptoms
  • อาจเกิดจากการ inhalation หรือ contact

2️ Mixed IgE-/non-IgE-mediated reactions:

  • Atopic dermatitis (นมพบเป็นสาเหตุอันดับสองรองจากไข่ไก่)
  • Allergic eosinophilic esophagitis/gastroenteritis มาด้วยอาการคล้าย GERD แต่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

3️ Non-IgE-mediated reactions (delayed GI symptoms):

  • Food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES): พบในทารก มาด้วย อาเจียนรุนแรง ถ่ายเหลว ภายใน 2-4 ชม. หลังได้ allergen ส่วนใน chronic exposure อาการอาจไม่ชัดเจน เช่น สำรอก ถ่ายเหลว น้ำหนักไม่เพิ่ม และ hypoalbuminemia
  • Food protein-induced proctitis/proctocolitis: bloody mucus stool ในทารกสุขภาพดีก่อน 6 เดือน ส่วนใหญ่เกิดจากนมวัวและถั่วเหลือง
  • Food protein-induced enteropathy (FPE): malabsorption, failure to thrive
  • Heiner syndrome: food-induced pulmonary hemosiderosis มีอาการ cough, recurrent fever, wheezing, nasal congestion, recurrent otitis media, hemoptysis, failure to thrive, dyspnea, colic, anorexia, vomiting, diarrhea, hematochezia

🔹 Natural History

  • Non-IgE-mediated CMA → resolve ได้เร็วกว่าประเภท IgE-mediated
  • 64% ของเด็กที่มี IgE-mediated CMA → tolerant ที่อายุ 12 ปี
  • Prognostic factors:
    • Milk-specific IgE ต่ำ
    • Rate of decline ของ IgE เร็ว
    • ไม่มี allergic rhinitis/asthma ร่วม

🔹 Diagnosis

  • อาศัย:
    • History + Allergy testing
    • Gold standard: Oral food challenge (double-blind placebo-controlled)
    • IgE test (ImmunoCAP): cutoff >15 kUA/L ในเด็ก > 2 ปี; > 5 kUA/L ในเด็ก < 2 ปี → predictive value สูง
    • Skin prick test: wheal > 8 mm (> 2 ปี) หรือ > 6 mm (< 2 ปี) → predictive value 95%
  • Non-IgE-mediated CMA: IgE tests มัก negative
    → Diagnosis อาศัย elimination + challenge

🔹 Differential Diagnosis

  • Food allergies อื่น เช่น egg allergy
  • Non-immune GI conditions: lactose intolerance, toddler’s diarrhea
  • Other allergic diseases: atopic dermatitis, idiopathic urticaria/anaphylaxis, angioedema

📌 การรักษา

🔹 การหลีกเลี่ยง (Avoidance)

  • Complete avoidance:
  • ปัญหาที่ต้องระวัง:
    • นมวัวพบได้ทั่วไป ในอาหาร เช่น ขนมปัง, เบเกอรี่, ช็อคโกแลต, ไส้กรอก, ซุป, ฯลฯ
    • cross-contact และ hidden ingredients: ในร้านอาหาร, อุปกรณ์ทำอาหาร
    • Food labeling: ปัจจุบันมีการกำกับ แต่ advisory labels (เช่น “may contain milk”) ไม่มีมาตรฐาน
    • Cross-reactivity:
      • มักกินนมแกะ แพะ กวาง ควายไม่ได้ แต่บางคนอาจกินนมอูฐ หมู ม้า ลา กวางเรนเดียร์ได้
      • soy และเนื้อวัวปรุงสุกมัก tolerable
  • Dairy substitutes: ต้องวางแผนโดยเฉพาะในทารก/เด็กเล็ก เพื่อทดแทนโปรตีนและแคลเซียมจากนมวัวอย่างเหมาะสม
  • Nonfood sources: ยา, health supplements, cosmetics อาจมี milk protein
  • Extensively heated/baked milk:
    • เด็ก ~70% ที่แพ้นมวัวสามารถ tolerate นมที่ผ่านความร้อนสูง (เช่น muffin )
    • ต้องทำ oral food challenge (OFC) ภายใต้การดูแลทางการแพทย์ก่อนแนะนำให้บริโภคที่บ้าน
  • Food ladder:
    • ใช้ใน non-IgE-mediated CMA เพื่อ reintroduce milk stepwise (จาก baked → less heated → fresh)
    • สำหรับ IgE-mediated CMA ต้องคัดกรองอย่างระมัดระวัง

🔹 การจัดการเมื่อเกิด reaction

  • IgE-mediated CMA:
    • ทุกคนที่มีประวัติ anaphylaxis ต้องมี epinephrine autoinjector + written action plan
    • Severity ของ reaction ไม่สามารถคาดการณ์จาก episode ก่อนหน้าได้
  • Non-IgE-mediated CMA:
    • จัดการตาม clinical condition เช่น:
      • FPIES
      • EoE
      • Proctocolitis

🔹 Monitoring for resolution

  • เด็กส่วนใหญ่จะ develop tolerance เมื่อโตขึ้น
  • การติดตาม:
    • ประวัติ accidental exposure
    • serial specific IgE และ/หรือ skin prick test (SPT)
    • oral food challenge (OFC)
  • Prognostic indicators ของ resolution:
    • CM-specific IgE ต่ำ/ลดลงเรื่อย ๆ
    • ไม่มี accidental reaction ในช่วงหลัง
    • ล้มเหลว OFC น้อยครั้ง/นานมาแล้ว/ที่ dose สูง

🔹 Extensively heated (baked) cow’s milk

  • Predictive factors ของ baked milk tolerance:
    • CM-specific IgE < 5 kU/L → 90% tolerance
    • SPT wheal < 5 mm → 100% tolerance (ในบาง study)
  • Inclusion of baked milk อาจช่วยเร่งให้เด็ก develop tolerance ต่อ milk สด

🔹 Management ใน younger siblings

  • ไม่มีข้อบ่งชี้ให้ maternal avoidance ขณะตั้งครรภ์/ให้นม
  • ไม่แนะนำ delay cow’s milk products เกิน 6 เดือน ยกเว้น nutritional reasons
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)