Endometrial hyperplasia (EH) / Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN)
1) นิยาม/ความสำคัญ
- EH
= proliferation ของ endometrial glands
- แบ่งเชิงคลินิกเป็น 2 กลุ่มใหญ่
1.
EH without atypia (มัก non-neoplastic)
2.
EH with atypia = EIN (neoplastic /
premalignant)
- ทั้ง EH with atypia/EIN มีความสำคัญเพราะ
progress เป็น endometrial carcinoma หรือ มีมะเร็งร่วมอยู่แล้ว (coexistent carcinoma)
ได้
หมายเหตุศัพท์: มักใช้ “EIN” แทน “EH with atypia” แต่มีการ “overlap”
บางส่วนระหว่าง EIN กับ EH without
atypia ตามนิยามงานวิจัย/ระบบจำแนก
2) Classification & Histology (แก่นที่ต้องจำ)
A) WHO 2014 (ใช้แพร่หลาย)
- Normal
proliferative endometrium: gland-to-stroma ratio <2:1, ไม่ crowded
- Normal
secretory endometrium: อาจดู crowded ได้ แต่ organized และ ไม่ mitotically
active แบบผิดปกติ
- EH
without atypia
- gland-to-stroma
ratio >2:1
- glands
mildly crowded/dilated + luminal outpouching ได้
- ไม่มี nuclear atypia
- Atypical
hyperplasia (EH with atypia; EIN)
- gland
crowding/complexity มากขึ้น + architectural
disorganization
- มี mitoses + nuclear atypia (chromatin ผิดปกติ/มี nucleoli เด่นได้)
- จุดยาก: การอ่าน “atypia” interobserver agreement
ต่ำ → ต้องระวัง over/under-diagnosis
B) EIN system
- แบ่ง 2 กลุ่ม:
1.
Benign EH (nonneoplastic): มักจาก
anovulation/estrogen exposure นาน
2.
EIN (premalignant lesion): gland crowding
จน stromal volume เหลือน้อย (โดยคร่าว
<~ครึ่งหนึ่งใน nonsecretory endometrium) + ลักษณะ “clonal” แตกต่างจาก surrounding
endometrium
- มีแนวคิด D-score (computerized morphometry):
benign/indeterminate/EIN (ใช้จริงขึ้นกับทรัพยากร);
subjective scoring ยังต้องพิจารณาความน่าเชื่อถือในระบบงานของแต่ละที่
3) Epidemiology (ภาพรวม)
- พบมากใน perimenopause / early postmenopause
- อุบัติการณ์รายงานแตกต่างตามเกณฑ์วินิจฉัย/กลุ่มประชากร/วิธี sampling
ฯลฯ
4) Risk factors (คล้าย endometrial
carcinoma)
แกนหลัก = estrogen unopposed by
progestin (endogenous/exogenous)
- Endogenous:
obesity, chronic anovulation/ovulatory dysfunction (เช่น
PCOS), diabetes ฯลฯ
- Exogenous:
unopposed estrogen therapy, ยา/ฮอร์โมนรวมถึง topical/nonprescription
ที่มี estrogen
- Lynch
syndrome / Cowden syndrome: เพิ่มความเสี่ยง EH/EIN/EC
มาก
- กลุ่มที่ ไม่เพิ่มเสี่ยง: hypothalamic hypogonadism ที่ estradiol ต่ำ
5) Clinical features
- ส่วนใหญ่: abnormal uterine bleeding (AUB/PMB)
- อื่น ๆ:
- Pap/HPV
report ที่มี atypical glandular cells หรือ benign endometrial cells ในอายุ ≥45 ปี
- Postmenopause
+ endometrial stripe หนา บน ultrasound
- พบโดยบังเอิญจาก hysterectomy ด้วยสาเหตุอื่น
- ตรวจภายในมักปกติ; Labs ปกติ ยกเว้น anemia
จากเลือดออกมาก
- Ultrasound:
อาจเห็น endometrium หนา/heterogeneous/มี cystic change แต่ ไม่มี cut-off
เฉพาะสำหรับ EH/EIN →
ต้องประเมินร่วม clinical context
6) Natural history (ตัวเลขที่ควรจำ)
- Progression
risk: EH with atypia/EIN สูงกว่า EH without
atypia ~4 เท่า
- Coexistent
endometrial carcinoma
- EIN:
พบมะเร็งร่วมได้ “สูง” (รายงานได้ถึง ~40%)
- EH
without atypia: มะเร็งร่วม ต่ำมาก (<1%
ในหลายรายงาน)
- ตัวทำนายมะเร็งร่วมที่เด่น: อายุมาก, obesity, DM, มี atypia
7) Diagnosis
- เป็น histologic diagnosis จาก
- office
endometrial biopsy
- D&C
- hysterectomy
specimen
- Biomarkers/IHC
(เช่น PAX2, PTEN, beta-catenin, MMRd, p53abn ฯลฯ) “อาจช่วย” แยก EIN/EH/EC และอาจทำนายการตอบสนองต่อ
targeted treatment แต่โดยทั่วไปยัง ไม่ routine
ในหลายสถานพยาบาล
8) Differential diagnosis ที่สำคัญ
แยกจาก Endometrial carcinoma
- ตัวตัดสินสำคัญ = invasion (ต้องดู pattern)
- ชี้นำ invasion:
- glands
infiltrating reactive stroma (definitive มากสุด)
- cribriform
หรือ confluent growth (ไม่มี stroma
คั่น)
- ระวัง: marked nuclear atypia อาจพบได้ทั้ง
EIN และ carcinoma โดยเฉพาะใน background
atrophic endometrium →
บางครั้งต้องพึ่ง specimen ใหญ่ขึ้น
9) เมื่อรายงานเป็น EH with
atypia/EIN ควรทำอะไรต่อ (work-up)
- เพราะมีโอกาส มะเร็งร่วมสูง + การอ่าน atypia
แปรผันระหว่างพยาธิแพทย์
→ หลายแนวทางปฏิบัติทำ D&C (± hysteroscopy) หลัง office biopsy เพื่อเพิ่มโอกาสตรวจพบ carcinoma ที่ซ่อนอยู่ (เพิ่ม “sample volume”) - แม้ D&C/biopsy ก็ยัง exclude
cancer ได้ไม่ 100% แต่ช่วยลด unexpected
cancer ตอน hysterectomy ได้ในบางข้อมูล
10) Special situations (ที่เจอบ่อยในงานจริง)
1.
Subdiagnostic lesions (SL): gland
crowding ยังไม่เข้าเกณฑ์ EIN → ส่วนใหญ่ benign แต่มีสัดส่วนหนึ่ง “ไปทาง neoplastic outcome” ได้ → ควรติดตาม/ประเมินซ้ำตามบริบท
2.
Nondiagnostic/insufficient sample แต่ยังสงสัยโรค:
o repeat
office biopsy หรือทำ D&C ± hysteroscopy (โดยเฉพาะถ้า 2 ครั้งยังไม่พอ)
o แก้ cervical stenosis ด้วย cervical prep (เช่น misoprostol) หรือ dilation
3.
Biopsy benign แต่ bleeding
persistent/recurrent ใน 3–6 เดือน:
o คิดถึง missed lesion (EH/EIN/EC หรือ polyp ฯลฯ) → ประเมินซ้ำ โดยเฉพาะคนมี risk factors
Management
1) เป้าหมายการรักษา
- ค้นหา coexistent endometrial carcinoma (ที่อาจ
“ซ่อนอยู่” ตั้งแต่แรก)
- ป้องกัน progression →
endometrial carcinoma
- วางแผนโดยพิจารณา 4 แกนหลัก
1.
ชนิดของโรค: EH
without atypia vs EH with atypia/EIN
2.
menopausal status
3.
desire for fertility + contraceptive needs
4.
risk factors for
persistence/recurrence/progression (เช่น age>50,
BMI>25, nulliparity, DM, atypia, complex crowding w/o atypia, uterine size ≥9
cm, lesion >2 cm, inadequate progestin, Lynch/Cowden ฯลฯ)
2) EH WITHOUT ATYPIA
Natural history (ภาพรวมความเสี่ยง)
- progression
เป็น carcinoma โดยรวม ต่ำ (<10%)
แต่แตกต่างตามความรุนแรง/ปัจจัยเสี่ยง/ได้รับ progestin
หรือไม่
- มีโอกาส spontaneous regression ได้
(โดยเฉพาะถ้ากำจัดสาเหตุ estrogen excess ได้)
แนวทางรักษา (หลักปฏิบัติ)
ส่วนใหญ่แนะนำ “รักษา” มากกว่า observe
ยกเว้นกลุ่มเสี่ยงต่ำจริง
A) Premenopausal
- First-line:
progestin therapy
- ตัวเลือกที่มีประสิทธิภาพสูงและทนได้ดี: LNG 52 mg
IUD (Mirena/Liletta)
- ทางเลือก: oral progestins หรือ COCs
(ใช้ได้เฉพาะ without atypia และต้องการคุมกำเนิด/เหมาะสมต่อฮอร์โมนรวม)
- Observation
(ทางเลือกเฉพาะกลุ่ม low-risk) เมื่อ
- แก้ปัจจัยกระตุ้นแล้ว (เช่น anovulation ถูกแก้)
- ไม่มี risk factor สำคัญของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
- รอบเดือนกลับมาปกติ/มีหลักฐาน ovulation (endogenous
progesterone ช่วยให้ regression)
B) Postmenopausal
- เลือก progestin therapy หรือ hysterectomy
ตามความเสี่ยงและความต้องการ definitive
- ไม่ใช้ COCs ใน postmenopause (หลีกเลี่ยง estrogen เพิ่มความเสี่ยง เช่น VTE)
หลักฐานประสิทธิผล (จำเป็นต่อการตัดสินใจ)
- LNG
52 mg IUD > oral progestins ในการทำให้โรค regression
และลด hysterectomy rate
- relapse
หลัง LNG IUD มัก ต่ำกว่า
oral progestin
3) EH WITH ATYPIA / EIN
Natural history (ควรจำ)
- progression
เป็น carcinoma สูงกว่า (ประมาณ 15–40% ใน follow-up ยาว)
- coexistent
carcinoma พบได้ “มาก” (รายงานได้ถึง ~40%)
→ ต้องคิดเสมอว่า “อาจมีมะเร็งร่วมตั้งแต่แรก”
การรักษาที่แนะนำ
Preferred: Hysterectomy
- เหมาะกับ
- postmenopausal
เกือบทั้งหมด
- premenopausal
ที่ completed childbearing
- เน้นว่าเป็นการรักษาแบบ definitive + ลดความเสี่ยง
missed cancer/progression
Alternate: Progestin therapy (ต้อง
“คัดเลือกคนไข้”)
ใช้ได้เมื่อ
- ต้องการ fertility preservation
- ปฏิเสธผ่าตัด หรือ surgical risk สูง
- ต้องสามารถ comply กับการรักษา + serial
endometrial sampling
First-line pharmacologic: LNG 52 mg IUD
- โดยรวมให้ regression สูงกว่า, relapse
ต่ำกว่า, และลด subsequent
hysterectomy เทียบ oral progestins
- ไม่ใช้ COCs ใน EIN
Oral progestins: ใช้ได้เมื่อใส่ IUD
ไม่ได้/ไม่ยอมรับ
- มักเลือก megestrol acetate (potency สูง)
หรือ MPA ฯลฯ
- ต้องระวัง adverse effects โดยเฉพาะ น้ำหนักขึ้น
(megestrol) และ VTE risk ในบางสูตร/ขนาดสูง
4) Progestin therapy: ประเด็นใช้งานจริง
ทำงานอย่างไร (สั้น ๆ)
- activation
progesterone receptor →
stromal decidualization + endometrial thinning
- เพิ่มการเปลี่ยน estradiol →
estrone (ฤทธิ์น้อยกว่า)
ข้อเด่นของ LNG 52 mg IUD
- ออกฤทธิ์ เฉพาะที่ ดูดซึม systemic ต่ำ
- ไม่เพิ่ม VTE risk (ต่างจาก high-dose
oral บางชนิด/ DMPA บางข้อมูล)
- ให้ทั้ง รักษา + long-acting contraception
Continuous vs cyclic
- โดยรวม continuous ดีกว่า cyclic
ใน efficacy
- cyclic
ใช้เมื่อทน continuous ไม่ได้/ไม่ต้องการ
amenorrhea
ระยะเวลาตอบสนอง
- median
regression: ~3 เดือน (without atypia) ถึง ~12 เดือน (EIN)
- หลายเคสตอบสนองชัดที่ ~6 เดือน
5) Hysterectomy: จุดที่ต้อง “กันพลาด”
- Total
hysterectomy (ไม่ทำ supracervical)
- ก่อนผ่าตัด (โดยเฉพาะถ้าตัดสินใจจาก specimen เดียว)
แนะนำ
- second
pathology review เมื่อมี doubt/เป็นเหตุให้ตัดสินใจผ่าตัด
- ถ้า EIN วินิจฉัยจาก office biopsy → พิจารณา D&C
± hysteroscopy เพื่อ exclude coexistent
carcinoma
- Intraop:
gross inspection ± frozen section (แต่ sensitivity แปรผัน) → final path ยังสำคัญ
LN assessment / SLN mapping
- ทำได้ในบางแนวทางร่วมกับ gyn onc แต่ positivity
rate ต่ำ (~2%)
- ตัดสินใจแบบ shared decision + consult gyn onc
Salpingectomy / Oophorectomy
- มักแนะนำ bilateral salpingectomy ร่วม
(risk reduction)
- Ovary
conservation: มักเอียงไปทาง “เก็บรังไข่” ใน premenopausal
(ลดผลเสีย surgical menopause)
- postmenopausal:
ชั่ง benefit/harms รายบุคคล
- ใน EIN บางทีมทำ BSO เพราะกังวลมะเร็งร่วม
แต่ต้องบาลานซ์กับสุขภาพระยะยาว
6) Follow-up & Surveillance (หัวใจของ conservative
management)
หลัง hysterectomy
- ถ้า final path ไม่มี carcinoma → ไม่ต้อง surveillance
เฉพาะ EH/EIN เพิ่ม
- ไม่ต้องทำ vaginal cytology เว้นมีข้อบ่งชี้อื่น
(เช่น CIN history, DES exposure)
ถ้า observation / progestin
- หลักคือ repeat endometrial sampling
- แก้ unopposed estrogen source ให้ได้มากที่สุด
(weight loss, แก้ anovulation, หยุด
unopposed estrogen ฯลฯ)
- recurrence
มักแสดงด้วย AUB →
ต้อง sample ซ้ำ
แนวทาง sampling (ภาพรวมที่ใช้บ่อย)
- Premenopausal,
EH without atypia: biopsy q 3–6 เดือน ใน 1 ปีแรก
- Postmenopausal,
EH without atypia (รักษาด้วย progestin): biopsy q
3–6 เดือน ถึง 1 ปี
- EIN
(รักษาด้วย progestin): biopsy q 3–6 เดือน ถึง อย่างน้อย 2 ปี
- ถ้า “persistent disease” หรือ bleeding
ต่อเนื่องแม้ biopsy ปกติ → พิจารณา
D&C + hysteroscopy เพื่อกัน missed
focal lesion
Maintenance therapy
- เหมาะในคนมี ongoing risk factors หรือ PMB
ซ้ำ
- มักเลือก LNG 52 mg IUD เป็นหลัก (ทั้ง pre/postmenopause)
- ถ้า persistent/progression ระหว่าง maintenance:
- มี IUD แล้ว → เพิ่ม oral
progestin
- ใช้ oral อยู่ → เพิ่ม dose/เปลี่ยนเป็น potent agent/ใส่ IUD เพิ่ม
7) Special scenarios ที่ควรจำ
- Subdiagnostic
lesion / complex gland crowding w/o atypia: เสี่ยงกว่าที่คิด
→ ติดตามใกล้ชิด และมักต้อง sampling ซ้ำถี่ขึ้น
- Tamoxifen
users: แนวทางเฉพาะ (ต้องดูร่วมกับ risk uterine
pathology)
- Proliferative
endometrium ใน postmenopause: บ่งชี้
estrogen exposure →
เสี่ยง EH/EC เพิ่มในระยะยาว → พิจารณา
progestin (มักชอบ LNG IUD) + follow-up ตามความเสี่ยง
8) Fertility-sparing key points (EIN)
- ต้องยอมรับว่า ไม่ curative เท่าผ่าตัด
และต้อง strict surveillance
- เมื่อ regression แล้วและต้องการตั้งครรภ์:
หยุด progestin ที่รบกวน ovulation และพยายามตั้งครรภ์; ถ้าไม่ติดภายใน ~1 ปี → พิจารณา biopsy/ส่ง REI
- หลังคลอด: ถ้ารอบเดือนปกติอาจไม่ต้อง biopsy; ถ้ากลับมา
irregular →
sample ซ้ำ; คุมกำเนิดแนะนำ LNG
IUD/continuous COCs (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น