Atypical glandular cells (AGC) on cervical cytology: การประเมินและการติดตาม
1) Key message
- AGC
เป็นสัญญาณสำคัญ ที่สัมพันธ์กับ premalignant/malignant
disease ได้ “สูง” (โดยรวมราว ~30%; บางชุดข้อมูลสูงกว่านี้)
- ต้นกำเนิดส่วนใหญ่จาก endocervix หรือ endometrium
แต่ต้องไม่ลืม extrauterine source (โดยเฉพาะ ovary/fallopian tube, และนาน
ๆ ครั้งจาก GI/breast ฯลฯ)
- HPV
test มีประโยชน์ด้าน risk stratification แต่ ไม่เพียงพอสำหรับการ triage แทน work-up
เพราะ AGC อาจมาจาก upper tract
(endometrium/อื่น ๆ) ได้
2) Bethesda terminology ที่เกี่ยวข้อง
(จำให้แม่น)
- AGC
(ระบุ subcategory: endocervical / endometrial /
NOS)
- AGC,
favor neoplastic (มีเฉพาะ endocervical)
- AIS
(endocervical adenocarcinoma in situ)
- Adenocarcinoma
(endocervical / endometrial / extrauterine / NOS)
3) Risk profile (ภาพรวมที่ใช้คุยกับคนไข้/จัดระดับความเร่งด่วน)
- AGC พบ <1% ของ Pap แต่พบมากขึ้นในอายุ
≥40 ปี
- พบรอยโรคได้ทั้ง squamous และ glandular
(หลายเคสกลับเป็น squamous CIN/CA)
- ปัจจัยที่เพิ่มโอกาสมะเร็ง/รอยโรคสำคัญ:
- อายุสูงขึ้น (≥50 ปี เสี่ยง endometrial
malignancy มากขึ้น)
- HPV
high-risk positive →
immediate risk CIN3+ สูงขึ้นอย่างมีนัย
- persistent
AGC-NOS (ซ้ำ ≥2 ครั้ง) → เสี่ยงสูง
- AGC,
favor neoplastic / AIS / adenocarcinoma → เสี่ยง invasive disease
สูงมาก
4) Initial evaluation (หัวใจของการจัดการ)
A) “ทุก AGC ยกเว้น AGC-endometrial”
(ผู้ป่วยไม่ตั้งครรภ์)
ครอบคลุม: AGC-NOS, AGC-endocervical
(AEC), AEC favor neoplastic, AIS, adenocarcinoma
1.
Colposcopy + endocervical sampling (ECC)
2.
Endometrial sampling เมื่อ
o อายุ ≥35 ปี หรือ
o อายุ <35 ปีแต่มี risk/symptoms ของ endometrial neoplasia
ทำ regardless of HPV result
B) AGC-endometrial (ผู้ป่วยไม่ตั้งครรภ์)
- ทำ endometrial sampling + endocervical sampling เป็นหลัก
- colposcopy
ไม่จำเป็นเสมอ แต่ทำได้ และ “ต้องทำ”
หากมี coexisting squamous abnormality ร่วม
C) Pregnancy modification
- งด ECC ด้วย curette และงด
endometrial sampling (เสี่ยงรบกวนการตั้งครรภ์)
- สามารถ sample endocervical canal แบบ gentle
ด้วย cytobrush
- ทำ colposcopy ได้ และอาจพิจารณา follow-up
เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น/หลังคลอด (~6 สัปดาห์)
ตามความเสี่ยงและภาพรวม
5) Follow-up เมื่อ initial histology
“negative หรือ low-grade” (ไม่มี CIN2+,
ไม่มี AIS, ไม่มี cancer)
จุดสำคัญ: glandular disease มี “skip lesions” และอาจอยู่สูงใน canal → บางกลุ่มต้อง excisional
diagnostic แม้ colpo ลบ
A) AGC-NOS / AEC-NOS
ถ้า initial evaluation ≤CIN1:
- Co-test
(cytology + HPV) ที่ 1 ปี และ 2 ปี
- ถ้า ทั้งคู่ negative → co-test อีกครั้งใน 3
ปี
- ถ้ามี ความผิดปกติใด ๆ ที่ปี 1 หรือ 2
→ colposcopy + ECC
- และ endometrial sampling หาก colpo
nondiagnostic/มีข้อบ่งชี้
- ถ้า work-up ยัง nondiagnostic
(แต่มี concern) →
พิจารณา conization (cold knife/LEEP/laser ได้ตามความเหมาะสม; ถ้ากังวล margin
artifact มักเอียงไปทาง cold knife)
B) AGC, favor neoplastic / AIS / Adenocarcinoma cytology
แม้ initial colpo/biopsy negative:
- ต้องทำ diagnostic excisional procedure (cone) + ECC ของ endocervix ที่เหลือ
- มัก แนะนำ cold knife conization เพื่อลด thermal artifact
- ถ้า cone negative →
ต้องทำ endometrial sampling (หลายที่ทำ
D&C พร้อมกับ cone เพื่อ
sample เพียงพอ/กันพลาด)
- ถ้า endometrial sampling negative → พิจารณา TVUS + CA-125
เพื่อหาต้นกำเนิด adnexa (ovary/tube)
- หากทุกอย่างยัง negative →
cytology + HPV + ECC ทุก 6 เดือน
(surveillance เข้ม)
C) AGC-endometrial cytology
ถ้า initial (endometrial + endocervical
sampling) negative:
- ทำ colposcopy
- ถ้า colpo negative →
ทำ repeat endometrial + endocervical sampling +
pelvic ultrasound ภายใน ~6 เดือน
- หาก concern สูง: พิจารณา hysteroscopy
+ D&C
- ถ้า repeat ยัง negative → กลับไป routine
cervical screening ได้
6) Persistent AGC แต่ work-up ครบแล้วยังลบ (colpo + endometrial biopsy + conization negative)
ให้คิดถึง extrauterine / metastatic
/ occult malignancy
- First-line:
Transvaginal ultrasound + CA-125
- ถ้าพบ adnexal mass หรือ CA-125 สูง → work-up ovarian/fallopian tube cancer ตามแนวทาง
- ถ้ายังลบ → ยืนยัน breast/colon cancer screening ตามอายุ ว่าทำครบหรือยัง
(ทำเพิ่มถ้ายังไม่ได้ทำ)
- ไม่มี “ชุดตรวจมาตรฐาน” สำหรับทุกคน → ปรับตามประวัติ/ตรวจร่างกาย/ความกังวล/ดุลยพินิจ
อาจรวม imaging ช่องท้อง-เชิงกราน และ tumor
markers ตามเคส
7) Practical pearls (เอาไปใช้หน้าคลินิก)
- อย่าปล่อยผ่าน AGC แม้ HPV negative
→ เพราะอาจเป็น
endometrial หรือ extrauterine origin ได้
- ถ้าเป็น AGC favor neoplastic / AIS / adenocarcinoma → “cone-based diagnosis” สำคัญมาก แม้ colpo ลบ
- ในผู้ป่วยอายุ ≥35 ปี หรือมี AUB/risk endometrial cancer → ต้องเก็บ endometrial
sample ให้ adequate ตั้งแต่รอบแรก
- ถ้าผลลบแต่ AGC persistent → ขยับจาก cervix/uterus ไปคิดถึง adnexa + nongynecologic มากขึ้น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น