วันจันทร์ที่ 22 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Endometrial polyps

Endometrial polyps

ภาพรวม/ความสำคัญ

  • เป็นสาเหตุพบบ่อยของ abnormal genital tract bleeding ทั้ง premenopausal และ postmenopausal (AUB-P ในระบบ PALM-COEIN)
  • ส่วนใหญ่ benign แต่ความเสี่ยง premalignant/malignant เพิ่มในบางกลุ่ม: postmenopausal + bleeding, tamoxifen, hereditary cancer syndrome (Lynch/Cowden) ฯลฯ

Histopathology

  • ก้อน localized hyperplastic overgrowth ของ endometrial glands + stroma รอบ vascular core
  • รูปร่างได้ทั้ง sessile หรือ pedunculated, ขนาดตั้งแต่ mm ถึงหลาย cm; อาจพบ single/multiple; บางก้อนมี smooth muscle

Pathogenesis (สรุปแนวคิด)

  • กลไกที่เสนอ: monoclonal hyperplasia, aromatase overexpression, somatic mutations และ age-related variants ใน oncogenes (เช่น KRAS, PTEN, TP53)
  • มี cytogenetic rearrangements (เช่นกลุ่ม high-mobility group transcription factors)
  • Express estrogen/progesterone receptors → ฮอร์โมนมีบทบาท โดยเฉพาะ postmenopause
  • ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้อง: HPV, microplastics, adenomyosis/hydrosalpinx/infection ฯลฯ

Prevalence (ภาพรวม)

  • พบได้ทั้งมีอาการ/ไม่มีอาการ; พบบ่อยขึ้นตามอายุ และมากขึ้นใน postmenopause
  • ในกลุ่ม IVF/infertility พบได้บ่อย (รายงานกว้าง)

Risk factors / Protective factors

Risk factors

  • Tamoxifen: เพิ่มโอกาสเกิด polyp และเพิ่มสัดส่วน premalignant/malignant lesion
  • Obesity / metabolic syndrome (glucose สูง, dyslipidemia)
  • Postmenopausal hormone therapy (โดยเฉพาะ estrogen สูง หรือ progestin antiestrogenic ต่ำ)
  • Lynch/Cowden syndrome
  • Multiple polyps, endometriosis (อาจสัมพันธ์ recurrence)

Preventive/ลดความเสี่ยง

  • Oral contraceptives (สัมพันธ์กับอัตราพบต่ำลง)
  • LNG 52 mg IUD (Mirena/Liletta) อาจลดการเกิด/การกลับเป็นซ้ำ (ข้อมูลเด่นในกลุ่ม tamoxifen) แต่ผลต่อ “ลด malignant transformation” ยังไม่ชัด และต้องชั่งเรื่องความปลอดภัยในผู้ป่วย breast cancer ที่ PR+

Natural history

  • อาจ คงอยู่/โตขึ้น/ยุบเอง ได้ (การยุบเองพบได้บ้าง โดยเฉพาะก้อนเล็ก; ก้อน >1 cm มักยุบเองน้อยกว่า)

Risk of malignancy

  • โดยรวม malignant polyp ประมาณ ~3–4%
  • ปัจจัยเพิ่มความเสี่ยง:
    • Postmenopausal
    • มี bleeding
    • Tamoxifen
    • Hereditary cancer syndrome
    • ขนาดใหญ่: ข้อมูลไม่สอดคล้อง แต่หลายงานพบเสี่ยงมากขึ้นเมื่อ >~1.3–1.5 cm
  • อาจมี coexisting endometrial hyperplasia ได้ (ต้องคิดร่วม โดยเฉพาะ postmenopause/ก้อนใหญ่)

Clinical presentation

  • Bleeding (พบบ่อยสุด 64–88%):
    • Premenopause: มักเป็น intermenstrual spotting/bleeding
    • Postmenopause: PMB หรือ breakthrough bleeding ระหว่างใช้ฮอร์โมน
  • Incidental finding: TVUS/SIS/hysteroscopy ทำด้วยเหตุอื่น, พบใน endometrial biopsy report, พบ benign endometrial cells ใน cervical cytology (ไม่ใช่เครื่องมือวินิจฉัย polyp แต่เป็น “trigger” ให้ประเมิน endometrium)
  • Prolapsed polyp: เห็นเป็นก้อน pedunculated friable โผล่ที่ external os

Diagnostic evaluation

1) ประวัติ/ตรวจร่างกาย

  • เน้น pattern ของ bleeding + risk factors (tamoxifen, PM status, hereditary, obesity ฯลฯ)
  • ตรวจภายใน: มักปกติ ยกเว้น prolapsed polyp

2) Imaging

  • TVUS = first-line
  • ถ้า TVUS ไม่ชัด/เห็นไม่ครบ หรือ postmenopausal + endometrium หนา → ทำต่อด้วย
    • SIS (sonohysterography) หรือ diagnostic hysteroscopy
  • Performance โดยรวม TVUS/SIS/hysteroscopy ใกล้เคียงกัน แต่ SIS/hysteroscopy เห็นรูปร่างก้อนชัดกว่า
  • MRI ไม่ sensitive สำหรับ polyp

ลักษณะสำคัญที่ช่วยคิดถึง polyp

  • ก้อน homogeneous, well-defined, isoechoic ใน endometrium และรักษา endometrial-myometrial interface
  • Doppler เห็น central feeder vessel (ช่วยมาก)

3) Endometrial sampling

  • ช่วยคัดกรอง global pathology (hyperplasia/carcinoma) แต่ blind sampling ไม่ reliable ในการตัดสิน histology ของ “ตัว polyp” (อาจไม่โดนก้อน)

Diagnosis ที่ definitive

  • ต้องอาศัย histology ของชิ้นเนื้อ polyp (มักได้จาก polypectomy) เพื่อ exclude malignancy

Differential diagnosis (สำคัญในงานจริง)

  • Submucous/intracavitary leiomyoma: มัก hypoechoic + shadowing + peripheral flow; hysteroscopy ดู firm/white-ish
  • Endometrial hyperplasia/carcinoma: มักไม่ well-demarcated; ต้องยืนยันด้วย histology
  • Cervical polyp / prolapsed leiomyoma (กรณีก้อนโผล่ปากมดลูก): ดู origin ของ stalk + ความแข็ง (leiomyoma firm; polyp soft/friable)

Management (หลักคิด)

ข้อบ่งชี้ “แนะนำเอาออก”

1.       มี bleeding (AUB/PMB) → suggest removal เพื่อรักษาอาการ + rule out malignancy

2.       แม้ไม่มี bleeding แต่มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้:

  • Multiple polyps
  • Prolapsed polyp
  • มี risk factors มะเร็ง/Hyperplasia (postmenopause, tamoxifen, Lynch/Cowden, ฯลฯ)
  • Polyp ใหญ่ (มักใช้เกณฑ์ ~>1.5 cm ในหลายสถาบัน แม้หลักฐานไม่สม่ำเสมอ)
  • Infertility (โดยเฉพาะวางแผน IUI/IVF—หลักฐานชี้ว่าช่วย pregnancy rate ใน IUI)

กรณี “ไม่มี bleeding และไม่มีข้อบ่งชี้อื่น”

  • ทำได้แบบ expectant management พร้อม counseling เรื่องความเสี่ยงและให้กลับมาพบแพทย์ทันทีถ้ามี bleeding/spotting ใหม่
  • ไม่มีข้อมูลชัดเจนเรื่อง surveillance; หลายแนวปฏิบัติ “ไม่ follow routine” หากอาการไม่เกิด

Hysteroscopic polypectomy (treatment of choice)

  • ทำใน office/OR ได้ ใช้ forceps/scissors/resectoscope/morcellator/bipolar probe
  • ดีกว่า blind curettage (blind อาจพลาดก้อนเล็ก/พลาด structural lesion อื่น)
  • ผลลัพธ์: อาการดีขึ้น ~75–100%
  • ภาวะแทรกซ้อนต่ำ (เช่น uterine perforation, fluid overload พบไม่บ่อย)

Recurrence

  • พบไม่บ่อย แต่เกิดได้ โดยเฉพาะกรณีเอา prolapsed polyp ออกแบบไม่ได้เห็นฐานชัด
  • แนวคิดลด recurrence: LNG 52 mg IUD; endometrial ablation/resection เป็นตัวเลือกในผู้ที่ completed childbearing แต่เสียข้อดีเรื่อง “ประเมินเยื่อบุในอนาคต/การคุมกำเนิด” และถ้า ablation ไม่ครบอาจกลับเป็นซ้ำได้
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)