Endometritis
nonpregnant / nonpostpartum
ภาพรวม
- Endometritis
= การอักเสบของ endometrium
- แบ่งเป็น
- Acute
endometritis →
neutrophils / microabscess ใน endometrial glands
- Chronic
endometritis → plasma
cells ใน endometrial stroma (pathognomonic)
- อาการซ้อนทับกัน: abnormal uterine bleeding (AUB), pelvic
pain
👉 ไข้ ช่วยชี้ไปทาง acute มากกว่า - การแยก acute vs chronic อาศัย clinical
context + histology
ACUTE ENDOMETRITIS
สาเหตุหลัก
- ส่วนใหญ่เป็นส่วนหนึ่งของ pelvic inflammatory disease
(PID)
- Ascending
infection จาก cervix →
endometrium → tube
- พบ endometritis ร่วมใน 70–90% ของ salpingitis
- เชื้อที่สัมพันธ์มากที่สุด: Chlamydia trachomatis
รองลงมา: Neisseria gonorrhoeae, bacterial vaginosis–associated flora
การวินิจฉัย
- วินิจฉัยทางคลินิกตามเกณฑ์ PID
- Endometrial
biopsy ไม่จำเป็น ใน routine
practice
- Vaginal
WBC:
- Sensitivity
สูง แต่ specificity ต่ำ → ใช้
rule out ได้มากกว่า rule in
การรักษา
- รักษาเหมือน PID
- Broad-spectrum
antibiotics ครอบคลุม C. trachomatis, N.
gonorrhoeae, anaerobes
- (ตาม guideline PID)
Prognosis
- ภาวะแทรกซ้อนของ PID: infertility, ectopic pregnancy,
chronic pelvic pain
- การมีหรือไม่มี endometritis ไม่เปลี่ยน fertility
outcome หลังรักษา PID
Endometritis จากหัตถการทางนรีเวช
- พบน้อยมากหลัง hysteroscopy, endometrial biopsy, IUD
insertion
- ไม่แนะนำ prophylactic antibiotics เป็น routine
- ควรให้ prophylaxis ในกรณี:
- HSG
/ sonohysterography + มีประวัติ PID หรือพบ dilated tubes
- Surgical
termination of pregnancy
CHRONIC ENDOMETRITIS
Epidemiology & Etiology
- พบใน ~8% ของ endometrial specimens
- Idiopathic
มากถึง ≈1/3
- สัมพันธ์กับ infertility, implantation failure, recurrent
miscarriage
สาเหตุสำคัญ
1.
Infectious
o Chlamydia
trachomatis
o Mycobacterium
tuberculosis (สำคัญใน endemic area)
o Common
bacteria, mycoplasma
2.
Noninfectious
o Intrauterine
foreign body (IUD)
o Submucous
leiomyoma, endometrial polyp
o Radiation
therapy
Clinical features
- AUB:
intermenstrual bleeding, spotting, menorrhagia, amenorrhea
- Pelvic
pain มักไม่ชัด
- หลายราย asymptomatic
- Physical
exam อาจปกติ
การวินิจฉัย
- Gold
standard: endometrial biopsy
- พบ plasma cells ใน stroma
- Endometrial
culture อาจพบเชื้อ แม้ endocervical culture ลบ
- Hysteroscopy
- ลักษณะ: hyperemia, mucosal edema, micropolyps
- Diagnostic
accuracy ~93%
การรักษา (Idiopathic /
culture-negative)
- First-line
(แนะนำ):
- Doxycycline
100 mg PO bid × 10–14 วัน
- หากแพ้ doxycycline:
- Azithromycin
500 mg day 1 → 250 mg
day 2–5
- หากไม่ตอบสนอง:
- ประเมิน AUB จากสาเหตุอื่น
(structural / hormonal)
หลักคิด: culture อาจ false
negative และ doxycycline ครอบคลุม Chlamydia,
mycoplasma, common bacteria
Chronic Chlamydial Endometritis
- อาการคล้าย chronic PID
- CDC
PID criteria ไวต่ำ สำหรับ chronic
endometritis
- รักษาด้วย broad-spectrum antibiotics 10–14 วัน
(ตามแนวทาง Chlamydia)
Tuberculous Endometritis
กลุ่มเสี่ยง
- มาจาก / เคยอยู่ใน TB endemic areas
- สาเหตุสำคัญของ infertility ในประเทศกำลังพัฒนา
ลักษณะสำคัญ
- เกิดจาก hematogenous spread
- พบบ่อยที่ fallopian tube + endometrium
- อาการ:
- Infertility
- Menstrual
abnormality
- Chronic
pelvic pain (25–35%)
การวินิจฉัย
- Endometrial
biopsy: granuloma
- AFB
stain / culture / PCR
- Menstrual
fluid culture ไวกว่า biopsy
- HSG:
beading, rigid pipestem tubes
การรักษา
- Anti-TB
combination therapy 9–12 เดือน
- Surgery
(TAH-BSO) → เฉพาะ refractory / resistant cases
|
Key clinical pearls
|
Postpartum (puerperal) endometritis
นิยาม/ความสำคัญ
- การติดเชื้อของ decidua (pregnancy endometrium) หลังคลอด อาจลามได้ทุกชั้นของ uterus
- เป็นสาเหตุสำคัญของ postpartum fever + uterine tenderness
- พบบ่อยกว่า หลัง C/S 10–30 เท่า (โดยเฉพาะ C/S หลังเริ่ม
labor)
- ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อ antibiotics แต่บางรายลามเป็น
peritonitis / intraabdominal abscess / sepsis
- ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (rare): necrotizing myometritis,
necrotizing fasciitis, septic pelvic thrombophlebitis, toxic shock
syndrome
Microbiology (โดยรวม)
- Polymicrobial:
mixed aerobes + anaerobes จาก lower genital tract (คล้าย chorioamnionitis)
- Aerobes
ที่พบบ่อย: GBS/GAS, Staphylococcus,
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter),
Enterococcus
- Anaerobes:
Bacteroides/Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus/Peptococcus,
Clostridium
- Genital
mycoplasma พบได้บ่อย แต่บทบาทก่อโรคไม่ชัด (Ureaplasma
เดี่ยว ๆ มักไม่ต้อง treat เพื่อให้หาย)
- เชื้อ “ต้องรีบคิดถึง” เพราะ lethal/toxic shock:
- GAS,
Staph TSS
- Clostridium
sordellii (ช็อกเร็ว, leukemoid reaction มาก, อาจไม่มีไข้)
- Clostridium
perfringens (intravascular hemolysis/ gas gangrene)
Risk factors
1) Cesarean birth (dominant RF)
- แม้มี prophylaxis ยังพบได้ ~7%
(C/S หลังเริ่ม labor) vs ~1.5%
(elective/scheduled)
- Vaginal
birth ต่ำมาก ~0.2–2%
2) อื่น ๆ
- Chorioamnionitis
- Prolonged
labor / prolonged ROM
- Multiple
vaginal exams, internal monitoring
- Meconium
มาก
- Manual
removal of placenta
- DM,
severe anemia, obesity, HIV
- Operative
vaginal birth, preterm/postterm
- Colonization:
GBS, heavy E. coli, nasal S. aureus
Clinical presentation
Key triad
- Fever
- Uterine/fundal
tenderness
- Midline
lower abdominal pain
ร่วมได้: tachycardia (มักสัมพันธ์กับไข้), subinvolution/uterine boggy, malodorous/purulent lochia, chills, malaise
Red flags →
สงสัย severe infection / sepsis
- T
≥39.4°C หรือ T ≥38.9°C
+ (HR ≥110 sustained / RR ≥20 sustained / bandemia ≥10%
/ BP ≤90/60 sustained)
- Lactate
>2 = เสี่ยงมากขึ้น; ≥4 mmol/L
= tissue hypoperfusion →
ต้อง escalate
- หมายเหตุ: postpartum sepsis บางราย ไม่ไข้
ได้ → ถ้า tachypnea, hypotension out of proportion, oliguria,
AMS ให้คิด sepsis ไว้ก่อน
Lab/Imaging (ใช้เพื่อสนับสนุน/แยกโรค)
- CBC:
WBC สูง postpartum ได้อยู่แล้ว (15–30k)
→ ให้ดู trend
และ left shift/bandemia
- Urine
culture (แยก pyelo/UTI)
- Imaging
(US/CT): ไม่จำเพาะต่อ endometritis; ใช้เมื่อสงสัย RPOC, infected hematoma, abscess, ovarian
vein thrombosis/SPT, wound complication
- Blood
cultures
- ไม่จำเป็น routine ใน case ไม่ซับซ้อน
- ควรทำในผู้ป่วย alarm findings / immunocompromised /
septic / ไม่ตอบสนอง 24–48 ชม. เพื่อช่วยปรับยา/กำหนด duration
Diagnosis (clinical)
มักใช้เกณฑ์ “อย่างน้อย 2 ข้อ”
(แนว US; อาจต่างกันตามพื้นที่)
- Fever
≥38°C
- uterine/abdominal
pain or tenderness และไม่มีสาเหตุอื่นชัด
- purulent
uterine drainage/lochia
Tachycardia/leukocytosis ช่วย support แต่ไม่จำเพาะ
Imaging ไม่ช่วย “ยืนยัน” แต่ช่วย “ตัดสาเหตุอื่น”
Differential diagnosis postpartum fever (ต้องแยก)
- Wound
infection/hematoma (C/S incision, episiotomy, laceration)
- Mastitis/breast
abscess (มักมาหลัง 1–3 เดือน;
engorgement ทำไข้ต่ำช่วง 24–72 ชม.)
- Pyelonephritis
- Aspiration
pneumonia
- Neuraxial
infection/complication (ไข้ + back pain ± neuro
sx)
- C.
difficile colitis
- โรค non-OB เช่น appendicitis/viral
illness ฯลฯ
Treatment
หลักการ
- เป้าหมาย: ลดอาการ + ป้องกันการลาม (peritonitis/abscess/SPT/sepsis)
- Broad-spectrum
parenteral antibiotics ครอบคลุม anaerobes (รวม beta-lactamase producers) เป็นมาตรฐานสำหรับ
inpatient/early cases
- ประเมิน response ภายใน 24–48 ชม.
Preferred IV regimen (ผู้ป่วยทั่วไป,
renal function ปกติ)
- Clindamycin
900 mg IV q8h + Gentamicin 5 mg/kg IV q24h
(หรือ 1.5 mg/kg q8h) - ข้อดี extended-interval gentamicin: สะดวก/คุ้มค่า;
มักไม่ต้อง monitor level หากใช้สั้น ≤72
ชม. และไตปกติ
ถ้า GBS colonization known/unknown (หรืออยากเพิ่ม cover)
- เพิ่ม Ampicillin 2 g IV q6h (triplet)
หรือใช้ Ampicillin–sulbactam 3 g IV q6h เป็นทางเลือก
Sepsis/critically ill
- ใช้ regimen ที่กว้างและเร็ว (เช่น gentamicin
+ ampicillin + clindamycin/metronidazole หรือ broad
agents ตามความรุนแรง/นโยบาย รพ.)
- ให้ตามแนวทาง sepsis: fluids, lactate, cultures (ก่อนยาเมื่อทำได้), source control, ICU transfer ตามข้อบ่งชี้
Duration
- ให้ IV จน fundal tenderness หาย + afebrile 24–48 ชม.
- ไม่จำเป็นต้องต่อ oral antibiotics หลัง IV
สำเร็จ (RCT ไม่พบผลดี)
Persistent fever / treatment failure (ไม่ดีขึ้นใน
24–48 ชม.)
Step 1: ปรับ antibiotic ครอบคลุม Enterococcus/เชื้อดื้อ
- เพิ่ม Ampicillin ถ้ายังไม่ได้ให้
หรือ switch เป็น Ampicillin–sulbactam
Step 2: ประเมิน source อื่น
- Repeat
exam + CBC
- Blood/urine
cultures
- Pelvic
imaging (หา infected hematoma, abscess, wound
infection, OVT/SPT, myometrial necrosis ฯลฯ)
- คิดถึง RPOC (พบบ่อยหลัง vaginal
birth) → อาจต้อง suction curettage (หลีกเลี่ยง sharp
curettage รุนแรง)
อื่น ๆ
- พิจารณา drug fever หากชีพจรไม่ parallel
กับไข้ และ workup ลบ
Late-onset postpartum endometritis (1–6 สัปดาห์หลังคลอด)
- มัก mild และพบหลัง vaginal ได้มากกว่า
- outpatient
oral option (ติดตามใกล้ชิด):
- Amoxicillin-clavulanate
875 mg PO bid × 7 วัน
- แพ้ penicillin: Clindamycin 600 mg PO q6h × 7 วัน
- ถ้าเข้าเกณฑ์ severe/sepsis →
admit ให้ IV regimen ตามข้างต้น
Outcome/complications
- ส่วนใหญ่หายด้วย antibiotics
- Severe
complications (≤~4%): peritonitis, intraabdominal abscess,
sepsis
- Rare:
necrotizing myometritis/fasciitis, septic pelvic
thrombophlebitis/ovarian vein thrombosis, toxic shock → อาจต้อง hysterectomy/debridement
Prevention (สรุปใช้งานจริง)
- C/S:
antibiotic prophylaxis ภายใน 60 นาที pre-incision
+ vaginal antiseptic prep ลด endometritis
- หลีกเลี่ยง manual removal of placenta เมื่อทำได้
(สัมพันธ์กับ risk สูงขึ้น)
- Vaginal
birth: ไม่ให้ prophylaxis routine ในบริบทที่อัตราต่ำ
(แต่บาง setting LMIC มีข้อมูลว่าช่วยลด maternal
sepsis/death)
- พิจารณา prophylaxis ใน operative
vaginal birth / 3rd–4th degree tear ตามแนวทางท้องถิ่น
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น