Acute abdominal / pelvic pain in pregnancy & postpartum
หลักการทั่วไป (General approach)
- เป้าหมายแรกคือ แยกภาวะรุนแรง/คุกคามชีวิตของมารดาและทารก ที่ต้องรักษาเร่งด่วน
- อย่าชะลอ imaging/การรักษาที่จำเป็น เพราะ delay เพิ่ม maternal–fetal
morbidity/mortality
- คิดถึง pregnancy-related causes ก่อน
(โดยเฉพาะมี vaginal bleeding, hypertension,
hypotension, fever)
- POCUS/CCUS
(FAST, RUSH, FOCUS) มีบทบาทสำคัญใน shock/trauma
- Trauma
→ ทำ trauma
work-up ตามมาตรฐาน + pregnancy considerations
Physiologic changes ที่ทำให้วินิจฉัยยาก
- มดลูกโตหลัง 12 สัปดาห์ →
localization ของ pain เปลี่ยน,
peritoneal signs อาจชัดน้อยลง (แต่ rebound/guarding
ไม่ปกติในครรภ์)
- Hydroureter/hydronephrosis
ทางสรีรวิทยา เลียนแบบ nephrolithiasis
- Supine
hypotensive syndrome จาก aortocaval compression
- Progesterone
สูง → GERD, constipation, gallstones,
nephrolithiasis
- Lab
เปลี่ยน: WBC 10–14k (สูงได้ถึง 20–30k
ใน labor), physiologic anemia; bandemia ไม่ปกติ
Diagnostic evaluation
History/Exam
- Obstetric
history (prior C/S, uterine surgery, preeclampsia)
- ถาม bleeding, leaking, contractions
- Vital
signs สำคัญ
- ตรวจ uterine tone/tenderness, FHR (≥22
wks พิจารณา continuous monitoring)
- Speculum
เพื่อดู membrane rupture; digital exam เมื่อไม่มี
placenta previa
Labs (ตามบริบท)
- CBC +
diff, UA, BMP, LFTs, amylase/lipase
- Hemodynamic
instability → coags,
type & cross
- Suspected
sepsis → blood/urine
cultures
Imaging
- Ultrasound
= first line
- MRI
เมื่อ US ไม่ชัด (เลี่ยง ionizing
radiation)
- CT/X-ray
ใช้ได้เมื่อจำเป็น (dose ต่ำกว่า threshold
ก่อพิการ)
- หลีกเลี่ยง gadolinium หากไม่จำเป็น
- Laparoscopy
ทำได้ปลอดภัยในทุก trimester เมื่อจำเป็น
สาเหตุสำคัญ แบ่งตามช่วงอายุครรภ์
First half of pregnancy
Life-threatening
- Ectopic
pregnancy (รวม heterotopic โดยเฉพาะ
IVF)
- Septic
abortion
Common
- Round
ligament pain (Dx of exclusion)
- Miscarriage
Uncommon
- Uterine
incarceration (ปวด + urinary retention ~14–16
wks)
Second half of pregnancy
Life-threatening
- Placental
abruption
- Pregnancy-related
liver disease: preeclampsia (severe), HELLP, acute fatty
liver
- Uterine
rupture
Common
- Labor
- Intra-amniotic
infection
- Fetal
position/movement
Any trimester
Common
- Fibroid
degeneration/torsion
- Bleeding
ovarian cyst
- Constipation
Uncommon but serious
- Adnexal
torsion
- Uterine
torsion
- PID
(หายาก)
Medical–surgical causes (non-obstetric) ที่พบบ่อย/อันตราย
- Appendicitis
(พบบ่อยสุดของ surgical abdomen)
- US
first → MRI ถ้าไม่ชัด
- Gallbladder
disease / cholecystitis
- Bowel
obstruction (adhesions, volvulus)
- Nephrolithiasis
(แยกจาก physiologic hydronephrosis)
- Pancreatitis
(มักจาก gallstones)
- Pneumonia
(lower lobe → referred
abdominal pain)
Rare but catastrophic
- Visceral
artery aneurysm rupture (splenic artery)
- Hepatic
rupture
- Mesenteric
venous thrombosis
- Spontaneous
hemoperitoneum
- Trauma
Postpartum acute abdominal pain
Life-threatening
- Necrotizing
soft tissue infection
- Abdominal
compartment syndrome
- Group
A streptococcal uterine infection
- Intra-abdominal/retroperitoneal
hemorrhage
Common
- Afterpains
(uterine involution)
- Urinary
retention
- Endometritis
- Incisional
complications
Uncommon
- Ovarian
vein thrombophlebitis / septic pelvic thrombophlebitis
- Ogilvie’s
syndrome
- Uterine
inversion
- Pubic
symphysis separation
- MI
(เสี่ยง ↑ late pregnancy/early postpartum)
Key clinical pearls
- Peritoneal
signs = abnormal เสมอ ในการตั้งครรภ์
- FHR
abnormal อาจสะท้อน maternal compromise → resuscitate mother first
- Imaging
ที่จำเป็นต้องทำ อย่าลังเลเพราะ radiation
- Appendicitis,
gallbladder disease, bowel obstruction = non-obstetric causes ที่พบบ่อยสุด
- Postpartum
pain ที่ ปวดรุนแรงผิดสัดส่วน → คิดถึง necrotizing
infection / OVT / hemorrhage
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น