Laryngopharyngeal reflux (LPR)

Laryngopharyngeal reflux (LPR)

ความหมาย

Laryngopharyngeal reflux (LPR) คือการที่ gastric contents ไหลย้อนผ่าน esophagus ขึ้นมาถึง pharynx/larynx ทำให้เกิดอาการทางคอ เสียง และทางเดินหายใจส่วนบน เช่น

• hoarseness / dysphonia
• throat clearing
• globus
• dysphagia
• chronic cough

LPR มีความสัมพันธ์กับ GERD แต่ presentation ไม่เหมือนกัน

• GERD เด่นที่ heartburn / regurgitation / chest-abdominal symptoms
• LPR เด่นที่ throat / voice / upper airway symptoms

---

1) Pathophysiology

LPR เกิดจาก refluxate จากกระเพาะไหลย้อนผ่าน esophagus ขึ้นมาถึง laryngopharynx

สิ่งที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ

refluxate อาจประกอบด้วย

• acid
• pepsin
• bile และ enzymes อื่น ๆ

Pepsin มีบทบาทสำคัญ

• active มากที่ pH ≤4
• หลัง reflux แล้ว pepsin อาจค้างในเนื้อเยื่อ larynx/pharynx ได้นานหลายชั่วโมง
• สามารถถูก endocytosed เข้า cell และทำให้เกิด injury ได้แม้ใน environment ที่ไม่ acidic มาก

เหตุผลที่ larynx เสียหายง่ายกว่า esophagus

Esophagus

• มี mucus/alakaline secretion
• มี stratified squamous epithelium
• มี barrier และ bicarbonate defense

Larynx/pharynx

• ขาด defense แบบเดียวกัน
• ส่วนใหญ่เป็น pseudostratified columnar epithelium
• จึงไวต่อ acid/enzyme injury มากกว่า

ดังนั้นผู้ป่วยบางรายอาจมี laryngeal injury มาก แม้ esophagus แทบไม่ผิดปกติ

Reflex-mediated mechanisms

อาการบางอย่างไม่ได้เกิดจากการระคายโดยตรงเท่านั้น แต่เกิดจาก vagal reflexes เช่น

• cough
• laryngospasm
• paradoxical vocal fold motion / ILO
• airway hyperresponsiveness

---

2) Clinical manifestations

อาการที่พบบ่อย

• hoarseness / dysphonia
• persistent or recurrent throat clearing
• excess throat mucus
• dysphagia
• postprandial cough
• recumbent cough
• globus sensation
• foreign-body sensation in throat
• sour/bitter taste
• อาจมี GERD symptoms ร่วม เช่น heartburn, dyspepsia

อาการเหล่านี้ค่อนข้าง nonspecific จึงต้องระวัง overdiagnosis

---

Airway manifestations ที่สัมพันธ์กับ LPR

2.1 Chronic cough

เกิดได้จาก

• direct laryngopharyngeal irritation
• microaspiration
• vagal reflexes

2.2 Paradoxical vocal fold motion / ILO

อาจมี

• episodic dyspnea
• inspiratory stridor
• throat tightness
• dysphonia
• cough
• dysphagia

2.3 Recurrent laryngospasm

มีลักษณะ

• intermittent complete upper airway obstruction
• biphasic stridor
• aphonia ชั่วคราว

2.4 Subglottic stenosis

• persistent biphasic stridor
• LPR อาจเป็น contributory factor โดยเฉพาะใน idiopathic subglottic stenosis บางราย

---

Voice and swallowing symptoms

LPR อาจสัมพันธ์กับ

• hoarseness
• dysphonia
• dysphagia

แต่ต้องจำว่าอาการเหล่านี้ ห้ามสรุปว่าเป็น LPR โดยอัตโนมัติ เพราะมีสาเหตุอื่นที่สำคัญกว่าและอันตรายกว่าได้

---

Additional associations

มีรายงานความสัมพันธ์กับ

• chronic sinusitis
• chronic otitis media
• asthma

แต่ evidence ด้าน causality ยังไม่แน่น

---

3) Physical examination

การตรวจ bedside มักช่วยได้น้อย เพราะความผิดปกติหลักอยู่ที่ pharynx/larynx
อาจพบ lymphoid hypertrophy along the pharyngeal walls ได้บ้าง

โดยรวม การประเมินที่สำคัญมักต้องใช้ laryngoscopy

---

4) การวินิจฉัย

หลักคิดสำคัญ

ปัจจุบันมี 2 แนวทางหลัก

A. Empiric-treatment approach

วินิจฉัยจาก clinical picture แล้วลองรักษา จากนั้นดู response

B. Testing-first approach

ตรวจเพิ่มเติมก่อนเริ่มรักษา เช่น

• laryngoscopy
• reflux testing / pH impedance testing
• esophageal evaluation ตามข้อบ่งชี้

แนวทางเชิงปฏิบัติ

สามารถใช้ shared decision-making เลือกได้ โดยขึ้นกับ

• severity of symptoms
• cancer risk factors
• complexity ของโรคร่วม
• availability/cost/tolerance ของการตรวจ

---

ข้อยกเว้นสำคัญมาก

Isolated hoarseness ต้องทำ laryngoscopy ก่อน empiric treatment

เพื่อไม่ให้พลาด

• laryngeal cancer
• vocal fold lesion
• pathology สำคัญอื่น

สอดคล้องกับแนวทางที่ ไม่แนะนำ empiric LPR treatment ใน isolated hoarseness โดยยังไม่ visualize larynx

---

5) Diagnostic tools

5.1 Clinical response to empiric treatment

ใช้ได้ในผู้ป่วยที่

• symptoms ไม่รุนแรง
• young/otherwise healthy
• ไม่มี red flags

Reflux Symptom Index (RSI)

• เป็น 9-item symptom questionnaire
• RSI >13 ถือว่าผิดปกติ
• sensitive พอสมควร แต่ nonspecific

---

5.2 Laryngoscopy

มีประโยชน์มากเพื่อ

• ดู laryngeal inflammation/findings
• rule out other pathology
• ใช้ร่วมกับ clinical picture เพื่อสนับสนุน diagnosis

Reflux Finding Score (RFS)

• 8-item scale
• initial studies เคยเสนอว่า RFS ≥7 สนับสนุน LPR

ข้อจำกัดของ RSI/RFS

• inter-rater reproducibility จำกัด
• correlation ต่อกันไม่ดี
• RFS อาจสูงใน asymptomatic individuals
• correlation กับ pH studies ไม่สม่ำเสมอ

ดังนั้น RSI/RFS ไม่ใช่ definitive diagnostic test

---

5.3 pH impedance testing

จุดสำคัญ

ถือเป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัย LPR

ตรวจโดย transnasal catheter 24 ชั่วโมง เพื่อดู

• reflux events
• proximal extent of reflux
• pH characteristics

ข้อจำกัด

• ไม่มี universally accepted diagnostic criteria
• ไม่ชัดว่าปริมาณ reflux ถึงคอเท่าไรจึงผิดปกติ
• catheter ไม่สบายตัว
• อาจทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนการกิน/การกลืน/การใช้ชีวิตระหว่างตรวจ จนผลเพี้ยน

ดังนั้นแม้เป็น gold standard เชิงเทคนิค แต่ก็ยังมีข้อจำกัดใน practice

---

5.4 Esophagoscopy / upper endoscopy

บทบาท

• ช่วยในการประเมินร่วม
• แต่ใช้วินิจฉัย LPR โดยตรงไม่ได้

เพราะผู้ป่วย LPR อาจไม่มี esophagitis ก็ได้

ประโยชน์

• เห็น esophageal injury จาก reflux ถ้ามี
• คัดกรอง Barrett’s esophagus / adenocarcinoma
• หา esophageal pathology อื่นที่อาจอธิบายอาการ

---

5.5 Other testing

เช่น

• reflux pepsin testing
• aerosolized pharyngeal pH testing
• wireless distal esophageal pH probe

ปัจจุบันยังมีข้อจำกัดเรื่อง

• availability
• normative data
• clinical utility

ยังไม่ใช่มาตรฐาน routine

---

6) Treatment

การรักษา LPR เป็น multimodal approach
ประกอบด้วย

• lifestyle/dietary modification
• medication
• behavioral therapy ในบางราย
• interventional therapy เฉพาะราย refractory ที่คัดแล้ว

---

7) Dietary and lifestyle modification

แนะนำ ในผู้ป่วยทุกราย

คำแนะนำหลัก

• ลด/หลีกเลี่ยง
• spicy foods
• fatty/fried foods
• acidic foods
• tomato/citrus juices
• chocolate
• mints
• coffee, tea, cola
• alcohol
• หลีกเลี่ยงกิน/ดื่ม 2–3 ชั่วโมงก่อนนอน
• ไม่นอนราบหลังอาหาร
• elevate head of bed
• stop smoking
• กินมื้อเล็กลง
• เลี่ยงเสื้อผ้ารัดแน่น
• ควบคุมน้ำหนัก
• เลี่ยง bending over หลังอาหาร

ระยะเวลาที่ควรให้โอกาส

มักต้องใช้เวลา 6–12 weeks จึงเห็นผล

แม้หลักฐานคุณภาพสูงยังไม่แข็งแรง แต่เป็นมาตรการที่เสี่ยงต่ำและใช้จริงได้

---

8) Medication therapy

เหมาะกับผู้ป่วยที่

• อาการไม่คุมด้วย lifestyle modification
• อาการค่อนข้างรุนแรง
• หรือมี evidence ของ severe LPR

Time to response

LPR มักตอบสนองช้ากว่า GERD

• บางรายดีขึ้นหลัง 1 เดือน
• หลายรายต้องใช้เวลา 6–9 เดือน กว่าจะดีชัด

---

8.1 Proton pump inhibitors (PPIs)

เป็นยาหลักที่ใช้บ่อยที่สุด

กลไก

ลด acid production → ลด activation ของ pepsin และ enzymes ที่ต้องอาศัย acidic environment

ขนาดเริ่มต้นที่ใช้บ่อย

• Omeprazole 40 mg PO daily
• Lansoprazole 30 mg PO daily
  ให้ก่อนอาหารเช้าหรือเย็นประมาณ 30 นาที

แนวคิดการใช้ยา

• มักเริ่ม once daily
• ถ้าตอบสนองไม่พอ ค่อยเพิ่มเป็น twice daily

แม้บางข้อมูลสนับสนุน BID dosing แต่ไม่จำเป็นสำหรับทุกคน

หลักฐาน

ผลการศึกษาของ PPI ใน LPR ค่อนข้าง mixed

• บาง RCT พบว่าช่วย
• บาง RCT ไม่พบประโยชน์
• meta-analyses โดยรวมบอกว่าอาจ modestly effective
• ดูเหมือนว่าจะได้ผลดีกว่าเมื่อ ใช้ร่วมกับ diet/lifestyle modification

ระยะเวลารักษา

ถ้าตอบสนองดี มักรักษาต่อรวม 3–6 เดือน
เพื่อให้ mucosal healing และลด relapse

---

8.2 Follow-up approach

โดยทั่วไป reassess ที่ประมาณ 3 เดือน

ถ้าหายดี

• taper/stop PPI
• คง lifestyle measures ต่อระยะยาว

ถ้ายัง mild symptoms บน once-daily PPI

• ทำ laryngoscopy ถ้ายังไม่เคยทำ
• continue current PPI อีก 2–3 เดือน
• แล้วลอง wean ใหม่

ถ้ายัง moderate-severe symptoms

• ทำ laryngoscopy ถ้ายังไม่เคยทำ
• เพิ่ม PPI เป็น twice daily
• พิจารณาเติม H2 blocker at bedtime

ถ้ายัง refractory หรือ wean ไม่ได้

• พิจารณาส่งต่อเพื่อ interventional management
• ควรมี reflux testing ที่แสดง symptom–reflux correlation ก่อน

---

9) Discontinuation of PPI

ต้องระวัง rebound acid hypersecretion ถ้าหยุดทันที

วิธีที่ใช้บ่อย

• ลดจาก BID → daily 1–2 สัปดาห์
• จากนั้นเปลี่ยนเป็น H2 blocker 1–2 สัปดาห์
• แล้วจึงหยุด

เหตุผลที่ไม่ควรใช้ PPI แบบไม่จำเป็นนานเกินไป

เสี่ยง adverse effects เช่น

• calcium / magnesium / vitamin B12 malabsorption
• C. difficile infection
• kidney disease

---

10) H2 blockers

มีบทบาทเป็น

• adjunct ร่วมกับ PPI
• หรือ step-down therapy ตอน wean PPI
• หรือช่วยเรื่อง nighttime reflux

มี efficacy จำกัดกว่ากลุ่ม PPI แต่กลไกเสริมกันได้

---

11) Antacids

บทบาทหลักคือ

• ผู้ป่วยอาการ mild มาก
• on-demand use
• maintenance หลังหยุด PPI สำเร็จ

เช่น ใช้เมื่อคาดว่าจะมี trigger meal

---

12) Other medications

Alginates

เช่น sodium alginate

• สร้าง raft/barrier ในกระเพาะ
• มี theoretical advantage เพราะกัน refluxate ทุกองค์ประกอบ ไม่ใช่แค่ acid
• adverse effects น้อย
• แต่ evidence คุณภาพสูงยังไม่พอ และผลการศึกษายัง mixed

Prokinetics

เช่น metoclopramide

• ใช้จำกัดในรายที่มี esophageal dysmotility
• adverse effects สำคัญ:
• depression
• drowsiness
• diarrhea
• nausea
• tardive dyskinesia

Potassium-competitive acid blockers

• เป็นยากลุ่มใหม่
• role ใน LPR ยังไม่ชัด
• มีข้อมูล emerging ว่าอาจมีประโยชน์ใน severe symptoms

---

13) Laryngeal recalibration therapy (LRT)

สำหรับผู้ป่วยที่

• persistent symptoms
• ไม่ตอบสนองต่อ diet/lifestyle + medications
• โดยเฉพาะเมื่อสงสัยมี overlapping laryngeal hypersensitivity/pattern disorder

ลักษณะ

เป็น behavioral therapy โดย speech pathologist

• mechanical desensitization
• cognitive techniques

จุดสำคัญ

• ไม่ specific ต่อ LPR
• แต่ช่วยผู้ป่วยที่มี chronic laryngopharyngeal symptoms จากหลายกลไกได้
• observational data พบ improvement สูงพอสมควร

---

14) Interventional treatment for refractory symptoms

พิจารณาในรายที่

• severe refractory symptoms
• หรือหยุด PPI/H2 blocker ไม่ได้
• และควรมี documented correlation ระหว่าง symptoms กับ reflux events

ตัวเลือก

• fundoplication
• Stretta
• magnetic sphincter augmentation (MSA)

ข้อจำกัด

ยังไม่มีข้อมูลเฉพาะ LPR เพียงพอที่จะแนะนำตัวใดเป็นพิเศษ
การตัดสินใจมักอิงข้อมูลจาก GERD เป็นหลัก

---

15) Differential diagnosis

สำคัญมาก เพราะอาการของ LPR nonspecific และวินิจฉัยเกินได้ง่าย

ต้องคิดถึง

• laryngeal / pharyngeal lesions
• vocal fold polyp
• Reinke’s edema
• malignancy
• acute/chronic laryngitis
• presbylaryngis
• oropharyngeal dysphagia
• allergic pharyngitis
• URI / chronic sinusitis
• chronic environmental irritation
• food allergy
• habitual throat clearing
• asthmatic cough
• post-nasal drip / upper airway cough syndrome
• voice overuse/misuse
• laryngeal neuropathy
• functional neurological symptom disorder

Red flags ที่ควรระวัง

ผู้ป่วยที่มี LPR-like symptoms ควรถามหา

• heartburn / regurgitation
• dysphagia
• weight loss
• progressive symptoms
• smoking/alcohol history
• isolated hoarseness

---

16) Practical approach สำหรับเวชปฏิบัติ

กลุ่มที่อาจเริ่ม empiric treatment ได้

• อาการไม่รุนแรง
• symptom cluster เข้ากับ LPR
• ไม่มี red flags
• ไม่มี isolated hoarseness
• shared decision-making แล้วยอมรับ empiric trial

กลุ่มที่ควรตรวจเพิ่มก่อน/เร็ว

• isolated hoarseness
• smoker / alcohol use
• severe symptoms
• dysphagia / weight loss
• complex medical history
• refractory symptoms
• ต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ PPI โดยไม่จำเป็น

ลำดับการคิด

1.       ประเมินว่ามีสาเหตุอันตรายหรือ alternative diagnosis หรือไม่

2.       พิจารณา laryngoscopy โดยเฉพาะถ้ามี hoarseness

3.       เริ่ม lifestyle measures ทุกคน

4.       เพิ่ม PPI ถ้าอาการยังไม่คุมหรือมีข้อบ่งชี้

5.       reassess response

6.       refractory → testing / specialist referral / behavioral or interventional options

---

17) Key clinical pearls

• LPR ไม่เท่ากับ GERD แม้จะเกี่ยวข้องกัน
• อาการของ LPR มักเป็น throat/voice symptoms มากกว่า chest symptoms
• Pepsin น่าจะมีบทบาทสำคัญต่อ mucosal injury
• ผู้ป่วยอาจมี severe laryngeal injury โดยไม่มี esophagitis
• Isolated hoarseness ต้องส่องกล่องเสียงก่อน ไม่ควรรีบตีว่าเป็น LPR
• pH impedance testing เป็น gold standard ทางเทคนิค แต่มีข้อจำกัดใน practice
• RSI/RFS ช่วยได้แต่ไม่ definitive
• การรักษาที่ได้ผลที่สุดในทางปฏิบัติคือ multimodal approach
• PPI evidence ใน LPR ไม่ได้แข็งแรงเท่า GERD และมักต้องใช้เวลานานกว่าจะเห็นผล
• อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยใช้ PPI แบบไม่จำเป็นระยะยาว
• ผู้ป่วย persistent symptoms อาจไม่ได้เป็น LPR เพียงอย่างเดียว หรืออาจไม่ใช่ LPR เลย

---

Prognosis

โดยรวม prognosis ดี

• ส่วนใหญ่เป็นโรค benign
• อาการมัก recurrent เป็นช่วง ๆ
• อาจต้องรักษาเป็นระยะ

ข้อสำคัญ

ยัง ไม่มี established causal link ระหว่าง LPR กับ laryngeal cancer
ต่างจาก GERD ที่เชื่อมโยงกับ esophageal adenocarcinoma ได้

---

สรุปย่อมาก

LPR คือภาวะที่ gastric contents ไหลย้อนขึ้นมาถึง laryngopharynx ทำให้เกิด hoarseness, throat clearing, globus, dysphagia, chronic cough และอาการทาง upper airway อื่น ๆ ผ่านทั้ง direct mucosal injury และ vagal reflexes. การวินิจฉัยทำได้ทั้งแบบ empiric trial และ testing-first แต่ isolated hoarseness ต้องทำ laryngoscopy ก่อน. การรักษาหลักคือ diet/lifestyle modification + PPI ในรายเหมาะสม, พร้อม reassess อย่างเป็นระบบและระวัง alternative diagnosis โดยเฉพาะในรายที่ไม่ตอบสนอง

 

Globus sensation (globus pharyngeus)

Globus sensation (globus pharyngeus)

1) นิยาม

• ความรู้สึก เหมือนมีก้อน/สิ่งแปลกปลอม/ตึงแน่นในคอ (nonpainful)
• มัก แย่ตอนกลืน “น้ำลาย” (dry swallow) และ เบาลงตอนกลืนอาหาร/น้ำ
• คำเดิม “globus hystericus” ควรหลีกเลี่ยง (เป็น misnomer)

Rome IV (Disorders of gut–brain interaction): อาการอย่างน้อย 3 เดือน, เริ่มก่อนวินิจฉัย ≥6 เดือน, ≥1 ครั้ง/สัปดาห์, และต้องมีครบ:

• lump sensation ไม่มี structural lesion ใน PE/laryngoscopy/endoscopy
• เกิด ระหว่างมื้ออาหาร
• ไม่มี dysphagia/odynophagia
• ไม่มี gastric inlet patch (proximal esophagus)
• ไม่มีหลักฐานว่า GERD/EoE เป็นสาเหตุ
• ไม่มี major esophageal motor disorders (achalasia/EGJOO, DES, jackhammer, absent peristalsis)

---

2) ระบาดวิทยา (จำแบบคร่าว ๆ)

• อาการพบได้มากในประชากรทั่วไป (lifetime prevalence ประมาณ ~20%)
• ชายหญิงพบใกล้เคียงกันในชุมชน แต่ ผู้หญิงมักมารับการประเมินมากกว่า
• ตาม Rome IV strict criteria ความชุกต่ำ (<1%) และพบบ่อยช่วงอายุ 40–64 ปี

---

3) Etiology/Pathogenesis (คิดแบบกลไกหลายปัจจัย)

กลไกไม่ชัดเจน มัก overlap กัน:

• Visceral hypersensitivity / altered central processing (ไวต่อการรับความรู้สึกจากหลอดอาหาร/คอ)
• Upper esophageal sphincter (UES) dysfunction (manometry อาจพบ UES pressure สูง/แปรปรวน)
• Psychologic factors (anxiety/depression/hypochondriasis พบร่วมได้ แต่ไม่จำเป็นต้องมี)
• GERD/LPR-related ใน subset (ข้อมูล pH-impedance ผสมกัน)

---

4) อาการสำคัญ (ลักษณะช่วยแยกจาก dysphagia)

• nonpainful lump/tightness, intermittent ~70%
• “ติดคอ” แบบ globus มัก ไม่ใช่กลืนลำบากจริง (ไม่มี food sticking ที่ลงอก)
• ถ้ามี กลืนลำบาก/เจ็บกลืน/น้ำหนักลด/เสียงเปลี่ยน ให้คิด beyond globus

---

5) การประเมินและวินิจฉัย: “Stepwise” เพราะ yield ต่ำ

เป้าหมาย: คัดกรองโรคร้าย/โรคที่รักษาเฉพาะได้ (เช่น malignancy, EoE, obstruction, motility disorder, refractory GERD)

Step 0: ประเมินเบื้องต้นทุกคน

• History: ระยะเวลา, pattern, trigger, GERD symptoms (heartburn/regurgitation), ผลกระทบ QoL
• Risk malignancy: สูบบุหรี่, แอลกอฮอล์, เคยฉายแสงศีรษะ-คอ
• ตรวจร่างกาย: ช่องปาก-คอ, คอ/ต่อมน้ำเหลือง, คลำ thyroid

Alarm features (ต้องส่งตรวจเพิ่ม/ส่งต่อ ENT/GI)

• pain, อาการ lateralized ข้างใดข้างหนึ่ง
• dysphagia / odynophagia
• weight loss
• voice change/hoarseness
• neck/tonsillar mass หรือ cervical adenopathy ไม่ทราบสาเหตุ

Additional evaluation (เลือกตามบริบท)

• ENT nasoendoscopy (FOL หรือ TNE) → ดู oropharynx/hypopharynx/larynx ± proximal esophagus
• Videofluoroscopy → ถ้าสงสัย oropharyngeal dysfunction/aspiration risk
• Barium swallow + solid bolus (tablet) → คัด obstruction/motility clues
• Thyroid ultrasound → ถ้าคลำโต/สงสัย nodule หรือมีอาการ thyroid-related
• CT/MRI neck → ถ้ามี adenopathy/สงสัย substernal goiter/ก้อนลึก
• High-resolution manometry → ถ้าสงสัย motility disorder หรืออาการเรื้อรัง/ดื้อ
• pH-impedance → ในราย ไม่ตอบสนอง PPI trial เพื่อตรวจ acid/non-acid reflux
• Upper endoscopy (EGD) → หา inlet patch, EoE, mucosal disease

---

6) Differential diagnosis ที่พบบ่อย/ต้องไม่พลาด

• GERD/LPR
• Esophageal motility disorder (รวมถึง major disorders)
• Eosinophilic esophagitis
• Esophageal obstruction/stricture/ring
• โรคคอหอย/กล่องเสียง (เช่น tumor, inflammation)
• Thyroid disease/goiter
• ภาวะอื่น ๆ: chronic cough/postnasal drip, medication-related irritation ฯลฯ

---

7) การรักษา (เชิงปฏิบัติ)

7.1 Initial management

1.       Reassurance + education: ภาวะ benign พบได้บ่อย

2.       จัดการปัจจัยร่วม: stress/anxiety/sleep, พฤติกรรมที่กระตุ้น reflux, หลีกเลี่ยง clearing throat บ่อย ๆ (ถ้ามี)

7.2 Trial acid suppression (เมื่ออาการคงอยู่)

• แนะนำ PPI trial จำกัดเวลา (ตัวอย่าง: omeprazole 20 mg BID)
• ประเมินผล 6–8 สัปดาห์: ถ้าไม่เริ่มดีขึ้น → หยุด PPI และไปขั้นถัดไป
• subset ~1/3 อาจดีขึ้น (มี GERD แฝง)

7.3 ถ้าไม่ตอบสนอง PPI / ไม่พบสาเหตุโครงสร้าง

• พิจารณา neuromodulator (กลุ่ม low-dose TCA)
• เช่น imipramine 25 mg HS หรือ amitriptyline low dose (เริ่มต่ำและไต่ตามทนยา)
• เหมาะใน phenotype ที่เข้ากับ visceral hypersensitivity/gut–brain interaction
• ทางเลือกในรายดื้อ (หลักฐานจำกัด):
• gabapentin (บางรายตอบสนอง โดยเฉพาะ PPI failure)
• CBT/psychoeducation/relaxation (ประโยชน์ได้ใกล้เคียง neuromodulator ในบางการศึกษา)
• Inlet patch present + อาการสัมพันธ์: พิจารณา endoscopic ablation (APC/RFA) ในศูนย์ที่ชำนาญ

หมายเหตุ: เลือกการรักษาให้สอดคล้องกับ “mechanism” ที่เด่น (reflux-like vs hypersensitivity/anxiety-related vs structural finding)

---

8) Prognosis

• โดยรวม benign และพยากรณ์ดี
• ระยะยาวหลายรายดีขึ้นเอง/อาการลดลง; อัตราแย่ลงมีน้อย และการเกิดมะเร็งศีรษะ-คอจากกลุ่ม globus แบบไม่มี alarm features พบได้น้อยมากในการติดตาม

---

9) Quick clinic algorithm (1 นาที)

1.       ซักประวัติ + ตรวจคอ/neck/thyroid → มี alarm?

2.       No alarm → reassurance + conservative ± PPI trial 6–8 wk

3.       ไม่ดีขึ้น → ENT scope/EGD ตามบริบท → พิจารณา manometry / pH-impedance

4.       ไม่พบ structural + PPI fail → neuromodulator ± CBT/relaxation; พิจารณา gabapentin รายคัดเลือก

5.       เจอ inlet patch ที่สัมพันธ์อาการ → พิจารณา ablation ในศูนย์เชี่ยวชาญ

Epiploic Appendagitis

Epiploic Appendagitis

INTRODUCTION

Epiploic appendages เป็น outpouchings ของ peritoneal fat ที่อยู่บน anti-mesenteric surface of the colon
Epiploic appendagitis เป็นภาวะ benign และ self-limited หากวินิจฉัยผิดอาจนำไปสู่ hospitalization, antibiotic use, หรือ surgery ที่ไม่จำเป็น

---

DEFINITION

Epiploic appendagitis คือ ischemic infarction ของ epiploic appendage
เกิดจาก

• Torsion ของ appendage
• หรือ spontaneous thrombosis ของ central draining vein

---

EPIDEMIOLOGY

• พบใน
• 2–7% ของผู้ป่วยที่สงสัย acute diverticulitis
• 0.3–1% ของผู้ป่วยที่สงสัย acute appendicitis
• อายุพบบ่อย: 20–50 ปี (mean ~40 ปี)
• ชาย > หญิง (≈4:1)
• ตำแหน่งที่พบบ่อย
• Rectosigmoid 57%
• Ileocecal 26%
• Ascending colon 9%
• Transverse colon 6%
• Risk factors
• Obesity / increased abdominal fat
• Recent weight loss
• Strenuous exercise

---

ANATOMY (Key points)

• ผู้ใหญ่มี epiploic appendages ประมาณ 50–100 อัน
• ขนาดทั่วไป: 1–2 cm หนา, 2–5 cm ยาว (อาจยาวได้ถึง 15 cm)
• ใหญ่และเด่นชัดใน transverse และ sigmoid colon
• โครงสร้างภายในมี small artery + vein และ lymphatics
• Function (สันนิษฐาน):
• protective / cushioning role
• อาจช่วย colonic absorption

---

PATHOGENESIS

• Appendage ที่ยาว/ใหญ่ → pedicle บิดง่าย
• Vein ยาวและ tortuous → predispose to torsion
• Acute torsion → ischemia → infarction → aseptic fat necrosis
• Chronic/partial torsion → chronic inflammation (อาจไม่แสดงอาการ)

---

CLINICAL MANIFESTATIONS

Clinical presentation

• Acute/subacute localized lower abdominal pain
• Left-sided pain 60–80%
• อาจพบ RLQ pain
• ลักษณะปวด: constant, dull, localized, non-radiating
• อาการร่วม (ไม่บ่อย): bloating, diarrhea, nausea, vomiting, low-grade fever

Physical examination

• ผู้ป่วยมัก ไม่ toxic, afebrile
• Localized tenderness
• Rebound tenderness มักไม่พบ
• คลำก้อนได้ 10–30%

Laboratory

• WBC, ESR, CRP ปกติหรือเพิ่มเล็กน้อย

---

DIAGNOSIS

Imaging of choice

CT abdomen with IV contrast (diagnostic + exclude other causes)

CT findings (classic)

• 2–3 cm oval fat-density paracolic lesion
• Surrounding inflammatory fat stranding
• Thickened peritoneal lining
• Central high-attenuation dot (thrombosed vein)
• Ring sign + Dot sign

Epiploic appendages ปกติมักไม่เห็นใน CT หากไม่มี ascites หรือ inflammation

Ultrasound (selected cases)

เหมาะในผู้ป่วยผอม หรือไม่มี CT

• Noncompressible, hyperechoic ovoid mass
• Subtle hypoechoic rim
• Fixed to colon
• Doppler: no flow in appendage, flow ปกติรอบข้าง

---

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Key comparisons)

Acute diverticulitis

• CT: colonic wall thickening + diverticula
• Pain + systemic signs มักชัดกว่า

Acute appendicitis

• CT:
• Appendix diameter >6 mm
• Wall thickening >2 mm
• Luminal obstruction
• Periappendiceal fat stranding

---

MANAGEMENT

Medical management (first-line)

• NSAIDs / oral anti-inflammatory drugs
• เช่น ibuprofen 600 mg PO q8h × 4–6 วัน
• No antibiotics
• No hospitalization (ในผู้ป่วย stable)

ยาให้ analgesia แต่ไม่เปลี่ยน disease course

Surgical management (rare)

พิจารณาเมื่อ

• อาการไม่ดีขึ้น
• อาการแย่ลง / systemic signs
• Complications: obstruction, intussusception, abscess
• การรักษา: ligation + resection of inflamed appendage

---

NATURAL HISTORY

• Self-limited
• หายเองภายใน 3–14 วัน
• Recurrence: rare
• Complications (rare):
• Adhesion → bowel obstruction / intussusception
• Abscess formation
• Calcified detached appendage → intraperitoneal loose body

---

KEY CLINICAL PEARLS

• Lower abdominal pain + mild exam + CT fat-density paracolic lesion → think epiploic appendagitis
• วินิจฉัยถูก → ลด antibiotic และ surgery ที่ไม่จำเป็น
• CT scan คือกุญแจสำคัญ
• การรักษาหลักคือ reassurance + NSAIDs

Acute abdominal / pelvic pain in pregnancy & postpartum

Acute abdominal / pelvic pain in pregnancy & postpartum

---

หลักการทั่วไป (General approach)

• เป้าหมายแรกคือ แยกภาวะรุนแรง/คุกคามชีวิตของมารดาและทารก ที่ต้องรักษาเร่งด่วน
• อย่าชะลอ imaging/การรักษาที่จำเป็น เพราะ delay เพิ่ม maternal–fetal morbidity/mortality
• คิดถึง pregnancy-related causes ก่อน (โดยเฉพาะมี vaginal bleeding, hypertension, hypotension, fever)
• POCUS/CCUS (FAST, RUSH, FOCUS) มีบทบาทสำคัญใน shock/trauma
• Trauma → ทำ trauma work-up ตามมาตรฐาน + pregnancy considerations

---

Physiologic changes ที่ทำให้วินิจฉัยยาก

• มดลูกโตหลัง 12 สัปดาห์ → localization ของ pain เปลี่ยน, peritoneal signs อาจชัดน้อยลง (แต่ rebound/guarding ไม่ปกติในครรภ์)
• Hydroureter/hydronephrosis ทางสรีรวิทยา เลียนแบบ nephrolithiasis
• Supine hypotensive syndrome จาก aortocaval compression
• Progesterone สูง → GERD, constipation, gallstones, nephrolithiasis
• Lab เปลี่ยน: WBC 10–14k (สูงได้ถึง 20–30k ใน labor), physiologic anemia; bandemia ไม่ปกติ

---

Diagnostic evaluation

History/Exam

• Obstetric history (prior C/S, uterine surgery, preeclampsia)
• ถาม bleeding, leaking, contractions
• Vital signs สำคัญ
• ตรวจ uterine tone/tenderness, FHR (≥22 wks พิจารณา continuous monitoring)
• Speculum เพื่อดู membrane rupture; digital exam เมื่อไม่มี placenta previa

Labs (ตามบริบท)

• CBC + diff, UA, BMP, LFTs, amylase/lipase
• Hemodynamic instability → coags, type & cross
• Suspected sepsis → blood/urine cultures

Imaging

• Ultrasound = first line
• MRI เมื่อ US ไม่ชัด (เลี่ยง ionizing radiation)
• CT/X-ray ใช้ได้เมื่อจำเป็น (dose ต่ำกว่า threshold ก่อพิการ)
• หลีกเลี่ยง gadolinium หากไม่จำเป็น
• Laparoscopy ทำได้ปลอดภัยในทุก trimester เมื่อจำเป็น

---

สาเหตุสำคัญ แบ่งตามช่วงอายุครรภ์

First half of pregnancy

Life-threatening

• Ectopic pregnancy (รวม heterotopic โดยเฉพาะ IVF)
• Septic abortion

Common

• Round ligament pain (Dx of exclusion)
• Miscarriage

Uncommon

• Uterine incarceration (ปวด + urinary retention ~14–16 wks)

---

Second half of pregnancy

Life-threatening

• Placental abruption
• Pregnancy-related liver disease: preeclampsia (severe), HELLP, acute fatty liver
• Uterine rupture

Common

• Labor
• Intra-amniotic infection
• Fetal position/movement

---

Any trimester

Common

• Fibroid degeneration/torsion
• Bleeding ovarian cyst
• Constipation

Uncommon but serious

• Adnexal torsion
• Uterine torsion
• PID (หายาก)

---

Medical–surgical causes (non-obstetric) ที่พบบ่อย/อันตราย

• Appendicitis (พบบ่อยสุดของ surgical abdomen)
• US first → MRI ถ้าไม่ชัด
• Gallbladder disease / cholecystitis
• Bowel obstruction (adhesions, volvulus)
• Nephrolithiasis (แยกจาก physiologic hydronephrosis)
• Pancreatitis (มักจาก gallstones)
• Pneumonia (lower lobe → referred abdominal pain)

Rare but catastrophic

• Visceral artery aneurysm rupture (splenic artery)
• Hepatic rupture
• Mesenteric venous thrombosis
• Spontaneous hemoperitoneum
• Trauma

---

Postpartum acute abdominal pain

Life-threatening

• Necrotizing soft tissue infection
• Abdominal compartment syndrome
• Group A streptococcal uterine infection
• Intra-abdominal/retroperitoneal hemorrhage

Common

• Afterpains (uterine involution)
• Urinary retention
• Endometritis
• Incisional complications

Uncommon

• Ovarian vein thrombophlebitis / septic pelvic thrombophlebitis
• Ogilvie’s syndrome
• Uterine inversion
• Pubic symphysis separation
• MI (เสี่ยง ↑ late pregnancy/early postpartum)

---

Key clinical pearls

• Peritoneal signs = abnormal เสมอ ในการตั้งครรภ์
• FHR abnormal อาจสะท้อน maternal compromise → resuscitate mother first
• Imaging ที่จำเป็นต้องทำ อย่าลังเลเพราะ radiation
• Appendicitis, gallbladder disease, bowel obstruction = non-obstetric causes ที่พบบ่อยสุด
• Postpartum pain ที่ ปวดรุนแรงผิดสัดส่วน → คิดถึง necrotizing infection / OVT / hemorrhage