Laryngopharyngeal reflux (LPR)
ความหมาย
Laryngopharyngeal reflux (LPR) คือการที่
gastric contents ไหลย้อนผ่าน esophagus ขึ้นมาถึง pharynx/larynx ทำให้เกิดอาการทางคอ
เสียง และทางเดินหายใจส่วนบน เช่น
- hoarseness
/ dysphonia
- throat
clearing
- globus
- dysphagia
- chronic
cough
LPR มีความสัมพันธ์กับ GERD แต่ presentation ไม่เหมือนกัน
- GERD
เด่นที่ heartburn / regurgitation / chest-abdominal
symptoms
- LPR
เด่นที่ throat / voice / upper airway symptoms
1) Pathophysiology
LPR เกิดจาก refluxate จากกระเพาะไหลย้อนผ่าน
esophagus ขึ้นมาถึง laryngopharynx
สิ่งที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บ
refluxate อาจประกอบด้วย
- acid
- pepsin
- bile
และ enzymes อื่น ๆ
Pepsin มีบทบาทสำคัญ
- active
มากที่ pH ≤4
- หลัง reflux แล้ว pepsin อาจค้างในเนื้อเยื่อ
larynx/pharynx ได้นานหลายชั่วโมง
- สามารถถูก endocytosed เข้า cell และทำให้เกิด injury ได้แม้ใน environment
ที่ไม่ acidic มาก
เหตุผลที่ larynx เสียหายง่ายกว่า
esophagus
Esophagus
- มี mucus/alakaline secretion
- มี stratified squamous epithelium
- มี barrier และ bicarbonate defense
Larynx/pharynx
- ขาด defense แบบเดียวกัน
- ส่วนใหญ่เป็น pseudostratified columnar epithelium
- จึงไวต่อ acid/enzyme injury มากกว่า
ดังนั้นผู้ป่วยบางรายอาจมี laryngeal
injury มาก แม้ esophagus แทบไม่ผิดปกติ
Reflex-mediated mechanisms
อาการบางอย่างไม่ได้เกิดจากการระคายโดยตรงเท่านั้น
แต่เกิดจาก vagal reflexes เช่น
- cough
- laryngospasm
- paradoxical
vocal fold motion / ILO
- airway
hyperresponsiveness
2) Clinical manifestations
อาการที่พบบ่อย
- hoarseness
/ dysphonia
- persistent
or recurrent throat clearing
- excess
throat mucus
- dysphagia
- postprandial
cough
- recumbent
cough
- globus
sensation
- foreign-body
sensation in throat
- sour/bitter
taste
- อาจมี GERD symptoms ร่วม เช่น heartburn,
dyspepsia
อาการเหล่านี้ค่อนข้าง nonspecific จึงต้องระวัง overdiagnosis
Airway manifestations ที่สัมพันธ์กับ LPR
2.1 Chronic cough
เกิดได้จาก
- direct
laryngopharyngeal irritation
- microaspiration
- vagal
reflexes
2.2 Paradoxical vocal fold motion / ILO
อาจมี
- episodic
dyspnea
- inspiratory
stridor
- throat
tightness
- dysphonia
- cough
- dysphagia
2.3 Recurrent laryngospasm
มีลักษณะ
- intermittent
complete upper airway obstruction
- biphasic
stridor
- aphonia
ชั่วคราว
2.4 Subglottic stenosis
- persistent
biphasic stridor
- LPR อาจเป็น contributory factor โดยเฉพาะใน idiopathic
subglottic stenosis บางราย
Voice and swallowing symptoms
LPR อาจสัมพันธ์กับ
- hoarseness
- dysphonia
- dysphagia
แต่ต้องจำว่าอาการเหล่านี้ ห้ามสรุปว่าเป็น LPR
โดยอัตโนมัติ เพราะมีสาเหตุอื่นที่สำคัญกว่าและอันตรายกว่าได้
Additional associations
มีรายงานความสัมพันธ์กับ
- chronic
sinusitis
- chronic
otitis media
- asthma
แต่ evidence ด้าน causality
ยังไม่แน่น
3) Physical examination
การตรวจ bedside มักช่วยได้น้อย
เพราะความผิดปกติหลักอยู่ที่ pharynx/larynx
อาจพบ lymphoid hypertrophy along the pharyngeal walls
ได้บ้าง
โดยรวม การประเมินที่สำคัญมักต้องใช้ laryngoscopy
4) การวินิจฉัย
หลักคิดสำคัญ
ปัจจุบันมี 2 แนวทางหลัก
A. Empiric-treatment approach
วินิจฉัยจาก clinical picture แล้วลองรักษา จากนั้นดู response
B. Testing-first approach
ตรวจเพิ่มเติมก่อนเริ่มรักษา เช่น
- laryngoscopy
- reflux
testing / pH impedance testing
- esophageal
evaluation ตามข้อบ่งชี้
แนวทางเชิงปฏิบัติ
สามารถใช้ shared decision-making เลือกได้ โดยขึ้นกับ
- severity
of symptoms
- cancer
risk factors
- complexity
ของโรคร่วม
- availability/cost/tolerance
ของการตรวจ
ข้อยกเว้นสำคัญมาก
Isolated hoarseness ต้องทำ laryngoscopy
ก่อน empiric treatment
เพื่อไม่ให้พลาด
- laryngeal
cancer
- vocal
fold lesion
- pathology
สำคัญอื่น
สอดคล้องกับแนวทางที่ ไม่แนะนำ empiric
LPR treatment ใน isolated hoarseness โดยยังไม่
visualize larynx
5) Diagnostic tools
5.1 Clinical response to empiric treatment
ใช้ได้ในผู้ป่วยที่
- symptoms
ไม่รุนแรง
- young/otherwise
healthy
- ไม่มี red flags
Reflux Symptom Index (RSI)
- เป็น 9-item symptom questionnaire
- RSI
>13 ถือว่าผิดปกติ
- sensitive
พอสมควร แต่ nonspecific
5.2 Laryngoscopy
มีประโยชน์มากเพื่อ
- ดู laryngeal inflammation/findings
- rule
out other pathology
- ใช้ร่วมกับ clinical picture เพื่อสนับสนุน diagnosis
Reflux Finding Score (RFS)
- 8-item
scale
- initial
studies เคยเสนอว่า RFS ≥7
สนับสนุน LPR
ข้อจำกัดของ RSI/RFS
- inter-rater
reproducibility จำกัด
- correlation
ต่อกันไม่ดี
- RFS อาจสูงใน asymptomatic individuals
- correlation
กับ pH studies ไม่สม่ำเสมอ
ดังนั้น RSI/RFS ไม่ใช่
definitive diagnostic test
5.3 pH impedance testing
จุดสำคัญ
ถือเป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัย LPR
ตรวจโดย transnasal catheter 24 ชั่วโมง เพื่อดู
- reflux
events
- proximal
extent of reflux
- pH
characteristics
ข้อจำกัด
- ไม่มี universally accepted diagnostic criteria
- ไม่ชัดว่าปริมาณ reflux ถึงคอเท่าไรจึงผิดปกติ
- catheter
ไม่สบายตัว
- อาจทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนการกิน/การกลืน/การใช้ชีวิตระหว่างตรวจ
จนผลเพี้ยน
ดังนั้นแม้เป็น gold standard เชิงเทคนิค แต่ก็ยังมีข้อจำกัดใน practice
5.4 Esophagoscopy / upper endoscopy
บทบาท
- ช่วยในการประเมินร่วม
- แต่ใช้วินิจฉัย LPR โดยตรงไม่ได้
เพราะผู้ป่วย LPR อาจไม่มี
esophagitis ก็ได้
ประโยชน์
- เห็น esophageal injury จาก reflux ถ้ามี
- คัดกรอง Barrett’s esophagus / adenocarcinoma
- หา esophageal pathology อื่นที่อาจอธิบายอาการ
5.5 Other testing
เช่น
- reflux
pepsin testing
- aerosolized
pharyngeal pH testing
- wireless
distal esophageal pH probe
ปัจจุบันยังมีข้อจำกัดเรื่อง
- availability
- normative
data
- clinical
utility
ยังไม่ใช่มาตรฐาน routine
6) Treatment
การรักษา LPR เป็น multimodal
approach
ประกอบด้วย
- lifestyle/dietary
modification
- medication
- behavioral
therapy ในบางราย
- interventional
therapy เฉพาะราย refractory ที่คัดแล้ว
7) Dietary and lifestyle modification
แนะนำ ในผู้ป่วยทุกราย
คำแนะนำหลัก
- ลด/หลีกเลี่ยง
- spicy
foods
- fatty/fried
foods
- acidic
foods
- tomato/citrus
juices
- chocolate
- mints
- coffee,
tea, cola
- alcohol
- หลีกเลี่ยงกิน/ดื่ม 2–3 ชั่วโมงก่อนนอน
- ไม่นอนราบหลังอาหาร
- elevate
head of bed
- stop
smoking
- กินมื้อเล็กลง
- เลี่ยงเสื้อผ้ารัดแน่น
- ควบคุมน้ำหนัก
- เลี่ยง bending over หลังอาหาร
ระยะเวลาที่ควรให้โอกาส
มักต้องใช้เวลา 6–12 weeks จึงเห็นผล
แม้หลักฐานคุณภาพสูงยังไม่แข็งแรง
แต่เป็นมาตรการที่เสี่ยงต่ำและใช้จริงได้
8) Medication therapy
เหมาะกับผู้ป่วยที่
- อาการไม่คุมด้วย lifestyle modification
- อาการค่อนข้างรุนแรง
- หรือมี evidence ของ severe LPR
Time to response
LPR มักตอบสนองช้ากว่า GERD
- บางรายดีขึ้นหลัง 1 เดือน
- หลายรายต้องใช้เวลา 6–9 เดือน กว่าจะดีชัด
8.1 Proton pump inhibitors (PPIs)
เป็นยาหลักที่ใช้บ่อยที่สุด
กลไก
ลด acid production → ลด activation
ของ pepsin และ enzymes ที่ต้องอาศัย
acidic environment
ขนาดเริ่มต้นที่ใช้บ่อย
- Omeprazole
40 mg PO daily
- Lansoprazole
30 mg PO daily
ให้ก่อนอาหารเช้าหรือเย็นประมาณ 30 นาที
แนวคิดการใช้ยา
- มักเริ่ม once daily
- ถ้าตอบสนองไม่พอ ค่อยเพิ่มเป็น twice daily
แม้บางข้อมูลสนับสนุน BID dosing แต่ไม่จำเป็นสำหรับทุกคน
หลักฐาน
ผลการศึกษาของ PPI ใน LPR
ค่อนข้าง mixed
- บาง RCT พบว่าช่วย
- บาง RCT ไม่พบประโยชน์
- meta-analyses
โดยรวมบอกว่าอาจ modestly effective
- ดูเหมือนว่าจะได้ผลดีกว่าเมื่อ ใช้ร่วมกับ diet/lifestyle
modification
ระยะเวลารักษา
ถ้าตอบสนองดี มักรักษาต่อรวม 3–6 เดือน
เพื่อให้ mucosal healing และลด relapse
8.2 Follow-up approach
โดยทั่วไป reassess ที่ประมาณ
3 เดือน
ถ้าหายดี
- taper/stop
PPI
- คง lifestyle measures ต่อระยะยาว
ถ้ายัง mild symptoms บน
once-daily PPI
- ทำ laryngoscopy ถ้ายังไม่เคยทำ
- continue
current PPI อีก 2–3 เดือน
- แล้วลอง wean ใหม่
ถ้ายัง moderate-severe symptoms
- ทำ laryngoscopy ถ้ายังไม่เคยทำ
- เพิ่ม PPI เป็น twice daily
- พิจารณาเติม H2 blocker at bedtime
ถ้ายัง refractory หรือ
wean ไม่ได้
- พิจารณาส่งต่อเพื่อ interventional management
- ควรมี reflux testing ที่แสดง symptom–reflux
correlation ก่อน
9) Discontinuation of PPI
ต้องระวัง rebound acid
hypersecretion ถ้าหยุดทันที
วิธีที่ใช้บ่อย
- ลดจาก BID →
daily 1–2 สัปดาห์
- จากนั้นเปลี่ยนเป็น H2 blocker 1–2 สัปดาห์
- แล้วจึงหยุด
เหตุผลที่ไม่ควรใช้ PPI แบบไม่จำเป็นนานเกินไป
เสี่ยง adverse effects เช่น
- calcium
/ magnesium / vitamin B12 malabsorption
- C.
difficile infection
- kidney
disease
10) H2 blockers
มีบทบาทเป็น
- adjunct
ร่วมกับ PPI
- หรือ step-down therapy ตอน wean PPI
- หรือช่วยเรื่อง nighttime reflux
มี efficacy จำกัดกว่ากลุ่ม
PPI แต่กลไกเสริมกันได้
11) Antacids
บทบาทหลักคือ
- ผู้ป่วยอาการ mild มาก
- on-demand
use
- maintenance
หลังหยุด PPI สำเร็จ
เช่น ใช้เมื่อคาดว่าจะมี trigger meal
12) Other medications
Alginates
เช่น sodium alginate
- สร้าง raft/barrier ในกระเพาะ
- มี theoretical advantage เพราะกัน refluxate
ทุกองค์ประกอบ ไม่ใช่แค่ acid
- adverse
effects น้อย
- แต่ evidence คุณภาพสูงยังไม่พอ
และผลการศึกษายัง mixed
Prokinetics
เช่น metoclopramide
- ใช้จำกัดในรายที่มี esophageal dysmotility
- adverse
effects สำคัญ:
- depression
- drowsiness
- diarrhea
- nausea
- tardive
dyskinesia
Potassium-competitive acid blockers
- เป็นยากลุ่มใหม่
- role
ใน LPR ยังไม่ชัด
- มีข้อมูล emerging ว่าอาจมีประโยชน์ใน severe
symptoms
13) Laryngeal recalibration therapy (LRT)
สำหรับผู้ป่วยที่
- persistent
symptoms
- ไม่ตอบสนองต่อ diet/lifestyle + medications
- โดยเฉพาะเมื่อสงสัยมี overlapping laryngeal
hypersensitivity/pattern disorder
ลักษณะ
เป็น behavioral therapy โดย
speech pathologist
- mechanical
desensitization
- cognitive
techniques
จุดสำคัญ
- ไม่ specific ต่อ LPR
- แต่ช่วยผู้ป่วยที่มี chronic laryngopharyngeal symptoms จากหลายกลไกได้
- observational
data พบ improvement สูงพอสมควร
14) Interventional treatment for refractory symptoms
พิจารณาในรายที่
- severe
refractory symptoms
- หรือหยุด PPI/H2 blocker ไม่ได้
- และควรมี documented correlation ระหว่าง symptoms
กับ reflux events
ตัวเลือก
- fundoplication
- Stretta
- magnetic
sphincter augmentation (MSA)
ข้อจำกัด
ยังไม่มีข้อมูลเฉพาะ LPR เพียงพอที่จะแนะนำตัวใดเป็นพิเศษ
การตัดสินใจมักอิงข้อมูลจาก GERD เป็นหลัก
15) Differential diagnosis
สำคัญมาก เพราะอาการของ LPR nonspecific และวินิจฉัยเกินได้ง่าย
ต้องคิดถึง
- laryngeal
/ pharyngeal lesions
- vocal
fold polyp
- Reinke’s
edema
- malignancy
- acute/chronic
laryngitis
- presbylaryngis
- oropharyngeal
dysphagia
- allergic
pharyngitis
- URI /
chronic sinusitis
- chronic
environmental irritation
- food
allergy
- habitual
throat clearing
- asthmatic
cough
- post-nasal
drip / upper airway cough syndrome
- voice
overuse/misuse
- laryngeal
neuropathy
- functional
neurological symptom disorder
Red flags ที่ควรระวัง
ผู้ป่วยที่มี LPR-like symptoms ควรถามหา
- heartburn
/ regurgitation
- dysphagia
- weight
loss
- progressive
symptoms
- smoking/alcohol
history
- isolated
hoarseness
16) Practical approach สำหรับเวชปฏิบัติ
กลุ่มที่อาจเริ่ม empiric treatment ได้
- อาการไม่รุนแรง
- symptom
cluster เข้ากับ LPR
- ไม่มี red flags
- ไม่มี isolated hoarseness
- shared
decision-making แล้วยอมรับ empiric trial
กลุ่มที่ควรตรวจเพิ่มก่อน/เร็ว
- isolated
hoarseness
- smoker
/ alcohol use
- severe
symptoms
- dysphagia
/ weight loss
- complex
medical history
- refractory
symptoms
- ต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ PPI โดยไม่จำเป็น
ลำดับการคิด
1.
ประเมินว่ามีสาเหตุอันตรายหรือ alternative
diagnosis หรือไม่
2.
พิจารณา laryngoscopy โดยเฉพาะถ้ามี hoarseness
3.
เริ่ม lifestyle measures ทุกคน
4.
เพิ่ม PPI ถ้าอาการยังไม่คุมหรือมีข้อบ่งชี้
5.
reassess response
6.
refractory →
testing / specialist referral / behavioral or interventional options
17) Key clinical pearls
- LPR
ไม่เท่ากับ GERD แม้จะเกี่ยวข้องกัน
- อาการของ LPR มักเป็น throat/voice
symptoms มากกว่า chest symptoms
- Pepsin
น่าจะมีบทบาทสำคัญต่อ mucosal injury
- ผู้ป่วยอาจมี severe laryngeal injury โดยไม่มี
esophagitis
- Isolated
hoarseness ต้องส่องกล่องเสียงก่อน ไม่ควรรีบตีว่าเป็น
LPR
- pH
impedance testing เป็น gold standard ทางเทคนิค แต่มีข้อจำกัดใน practice
- RSI/RFS
ช่วยได้แต่ไม่ definitive
- การรักษาที่ได้ผลที่สุดในทางปฏิบัติคือ multimodal
approach
- PPI
evidence ใน LPR ไม่ได้แข็งแรงเท่า GERD
และมักต้องใช้เวลานานกว่าจะเห็นผล
- อย่าปล่อยให้ผู้ป่วยใช้ PPI แบบไม่จำเป็นระยะยาว
- ผู้ป่วย persistent symptoms อาจไม่ได้เป็น LPR
เพียงอย่างเดียว หรืออาจไม่ใช่ LPR เลย
Prognosis
โดยรวม prognosis ดี
- ส่วนใหญ่เป็นโรค benign
- อาการมัก recurrent เป็นช่วง ๆ
- อาจต้องรักษาเป็นระยะ
ข้อสำคัญ
ยัง ไม่มี established causal
link ระหว่าง LPR กับ laryngeal cancer
ต่างจาก GERD ที่เชื่อมโยงกับ esophageal
adenocarcinoma ได้
สรุปย่อมาก
LPR คือภาวะที่ gastric contents ไหลย้อนขึ้นมาถึง laryngopharynx ทำให้เกิด hoarseness,
throat clearing, globus, dysphagia, chronic cough และอาการทาง
upper airway อื่น ๆ ผ่านทั้ง direct mucosal
injury และ vagal reflexes. การวินิจฉัยทำได้ทั้งแบบ
empiric trial และ testing-first แต่ isolated
hoarseness ต้องทำ laryngoscopy ก่อน.
การรักษาหลักคือ diet/lifestyle modification + PPI ในรายเหมาะสม, พร้อม reassess อย่างเป็นระบบและระวัง alternative diagnosis โดยเฉพาะในรายที่ไม่ตอบสนอง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น