Uterine adenomyosis
ภาพรวม (Overview)
- Adenomyosis
คือภาวะที่มี endometrial glands และ stroma
แทรกอยู่ใน myometrium ทำให้กล้ามเนื้อมดลูกหนาตัว
(hypertrophy)
- อาการหลัก: abnormal uterine bleeding (AUB),
dysmenorrhea, chronic pelvic pain, มดลูกโตแบบ globular/boggy
- มักพบร่วมกับ uterine leiomyoma และ/หรือ
endometriosis
- ปัจจุบันวินิจฉัยโดย imaging (TVUS/MRI) ไม่ต้องรอ hysterectomy
Pathogenesis (สรุปกลไก)
ยังไม่ทราบชัดเจน แต่มีทฤษฎีสำคัญ:
1.
Endomyometrial invagination (เยื่อบุโพรงมดลูกแทรกเข้า myometrium)
2.
Müllerian remnants
3.
Microtrauma ที่ junctional
zone (JZ) → การเปลี่ยนแปลง growth factor →
endometrial cell migration
4.
Retrograde menstruation
- ฮอร์โมนมีบทบาทสำคัญ: estrogen/progesterone receptor
upregulation, local estrogen production
- อาจเกี่ยวข้องกับ pituitary hormones (prolactin,
oxytocin), inflammatory mediators, stem cells, KRAS ฯลฯ
Epidemiology (ประเด็นสำคัญ)
- พบได้ กว้างมาก (≈9–62%)
ใน hysterectomy specimens (selection bias)
- จาก imaging พบได้ตั้งแต่อายุน้อย (20–35%),
บางรายอายุเฉลี่ย ~26 ปี
- พบบ่อยใน parous women, ประวัติ uterine
surgery
- ปัจจัยเสี่ยงอื่น: menarche เร็ว, cycle
สั้น, menopausal hormone therapy
Clinical features
- AUB
(≈50–60%) →
FIGO PALM-COEIN: AUB-A
- Dysmenorrhea
(≈25–80%)
- Chronic
pelvic pain, infertility บางราย
- Asymptomatic
น้อยกว่าที่เคยเชื่อ (<5–10%)
Associated conditions
- Endometriosis:
พบร่วมบ่อย → ถ้าผ่าตัด endometriosis แล้วปวดยังอยู่
ควรคิดถึง adenomyosis
- Leiomyoma:
พบร่วม >50% →
อาการทับซ้อน
- Pregnancy
outcomes: ↑
miscarriage, preterm birth, SGA
- Infertility:
โดยเฉพาะ focal adenomyosis
- Cancer
association: มีรายงาน ↑ ovarian,
endometrial, thyroid, colorectal (ยังต้องการข้อมูลยืนยันเพิ่มเติม)
Evaluation
History & Exam
- มดลูก โต นุ่ม (boggy), globular, tender, มักไม่เกิน 12-week size
- ไม่ทำให้มดลูก fixed (ต่างจาก endometriosis)
Imaging
1. TVUS (first-line)
- Sensitivity
~79%, specificity ~80%
- MUSA
2022 criteria
- Direct:
myometrial cysts (2–5 mm), hyperechoic islands, subendometrial lines/buds
- Indirect:
globular uterus, asymmetric myometrial thickening, fan-shaped shadowing,
translesional vascularity, irregular JZ
2. MRI
- Sensitivity
~78%, specificity ~93%
- JZ
thickness >12 mm →
สนับสนุน adenomyosis
<8 mm → unlikely
8–12 mm → ต้องมี supportive features - เหมาะสำหรับ distinguish focal vs diffuse, วางแผนผ่าตัด
- ไม่จำเป็นต้องใช้ gadolinium เพื่อการวินิจฉัย
Tests อื่น
- ไม่มี lab test ที่วินิจฉัยได้
- ตรวจเสริมตามอาการ: hCG, Hb/Hct
- Endometrial
biopsy: ไม่วินิจฉัย adenomyosis แต่จำเป็นเพื่อ
rule out hyperplasia/cancer ในผู้ป่วย AUB
Diagnosis
- Definitive:
histopathology หลัง hysterectomy
- Presumptive:
อาการ + imaging เข้าได้
Histopathology
- Diffuse
adenomyosis: มดลูกโต uniformly, hemorrhagic foci กระจาย
- Focal
adenomyosis (adenomyoma): ก้อนเฉพาะที่ ไม่มี pseudocapsule
- JZ
disease: endometrial tissue อยู่ลึกจาก JZ ≥2
low-power fields (pathognomonic)
Differential diagnosis (หลัก)
- Leiomyoma
- Endometriosis
- Chronic
endometritis
- PID
- Endometrial
carcinoma (ในผู้ป่วย AUB)
Management (เฉพาะผู้มีอาการ)
First-line
1.
NSAIDs
2.
LNG 52 mg IUD (preferred)
o ลด AUB, dysmenorrhea, uterine volume
o Expulsion/early
removal พบได้
Alternative hormonal options
- Combined
OCP / progestin-only / dienogest
- GnRH
agonist/antagonist + add-back (ข้อมูลใน adenomyosis
เดี่ยวจำกัด)
- อื่น ๆ (mifepristone, aromatase inhibitor) → ยังไม่ routine
- หยุดยา → อาการมักกลับใน ~6 เดือน
Surgical / Interventional
Completed childbearing
- Hysterectomy
= definitive
- Ovaries
เก็บได้
- ปวดอาจคงอยู่ได้ → ต้อง counseling
- Uterine
artery embolization (UAE)
- ลดอาการ/uterine volume ~25%
- ไม่เหมาะสำหรับผู้ต้องการตั้งครรภ์
Desire future fertility
- Uterus-sparing
resection (adenomyomectomy)
- เหมาะกับ focal adenomyosis
- เสี่ยง uterine rupture (~4%)
- มักใช้ IVF หลังผ่าตัด
- Other
uterus-sparing: focused ultrasound, radiofrequency ablation (ข้อมูลระยะยาวจำกัด)
Key clinical pearls
- คิดถึง adenomyosis ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มี AUB
+ dysmenorrhea + globular uterus
- TVUS
first, MRI เมื่อ diagnosis ไม่ชัดหรือวางแผนผ่าตัด
- LNG
52 IUD = cornerstone therapy
- แยก focal vs diffuse สำคัญต่อ fertility
planning
- Counseling
เรื่อง recurrence และ pregnancy
risk จำเป็นทุกกรณี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น