วันจันทร์ที่ 22 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Uterine Fibroids

Uterine Fibroids

Pathogenesis

INTRODUCTION
Uterine fibroids (leiomyomas) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายที่พบบ่อยที่สุดในอุ้งเชิงกรานของเพศหญิง เกิดจาก smooth muscle cells ของ myometrium เป็นลักษณะ monoclonal tumor แม้ไม่ใช่มะเร็ง แต่มีความหลากหลายสูงทั้งในระดับก้อนเดียวกันและต่างก้อนในมดลูกเดียวกัน กลไกการเกิดเกี่ยวข้องกับ genetic predisposition, steroid hormones, growth factors, angiogenesis และ fibrotic processes ผลกระทบต่อ endometrium และ endometrial vasculature เป็นกลไกสำคัญของ abnormal uterine bleeding (AUB)

HISTOLOGY

  • เป็น nonmalignant monoclonal neoplasm
  • ประกอบด้วย smooth muscle cells, fibroblasts และ extracellular matrix (ECM) ปริมาณมาก (collagen, proteoglycan, fibronectin)
  • มีก้อนล้อมรอบด้วย pseudocapsule
  • มี leiomyoma variants ตั้งแต่ benign, malignant จนถึง smooth muscle tumor of uncertain malignant potential (STUMP)

PATHOGENESIS (Conceptual framework)

1.       Transformation: myocyte ปกติ → abnormal myocyte (มักจาก somatic mutation)

2.       Growth/Clonal expansion: การเพิ่มจำนวนของเซลล์ผิดปกติจนเกิดก้อนที่เห็นทางคลินิก

Microscopic myomas พบได้บ่อย แสดงว่าขั้นแรกเกิดได้ง่าย แต่การโตเป็นก้อนใหญ่เป็นเป้าหมายสำคัญของการรักษาในอนาคต

GENETICS

  • เป็น phenotype เดียว แต่มี multiple genotypes
  • การกลายพันธุ์ที่พบบ่อย:
    • MED12 (พบบ่อยที่สุด; มักสัมพันธ์กับก้อนขนาดเล็ก)
    • HMGA1 / HMGA2
    • COL4A5 / COL4A6
  • FH mutation (inherited หรือ somatic) → เสี่ยง HLRCC และ uterine sarcoma
  • ก้อนต่าง ๆ ในมดลูกเดียวกันอาจมี genotype ต่างกัน
  • Downstream signaling pathways ส่วนใหญ่ซ้ำซ้อน ยกเว้นกลุ่ม FH

STEROID HORMONES

  • Progesterone เป็นตัวกระตุ้นการเจริญเติบโตที่สำคัญกว่าที่เคยเชื่อ (มากกว่า estrogen)
  • Progesterone receptor (PR) ถูก upregulate ใน leiomyoma (PR-A isoform เด่น)
  • Estrogen
    • ER-α upregulated ใน leiomyomas
    • ER-β อาจ upregulated ในบาง ethnic groups
    • ↑ 17β-HSD type 1
  • Aromatase (CYP19) ↑ ใน leiomyoma → estrogen local production
    • promoter แตกต่างตามเชื้อชาติ (I.4 vs I.3/II)
  • Endocrine-disrupting chemicals (EDCs) (eg, phthalates, parabens, DDE) อาจเพิ่มความเสี่ยง และอธิบาย racial disparity ได้บางส่วน
  • Early-life exposure (eg, DES) มีข้อมูลสนับสนุนบางการศึกษา

STEM CELLS

  • พบ myometrial/leiomyoma stem cells
  • มี steroid hormone receptors น้อย → อาศัย paracrine signaling
  • Wnt/β-catenin pathway มีบทบาทสำคัญ

VASCULAR ABNORMALITIES

  • มดลูกที่มี myoma:
    • ↑ arterioles, venules
    • venular ectasia
  • อาจเป็นการตอบสนองต่อ hypoxia / injury
  • ความเชื่อมโยงกับ atherogenic risk factors
  • Molecular changes:
    • FGF-2 (basic FGF) และ receptor ผิดปกติ

FIBROTIC FACTORS

  • Leiomyoma = fibrotic disease
  • ↑ ECM โดยเฉพาะ collagen type I และ III
  • ↓ Dermatopontin
  • ECM stiffness → mechanotransduction / solid-state signaling → เปลี่ยน gene expression
  • TGF-β pathway
    • ↑ TGF-β และ receptor ใน leiomyoma (โดยเฉพาะ secretory phase)
    • ↓ หลังให้ GnRH agonist
    • Vitamin D deficiency อาจมีบทบาทผ่าน TGF-β
  • GM-CSF → กระตุ้น leiomyoma โดยตรงและผ่าน TGF-β
  • LEFTY-A (EBAF) แสดงตลอดรอบเดือนในผู้ป่วย AUB รวมถึง fibroids

KEY CLINICAL IMPLICATIONS

  • Leiomyomas เป็นโรค heterogeneous และ hormone-dependent
  • Progesterone signaling, aromatase activity, ECM remodeling และ TGF-β pathway เป็นเป้าหมายการรักษาที่สำคัญ
  • ความแตกต่างทางพันธุกรรมอธิบายการตอบสนองต่อการรักษาที่ต่างกัน
  • การเข้าใจ pathogenesis ช่วยเลือก medical therapy และพัฒนา targeted therapy ในอนาคต

Epidemiology, Dx, Natural history

ภาพรวม

  • Uterine leiomyomas = เนื้องอก ไม่ร้าย (benign) ชนิด monoclonal จาก smooth muscle cells + fibroblasts ของ myometrium
  • พบใน วัยเจริญพันธุ์; อาการหลักเมื่อมีอาการ: abnormal uterine bleeding (AUB) และ/หรือ pelvic pain/pressure
  • ผลต่อการสืบพันธุ์: infertility, miscarriage, adverse pregnancy outcomes (โดยเฉพาะก้อนที่ distort cavity)

Terminology & Location (FIGO PALM-COEIN subclassification)

การระบุตำแหน่งสำคัญต่ออาการและการเลือกหัตถการ

  • Intramural (FIGO 3–5): อยู่ในผนังมดลูก อาจบิดเบือน cavity/serosa ได้ (บางก้อน transmural)
  • Submucosal (FIGO 0–2): ใต้เยื่อบุโพรงมดลูก ยื่นเข้า cavity
    • Type 0: อยู่ในโพรงทั้งหมด
    • Type 1: เข้า myometrium <50%
    • Type 2: เข้า myometrium ≥50%
      → มีความหมายต่อความสำเร็จ/ความยากของ hysteroscopic myomectomy
  • Subserosal (FIGO 6–7): ผิว serosa อาจเป็น broad base หรือ pedunculated; อาจ intraligamentary
  • Cervical (FIGO 8): อยู่ที่ cervix

หมายเหตุ: การจัด FIGO มี interobserver disagreement ได้พอสมควร

Prevalence / Incidence (Key points)

  • เป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุด
  • ความชุกจริง “สูงมาก” เพราะหลายราย ไม่แสดงอาการ
    • พบทางพยาธิวิทยาในมดลูกที่ผ่าตัดได้ถึง ~70–80% ในหลายชุดข้อมูล
    • ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ตรวจด้วย US บางการศึกษาพบ ~20% และเพิ่มขึ้นตามอายุ
  • เพิ่มตามอายุ ในช่วง reproductive years; หลัง menopause ส่วนใหญ่ ยุบลงบางส่วน (แต่ไม่ใช่ทุกคน)
  • มีความแตกต่างตามกลุ่มประชากร: งานจำนวนมากพบว่า Black patients มีอุบัติการณ์/ความรุนแรงสูงกว่า และมีอาการเร็วกว่า

Risk factors (สรุปใช้งานคลินิก)

ปัจจัยด้าน reproductive/endocrine

  • Parity ลดความเสี่ยง (ยิ่งตั้งครรภ์มากอาจยิ่งลด)
  • Early menarche (<10y) เพิ่มความเสี่ยง
  • Combined OCs ขนาดมาตรฐาน/ต่ำ (≤35 mcg EE) โดยรวม ไม่ทำให้ก้อนโต → ไม่ contraindicated
    • ข้อยกเว้นที่เคยรายงาน: เริ่มใช้เร็วมาก (วัย 13–16 ปี) อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงเพิ่มเล็กน้อย
  • Progestin-only long-acting (เช่น DMPA) ดูเหมือน protective ต่อการเกิดก้อน
    • แต่ช่วง postpartum อาจ ยับยั้งการยุบก้อนหลังคลอด
  • DES exposure (prenatal) เพิ่มความเสี่ยง
  • EDCs (phthalates, PCB, BPA ฯลฯ) อาจสัมพันธ์ผ่าน endocrine disruption

Metabolic/lifestyle

  • BMI/obesity โดยมากสัมพันธ์กับความเสี่ยงเพิ่ม (ความสัมพันธ์ซับซ้อนและอาจมี effect modifiers)
  • Diet:
    • red/processed meat ↑ risk; ผักใบเขียว/ผลไม้ (โดยเฉพาะ citrus) ↓ risk (จากบางการศึกษา)
    • Vitamin D deficiency/insufficiency มีหลักฐานสัมพันธ์กับความเสี่ยง (น่าสนใจเพราะ “แก้ได้/ป้องกันได้” ในอนาคต)
    • caffeine โดยรวมไม่ชัด ยกเว้นบางสัญญาณในอายุน้อยและดื่มสูง
  • Alcohol (โดยเฉพาะ beer) ↑ risk
  • Smoking บางงานพบสัมพันธ์กับความเสี่ยงลดลง (อาจผ่าน aromatase inhibition) แต่ผลไม่สม่ำเสมอ

อื่น ๆ

  • Familial predisposition / susceptibility genes มีบทบาท
  • Stress/major life events อาจเพิ่มความเสี่ยง (หลักฐานเชิงสังเกต)
  • Hypertension ↑ risk (อาจเกี่ยวกับ ACE pathway)
  • Type 2 diabetes บางงานพบความเสี่ยงลดลง (ไม่สม่ำเสมอ)
  • Infection หลักฐานไม่ชัด/ขัดแย้งกัน

Prevention

  • ยังไม่มีมาตรการป้องกันที่ “ยืนยันชัด” แต่มีสัญญาณว่า
    • Physical activity สูง อาจลดความเสี่ยง
    • การศึกษาเชิงป้องกันกำลังมุ่งไปที่ vitamin D, inflammatory markers, hormonal receptors เป็นต้น

Clinical features (3 กลุ่มใหญ่)

1.       Heavy/prolonged menstrual bleeding (HMB) – พบบ่อยสุด

2.       Bulk-related symptoms – pressure/pain, urinary/bowel issues

3.       Reproductive dysfunction – infertility/miscarriage/obstetric complications

AUB/HMB

  • pattern ที่ชี้ไป fibroid มาก: heavy/prolonged menses
  • Intermenstrual หรือ postmenopausal bleeding → ต้องคิดถึง endometrial pathology และประเมินเพิ่ม
  • ตำแหน่งสำคัญกว่าขนาด ต่อการเกิดเลือดออก
    • Submucosal (type 0–1 โดยเฉพาะ) → สัมพันธ์ HMB และ anemia มากที่สุด
    • Intramural ก็สัมพันธ์ HMB ได้
    • Subserosal โดยทั่วไปไม่ใช่ตัวหลักของ HMB
  • กลไกเป็นไปได้: ความผิดปกติหลอดเลือดมดลูก, impaired endometrial hemostasis, dysregulation of angiogenic factors, uterine contractility/peristalsis เปลี่ยน

Bulk-related symptoms

  • pelvic pressure/bloating/back pain; pain อาจถูกมองข้าม
  • Urinary symptoms (frequency/emptying difficulty/retention) พบได้มาก; บางรายเกิด hydronephrosis (โดยเฉพาะก้อนใหญ่/มดลูกใหญ่)
  • Bowel compression → constipation
  • Venous compression ในมดลูกใหญ่มาก → เสี่ยง VTE เพิ่ม (พบไม่บ่อยแต่สำคัญ)

Acute pain syndromes (ไม่บ่อย)

  • Degeneration (red/carneous) หรือ torsion ของ pedunculated fibroid
    • อาจมี low-grade fever, tenderness, leukocytosis; มัก self-limited ตอบสนอง NSAIDs
    • MRI + gadolinium ช่วยได้เมื่อวินิจฉัยไม่ชัด (บริเวณ degeneration มักไม่ enhance)

Reproductive effects

  • ก้อนที่ distort cavity (submucosal หรือ intramural ที่มี intracavitary component) เกี่ยวข้องกับ subfertility/obstetric risks
  • ความสัมพันธ์กับ miscarriage เมื่อปรับ confounders แล้ว “อาจลดลง” และ age อาจเป็นตัวขับสำคัญในบางงาน

Diagnostic evaluation (แนวทางปฏิบัติ)

1) History

  • ประเมิน severity/impact ของ HMB (ใช้คำถามเชิงปริมาณ/แบบสอบถามได้)
  • rule out pregnancy ในวัยเจริญพันธุ์
  • ประเมินสัญญาณที่ชี้ไปโรคร่วม: adenomyosis/endometriosis/bleeding disorder/thyroid/coagulopathy/anticoagulants
  • ถาม fertility history และ obstetric complications
  • ประเมิน risk sarcoma: postmenopause, tamoxifen, pelvic radiation, HLRCC (Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer syndrome) ฯลฯ

2) Physical exam

  • Bimanual: uterus โต/irregular/ยัง mobile → สนับสนุน leiomyomas
  • ขนาดเทียบ “อายุครรภ์”: 12w เหนือ symphysis, 16w กลางทางถึงสะดือ, 20w ที่สะดือ
  • Uterus fixed → คิดถึง inflammation (เช่น endometriosis) หรือ malignancy
  • Speculum: มองหา prolapsed submucosal fibroid / cervical fibroid

3) Lab (ไม่ใช่เพื่อ “วินิจฉัย fibroid” แต่เพื่อภาวะแทรกซ้อน/โรคร่วม)

  • hCG ถ้ามีโอกาสตั้งครรภ์
  • CBC ± ferritin ประเมิน anemia/iron deficiency
  • Endometrial sampling เมื่อ AUB + risk hyperplasia/cancer หรือสงสัย pathology อื่น (จำไว้ว่ามี fibroid ร่วมกับ endometrial neoplasia ได้)

4) Imaging/Endoscopy

First-line: Pelvic ultrasound (TA + TV) ± Doppler

  • TVUS sensitivity สูงมากในมดลูกเล็ก (<10 gestational weeks) แต่ลดลงเมื่อมดลูกใหญ่/หลายก้อน
  • ลักษณะทั่วไป: hypoechoic well-circumscribed mass + shadowing; cellular fibroid อาจ iso/hyperechoic → แยกจาก myometrium ยาก
  • US ไม่ reliable ในการตัด variant/leiomyosarcoma
  • Calcification (“popcorn”) มักบอก degeneration และขนาดมักเล็กลงหลัง calcify
  • ถ้าสงสัย UTO → พิจารณา kidney US หา hydronephrosis

Second-line (เมื่อสงสัย submucosal หรือวางแผน fertility/procedure):

  • Saline infusion sonography (SIS): เห็น submucosal ชัดและวัดส่วนที่ protrude เข้า cavity
  • Hysteroscopy: เห็น cavity โดยตรง ช่วย plan resection/หา polyp แต่ประเมิน depth/size ด้อยกว่า SIS/US ในบางกรณี

Third-line (complex intervention หรือสงสัย malignancy):

  • MRI pelvis w/wo contrast: ดีสุดในการ map จำนวน/ขนาด/ตำแหน่ง และแยก fibroid vs adenomyosis/adenomyoma; ช่วยหา extrauterine spread/lymphadenopathy
    • แต่ถ้า tumor จำกัดใน myometrium → MRI ยังไม่สามารถ exclude leiomyosarcoma ได้แน่นอน
    • ใช้ plan myomectomy/UAE; fibroid ที่ non-enhancing/degenerative มาก/ลักษณะบางอย่างอาจตอบสนอง UAE น้อย

Diagnosis

  • เป็น clinical diagnosis จาก pelvic exam + imaging (โดยมาก US)
  • ไม่ต้องยืนยัน pathology ยกเว้นสงสัย sarcoma/variant/lesion อื่น

Differential diagnosis (จำเป็นต้องคิด “โรคร่วม”)

  • Pregnancy
  • Adenomyosis/adenomyoma (uterus smooth globular boggy; imaging ช่วย แต่เกิดร่วมกันได้)
  • Leiomyoma variants / STUMP
  • Leiomyosarcoma (rare แต่ร้าย; ถ้าสงสัยควรหลีกเลี่ยง morcellation/disrupt specimen)
  • Endometrial pathology: polyp, hyperplasia/cancer, carcinosarcoma, endometrial stromal sarcoma
  • อื่น ๆ: hematometra (หลัง procedure), metastatic disease (rare)
  • AUB/pelvic pain/infertility มี differential กว้าง (GI/urinary/endometriosis ฯลฯ)

Natural history

Premenopausal

  • โต/ยุบ แปรปรวนมาก; มีรายงานว่า 7–40% regresses ในช่วง 6 เดือน–3 ปี
  • “Rapid growth” พบได้ โดยเฉพาะก้อน ≤5 cm ในบางชุดข้อมูล (วัดเป็น volume increase ≥30% ใน 3 เดือน)

Postpartum remodeling

  • หลังคลอดมีแนวโน้ม ยุบลง: บางงานพบ >1/3 ของ single fibroid หายไปใน US หลังคลอด และส่วนใหญ่เล็กลง

Postmenopausal

  • ส่วนใหญ่ shrink และ AUB จาก fibroid มักหายเพราะไม่มี cyclic hormones
  • แต่ menopausal hormone therapy (MHT) อาจทำให้บางรายก้อนโตเล็กน้อย/มีอาการต่อ โดยรวม “ไม่ใช่ contraindication” และมักไม่ทำให้เกิด symptomatic fibroids ใหม่ในคนส่วนใหญ่

Impact

  • Quality of life แย่ลงได้มาก (pain, mental health, social/work function) ระดับใกล้เคียงหรือแย่กว่าบาง chronic diseases
  • ภาระทางเศรษฐศาสตร์สูง เพราะเป็นสาเหตุสำคัญของ hysterectomy และค่าใช้จ่าย/วันลางาน

Treatment overview

หลักการทั่วไป

  • Fibroids พบบ่อยมากในวัยเจริญพันธุ์ อาจ ไม่แสดงอาการ / คงที่ / โต / ยุบ ได้
  • ผู้ป่วย ไม่มีอาการ → ให้ความรู้ + เฝ้าระวัง (expectant management)
  • ผู้ป่วย มีอาการ (HMB, bulk/pressure, pain, infertility) → เลือกการรักษาตาม
    • ชนิด/ตำแหน่งของ fibroid
    • ความรุนแรงของอาการ
    • ความต้องการมีบุตร
    • อายุ/ระยะใกล้ menopause
    • patient preference & shared decision-making

อาการหลักที่นำไปสู่การรักษา

1.       Heavy or prolonged menstrual bleeding (HMB)

2.       Bulk symptoms – pressure, urinary/bowel symptoms, early satiety

3.       Reproductive dysfunction – infertility, recurrent pregnancy loss

4.       Pain – dysmenorrhea หรือ nonmenstrual pain

ผู้ป่วยจำนวนมากไม่เชื่อมโยงอาการกับ fibroids → การอธิบายเรื่อง uterine size เทียบ gestational weeks ช่วยให้เข้าใจโรค

การประเมินก่อนรักษา (Pretreatment assessment)

  • ประเมิน anemia, rule out endometrial pathology (endometrial biopsy เมื่อมีข้อบ่งชี้)
  • Imaging เพิ่ม (US/MRI) เมื่อ:
    • วางแผนหัตถการ
    • สงสัย uterine sarcoma (peri-/postmenopause, genetic syndromes)
  • ประเมิน ความต้องการมีบุตรในอนาคต (สำคัญมาก)

ผู้ป่วย ไม่ต้องการมีบุตร

1) HMB เป็นอาการหลัก

First tier

1. Hysteroscopic myomectomy

  • เหมาะกับ submucosal fibroids (FIGO 0–2)
  • ข้อดี: outpatient, ฟื้นตัวเร็ว, QoL ดี, ปลอดภัยต่อ future pregnancy
  • ข้อจำกัด: ก้อนใหญ่ (>5 cm) หรือ FIGO type 2 ลึก → complete resection ยาก

2. Medical therapy (ลดเลือดออก ไม่ลดขนาดก้อน)
ลำดับที่นิยม (ปรับตามผู้ป่วย):

  • Combined estrogen–progestin contraceptives
    • ใช้บ่อย แม้ evidence โดยตรงจำกัด
    • มีประโยชน์อื่น (ลด anemia, cancer risk)
  • LNG-IUD
    • มีประสิทธิภาพสูงต่อ HMB
    • ระวัง expulsion หาก cavity distorted
  • Tranexamic acid
    • nonhormonal ใช้เฉพาะช่วงมีเลือดมาก
  • High-dose oral progestins
    • ประสิทธิภาพน้อยกว่า LNG-IUD

Second tier

  • GnRH analogs
    • GnRH antagonists (oral + add-back)
      • Elagolix + E2/NETA (Oriahnn) – BID
      • Relugolix + E2/NETA (Myfembree) – OD
      • ลด HMB ได้ดี, add-back ลด hypoestrogenic SE, ใช้ได้ถึง 24 เดือน
      • ไม่ใช่ contraceptive
    • GnRH agonists (eg, leuprolide depot)
      • ลดขนาดก้อนชัด เหมาะเป็น preoperative / bridge to menopause
  • Uterine artery embolization (UAE)
    • ลดทั้ง HMB และ bulk
    • ฟื้นตัวเร็วกว่า surgery แต่ QoL ระยะยาวอาจด้อยกว่า
    • ไม่เหมาะ หากต้องการ fertility

Third tier

  • Focused ultrasound surgery (MRgFUS / HIFU)
    • Noninvasive, คัดเลือกผู้ป่วยดี (≤3 ก้อน, <10 cm, T2 dark)
    • Reintervention สูงกว่า UAE

Traditional surgery

  • Hysterectomy – definitive
    • ข้อดี: หายขาด
    • ข้อเสีย: long-term morbidity (CVD, earlier menopause แม้เก็บรังไข่)
    • ใช้เมื่อ conservative fail หรือมีโรคร่วม (adenomyosis, prolapse ฯลฯ)
  • Myomectomy
    • ในกลุ่มไม่ต้องการ fertility → ใช้จำกัด (เมื่อจำเป็นหรือสงสัย sarcoma)

2) Bulk / pain symptoms ± HMB

  • UAE หรือ GnRH analogs เป็นตัวเลือกหลัก
  • หากอาการคงอยู่ → myomectomy หรือ hysterectomy
  • Diffuse fibroids / pain ไม่จำเพาะ → hysterectomy มักเหมาะกว่า

ผู้ป่วย ต้องการมีบุตร

หลักการ

  • Medical therapy ส่วนใหญ่ ไม่เหมาะ (กด ovulation, rebound หลังหยุด)
  • Fibroids ที่ distort cavity (FIGO 0–3) มีผลต่อ fertility มากที่สุด

แนวทางตามชนิด fibroid

Submucosal fibroids (FIGO 0–1 ± บาง type 2)

  • Hysteroscopic myomectomy → แนะนำ
  • แม้ไม่มีอาการ แต่ต้องการ fertility → พิจารณาผ่า FIGO 0–1

Fibroids อื่น (intramural/subserosal)

  • Myomectomy (laparoscopic / open)
    • เลือกวิธีตามจำนวน/ขนาด/ตำแหน่ง
    • ผ่าใกล้ช่วงวางแผนตั้งครรภ์ (ลด recurrence)

Laparoscopic vs Open myomectomy

  • Laparoscopic: ฟื้นตัวเร็ว, adhesion น้อย
    • เหมาะ: uterus <17 wks, <5 ก้อน, anterior/fundal
    • ต้อง counsel เรื่อง uterine rupture risk
  • Open: เหมาะกับก้อนใหญ่/จำนวนมาก

UAE / MRgFUS ไม่ใช่ first-line ในผู้ต้องการ fertility
แต่พิจารณาได้ในราย select ที่ยอมรับ fertility risk

Expectant management

พิจารณาได้ในผู้ป่วยที่

  • ไม่มีอาการ
  • Peri-/postmenopause
  • Fibroid stable ≥1 ปี
  • Uterus <12 wks

ติดตาม

  • Hx + PE ± US, CBC
  • โดยทั่วไป ปีละครั้ง
  • หยุด expectant หาก anemia แย่ลง, bleeding ฉุกเฉิน, หรือสงสัย sarcoma

Special populations

  • Pregnancy/postpartum: ระวัง degeneration/torsion → conservative management เป็นหลัก
  • Postmenopause: ควรหดลง หากโต/มี bleeding ใหม่ → rule out malignancy

การรักษาที่ ไม่แนะนำเป็น routine

  • PRMs (ulipristal, mifepristone) – efficacy ดีแต่ เสี่ยงตับ / ไม่ได้รับอนุมัติหลายประเทศ
  • Danazol / gestrinone, aromatase inhibitors, SERMs – evidence จำกัด
  • Herbal / acupuncture – ไม่มีหลักฐานเพียงพอ (อาจใช้ adjunct ได้)

Key takeaway

  • การรักษา fibroids ต้อง individualized
  • แยกชัดเจนระหว่าง ต้องการ vs ไม่ต้องการ fertility
  • Submucosal fibroid = hysteroscopy first
  • GnRH antagonists (with add-back) เป็น medical option สำคัญยุคใหม่
  • Hysterectomy = definitive แต่ไม่ใช่ default
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)