ACE inhibitor–induced angioedema
1. ภาพรวมสำคัญ
- ACE
inhibitors เป็น สาเหตุอันดับต้น ๆ ของ drug-induced
angioedema เพราะใช้กันแพร่หลาย
- ลักษณะเด่น
- บวม ริมฝีปาก ลิ้น ใบหน้า ทางเดินหายใจส่วนต้น หรือ ลำไส้
(visceral/intestinal angioedema →
ปวดท้องเป็น ๆ หาย ๆ)
- ไม่มี urticaria และไม่คัน → ถ้ามีผื่น/คันให้มองหา etiologies อื่น
- กลไกหลัก: bradykinin-mediated angioedema (ไม่ตอบสนอง antihistamine/epinephrine/steroid)
2. Epidemiology & Risk
- เกิดในประมาณ 0.1–0.7% ของผู้ใช้ ACEi
- เสี่ยงมากขึ้นในคนเชื้อสาย African (ประมาณ 5
เท่า)
- เป็นสาเหตุ 20–40% ของ angioedema ที่มา ER
- ความเสี่ยงคงที่ตลอดช่วงใช้ยา:
- ครึ่งเกิดใน สัปดาห์แรก–3 เดือนแรก
- แต่สามารถเกิดได้ ตั้งแต่ชั่วโมงแรกจนถึง “หลายปี” หลังใช้ยา
ปัจจัยเสี่ยงที่พอทราบ
- เคยมีประวัติ angioedema (ใด ๆ) มาก่อน
- อายุ >65 ปี
- ใช้ NSAIDs หรือเคยมี NSAID-induced
angioedema
- เพศหญิง, สูบบุหรี่, seasonal allergy,
CAD
- ใช้ร่วมกับ mTOR inhibitors (sirolimus/everolimus) หรือยาที่ลด DPP-4 activity (เช่น ในผู้ป่วย transplant)
- มี C1-INH deficiency (hereditary หรือ acquired)
→ ACEi สามารถ
“unmask” โรค
- เคยมี ACE inhibitor–induced cough มาก่อน
3. Clinical features
3.1 ลักษณะ angioedema
- บวม ไม่กดบุ๋ม (nonpitting), ไม่สมมาตร,
มักไม่ใช่ dependent area
- ไม่มีผื่นลมพิษ/คัน → ถ้ามีให้คิดถึง mast cell-mediated angioedema
- ระยะเวลา:
- บวมภายใน นาที–ชั่วโมง, peak ภายใน 24–72
ชม.
- หายเองใน 2–5 วัน
แม้ยังไม่หยุดยา
3.2 ตำแหน่งสำคัญ
- Face
/ Mouth / Upper airway
- ริมฝีปาก, ลิ้น, ใบหน้า,
pharynx, larynx, subglottic
- Early
signs airway: เสียงแหบ, ก้อนในคอ,
inspiratory stridor
- ~10%
มี airway obstruction; เคสเสียชีวิตจาก
tongue swelling มีรายงาน
- Intestinal
/ Visceral angioedema
- ปวดท้องแบบ colicky, ท้องเสีย, คลื่นไส้, อาเจียน, อาจมี
ascites
- พบได้ตั้งแต่ 72 ชม.แรกหลังเริ่มยา
หรือหลังใช้มานานหลายปี
- CT/US:
bowel wall thickening, “stacked coin” / “target sign”, mesenteric edema,
perihepatic fluid
3.3 Time course & recurrence
- แต่ละ episode: 2–5 วัน, มักหายเอง
- ถ้าไม่หยุด ACEi →
แนวโน้มความถี่และความรุนแรงจะเพิ่มขึ้น
- หลังหยุดยา:
- ประมาณ ครึ่งหนึ่ง ยังมี recurrence ได้
(ส่วนใหญ่ใน 1 เดือนแรก; บางรายนานถึง
6 เดือน)
4. Pathophysiology (สรุปสั้น ๆ)
- ACE =
kininase II → ย่อยสลาย bradykinin, des-Arg9-BK, substance P
- ACE
inhibitor →
- ลดการสร้าง angiotensin II (initial vasodilation)
- เพิ่มระดับ bradykinin / des-Arg9-BK / substance P
→ vasodilation + vascular permeability ↑ → plasma extravasation → angioedema - ผู้ป่วยที่มีกิจกรรมของ APP, NEP, DPP-4 ต่ำ (จากพันธุกรรมหรือยาบางชนิด) → เคลียร์ bradykinin
ได้ช้ากว่า → เสี่ยงสูงขึ้น
5. Diagnosis
หลักคือ clinical diagnosis
- Patient
ใช้ ACE inhibitor
- มี angioedema ที่ตำแหน่งแบบ characteristic
(face/tongue/airway/bowel)
- ไม่มี urticaria / itching
- ไม่มีสาเหตุอื่นชัดเจน → ให้ถือว่าเป็น ACEi-induced
จนกว่าจะพิสูจน์เป็นอย่างอื่น และ หยุด ACEi
Labs
- ไม่มี lab เฉพาะ
- แนะนำตรวจ C4 ถ้ามีข้อสงสัยเรื่อง bradykinin-mediated
อื่นร่วมด้วย เช่น
- มีประวัติครอบครัว angioedema
- มี lymphoproliferative disorder หรือ malignancy
- ถ้า C4 ต่ำ → ส่งตรวจ C1-INH
level/function + C1q →
แยก HAE / acquired C1-INH deficiency
Intestinal presentation
- ผู้ป่วย ACEi + ปวดท้องเฉียบพลัน → ควรทำ
US/CT เพื่อหาลักษณะ bowel wall edema /
ascites ก่อนจะไปผ่าตัด
- MRI/endoscopy
ไว้ใช้เมื่อ CT/US ไม่ชัดและยังสงสัยอยู่มาก
6. Differential diagnosis (bradykinin-mediated อื่น ๆ)
- Hereditary
angioedema (HAE) – C1-INH deficiency
- HAE
with normal C1-INH
- Acquired
C1-INH deficiency (ร่วมกับ lymphoproliferative
disease)
- Angioedema
จากยาอื่นที่มีผลต่อ bradykinin เช่น ARNI,
DPP-4i, fibrinolytics ฯลฯ
- ถ้ามี urticaria/คัน → ให้คิดถึง mast
cell-mediated เป็นอันดับแรก
7. Management
7.1 หลักการสำคัญ
1.
Airway first
o มีการบวมของลิ้น, oropharynx, larynx, stridor, voice change → ประเมินและเฝ้าระวัง
airway ใกล้ชิด
o Intubation
ควรทำโดยผู้ชำนาญ early rather than late เพราะ anatomy ผิดรูป
2.
Discontinue ACE inhibitor ทันที
o อย่าให้ ACEi กลุ่มนี้อีก ตลอดชีวิต
o ถ้าไม่แน่ใจว่า ACEi เป็นสาเหตุ → ให้หยุดไว้ก่อน
และ monitor recurrence
o ถ้ายังบวม recurrent หลายเดือนหลังหยุด → ต้องหา etiologies
อื่น
3.
ยากลุ่ม HAE therapies
o ACEi-angioedema
= bradykinin-mediated → ทฤษฎีแล้วอาจตอบสนองยากลุ่ม HAE (ecallantide, icatibant, C1-INH,
FFP, TXA) แต่ evidence ขัดแย้ง /
ยังไม่ชัดเจน
o ส่วนใหญ่ ไม่แนะนำใช้ routine
o อาจพิจารณาใน เคสคัดเลือกอย่างมาก:
§ airway-threatening,
progressive
§ ACEi
ชัดเจน
§ มาโรงพยาบาลภายในไม่กี่ชั่วโมงแรก
o ถ้าให้ FFP ต้องระวังว่าบางเคสอาจบวมมากขึ้นชั่วคราวได้
4.
Conventional allergy treatment
(antihistamine, steroid, epinephrine)
o มัก ไม่ช่วยมาก เพราะกลไกไม่ใช่ histamine-mediated
o แต่ใน ER มักใช้ร่วมในกรณีที่ยังแยกกลไกไม่ชัด / coexisting
mast cell-mediated
8. Recurrence & Discharge counseling
- หลังหยุด ACEi แล้ว:
- ประมาณ 40–50% มี recurrence อย่างน้อย 1 ครั้ง
- ส่วนใหญ่เกิดใน เดือนแรก, แต่อาจยาวถึง
6 เดือน
- ควรให้คำแนะนำ:
- ห้ามใช้ ACE inhibitors อีกทุกชนิด
(แจ้งแพทย์/เภสัชทุกครั้ง)
- ถ้าบวมซ้ำ โดยเฉพาะที่หน้า/ลิ้น/คอ → รีบมารพ.ทันที
- หารักษาทดแทนภาวะที่ต้องใช้ ACEi เดิม (HT,
HF, CKD ฯลฯ)
9. การใช้ยาในกลุ่มใกล้เคียงในอนาคต
9.1 ARBs
- ข้อมูลล่าสุด: อุบัติการณ์ angioedema ใกล้เคียงกับ placebo/antihypertensives อื่น
- คนเคยมี ACEi-angioedema สามารถใช้ ARB ได้ โดยไม่ต้องห้ามเด็ดขาด
- ควร:
- อธิบายคนไข้ว่ามีโอกาสบวมซ้ำในช่วงเดือนแรก ๆ ที่จริงอาจยังเป็น residual
effect ของ ACEi
- บาง guideline แนะนำเว้น 4–6 สัปดาห์หลังหยุด ACEi ก่อนเริ่ม ARB (ถ้าพอทนได้ Hemodynamic)
9.2 ARNI (sacubitril-valsartan)
- มีความเสี่ยง angioedema ใกล้เคียง ACEi
และในคนผิวดำเสี่ยงสูงกว่า
- ควรห้ามใช้ ในผู้ที่เคยมี ACEi-induced
angioedema
9.3 Renin inhibitors (aliskiren)
- มีรายงาน angioedema ประปราย
อุบัติการณ์ใกล้เคียง ACEi
- ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง
9.4 DPP-4 inhibitors
- DPP-4
มีบทบาทใน bradykinin/substance P metabolism
- การใช้ DPP-4i (sitagliptin, saxagliptin ฯลฯ)
ร่วมกับ ACEi/ARB อาจเพิ่มความเสี่ยง angioedema
- ถ้าคนไข้เคยมี ACEi-angioedema ควรระวังและชั่งน้ำหนักประโยชน์/ความเสี่ยง
9.5 NSAIDs
- NSAIDs
อาจกระตุ้นหรือทำให้ bradykinin-mediated angioedema แย่ลง แต่หลักฐานใน ACEi-angioedema ยังไม่ชัด
- ไม่จำเป็นต้อง avoid NSAIDs ทุกราย
ยกเว้นถ้ายังมี angioedema ซ้ำต่อเนื่องหลังหยุด ACEi
ไป >6 เดือน
10. Referral
ส่งต่อ Allergy/Immunology เมื่อ:
- C4 ต่ำ หรือสงสัย HAE / acquired C1-INH deficiency
- ยังมี angioedema recurring ต่อเนื่อง หลายเดือนหลังหยุด
ACEi
→ ต้องหาสาเหตุพื้นฐานอื่นและพิจารณา bradykinin-mediated angioedema ชนิด rare
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น