วันจันทร์ที่ 8 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Atrial fibrillation

Atrial fibrillation

Epidemiology, Risk factors, Pathogenesis

1. นิยามและความสำคัญทางคลินิก

  • Atrial fibrillation (AF) = sustained arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุด
  • เพิ่มความเสี่ยงต่อ
    • Stroke / systemic thromboembolism
    • Heart failure (HF)
    • Hospitalization
    • All-cause mortality
  • ส่วนใหญ่มักพบร่วมกับโรคหัวใจหรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ มากกว่าจะเป็น “lone AF”

2. Epidemiology

2.1 Prevalence

  • ทั่วโลกปี 2010 ประเมินว่ามีผู้ป่วย AF ≈ 33.5 ล้านคน
  • เพิ่มตามอายุอย่างชัดเจน
    • <55 ปี: ~0.1%
    • 75–80+ ปี: ~9–18% (บาง study ~12% ในอายุ 75–76 ปี)
  • เพศ: ชาย > หญิง เล็กน้อยในทุกช่วงอายุ
  • เชื้อชาติ/ภูมิภาค
    • พบมากสุดใน North America, ยุโรป
    • ต่ำกว่าในเอเชียตะวันออก (Japan, Korea, China)
  • ความชุกและจำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ตามการเข้าสู่สังคมสูงอายุ

2.2 Incidence / Lifetime risk

  • Incidence เพิ่มตามอายุ
  • Framingham: lifetime risk of AF ตั้งแต่ 40–95 ปี ≈ 25% ทั้งชายและหญิง
  • แม้อายุมากขึ้น risk ตลอดชีวิตยังใกล้เคียง เพราะ incidence เพิ่มตามอายุ

3. Pathogenesis (ภาพรวม)

  • AF มักเกิดบนพื้นฐาน atrial remodeling:
    • atrial enlargement
    • atrial pressure overload
    • fibrosis / infiltration / inflammation
  • Triggers หลัก
    • Premature atrial complex (PAC) โดยเฉพาะใน paroxysmal AF ที่โครงสร้างหัวใจเกือบปกติ
  • สุดท้ายคือ interaction ของ “trigger + abnormal substrate”

4. Chronic disease associations (โรคเรื้อรังที่สัมพันธ์กับ AF)

สำคัญต่อการค้นหาและจัดการร่วมในผู้ป่วย AF

1.       Hypertensive heart disease

o   พบได้บ่อยที่สุดเนื่องจากความชุกของ HT สูง

o   Hypertension → LVH, diastolic dysfunction, LA enlargement → AF

2.       Coronary heart disease (CHD)

o   AF พบบ่อยช่วง acute MI (6–10%) หรือเมื่อมี HF

o   Stable CHD เฉย ๆ ความชุก AF ต่ำ (CASS ~0.6%)

o   ปัจจัยที่สัมพันธ์: อายุ >60, MR, HF

3.       Valvular heart disease

o   แทบทุก valve lesion ที่รุนแรง (stenosis หรือ regurgitation) เพิ่ม AF risk

o   Rheumatic MS/MR → AF สูงมาก (ถึง ~50–70% ในบางกลุ่ม)

o   Mitral valve prolapse กับ severe MR: AF ~5%/ปี โดยเฉพาะเมื่อ LA ≥50 mm

4.       Heart failure

o   HF และ AF เป็นตัวส่งเสริมกันและกัน (“AF begets HF & HF begets AF”)

o   ความชุก AF เพิ่มตาม severity ของ HF

5.       Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)

o   AF พบได้ ~10–28%

o   มีผลต่ออาการและ stroke risk มาก ต้องเน้น anticoagulation

6.       Congenital heart disease

o   พบ AF/atrial flutter ได้ โดยเฉพาะ ASD, Ebstein anomaly, post-op congenital surgery ฯลฯ

7.       Venous thromboembolism (VTE / PE)

o   PE เพิ่ม risk AF (mechanism: RA strain / RV pressure overload)

o   หลัง VTE มี AF incidence สูงขึ้น (HR ~1.6 ใน study หนึ่ง)

8.       Obstructive sleep apnea (OSA)

o   ความสัมพันธ์ชัดเจนมาก พบ OSA สูงในผู้ป่วย AF

o   CPAP อาจลด AF recurrence ได้หลัง ablation/cardioversion

9.       Obesity

o   BMI >30 เพิ่ม risk AF อย่างมีนัยสำคัญ

o   ทุก 1 หน่วย BMI ↑ → AF risk ↑ ~5%

o   กลไก: LA enlargement, diastolic dysfunction, pericardial fat, inflammation

10.    Diabetes / Metabolic syndrome

o   DM เพิ่ม AF risk (Framingham: OR ~1.1–1.5)

o   Metabolic syndrome (HT, obesity, low HDL, impaired glucose tolerance) → HR ~1.6

11.    Chronic kidney disease (CKD)

o   AF risk ↑ ตามระดับ eGFR ที่ลดลง และตามระดับ albuminuria

5. Potentially reversible / secondary triggers

แม้จะเป็นเหตุ “เฉียบพลัน” แต่ AF มัก recur ได้ในระยะยาว (Framingham: recurrent AF 15 ปี ~60–70% แม้มี precipitants)

1.       Surgery

o   Cardiac surgery: CABG, valve surgery, valve + CABG → AF 30–60% post-op

o   Noncardiac thoracic surgery: AF ~10–12%

o   Major noncardiac surgery ≥50 ปี: AF ~4%

2.       Hyperthyroidism / Subclinical hyperthyroidism

o   Clinical hyperthyroidism: AF ~8–20% (สูงในผู้สูงอายุ, ชายมากกว่า)

o   Subclinical hyperthyroidism: AF incidence ≈ 2–3 เท่าของ euthyroid

3.       Acute illness อื่น ๆ

o   Infection, sepsis, pneumonia (เช่น pneumococcal pneumonia), pulmonary embolism, pericarditis

o   Acute alcohol intake (“holiday heart”)

o   Acute pulmonary pathology

6. อื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับ AF risk

  • Family history / Genetics
    • First-degree relative with AF → HR ~1.4–1.8
    • มีทั้ง polygenic susceptibility และ monogenic familial AF (เช่น mutations ใน KCNQ1, SCN5A ฯลฯ)
  • Inflammation / CRP
    • CRP สูงสัมพันธ์กับ AF แต่ Mendelian randomization ชี้ว่าอาจเป็น marker มากกว่าเหตุโดยตรง
  • Pericardial (epicardial) fat
    • ปริมาณ fat ภายใน pericardium มาก → AF risk ↑ อิสระจาก LA size
  • Autonomic dysfunction
    • Vagal AF: พบบ่อยในคนหนุ่ม athletic, resting HR ต่ำ
    • Adrenergic AF: เกิดระหว่าง exercise, stress, underlying heart disease
  • ECG markers
    • QTc ทั้งสั้น และยาวเกินไป → AF risk ↑
    • P-wave duration ทั้งสั้นมาก และยาวมาก → AF risk ↑
  • PAC burden สูง (Holter) → predictor AF ชัดเจน (quartile สูงสุด HR ~5 เทียบ quartile ต่ำสุด)
  • Other SVTs (atrial flutter, AVNRT, AVRT/ WPW) → RF ablation อาจลด AF recurrence ในบางราย
  • Electrolyte: Low serum magnesium → AF risk ↑
  • Alcohol
    • Acute: binge → trigger AF ได้ชัด (“holiday heart”)
    • Chronic heavy use (>3 drinks/day) → เพิ่ม incidence AF
  • Caffeine
    • ขนาดที่บริโภคทั่วไป ยังไม่พบหลักฐานชัด ว่าทำให้เกิด AF
  • Some drugs
    • Theophylline, adenosine, digitalis (ผ่าน vagal tone), ivabradine, NSAIDs บาง study, bisphosphonates บางตัว (evidence อ่อน) ฯลฯ
  • Air pollution (PM 2.5) และ night shift work → มีข้อมูลว่าเพิ่ม AF risk เล็กน้อย

7. Risk prediction models

  • เช่น Framingham AF risk score: ใช้ age, sex, SBP, HT treatment, PR interval, heart murmur, BMI, HF
  • พยากรณ์ 5–10 ปี incidence ได้ระดับ moderate accuracy (C ≈ 0.66–0.68)
  • ยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ model เหล่านี้ใน routine practice ช่วย improve outcome ชัดเจน

8. Prevention (เชิงปฏิบัติ)

หลัก ๆ คือ “จัดการ risk factors / substrate”

  • BP control (especially intensive control ใน high-risk HT)
    • SPRINT: intensive BP lowering → new AF น้อยลง (HR ~0.74)
  • Weight reduction ใน obese AF / high AF risk
    • Long-term weight loss → ลด AF burden ได้ในบาง study
  • Treat OSA ด้วย CPAP ในผู้ป่วย AF + OSA → ลด AF recurrence ใน observational data
  • MRAs (spironolactone, eplerenone)
    • Meta-analysis: ลด AF occurrence ได้ ~23%
  • Lifestyle / diet
    • Mediterranean diet + extra virgin olive oil → ใน PREDIMED ลด incidence AF ใน post-hoc analysis
  • หลีกเลี่ยง alcohol excess, จัดการ reversible triggers
    • ลด binge drinking, ควบคุม thyroid, รักษา infection/PE ฯลฯ

Atrial fibrillation: Presentation, Diagnosis, Staging & Screening 🫀

1. นิยามและภาพรวม

  • AF = supraventricular tachyarrhythmia
    • ไม่มี P wave ที่ชัดเจน → เห็นเป็น fibrillatory (f) waves
    • Atrial activation ไม่สม่ำเสมอ + atrial contraction ไม่ effective
    • โดยมากมี irregularly irregular ventricular rhythm

2. คำศัพท์สำคัญที่ใช้ในคลินิก

2.1 Presentation

  • Clinical AF
    • AF ที่ยืนยันด้วย 12-lead ECG ในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ (จะมีหรือไม่มีอาการก็ได้ แต่ถูกพบในบริบททางคลินิกปกติ)
  • Subclinical / Occult AF
    • AF ที่ ไม่มีอาการ ตรวจเจอจาก
      • Cardiac implantable electrical device (CIED: pacemaker/ICD/ILR)
      • Wearable ECG monitor / smartwatch
    • ใน device report มักเรียก device-detected AF
  • Atrial high-rate episodes (AHREs)
    • ข้อมูลจาก CIED: atrial rate สูง (>200 bpm)
    • อาจเป็น AF หรือ artifact/oversensing → ต้องอ่าน strip เอง

2.2 AF burden

  • AF burden = ร้อยละของเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ใน AF ในช่วงที่ monitor
  • Duration ของ longest AF episode มีความสัมพันธ์กับ thromboembolic risk (โดยเฉพาะในคนที่ CHA₂DS₂-VASc ต่ำ)

3. Stages of AF (แนวทาง 2023 ACC/AHA/HRS และ ESC 2024)

คิดแบบ “โรคเป็น continuum” ตั้งแต่เสี่ยง → เป็น → ถาวร

  • Stage 1 – At risk for AF
    • มี risk factors แต่ยังไม่พบ AF
    • Modifiable: obesity, lack of fitness, hypertension, sleep apnea, alcohol, diabetes
    • Non-modifiable: age, male sex, genetics
  • Stage 2 – Pre-AF
    • เริ่มเห็น structural / electrical changes หรือโรคหัวใจเสี่ยงสูง
    • Structural: atrial enlargement
    • Electrical: frequent atrial ectopy, short AT runs, atrial flutter
    • High-risk conditions: HF, valve disease, CAD, HCM, neuromuscular disorders, hyperthyroidism
  • Stage 3 – AF (แบ่งย่อย)
    • 3A Paroxysmal AF – AF หยุดเองใน ≤7 วัน (มัก <48 ชม.)
    • 3B Persistent AF – AF ต่อเนื่อง >7 วัน หรือต้องใช้ cardioversion
    • 3C Long-standing persistent AF – AF ต่อเนื่อง >12 เดือน
    • 3D Successful AF ablation – หลัง catheter/surgical ablation แล้วไม่มี AF
  • Stage 4 – Permanent AF
    • เป็น การตัดสินใจร่วมกัน ว่าไม่พยายาม rhythm control อีก
    • เป็นคำทาง “strategy” ไม่ใช่ลักษณะไฟฟ้าโดยตัวมันเอง

3.1 คำที่ควรเลิกใช้

  • Chronic AF – ใช้ไม่ชัดเจน → ควรใช้ paroxysmal/persistent/long-standing/permanent แทน
  • Valvular / Nonvalvular AF – นิยามไม่สอดคล้องกันในงานวิจัยต่าง ๆ → ปัจจุบันเน้นระบุชนิด valve lesion ชัด ๆ ดีกว่า (เช่น AF + moderate–severe MS, mechanical valve ฯลฯ)
  • Lone AF – เดิมใช้ในคนอายุน้อยไม่มี structural heart disease → ตอนนี้ใช้ CHA₂DS₂-VASc ประเมิน stroke risk แทน

4. Clinical presentation

4.1 รูปแบบการพบครั้งแรก

  • Newly diagnosed AF
    • ใช้คำนี้เพื่อย้ำว่าต้องทำ initial workup + education ให้ครบ
    • ถ้าคาดเวลา onset ไม่ได้ → เรียก AF of unknown duration
  • มาพบแพทย์ได้หลาย scenario:

1.                   มีอาการ (Clinical AF) – palpitations, dyspnea, fatigue, chest discomfort ฯลฯ

2.                   ตรวจพบโดยบังเอิญ

§  ตรวจชีพจร: irregularly irregular pulse

§  พบบน 12-lead ECG ที่ทำด้วยเหตุอื่น (pre-op, check-up)

§  Device / wearable แจ้งเตือน irregular rhythm

3.                   AF จาก reversible cause

§  Acute illness: sepsis, pneumonia, acute MI, PE, thyrotoxicosis, COPD exacerbation, myocarditis, pericarditis ฯลฯ

§  Iatrogenic: central line เข้าหัวใจ, procedure บริเวณ atrium

4.                   Perioperative AF – หลัง noncardiac หรือ cardiac surgery

5.                   Present ด้วย complication ของ AF

§  Stroke / systemic embolism – AF ถูกพบภายหลังจาก stroke workup

§  Heart failure – decompensated HF จาก rapid AF หรือ AF เป็น consequence ของ HF

5. Symptoms

  • ผู้ป่วย AF อาจ ไม่มีอาการชัดเจน โดยเฉพาะคน sedentary แต่เมื่อกลับ sinus rhythm แล้วมักรู้สึก “ดีขึ้น” ชัด
  • ต้องซักถามละเอียด:
    • เวลาเริ่ม, ปัจจัยกระตุ้น, frequency/duration, severity
    • อาการระหว่าง episode: palpitations, exercise tolerance, dizziness, dyspnea ฯลฯ
    • ประวัติ SVT/atrial flutter เดิม

5.1 สเปกตรัมอาการ

  • ไม่มีอาการ / minimal – บ่อยใน
    • ผู้สูงอายุ, DM, sedentary
  • Mild – palpitations, fatigue, weakness, lightheadedness, mild ↓exercise capacity, polyuria
  • Severe – dyspnea (even at rest), chest pain, presyncope/syncope (rare), stroke symptoms, overt HF (edema, ascites, weight gain)

ผู้ป่วยที่คิดว่า “ไม่รู้สึกอะไร” แต่มี AF burden สูงและมี LV dysfunction / MR / TR / cognitive decline → อาจต้อง aggressive management มากกว่าที่คิด

6. Physical examination

6.1 Findings ที่ชี้ไปทาง AF

  • Irregularly irregular pulse ไม่มี pattern
  • S1 intensity แปรผัน
  • ไม่มี S4, ไม่มี JVP “a wave” (เพราะไม่มี atrial contraction)
  • Apical–radial pulse deficit: HR ที่ apex > radial pulse rate เนื่องจากบาง beat stroke volume ต่ำจนจับ radial pulse ไม่ได้
  • BP ระหว่าง AF: แปรผัน beat-to-beat → ควร
    • วัดหลายครั้งแล้วเฉลี่ย
    • ใช้ manual BP ดีกว่า automated ใน AF

6.2 Associated conditions

  • ฟัง murmur → valve disease (MS/MR/AS/AR), HCM
  • Signs of HF, COPD, hyperthyroidism ฯลฯ

7. Diagnosis

7.1 เมื่อไหร่ควรสงสัย AF

  • irregularly irregular pulse
  • Nonspecific symptoms ของ AF
  • Device แจ้ง atrial high-rate episodes / irregular rhythm
  • Embolic stroke / TIA ไม่มีสาเหตุชัดเจน

7.2 Diagnostic criteria (12-lead ECG)

  • ไม่มี discrete P wave
  • เห็น fibrillatory (f) waves (low-amplitude, continuously varying)
  • Ventricular rhythm irregularly irregular (ยกเว้นในบางกรณีที่มี regularization เช่น AF + complete heart block หรือ AF + pacing จุดเดียว)

ต้องระวัง computerized ECG misinterpretation → ให้แพทย์อ่านเองเสมอ

7.3 Differential diagnosis ของ irregularly irregular rhythm

  • Sinus arrhythmia
  • Frequent PACs หรือ PVCs
  • Atrial flutter with variable AV block

หากสงสัยแต่ ECG ปกติ → ใช้ ambulatory monitoring

8. Evaluation หลังวินิจฉัย AF

8.1 ประเมิน associated conditions & triggers

  • Review comorbidities: HF, stroke/TIA, HT, DM, COPD, OSA ฯลฯ
  • ค้นหา reversible triggers: hyperthyroidism, alcohol, infection, PE, acute coronary syndrome ฯลฯ

ECG ใน sinus rhythm (ถ้ามี):

  • LVH, Q waves → HT / CAD
  • Preexcitation, bundle branch block, conduction disease
  • QT interval (วางแผนเลือก antiarrhythmic drugs)
  • Sinus node dysfunction, significant bradycardia

8.2 Echocardiography

  • Transthoracic echo (TTE) – ทำแทบทุกคน
    • LA/RA size
    • LV/RV size & systolic function
    • Valve morphology & function
    • LVH, diastolic function
    • Pericardial disease, pulmonary pressure estimation
  • TEE – ใช้เฉพาะเมื่อ
    • ต้อง exclude LA/LAA thrombus ก่อนไป cardioversion/ablation โดยใช้ strategy “TEE-guided”

8.3 Additional cardiac testing

  • Ambulatory ECG monitoring
    • จับ paroxysmal AF / correlate symptoms / quantify AF burden
    • สำคัญใน cryptogenic stroke / ESUS
  • Stress testing
    • ถ้าสงสัย CAD → ส่งผลต่อการเลือก antiarrhythmic และ overall CV risk management

8.4 Laboratory

  • CBC (anemia, infection), electrolytes, BUN/Cr, HbA1c
  • TSH + free T4 ในทุก first-episode AF หรือ AF ที่ถี่ขึ้น
  • Troponin เฉพาะเมื่อสงสัย ACS

8.5 Imaging อื่น

  • Chest X-ray ถ้ามี dyspnea, HF signs หรือสงสัย lung disease

9. Screening for AF

แนวทางปัจจุบัน (ACC/AHA/HRS 2023, USPSTF 2022):

  • ยัง ไม่แนะนำการ screen AF แบบ population-wide ในผู้ป่วยไม่มีอาการ
  • แม้ screening จะเพิ่ม detection และอาจลด stroke เล็กน้อย แต่
    • ประโยชน์สุทธิ (stroke↓ vs bleeding risk↑, cost, overdiagnosis) ยังไม่ชัด
    • RCTs และ meta-analysis แสดงผล effect เล็กมาก

Key points เรื่อง screening

  • RCT รวม >70k คน: screening vs usual care
    • stroke/systemic embolism ↓ เล็กน้อย (RR ~0.93)
    • ไม่มีผลต่อ major bleeding หรือ mortality อย่างมีนัยสำคัญ
  • Noninvasive one-time screening (pulse palpation, ECG ฯลฯ) เพิ่ม detection AF เล็กน้อยเท่านั้น
  • Smartwatch / wearable: ช่วยได้ใน detection แต่ยังไม่มีหลักฐาน robust ว่า ลด hard outcome

แนวคิดปัจจุบัน:

  • ไม่ทำ mass screening แต่ “enrich” กลุ่มเสี่ยงสูง เช่น ผู้สูงอายุ, CHA₂DS₂-VASc สูง, CKD, HF ฯลฯ
  • ใช้ opportunistic screening (จับชีพจร, ECG เมื่อมาตรวจ) แทน routine population screening

Atrial fibrillation (AF): Initial & Long-term Management Overview 🫀

1. เป้าหมายหลักของการรักษา AF

การดูแล AF แบ่งเป็น 3 แกนสำคัญ (ทำไปพร้อมกัน ไม่ใช่เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

1.       Risk factor & comorbidity modification

o   คุมโรคร่วมและปัจจัยเสี่ยง → ลด onset, ลด AF burden, ลด progression และ CV events

2.       Prevention of thromboembolism

o   ประเมิน stroke risk (CHA₂DS₂-VASc, rheumatic MS ฯลฯ)

o   ตัดสินใจ anticoagulation ระยะสั้น (peri-cardioversion) และ ระยะยาว

o   พิจารณา LAA occlusion หากมีข้อห้ามใช้ anticoagulant

3.       Rate control & Rhythm control

o   เป้าหมาย: ลดอาการ ป้องกัน tachycardia-induced cardiomyopathy และ HF

o   Early rhythm control ภายใน ~12 เดือนแรกของการวินิจฉัย อาจช่วยลด AF progression, stroke, hospitalization และ mortality ใน high-risk

2. Initial management ในผู้ป่วย new-onset / newly detected AF

2.1 ใครต้อง “urgent management” (ED / IPD)

AF + rapid ventricular response (RVR) (มัก >120–130 bpm) ร่วมกับอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • Hypotension / shock (โดยเฉพาะถ้าต้องใช้ vasopressor)
  • End-organ dysfunction: AMS, acute HF, dyspnea, syncope/presyncope
  • Severe tachycardia >130–140 bpm
  • สงสัย/ยืนยัน MI หรือ ischemia
  • สงสัย/ยืนยัน acute severe illness: sepsis, pneumonia, respiratory failure ฯลฯ
  • Pre-excited AF (WPW pattern, wide QRS irregular) → ห้ามใช้ AV-nodal blocker (BB, diltiazem, verapamil, amiodarone IV)

หมายเหตุ: ถ้ามี hypotension แต่ ventricular rate ไม่เร็ว (≤110 bpm) ให้คิดหาสาเหตุ hypotension อื่นเป็นหลัก มากกว่าจะรีบ cardioversion

2.2 Hemodynamically unstable AF

เป้าหมายหลัก: พิจารณา electrical cardioversion เร็ว

  • ถ้า AF duration <48 ชม. หรือ ได้ therapeutic anticoagulation ≥3 สัปดาห์ต่อเนื่อง → threshold สำหรับ immediate cardioversion ต่ำ (risk thromboembolism ต่ำ)
  • ถ้า duration ≥48 ชม. หรือไม่ทราบ และ ไม่ได้ anticoag ตามเกณฑ์ → ชั่งระหว่าง
    • เสี่ยง stroke จาก cardioversion
    • เสี่ยง hemodynamic collapse ถ้าไม่ทำ
    • ให้เริ่ม IV heparin เร็วที่สุดถ้าจะทำ cardioversion (ถ้าไม่มี contraindication)

ถ้าคิดว่า AF ไม่ใช่สาเหตุหลักของ hypotension → เน้นจัดการ shock/สาเหตุอื่น, ตั้งเป้า HR สูงหน่อย (เช่น 100–110 bpm) เพื่อไม่ให้ BP แย่ลง

  • ถ้าจำเป็นต้อง rate control ในผู้ป่วยวิกฤต:
    • IV landiolol > esmolol ในบางงานวิจัย (ถ้ามีใช้ในระบบ)
    • ถ้าไม่ทน beta-blocker → พิจารณา IV amiodarone เพื่อ rate control โดยคำนึงถึง risk cardioversion และ stroke

2.3 Hemodynamically stable AF + RVR (AF ≥48 ชม. หรือ duration ไม่ทราบ และยังไม่ anticoag)

หลักการ: เริ่มจาก rate control, เลี่ยง cardioversion ก่อนจัดการเรื่อง thromboembolism

First-line: IV rate control

  • IV beta-blocker หรือ IV nondihydropyridine CCB (diltiazem / verapamil)
    • Verapamil: ใช้เฉพาะ LVEF >40% (negative inotrope)

ถ้า response ไม่ดี

1.       IV magnesium 2–4 g (lower dose ดีกว่า high dose >5 g)

2.       ถ้ายังไม่พอ → IV digoxin (โดยเฉพาะถ้า BP borderline และ HF)

3.       ถ้ายังไม่ได้ → IV amiodarone (นึกถึงเรื่อง risk cardioversion + thrombosis)

หลัง rate control initial → ค่อยพิจารณา rhythm control ภายหลัง (หลังได้ anticoag 3 สัปดาห์ หรือ LA imaging ไม่มี thrombus)

2.4 AF duration <48 ชม. หรือได้ anticoag ≥3 สัปดาห์

  • เป็นกลุ่มที่สามารถพิจารณา early rhythm control ได้ (electrical หรือ pharmacologic cardioversion)
  • โดยมากยังให้ rate control ร่วมระหว่างรอ/เตรียม cardioversion

2.5 เกณฑ์ admit vs discharge

Discharge ได้ถ้า:

  • Hemodynamic stable, HR control ได้, อาการดีขึ้น
  • เริ่ม anticoag แล้วถ้ามีข้อบ่งชี้ + วางแผนต่อเนื่อง OPD
  • จัดการ/วางแผนโรคร่วมและ precipitating factors แล้ว
  • ผู้ป่วย/ญาติสามารถดูแลรับยาได้ + มีนัด follow-up ที่ชัดเจน

ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ → ควร admit

3. Management ในผู้ป่วยที่ stable / หลังพ้น phase ฉุกเฉิน (“All patients”)

3.1 จัดการ precipitating conditions

  • Acute illness: pneumonia, sepsis, surgery, respiratory failure, MI, pneumothorax ฯลฯ
    • การรักษาสาเหตุเหล่านี้มักช่วยลด HR และอาจทำให้กลับ sinus ได้เอง
    • ต้องแจ้งผู้ป่วยว่ามี risk recurrence แม้ acute illness หายแล้ว
  • อื่น ๆ: hyperthyroidism, alcohol, stimulant drugs, postoperative state ฯลฯ

3.2 การเลือกกลยุทธ์เริ่มต้น: Rate vs Rhythm control

  • ถ้า AF ≥48 ชม. / duration ไม่ทราบ และยังไม่ anticoag:
    • เริ่มด้วย rate control เป็นหลัก
    • วางแผน rhythm control ภายหลังเมื่อ:
      • ได้ anticoag therapeutic ≥3 สัปดาห์ หรือ
      • ทำ TEE / cardiac CT ตัด LA thrombus แล้ว
  • ถ้า AF <48 ชม. หรือได้ anticoag ≥3 สัปดาห์:
    • สามารถพิจารณา early rhythm control ได้ตั้งแต่แรก
    • แต่ส่วนใหญ่ยังให้ rate control ร่วมไปด้วย

4. Rate control – หลักการและการเลือกยา

4.1 เป้าหมาย

  • Resting HR target โดยทั่วไป ~<100–110 bpm
  • จุดประสงค์: บรรเทาอาการ + ป้องกัน tachycardia-induced cardiomyopathy

4.2 การเลือกยา (oral maintenance)

ขึ้นกับโรคร่วมและข้อจำกัด

1.       Beta-blocker (first-line ในหลายกรณี)

o   เหมาะใน:

§  LVEF <50% / HFrEF

§  HFpEF

§  Post-MI

§  High adrenergic tone / exercise-induced rapid rate

o   เลือก cardioselective (เช่น metoprolol) ในผู้ป่วย COPD ที่จำเป็นต้องใช้

2.       Nondihydropyridine CCB (diltiazem / verapamil)

o   เหมาะใน:

§  Asthma / COPD ที่ไม่มีข้อบ่งชี้ใช้ BB อื่น

o   หลีกเลี่ยง verapamil ใน LVEF ≤40%

3.       Digoxin

o   ใช้เสริมในผู้สูงอายุ sedentary, HF, หรือเมื่อ HR คุมได้ไม่ดีด้วย BB/CCB ลำพัง

o   ไม่เหมาะใช้เดี่ยว ๆ ถ้าผู้ป่วย active

4.       Amiodarone (oral)

o   ใช้เป็นทางเลือกสุดท้ายด้าน rate control เมื่อยาอื่นไม่ได้ / contraindicated

5. Rhythm control – Initial & Long-term

5.1 Spontaneous conversion

  • New-onset AF durationสั้น (<24–72 ชม.) มีโอกาสกลับ sinus เองสูง
  • ถ้า admit → monitor telemetry 48–72 ชม.
  • ถ้า OPD → ประเมินซ้ำที่ follow-up

5.2 ถ้าไม่กลับเอง → พิจารณา cardioversion

  • “ส่วนใหญ่ของ first-episode AF ที่ยังไม่กลับเอง” → แนะนำทำ nonurgent cardioversion
  • Timing ขึ้นกับ
    • AF duration
    • สถานะ anticoag
    • CHA₂DS₂-VASc + rheumatic MS ฯลฯ
    • มี acute illness ร่วมอยู่หรือไม่ (บางครั้งรอให้ acute illness ดีขึ้นก่อน)

5.3 วิธี cardioversion

  • Electrical cardioversion – preferred ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ โดยเฉพาะอายุน้อย
  • Pharmacologic cardioversion – เหมาะในรายที่ไม่ต้องการ sedation / มี risk sedation สูง

ต้องจัดการเรื่อง anticoag ก่อน–หลัง cardioversion เสมอ (แม้ AF <48 ชม. ก็ต้องชั่ง risk–benefit)

6. Anticoagulation (initial & long-term)

6.1 รอบ cardioversion / conversion

  • Urgent cardioversion (unstable)
    • เริ่ม IV heparin ทันทีที่ตัดสินใจ cardioversion
    • พิจารณาให้ anticoag ต่อ 4 สัปดาห์หลัง cardioversion (ขึ้นกับ CHA₂DS₂-VASc และ duration AF)
  • Planned cardioversion
    • ปกติ: anticoag ≥3 สัปดาห์ก่อน + ≥4 สัปดาห์หลัง
    • ถ้าจำเป็นต้อง cardioversion เร็ว → ทำ TEE / CT เพื่อ exclude LA thrombus
  • Spontaneous conversion
    • ถ้า AF duration ≥48 ชม. → ให้ anticoag อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลัง conversion
    • ถ้า <48 ชม. → พิจารณาตาม CHA₂DS₂-VASc และ risk อื่น ๆ

6.2 Long-term anticoagulation / LAA occlusion

  • ทุก case AF ต้องประเมิน stroke risk → ส่วนใหญ่ใช้ CHA₂DS₂-VASc
  • ถ้า ประโยชน์ > เสี่ยงเลือดออก → long-term anticoag
    • DOAC เป็น first-line ในผู้ป่วยส่วนใหญ่
    • Warfarin จำเป็นใน mechanical valve, rheumatic MS, DOAC contraindication ฯลฯ
  • ถ้าจำเป็นต้องป้องกัน stroke แต่มีข้อห้าม anticoag ชัดเจน / adherence แย่ → พิจารณา LAA occlusion

7. Long-term management: Risk factor & lifestyle

ควรทำในทุก stage ของ AF

  • ลด/งด alcohol – โดยเฉพาะคนใช้ rhythm-control strategy
  • ควบคุม BP อย่างจริงจัง
  • HF management ตาม guideline (ทั้ง HFrEF / HFpEF)
  • Weight loss + exercise ในคน BMI ≥25–30 kg/m² → ลด AF burden, recurrence, CV events
  • Moderate–vigorous aerobic exercise ~210 นาที/สัปดาห์ (หลีกเลี่ยง extreme endurance)
  • เลิกสูบบุหรี่, heart-healthy diet
  • ประเมิน/รักษา sleep apnea ถ้าสงสัย
  • Caffeine ปริมาณปกติไม่เพิ่ม AF risk ในภาพรวม แต่ถ้าผู้ป่วยรู้สึก palpitations ชัดเมื่อดื่ม อาจให้ลดเองตามอาการ

8. การเลือกกลยุทธ์ระยะยาว: Rate vs Rhythm control

ปัจจัยประกอบการเลือก:

  • ระยะเวลาที่เป็น AF → ยิ่งนาน rhythm control สำเร็จน้อย
  • อายุ → คนอายุน้อย benefit จาก rhythm control มากกว่า
  • Symptom burden → ยิ่งมีอาการมาก ยิ่งโน้มไป rhythm control
  • ความยากในการควบคุม HR → ถ้าคุม rate ยาก ควรคิดถึง rhythm control
  • LA size → เล็กกว่าส่งเสริมให้ rhythm control สำเร็จ
  • LV dysfunction / AV valve regurgitation → อาจได้ประโยชน์จาก rhythm control มากขึ้น

สำคัญ: ไม่ว่าทำ rate หรือ rhythm control → ห้ามละเลยการประเมินและจัดการ stroke risk เพราะ rhythm control ไม่ได้ลบล้าง LA myopathy หรือ recurrence risk

9. ตัวเลือกระยะยาว: Rhythm control tools

  • Cardioversion (ซ้ำได้)
  • Antiarrhythmic drugs
    • ใช้เพื่อ:
      • Pharmacologic cardioversion
      • Pre-treat ก่อน electrical cardioversion
      • Maintenance sinus rhythm หลัง cardioversion
    • หลายตัวต้อง admit เพื่อเริ่มยา (เช่น dofetilide, sotalol ฯลฯ)
  • Catheter ablation
    • ตัวเลือกสำคัญใน:
      • ผู้ป่วยอายุน้อยมี symptomatic paroxysmal AF
      • ล้มเหลวจาก AAD หรือไม่ต้องการใช้ยา
    • แม้ ablation สำเร็จ → โดยมาก ยังต้องประเมิน stroke risk แยก ไม่หยุด anticoag ทันที
  • Surgical ablation
    • ทำร่วมกับผ่าตัดหัวใจอื่น (เช่น MVR, CABG)
  • AV nodal ablation + permanent pacemaker
    • ใช้เมื่อ rate control ล้มเหลว/ทนยาไม่ได้ และไม่ได้เน้น rhythm control แล้ว

10. Follow-up และ monitoring

  • ผู้ป่วย stable ส่วนใหญ่ → follow-up อย่างน้อยปีละครั้ง (หรือถี่กว่านั้นตามอาการ/ยา)
  • ถ้าใช้ high-risk AAD (dofetilide, sotalol ฯลฯ) → follow-up q 6 เดือน และมักต้อง EP/cardiology ร่วมดูแล

ประเด็นที่ต้อง monitor:

  • Anticoagulation
    • Warfarin: INR
    • DOAC: renal function, adherence, bleeding
  • Antiarrhythmic drugs: ECG (QT/QRS), renal/hepatic function, drug toxicity
  • Rate control adequacy: symptom, resting HR, Holter ถ้าสงสัย HR แกว่งมาก
  • ผู้ป่วย active → ใช้ exercise test เพื่อประเมิน HR control ระหว่างออกแรง

11. Prognosis & outcomes (โดยสรุป)

  • AF → เพิ่ม all-cause mortality, sudden death, HF hospitalization, stroke และ dementia
  • Sinus rhythm มีความสัมพันธ์กับ prognosis ที่ดีกว่า แต่การรักษาให้ sinus rhythm ด้วยยา ไม่ได้แปลว่า mortality ลดเสมอไป (เช่น AFFIRM)
  • สิ่งที่ชัดเจนที่สุดในแง่ outcome คือ
    • Stroke prevention ด้วย anticoagulation ที่เหมาะสม
    • การจัดการ HF, BP, weight, alcohol, OSA และการออกกำลังกาย

Rate vs Rhythm control ใน Atrial fibrillation 🫀

2. เป้าหมายของการรักษา

1.       ลดผล hemodynamic & remodeling

o   AF → สูญเสีย atrial contraction, CO ลด, HR เร็ว → LA dilation, atrial dysfunction, LV dysfunction, arrhythmia-induced cardiomyopathy

o   ทั้ง rate และ rhythm control มีเป้าหมายเหมือนกันคือ

§  ลดอาการ

§  ป้องกัน HF / LV dysfunction จาก tachycardia & remodeling

2.       ลด CV events & mortality

o   AF เพิ่ม risk เสียชีวิต, HF, MI, stroke

o   งาน EAST-AFNET4 ชี้ว่าใน ผู้ป่วย early AF + high CV risk → early rhythm control ภายใน 12 เดือน ช่วยลด composite CV outcome, CV death และ stroke เมื่อเทียบกับ “usual care” ที่เน้น rate control แล้วให้ rhythm control เฉพาะผู้มีอาการมาก

3.       บรรเทาอาการ & เพิ่มคุณภาพชีวิต

o   AF ทำให้ palpitations, dyspnea, exercise intolerance, angina, near-syncope

o   คนที่ active มัก “ไม่ทน AF” แม้ HR control ดี เพราะ stroke volume และการตอบสนองต่อ exercise แย่

o   หลายการศึกษา (เช่น CTAF, RACE substudy) พบว่า สิ่งที่สัมพันธ์กับ QoL ดีขึ้นคือ “การอยู่ใน sinus rhythm” ไม่ใช่แค่ strategy ที่ถูก randomize

4.       Thromboembolic risk

o   การเลือก rate vs rhythm ไม่ควรอ้างเหตุผลเรื่อง stroke prevention

o   ใน AFFIRM, RACE → stroke/embolism ใกล้เคียงกันในสองกลยุทธ์ และส่วนใหญ่ stroke เกิดตอน

§  หยุด warfarin แล้ว หรือ

§  INR subtherapeutic

o   AF recurrence สูงมากแม้ใช้ AAD และ monitoring ทั่วไปมักไม่เจอ AF ทุก episode → ยังต้อง anticoag ตาม stroke risk

3. การจัดการในภาวะฉุกเฉิน

ใครคือ “unstable AF”?

  • Hypotension / shock
  • AMS
  • Ischemia / ongoing MI
  • Acute HF, pulmonary edema
  • Very rapid ventricular rate (โดยเฉพาะ preexcited AF – WPW)

หลัก:

  • ส่วนใหญ่เราเริ่มด้วย rate control ก่อน
  • ถ้าไม่สามารถควบคุม HR ได้ และ AF น่าจะเป็นสาเหตุหลักของ instability → พิจารณา urgent cardioversion

กลยุทธ์ในห้องฉุกเฉินอาจต่างจาก long-term plan ได้ หลัง stable แล้วค่อยคิดใหม่เรื่อง rate vs rhythm control ในระยะยาว

4. ข้อบ่งชี้ที่โน้มไปทาง “Rhythm control ก่อน”

4.1 ผู้ป่วยมีอาการ (symptomatic AF)

  • อาการแม้ HR control ดี เช่น
    • palpitations, dyspnea, exercise intolerance, angina
  • โดยเฉพาะคนที่ยัง active / ต้องใช้สมรรถภาพหัวใจสูง → เหมาะลอง rhythm control เป็นอันดับแรก
  • แม้บางคนจะไม่รู้สึกต่างชัดเจนระหว่าง AF vs sinus แต่หลายการศึกษาแสดงว่า คนที่ maintain sinus rhythm มี QoL ดีกว่า

4.2 อายุ ≤80 ปี

  • ทน AAD/ablation ได้ดีกว่า
  • โอกาส permanent AF ยังน้อยกว่า → cardioversion & maintenance sinus rhythm มีโอกาสสำเร็จมากขึ้น
  • ลดโอกาส remodeling ระยะยาวจากการปล่อยให้เป็น AF นาน ๆ

4.3 High cardiovascular risk

แนว EAST-AFNET4 – แนะนำ early rhythm control (ภายใน 12 เดือนแรก) ในกลุ่มที่ CV risk สูง เช่น

  • อายุ >75 ปี หรือ
  • มี TIA/stroke เดิม หรือ
  • มี ≥2 ข้อต่อไปนี้:
    • อายุ >65 ปี
    • Female sex
    • HF
    • HT
    • DM
    • Severe CAD
    • CKD
    • LVH (septal wall >15 mm)

ผล EAST-AFNET4:

  • ลด composite outcome (CV death, stroke, hospitalization ฯลฯ)
  • ลด CV mortality
  • ลด stroke (ส่วนใหญ่ benefit mediated ผ่านการอยู่ sinus rhythm ที่ 12 เดือน)
  • Safety overall ใกล้เคียง แต่ rhythm control มี serious AEs ที่เกี่ยวกับ therapy มากกว่าเล็กน้อย

4.4 Heart failure

  • หลักการ: มี tendency ให้ rhythm control มากขึ้น ใน HF (โดยเฉพาะ HFrEF) เพราะ AF ทำให้ HF แย่ลง และการคุมแค่ HR อาจไม่พอ
  • รายละเอียดอยู่ใน guideline HF + AF แยกต่างหาก

5. ข้อบ่งชี้ที่โน้มไป “Rate control เป็นหลัก”

กลุ่ม “>80 ปี, asymptomatic, CV risk ต่ำ”

โดยเฉพาะ

  • AF long-standing / recurrent มานาน
  • ไม่มี HF/ischemia เด่น ๆ
  • AF ไม่รบกวนคุณภาพชีวิต

เหตุผลสนับสนุน rate control:

1.       Side effects น้อยกว่า

o   ผู้สูงอายุไวต่อ proarrhythmia ของ AAD

o   catheter ablation มี procedural risk สูงขึ้นในกลุ่มนี้

2.       งานเก่า (pre-ablation era) เช่น AFFIRM, RACE + meta-analysis

o   ชี้ว่า rate control ด้วยยาให้ผลด้าน mortality อย่างน้อยไม่ด้อยกว่า rhythm control ด้วย AAD (บางผล trend ดีกว่าเล็กน้อย)

o   Stroke rate ใกล้เคียงกัน ถ้า anticoag เหมาะสม

ดังนั้น >80 ปี, ไม่ค่อยมีอาการ, CV risk ต่ำ → เริ่มด้วย rate control เป็น standard strategy

6. เมื่อใดควร “เปลี่ยน strategy”

6.1 จาก Rhythm → Rate control

สัญญาณว่า rhythm control ล้มเหลว / ไม่คุ้ม

  • Cardioversion ไม่สำเร็จ หรือ recurrence เร็ว
  • เป็น AF ต่อเนื่อง >1 ปี → remodeling เยอะ, โอกาสคุมจังหวะสำเร็จน้อย
  • AF recurrence บ่อยแม้ใช้ AAD หรือ ablation แล้ว
  • ยาต้านการเต้นผิดจังหวะมีผลข้างเคียงหรือ proarrhythmia ไม่ทนได้
  • ผู้ป่วยสูงอายุ, comorbidity เยอะ, LA ใหญ่มาก → ablation success ต่ำ

6.2 จาก Rate → Rhythm control

พิจารณาเปลี่ยนไป rhythm control เมื่อ:

1.       อาการรบกวนมากแม้ HR control ดี

o   palpitations, dyspnea, exercise intolerance, angina, near-syncope ต่อเนื่อง

2.       คุม HR ไม่ได้ตามเป้า

o   resting HR สูงหรือช่วงออกแรง HR แพงเกินแม้ใช้หลายยา

o   กังวล tachycardia-induced cardiomyopathy

3.       Patient preference

o   ผู้ป่วยต้องการลอง “กลับ sinus” หลังลอง rate control มาระยะหนึ่ง (มักลองอย่างน้อยหลายเดือน–1 ปี)

7. Practical summary สำหรับใช้คิดในคลินิก

คิดง่าย ๆ เป็น 3 คำถามใหญ่:

1.       คนไข้มีอาการแค่ไหน?

o   อาการมาก / QoL แย่ / active มาก → ให้ rhythm control เป็นตัวเลือกแรก

o   ไม่มีหรืออาการน้อย → พิจารณาอายุ + CV risk

2.       อายุ + CV risk เป็นอย่างไร?

o   ≤80 ปี หรือ CV risk สูง (ตามเกณฑ์ EAST-AFNET4) → early rhythm control มีเหตุผล

o   80 ปี + asymptomatic + CV risk ต่ำ → rate control เป็น default

3.       Rate control ทำได้ดีไหม?

o   ถ้าทำได้ดีและผู้ป่วยอยู่ได้สบาย → อยู่กับ rate control + anticoag ตาม risk

o   ถ้าทำไม่ได้/มีอาการมาก → escalate ไป rhythm control (AAD/cardioversion/ablation)

o   ถ้า rate control ไม่ได้ + rhythm control ไม่สำเร็จ / ไม่เหมาะ → AV nodal ablation + pacing เป็น “last resort” โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ AF นาน + LA ใหญ่

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)