Paroxysmal Atrial Fibrillation (PAF)

Paroxysmal Atrial Fibrillation (PAF) 🫀

---

1. นิยามและระบาดวิทยา

• นิยาม PAF
• Atrial fibrillation ที่ หยุดเองหรือหลัง intervention ภายใน ≤7 วัน
• ถ้า >7 วัน → จัดเป็น persistent / longstanding persistent / permanent AF
• สัดส่วน
• พบได้ประมาณ 25–60% ของผู้ป่วย AF ทั้งหมด
• มีโอกาส underestimate เพราะ
• หลาย episode ไม่มีอาการ (บางครั้ง >48 ชม.)
• ในคน ๆ เดียว duration ของ AF เปลี่ยนไปเรื่อย ๆ และมัก progress ไป persistent AF
• ปัจจัยเสี่ยงเหมือน AF ทั่วไป
• อายุเพิ่ม
• Hypertension
• Structural heart disease (รวม valve disease)
• Obstructive sleep apnea

---

2. พยาธิสรีรวิทยา

2.1 Premature Atrial Complexes (PACs)

• ส่วนใหญ่ของ PAF ถูกกระตุ้นโดย PACs
• PAC frequency สูง → เพิ่ม risk AF
• แหล่งกำเนิดที่พบบ่อย
• รอบ ๆ pulmonary vein ostia (dominant)
• อื่น ๆ: RA/LA, vein of Marshall, SVC
• ความสำคัญของ pulmonary vein → เป็นเหตุผลของ pulmonary vein isolation (PVI) ใน catheter ablation

PAC เป็น trigger สำคัญโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่มี structural heart disease ชัดเจน

2.2 Autonomic nervous system

• ทั้ง vagal tone และ sympathetic tone สามารถกระตุ้น/คงสภาพ AF
• Vagally-mediated AF
• มักเกิดตอนกลางคืน / เช้ามืด
• เจอในคนอายุน้อย athletic, resting HR ต่ำ
• กลไก: shortening ของ atrial refractory period แบบไม่สม่ำเสมอ → dispersion → AF
• Adrenergic AF
• เกิดช่วงออกกำลังกาย, stress, hyperthyroidism, acute illness, perioperative (โดยเฉพาะ cardiac surgery)
• Sympathetic tone → เพิ่ม conduction velocity และลด refractory period

ในทางปฏิบัติ ยังไม่มีหลักฐานว่าการเลือกยาโดยยึดตาม “vagal vs adrenergic PAF” แล้ว outcome ดีขึ้น (ยกเว้นบริบท cardiac surgery ที่ใช้ beta blocker perioperative)

---

3. Clinical presentation

• อาการเหมือน AF แบบ persistent แต่เป็น episode-based
• Palpitations
• Dyspnea (เฉพาะกิจ/ตอนออกแรง/ตอนพัก)
• Lightheadedness, fatigue, malaise
• Severity ขึ้นกับ
• underlying heart disease
• อายุ
• ระดับกิจกรรม
• ventricular rate และความแปรปรวนของ RR

ภาวะแทรกซ้อนระหว่าง episode

• Heart failure decompensation
• โดยเฉพาะในคนมี HF เดิม หรือเสี่ยง HF → rapid AF + loss of atrial kick → pulmonary congestion, edema, weight gain
• Angina / demand ischemia / troponin leak
• rapid AF → supply-demand mismatch → ทำให้เข้า picture acute coronary syndrome หรือ type 2 MI

Syncope

• PAF เองทำให้ syncope ได้ค่อนข้างน้อย
• ถ้า syncope ร่วมกับ PAF ให้คิดว่า
• มีตัวกระตุ้นอื่นร่วมด้วย เช่น PE, vagal episode
• หรือมี sinus node dysfunction (SND) → post-conversion long sinus pause → presyncope/syncope
• Rapid AF เพียงอย่างเดียวทำให้ syncope ชัด ๆ มักนึกถึง AF with preexcitation (WPW)

---

4. Evaluation (หลักการเหมือน AF ทั่วไป)

• ประเมินด้วย
• Detailed history (pattern, trigger, duration, symptoms, HF/ischemia)
• Physical examination
• 12-lead ECG (ถ้าได้ตอนมี AF จะเห็น f-waves + irregularly irregular RR)
• Echocardiography: chamber size, LV function, valve disease, pulmonary pressure
• Lab: comorbidities, trigger (thyroid, etc.)
• Ambulatory monitoring ช่วย:
• ยืนยัน PAF ถ้า ECG baseline ปกติ
• ประเมิน AF burden และ symptom–rhythm correlation

---

5. Natural history

5.1 Recurrence

• PAF แทบไม่เคยเป็น “single episode”
• Recurrence rate สูง:
• ~70% ภายใน 1 ปี (ถ้าไม่ใช้ AAD)
• 60–90% ภายใน 4–6 ปี
• หลาย episode ไม่มีอาการ และบางครั้งยาว >48 ชม.
• ปัจจัยเสี่ยง recurrence คล้าย persistent AF หลัง cardioversion
• HF, MI เดิม
• LV dysfunction ปานกลางถึงรุนแรง
• LA enlargement

5.2 Progression ไป persistent / permanent AF

• ความเสี่ยงเพิ่มตามเวลา
• ~8% ที่ 1 ปี
• ~12% ที่ 2 ปี
• ~18% ที่ 4 ปี
• ~25% ที่ 5 ปี
• ~36% ที่ 10 ปี (registry)
• ปัจจัยที่สัมพันธ์กับ progression
• อายุ (HR ~1.4–1.8 ต่อ 10 ปี)
• Hypertension, HF, ischemic heart disease
• LA ใหญ่
• LV systolic dysfunction
• Rheumatic mitral stenosis → progression สูง (เคยรายงาน ~66%)

5.3 Thromboembolic risk

1.       PAF vs persistent/permanent AF

o   Non-paroxysmal AF มี stroke และ all-cause mortality สูงกว่า (HR ประมาณ 1.2–1.4)

o   แต่ PAF ไม่ใช่กลุ่ม “no risk” – ยังมี stroke risk โดยเฉพาะเมื่อมี risk factor อื่น

2.       AF burden

o   Evidence ชี้ว่า AF duration / burden สูง → stroke risk สูงขึ้น

o   แต่ยังไม่มี “cut-off” ที่ชัดเจน universally

o   งาน device-based บางชิ้น:

§  AF ≥1 ชั่วโมง/วัน หรือ episode >17–24 ชม. → risk stroke เพิ่มชัดเจน

§  สูงสุดในกลุ่ม AF burden tertile สูงสุด (เช่น ≥11–12% ของเวลาทั้งหมด)

3.       Temporal relation กับ stroke

o   ข้อมูลจาก implantable device:

§  stroke risk สูงสุดช่วง 1–5 วันหลังเกิด AF burden สูง (เช่น ≥5 ชม./วัน หรือ ≥23 ชม./วัน)

o   แต่ stroke กับ PAF ไม่ได้สัมพันธ์ตามเวลาเสมอ → การใช้ pattern-based anticoagulation (on–off ตาม AF) ยังเป็นประเด็นวิจัย ไม่ใช่ standard

สรุปสำคัญ:

• แม้เป็น PAF และมีช่วงที่เป็น sinus นาน ๆ ก็ยังมี stroke risk
• การตัดสินใจ anticoagulation → ใช้ CHA₂DS₂-VASc + clinical context เป็นหลัก, burden ใช้แค่ในกรณี borderline

---

6. หลักการจัดการ Paroxysmal AF

โดยหลัก คล้าย AF ทั่วไป → เน้น 3 เสาหลัก:

1.       จัดการ risk factor/trigger

2.       Stroke prevention (anticoagulation)

3.       Rate / rhythm control

6.1 Prevention of recurrence (rhythm control)

• ข้อบ่งชี้ เหมือน AF ทั่วไป
• Episode ถี่ หรือ มีอาการมาก
• HF, LV dysfunction, high CV risk (แนว EAST-AFNET4)
• ตัวเลือก

1.                   Antiarrhythmic drugs (AAD)

§  เลือกตามโครงสร้างหัวใจ, CAD, LV function, CKD, QT, ฯลฯ

2.                   Catheter ablation (PVI-based)

§  ใช้มากใน symptomatic, drug-refractory PAF

§  หรือผู้ป่วยอายุน้อย/ต้องการลดการใช้ยาในระยะยาว

3.                   Surgical ablation (Maze)

§  มักทำ “along with” cardiac surgery อื่น

6.2 Rate control

• PAF ส่วนใหญ่ ไม่จำเป็นต้องกิน rate-control drug ตลอดเวลา
• แนวทางปฏิบัติ
• ใช้ beta blocker / diltiazem / verapamil / digoxin แบบ
• PRN ระหว่างมี episode หรือ
• maintenance ในคนที่มี episode บ่อยและ ventricular rate พุ่งสูงจนมีอาการ
• เป้าหมาย:
• ลดอาการระหว่าง AF episode และป้องกัน tachycardia-induced cardiomyopathy

6.3 Anticoagulation

• หลักการเดียวกับ persistent AF / permanent AF
• ใช้ CHA₂DS₂-VASc เป็นฐาน
• PAF ไม่ถือว่า “low-risk โดยอัตโนมัติ”
• AF burden เอาไว้ใช้เฉพาะเคส borderline ที่ risk/benefit สมดุลไม่ชัด เช่น
• CHA₂DS₂-VASc 1 ในชายที่มี device-detected AF สั้น ๆ
• ส่วนใหญ่ guideline แนะนำ:
• ถ้า CHA₂DS₂-VASc ถึงเกณฑ์ anticoag → ให้ long-term anticoag ไปเลย ไม่ว่าเป็น PAF หรือ persistent AF

---

7. PAF ร่วมกับ Sinus Node Dysfunction (SND)

• Picture คลาสสิก:
• PAF บ่อย + post-conversion long pause → presyncope/syncope → tachy-brady syndrome
• แนวทาง
• ถ้า pause ยาวและมีอาการชัดเจน → ถาวร pacemaker + จัดการ AF ตามเหมาะสม (rate/rhythm + anticoag)
• บางเคสที่ pause ไม่ยาวมาก (2–3 วินาที) และ AF เป็นตัวการหลัก → อาจลอง catheter ablation เพื่อลด AF burden
• แต่ต้อง counsel ว่า ablation ไม่ได้ “cure” AF เสมอไป → สุดท้ายบางรายอาจยังต้อง pacemaker

---

8. Practical points สำหรับใช้ใน ER / OPD

1.       คนไข้ PAF มากับ palpitations, dyspnea, chest discomfort

o   ER: คิดเหมือน AF acute episode ทั่วไป → ประเมิน hemodynamic, HF, ischemia, preexcitation

o   เลือก rate vs rhythm control acute ตาม guideline AF

o   อย่าลืมประเมิน stroke risk และ anticoag แยกต่างหาก

2.       OPD follow-up PAF

o   ถาม pattern: ความถี่, duration, trigger, symptom severity

o   ซักเรื่อง underlying HF, HT, valve disease, OSA, alcohol, hyperthyroid

o   ตัดสินใจ 3 เรื่องหลัก

§  ต้อง anticoag หรือไม่

§  ใช้ rate control maintenance หรือเฉพาะตอนมี AF

§  จะไปทาง rhythm control (AAD/ablation) หรืออยู่กับ “symptom-accepting AF”

3.       สื่อสารกับคนไข้

o   เน้นว่า PAF

§  ไม่ใช่ “โรคหัวใจเต้นผิดจังหวะเล็กน้อยที่ไม่มีอันตราย”

§  ยังมีโอกาสเกิด stroke และอาจ progress เป็น persistent AF

o   การกินยาละลายลิ่มเลือดและการปรับ lifestyle (ลด alcohol, รักษา HT, ลดน้ำหนัก, OSA treatment, exercise) มีผลต่อ outcome ระยะยาว

---