วันจันทร์ที่ 8 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Supraventricular Premature Beats (PACs / JPBs)

Supraventricular Premature Beats (PACs / JPBs)

1. นิยาม

SPBs (Supraventricular premature beats) ประกอบด้วย

1.       Premature atrial contractions (PACs)

o   หัวใจเต้นก่อนกำหนดที่ มีต้นกำเนิดจาก atrium

o   เรียกอีกอย่างได้ว่า premature atrial beats / premature supraventricular complexes / premature supraventricular beats

o   เป็น ส่วนใหญ่ของ SPBs

2.       Junctional premature beats (JPBs)

o   เต้นก่อนกำหนดที่ต้นกำเนิดจาก AV junction / AV node

PVCs พิจารณาแยกต่างหาก

2. Prevalence

PACs

  • พบแทบทุกคน โดยเฉพาะเมื่อ monitor นานพอ
    • Holter 24 ชม. ในคนอายุ ≥50 ปี → ~99% พบอย่างน้อย 1 PAC
  • ความชุกเพิ่มตามอายุ
  • Meta-analysis เสนอ “reference limits” ในคนสุขภาพดี
    • เด็กเล็ก: ~150 PACs/day
    • ผู้ใหญ่อายุมาก: ~50 PACs/day
  • จำนวน PAC ที่ตรวจเจอขึ้นกับ
    • ระยะเวลาที่เฝ้าดู (10-sec ECG vs 24–48 hr Holter)
    • day-to-day variability และ circadian variation
      • กลุ่ม PAC ≥720/day: น้อยสุดตอนกลางคืน/nadir ~6.00 น. มากสุดช่วงบ่าย ~15.00 น.

JPBs

  • พบ น้อยกว่า PAC และ PVC
  • พบได้ทั้งในคนหัวใจปกติและหัวใจผิดปกติ
  • ข้อมูล prevalence จำกัด เพราะ
    • พบไม่บ่อย
    • ผสมรวมกับ PACs เป็น “SPBs” ในหลายงานวิจัย
    • แยกบน surface ECG ได้ยาก

3. Etiology / Associated conditions

3.1 PACs

PACs พบมากขึ้นร่วมกับหลายภาวะและ exposure ต่าง ๆ (แต่ความสัมพันธ์เชิงเหตุ–ผลอาจไม่ชัด เพราะ PAC พบได้แม้ในคนสุขภาพดี)

กลุ่มโรค/ภาวะหลัก

  • Electrolyte / hypoxemia
    • Hypokalemia, hypomagnesemia, hypoxemia (เช่น COPD, respiratory acidosis)
  • Cardiovascular disease / Atrial myopathy
    • Hypertension
    • Valvular heart disease (เช่น mitral valve disease)
    • Ischemic heart disease
    • Cardiomyopathy เช่น cardiac amyloidosis
    • แนวคิด atrial myopathy:
      • Atrial stretching, inflammation, fibrosis → structural/functional LA remodeling
      • PAC burden สูง (เช่น ≥30 PACs/h หรือ ≥200/24 h หรือ runs ≥20 PACs) อาจเป็น “marker” ของ atrial myopathy และ cardioembolic risk แม้ไม่มี AF
      • บางงานเสนอว่า PAC เยอะ → ทำให้ LA function แย่ลง → atrial myopathy (ไม่ใช่เพียง marker เฉย ๆ)
      • ถ้า PAC burden สูง → ควรทำ echocardiography มอง atrial disease; แต่ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนสำหรับ anticoagulation โดยใช้ PAC burden อย่างเดียว
  • Hypertension
    • BP control แย่ → PAC มากขึ้น
    • การลด SBP ทุก 10 mmHg → ลด odds PAC ~12%
    • PAC presence ในคน HT → เพิ่ม CVD mortality
  • Coronary artery disease
    • Acute MI → เพิ่ม PAC early phase (วันแรก 9–14 PAC/h, ลดเหลือ 1–2 PAC/h วัน 10)
    • Exercise testing ในคน known/suspected CAD → มัก induce PAC; บางงานสัมพันธ์กับ AF ในอนาคต
  • Inflammatory heart disease
    • Pericarditis, Myocarditis
  • Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
    • Atrial remodeling มาก
    • PAC burden สูง pre-op → เพิ่มโอกาส post-op AF
  • COPD
    • Supraventricular arrhythmias พบได้บ่อย (PAC/AT/AF)
    • ร่วมกับปัจจัย เช่น hypoxemia, respiratory acidosis, electrolyte disturbance, theophylline, β-agonist, และ comorbid CVD

Drugs

  • Adrenergic agents: β-agonist bronchodilators, epinephrine, isoproterenol
  • Digoxin (digitalis toxicity)
  • Illicit stimulants: cocaine, amphetamines, methamphetamine

Lifestyle / metabolic factors

  • Smoking → เพิ่ม sympathetic tone → PAC มากขึ้น
  • Alcohol → หลายงานพบ PAC, AF, NSVT เพิ่ม โดยเฉพาะช่วง recovery
  • Obesity + physical inactivity (midlife) → PAC มากขึ้นในวัยสูงอายุ
  • Physical activity เองอาจเพิ่ม PAC ในบางช่วง

Caffeine

  • ข้อมูลค่อนข้างชัดว่า
    • ไม่เพิ่ม PAC อย่างมีนัยสำคัญ (ทั้ง acute และ chronic intake)
    • อาจเพิ่ม PVCs และทำให้คน “รู้สึกใจสั่น” แม้ PAC/PVC ไม่มากขึ้นมากนัก
    • แต่ในรายบุคคลบางคนอาจ “sensitive” → ลด caffeine แล้วอาการใจสั่นดีขึ้นได้

3.2 JPBs

ปัจจัยกระตุ้นใกล้เคียงกับ PACs เช่น

  • Hypokalemia, digitalis toxicity
  • CAD, HF, valvular disease
  • COPD, hyperthyroidism
  • Pericarditis, cardiac surgery (inflammation ที่ AV junction)
  • Smoking, alcohol, amphetamine

4. Mechanisms

PACs – กลไกหลายแบบร่วมกันได้ เช่น

  • Reentry ภายใน atrium
  • Abnormal automaticity
  • Triggered activity

JPBs – น่าจะเกิดจาก abnormal automaticity ที่ AV junction เป็นหลัก

ข้อมูล invasive EP โดยตรงมีน้อย เพราะไม่ค่อยมีใครทำ EP study ด้วยข้อบ่งชี้ PAC/JPB อย่างเดียว

5. Clinical manifestations

5.1 อาการ

  • ส่วนมาก ไม่มีอาการ
  • ถ้ามีอาการ → มักเป็น
    • “ใจหายวูบ”, “เต้นขาดหายไป”, “สะดุด”
    • Palpitations จาก
      • pause + post-extrasystolic beat inotropy สูง → stroke volume เพิ่ม → รู้สึกเต้นแรง
      • nonconducted PAC → ไม่มี effective LV contraction → รู้สึกเหมือน “missed beat”
  • ใน pattern atrial bigeminy หรือ nonconducted PACs
    • Ventricular rate อาจช้าลงใกล้ 40 bpm → lightheadedness, presyncope

PACs/JPBs ไม่ life-threatening โดยตัวมันเอง
แต่มีความสำคัญเพราะ

  • อาจ trigger supraventricular arrhythmias: AF, atrial tachycardia, AVNRT, AVRT
  • ใน burden สูงมาก (เช่น ≥ ~19% beats) รายงาน cardiomyopathy ที่ reversible หลัง ablation (atrial ectopy-induced cardiomyopathy)

5.2 Physical examination

  • ชีพจรไม่สม่ำเสมอ (irregular)
  • คลำ jugular venous pulse อาจพบ cannon a waves จาก early PAC ตอน AV valve ยังปิด → ช่วยแยก nonconducted PAC จาก sinus pause
  • Auscultation อาจพบ early heart sounds, pause, หรือการเปลี่ยนแปลงของ murmur timing/intensity

6. Diagnosis & Evaluation

6.1 Initial tests

  • 12-lead ECG – key test สำหรับผู้ที่สงสัย PAC/JPB
  • ถ้า ECG ปกติ แต่มีอาการเป็นพัก ๆ → ใช้ ambulatory ECG monitoring (Holter 24–48 hr หรือ longer monitoring)

6.2 ECG – PACs

  • P wave มาก่อน QRS เร็วกว่าเวลาที่ควรเป็น
  • P morphology / axis ต่างจาก sinus P wave
    • อาจ inverted / biphasic หรือซ่อนใน T wave (ทำให้ T wave เป็น “camel hump”)
  • PR interval: normal / short / long ได้
  • QRS หลัง PAC
    • Conducted with normal QRS
    • Conducted with aberrancy (มัก RBBB) – Ashman phenomenon: long–short RR → aberrant QRS
    • Nonconducted PAC (ไม่มี QRS ตามมา) → อาจมองผิดเป็น sinus pause / SA block ถ้าไม่สังเกต P แปลกใน T wave
  • Pause หลัง PAC – noncompensatory (< 2 × sinus PP)

6.3 ECG – JPBs

  • Premature beat พร้อม QRS แคบ แต่
    • PR < ~90 ms (short PR) หรือ
    • ไม่มี P wave ก่อน QRS หรือ
    • มี retrograde P wave (อยู่ปลาย QRS / ST / T)
  • อาจมี aberrancy ได้เช่นกัน → wide QRS ทำให้แยกจาก PVCs ยากบน surface ECG → ต้อง EP study เพื่อดู His signal ถ้าต้องการจำแนกจริง ๆ

6.4 Ambulatory monitoring

  • ใช้เมื่อ
    • อาการเป็นพัก ๆ
    • ECG ขณะตรวจปกติ
  • Holter 24–48 hr ช่วย
    • ยืนยัน diagnosis
    • Quantify PAC/JPB burden (beats/24 hr หรือ % ของทั้งหมด)
  • ใน cryptogenic stroke
    • Extended monitoring หวังหา occult AF
    • แต่ถ้าเจอ frequent PACs ก็มีความหมายเพราะเกี่ยวข้องกับ AF และ stroke risk ที่สูงขึ้น

6.5 Additional evaluation

  • ถ้า asymptomatic และ PAC/JPB น้อย + ไม่มี sign ของ heart disease → ไม่ต้องตรวจเพิ่มนอกจาก CV risk assessment ทั่วไป
  • ถ้า symptomatic หรือ PAC burden สูง หรือมี sign heart disease → พิจารณา
    • Holter quantification
    • Echocardiography (LV function, chamber size, valve)
    • Stress test /อื่น ๆ ถ้ามี suspicion IHD หรือโรคหัวใจอื่น

EP study – ไม่จำเป็นใน PAC/JPB ส่วนใหญ่ ยกเว้นกรณีซับซ้อน เช่น แยก pseudo-AV block (concealed junctional extrasystoles) จาก Mobitz II

7. Management

7.1 General management สำหรับทุกคน

1.       Identify & avoid precipitants

o   แก้ hypokalemia, hypomagnesemia, hypoxia

o   ลด/งด: smoking, alcohol ใช้ได้จริงในหลายคน

o   Caffeine: แม้ evidence บอกไม่เพิ่ม PAC แต่ถ้าคนไข้รู้สึกว่ากินแล้วใจสั่น → ให้ลองลดได้

2.       จัดการ cardiovascular risk factors ตาม guideline

o   เพราะ PAC burden สูงสัมพันธ์กับ CVD events และ mortality → primary/secondary prevention สำคัญ

7.2 ถ้า asymptomatic

  • ไม่ต้องให้ยา antiarrhythmic หรือ rate-control โดยเฉพาะเพื่อรักษา PAC/JPB
  • เน้น reassurance + risk factor control

7.3 ถ้า symptomatic

Step 1 – Reassurance + lifestyle / precipitants control

  • อธิบายว่า PAC/JPB ส่วนใหญ่เป็น benign
  • ช่วยลด anxiety ซึ่งมักลด perception ของอาการลงมาก

Step 2 – Drug therapy (ถ้ายังมีอาการรบกวน)

  • First line: beta blocker low dose
    • เช่น metoprolol 25 mg bid (ปรับตาม BP/HR)
  • ถ้า control อาการไม่ได้ หรือไม่ tolerate → nondihydropyridine CCB
    • เช่น diltiazem ER 120 mg od

บทบาทของยา

  • ลดอาการได้ทั้งจาก
    • ลด sympathetic tone
    • ลด post-extrasystolic potentiation (ลดความแรงของ beat หลัง pause)
  • ไม่ได้ suppress PAC อย่างสิ้นเชิงทุกเคส → response variable

ไม่แนะนำใช้ AAD class IA/IC/III เพียงเพื่อ PAC/JPB

  • แม้จะ suppress PAC และ prevent triggered tachyarrhythmias ได้ แต่
  • เสี่ยง proarrhythmia, side effects ไม่คุ้ม โดยเฉพาะเมื่อ PAC/JPB เองไม่ life-threatening

7.4 Catheter ablation

ข้อบ่งชี้จำกัดมาก

พิจารณาเฉพาะกรณี

1.       Frequent symptomatic PACs/JPBs refractory to medical therapy

2.       PAC burden สูงมาก (เช่น ≥ ~19% of beats) ร่วมกับ

o   cardiomyopathy จาก arrhythmia-induced LV dysfunction หรือ

o   high risk arrhythmia-induced cardiomyopathy

3.       ใช้เป็นส่วนหนึ่งของ strategy ป้องกัน recurrent AF ที่เกิดจาก frequent PAC triggers

o   เช่น ablate pulmonary vein PAC triggers ร่วมใน AF ablation

หมายเหตุ:

  • PAC หลัง AF ablation ถ้ายังมากมักเป็น marker ของ late AF recurrence (~30% ในกลุ่ม excessive PAC activity)

8. Prognosis

8.1 Cardiovascular outcomes

  • PAC burden สูง (แม้ในคนไม่มี CVD ชัดเจน นอกจาก HT) →
    • เพิ่ม all-cause mortality
    • เพิ่ม cardiovascular mortality
    • เพิ่ม ischemic heart disease mortality
    • เพิ่ม risk of
      • new-onset AF
      • stroke / systemic embolism
      • HF hospitalization
      • PPM implantation (จาก SND หรือ conduction disease)

8.2 AF & Stroke

  • Frequent PACs เป็น predictor แข็งแรงของ AF ในอนาคต
    • HR ~2–3 สำหรับ incident AF ในหลาย cohort / meta-analysis
  • Frequent PACs ยังสัมพันธ์กับ
    • first stroke risk สูงขึ้น
    • AF detection ใน cryptogenic stroke และ post-stroke monitoring
  • Excessive PAC activity ใน acute stroke → marker ว่าควรทำ prolonged monitoring หา AF

8.3 Kidney outcomes

  • PAC burden สูง → เพิ่ม risk major adverse kidney events (eGFR ลด, ESRD, dialysis)

8.4 Sudden cardiac death

  • Isolated PACs ไม่สัมพันธ์กับ increased SCD risk
  • แต่เมื่อ PAC + PVC เด่นมากร่วมกัน → SCD risk สูงขึ้นมาก (เป็น marker ของ myocardial irritability มากกว่าจาก PAC เพียงอย่างเดียว)

9. Practical clinical takeaways

1.       PAC พบได้แทบทุกคน โดยเฉพาะผู้สูงอายุ → อย่าตื่นตระหนกเกินไป

2.       ถ้า PAC/JPB น้อย, ไม่มีอาการ, ไม่มี heart disease →

o   Reassure + จัดการ CV risk ตามปกติ

3.       ถ้ามี อาการใจสั่น/ขาดใจเต้น →

o   อธิบายธรรมชาติของ PAC/JPB ให้เข้าใจ

o   ลองลด alcohol, smoking, correct electrolyte/hypoxia

o   ใช้ beta blocker low dose ถ้าอาการยังรบกวนชีวิตประจำวัน

4.       ถ้า PAC burden สูง + structural heart disease / AF risk สูง →

o   ควรเน้น CV risk factor control, HT control, echocardiography

o   พิจารณาใส่ใจเรื่อง AF screening มากกว่าปกติ

5.       ไม่ใช้ AAD class I/III หรือ ablation เพื่อ PAC/JPB ในผู้ป่วยทั่วไป ยกเว้นเคสคัดเลือกพิเศษ (symptoms รุนแรง, refractory, หรือเกิด cardiomyopathy)

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)