Crohn disease (CD)

Crohn disease (CD)

---

📌 INTRODUCTION

Crohn disease เป็นหนึ่งในกลุ่ม Inflammatory bowel disease (IBD) ที่มีลักษณะ:

• Transmural inflammation
• พบได้ ทุกส่วนของ GI tract ตั้งแต่ปากถึงทวารหนัก
• มักพบ skip lesions
• แบ่งตามตำแหน่งและลักษณะโรค (Montreal classification)

การกระจายตำแหน่งของโรค:

• Ileum involvement ~80% (ileitis only ~33%)
• Ileocolitis ~50%
• Colon only ~20% (rectal sparing พบได้)
• Perianal disease ~33%
• Upper GI involvement 5–15%

---

🎯 CLINICAL FEATURES

อาการสำคัญ (Cardinal symptoms)

อาการ	ลักษณะเด่น
Abdominal pain	RLQ pain (ileal disease), colicky, obstruction episodes
Diarrhea	มักเป็นเรื้อรัง, อาจไม่มีเลือด (แต่ occult blood ได้), bile salt diarrhea
Fatigue, weight loss	จากลด intake และ malabsorption
Fever	หาก aggressive inflammation หรือ abscess

Transmural disease → Complications

ภาวะแทรกซ้อน	Key clinical
Fistula (enterocutaneous, enteroenteric, enterovesical, enterovaginal)	UTI recurrent with pneumaturia, drainage, diarrhea
Abscess	Fever + localized peritonitis
Stricture	SBO symptoms, crampy pain
Perianal disease	Pain, drainage, abscess, fistula

Other GI involvement

• Mouth: aphthous ulcer
• Esophagus: odynophagia/dysphagia
• Gastroduodenal disease: PU-like symptoms

Malabsorption

• Terminal ileum >100 cm → fat malabsorption, vitamin deficiencies
• Short ileal disease → cholerrheic diarrhea

---

🔍 EXTRA-INTESTINAL MANIFESTATIONS (พบ ~25–40%)

System	Examples
Joint	Peripheral arthritis (20%), spondyloarthritis
Eye	Uveitis, episcleritis
Skin	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Hepatobiliary	Primary sclerosing cholangitis (5%)
Kidney	Calcium oxalate / uric acid stones
Bone	Osteoporosis (steroid + malabsorption)

---

🧪 DIAGNOSTIC EVALUATION

เป้าหมาย

1.       Rule out infection and mimickers

2.       Confirm segmental + transmural inflammation

3.       Evaluate disease severity and complications

Initial Workup

Modalities	Notes
Lab tests	CBC, LFT, electrolytes, albumin, iron/ferritin, B12, vitamin D, CRP
Stool tests	C. difficile, culture O&P
Fecal calprotectin	หากปกติ → IBD unlikely
Ileocolonoscopy + biopsies	Gold standard for diagnosis
Small bowel imaging: CTE/MRE	Evaluate extent, stricturing, fistula, abscess

Colonoscopic classic findings:

• Cobblestoning
• Deep ulceration
• Skip lesions
• Rectal sparing
• Non-caseating granuloma (~30%) → supportive but not diagnostic

Imaging hallmark

• Wall thickening, stratified enhancement
• Comb sign (engorged vasa recta)
• Creeping fat
• Upstream dilatation in strictures
• Abscess/fistula visualization

---

🆚 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Ulcerative colitis → continuous, rectal involvement, bloody stool
• Infectious colitis (including TB, Yersinia, Amebiasis)
• Celiac disease
• IBS (no inflammatory markers)
• Lactose intolerance
• Diverticular colitis
• GI malignancy, appendicitis

---

📈 PROGNOSIS

• Chronic intermittent course
• ~20% prolonged remission after initial episode
• Complications (stricture/fistula) risk ~50% within 20 years

Risk factors for progressive disease

• Age <40
• Smoking (สำคัญสุด!)
• Perianal disease
• Steroid-requiring disease

Risk of surgery

• ~50% undergo resection within 10 years

---

🎗️ CANCER & MORTALITY RISK

• Colorectal cancer risk ↑ if colonic involvement long-standing
• Small bowel adenocarcinoma ↑
• Thiopurine therapy → ↑ lymphoma risk
• Slight ↑ overall mortality (SMR ~1.38)

---

📝 Clinical Pearls

• Smoking cessation = สำคัญมาก
• Avoid NSAIDs → อาจ trigger flare
• Monitor nutrition: iron, B12, D, calcium
• Perianal symptoms always evaluate for fistula/abscess

---

Mild, Low risk Crohn disease Treatment

---

1. ขอบเขตหัวข้อ

• เน้น ผู้ป่วย Crohn disease ระดับ mild, low-risk
• เลือกการรักษาตาม:
• ตำแหน่งโรค (ileum, proximal colon, left colon/colitis ฯลฯ)
• ความรุนแรง (mild vs moderate–severe)
• เป้าหมาย: induction of remission vs maintenance of remission
• ยาหลักที่เกี่ยวข้อง:
• 5-aminosalicylates (5-ASA: mesalamine, sulfasalazine)
• Glucocorticoids: budesonide, prednisone
• Immunomodulators: azathioprine, 6-MP, methotrexate
• Biologics: anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab (ใช้มากใน moderate–severe)

---

2. การประเมินความรุนแรงและความเสี่ยง

2.1 Disease activity scores

ใช้ในงานวิจัย/ประกอบคลินิก:

• CDAI (Crohn Disease Activity Index)
• Harvey–Bradshaw Index (HBI)
  ความสัมพันธ์:
• CDAI <150 ≈ HBI <4 → clinical remission
• ลด CDAI 100 points ≈ ลด HBI 3 points
• Steroid-dependent: ต้องใช้ glucocorticoid ต่อเนื่องจึงคุมอาการได้ → ไม่ถือว่าเป็น remission

ปัจจุบันเน้นรวม:

• อาการ
• objective markers: CRP, fecal calprotectin
• Endoscopic / radiologic findings
• Patient-reported outcomes

2.2 นิยาม low-risk mild CD (AGA)

Low-risk, mild CD มักมี:

• อาการ ไม่มีหรือเล็กน้อย
• CRP และ/หรือ fecal calprotectin ปกติหรือขึ้นเล็กน้อย
• อายุวินิจฉัย >30 ปี
• Disease extent จำกัด (limited bowel involvement)
• แผล superficial หรือแทบไม่มี ulceration ใน colonoscopy
• ไม่มี perianal complications
• ไม่มีการผ่าตัดลำไส้มาก่อน
• ไม่มี stricturing หรือ penetrating disease

ถ้าภายหลัง:

• มี complication
• ต้องใช้ steroid ซ้ำ
• imaging พบ bowel damage เพิ่ม
  → อาจต้อง re-classify เป็น moderate/high-risk

---

3. กลยุทธ์การรักษา: Step-up vs Top-down

3.1 Step-up therapy

• เริ่มจากยา ฤทธิ์อ่อน–ปานกลาง ความเสี่ยงข้างเคียงน้อย
• ขยับไปยาที่แรงกว่า (immunomodulator/biologic) หาก:
• ตอบสนองไม่ดี
• ต้องใช้ steroid ซ้ำหรือค้างนาน

เหมาะกับ: ผู้ป่วย mild, low-risk (หัวข้อบทความนี้)

3.2 Top-down therapy

• เริ่มด้วย biologic ± immunomodulator ตั้งแต่ต้น
• ใช้ใน moderate–severe / high-risk CD
• ข้อดี:
• เข้าสู่ remission เร็วกว่า
• อาจลด bowel damage / surgery / escalation ในระยะยาว

---

4. การรักษา Induction of remission ใน mild Crohn disease

หลัก: ผู้ป่วย mild, low-risk → รักษาแบบ outpatient ด้วยยากิน เลือกตามตำแหน่งโรค

4.1 Ileum และ/หรือ proximal colon involvement

4.1.1 First-line: Budesonide (controlled ileal release)

• ข้อบ่งใช้: mild CD ที่ distal ileum / ileocecal / right colon
• ขนาด:
• 9 mg/day นานอย่างน้อย 4 สัปดาห์ (รวมไม่เกิน 8 สัปดาห์)
• จากนั้น taper 3 mg ทุก 2–4 สัปดาห์
• รวมระยะเวลารักษา 8–12 สัปดาห์/คอร์ส
• ไม่ควรใช้เกิน 12 สัปดาห์ต่อคอร์ส
• ถ้า taper ไม่ได้ภายใน 3–6 เดือน → ถือว่าต้อง escalate therapy (thiopurine หรือ biologic → เข้ากลุ่ม moderate–severe)

ข้อดี:

• First-pass hepatic metabolism สูง → systemic side effects น้อยกว่า prednisone
• มีหลักฐาน RCT/meta-analysis สนับสนุนการใช้ใน ileal/right colonic CD

4.1.2 Alternative: Prednisone

ใช้เมื่อ:

• ไม่สามารถใช้ budesonide หรือไม่ตอบสนอง
• โรคกว้างเกินบริเวณที่ budesonide ออกฤทธิ์

ขนาด:

• Prednisone 40 mg/day 1 สัปดาห์ → ถ้าอาการดีขึ้น
  → taper 5–10 mg/สัปดาห์
  → พยายามหยุดภายใน 1–2 เดือน

หมายเหตุ:

• หากต้องใช้ prednisone ต่อเนื่องควบอาการ → ไม่ใช่ low-risk อีกต่อไป
• ไม่ใช้ steroid systemic ในระยะ maintenance เพราะ adverse effects มาก

4.1.3 5-aminosalicylates (5-ASA)

• ประสิทธิภาพต่อ luminal CD จำกัดและข้อมูลขัดแย้ง
• พิจารณาเฉพาะ:
• ผู้ป่วย mild CD ที่ไม่อยากใช้ steroid
• Disease จำกัดใน ileocolonic และอาการไม่มาก
• ใช้ mesalamine ชนิด slow release (เช่น Pentasa) ขนาดสูง (≥2–2.4 g/day) หากจะใช้
• Sulfasalazine ไม่เหมาะกับ pure ileitis (ต้องอาศัย colonic bacteria ในการ cleave)

ข้อสรุปจาก meta-analysis:

• หลายงานไม่พบว่า mesalamine ดีกว่า placebo อย่างชัดเจนสำหรับ induction
• หากเทียบกับ budesonide → มัก inferior

---

4.2 Diffuse colitis / left-sided Crohn colitis

4.2.1 First-line: Prednisone

• แนะนำ Prednisone 40 mg/day 1 สัปดาห์ → taper 5–10 mg/สัปดาห์
• พยายามหยุดภายใน 1–2 เดือน

4.2.2 Alternative: Sulfasalazine

• ขนาด 3–6 g/day นาน ~16 สัปดาห์
• มี data ว่าดีกว่า placebo ใน isolated colitis แต่:
• inferior ต่อ glucocorticoid ในการ induce remission
• มี side effects มากกว่า (fever, leukopenia, agranulocytosis ฯลฯ)

---

4.3 Asymptomatic, incidentally found mild disease

กรณี:

• Colonoscopy screening → พบ small, shallow aphthous ulcers ใน terminal ileum/colon
• ผู้ป่วย ไม่มีอาการ

แนวทาง:

• ยังไม่ต้องให้ยา
• ติดตามอาการ + repeat ileocolonoscopy ใน 6–12 เดือน
• ถ้ามีอาการภายหลังค่อยเข้าสู่ algorithm induction

---

4.4 Other sites

• Oral lesions (aphthous ulcer, granulomatous cheilitis ฯลฯ)
• มักดีขึ้นเมื่อคุม intestinal disease ได้
• ให้ topical steroid (เช่น triamcinolone acetonide) เพื่อลดอาการปากเจ็บ
• Gastroduodenal CD
• มักเป็น moderate–severe; แนวทางรักษาอยู่ในบท moderate–severe CD
• Perianal disease
• perianal abscess/fistula → ถือเป็น moderate/high-risk
• ต้องใช้ biologic/immunomodulator + surgical drainage ตามแนวทาง perianal CD

---

5. การรักษา Maintenance of remission

5.1 หลัง induction ด้วย glucocorticoid (budesonide/prednisone)

หลักการ:

• เลิกใช้ steroid เมื่อ taper ได้
• ทำ clinical observation + ileocolonoscopy ภายใน 6–12 เดือน

ไม่ควร:

• ใช้ prednisone เป็น maintenance (adverse effects มาก)
• ใช้ budesonide maintenance นานเกิน 3–6 เดือน (แม้มี FDA approve 6 mg/day ≤3 เดือน แต่ meta-analysis พบวา benefit แค่เล็กน้อย + adrenal suppression)

ถ้าต้องใช้ steroid เพื่อคุมโรคระยะยาว:

• ถือว่า steroid-dependent → เริ่ม thiopurine หรือ methotrexate สำหรับ maintenance / steroid-sparing

5.2 หลัง induction หรือการคุมอาการด้วย 5-ASA / sulfasalazine

• หากใช้ 5-ASA หรือ sulfasalazine แล้วอาการสงบ:
• สามารถ คงยาเดิมเป็น maintenance (โดยเฉพาะ Crohn colitis)
• แต่ meta-analysis แสดงว่า mesalamine/sulfasalazine ไม่ลด relapse อย่างมีนัยสำคัญมาก
• อาจมีบทบาทเรื่อง chemoprevention colorectal cancer ใน colonic IBD

5.3 ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ induction therapy (asymptomatic mild endoscopic disease)

• แนวทางหลัก:
• Observe + repeat colonoscopy 6–12 เดือน
• ทางเลือก:
• ให้ oral 5-ASA maintenance โดยเฉพาะถ้า lesion อยู่ใน colon (แต่ data สนับสนุนน้อย)

5.4 Monitoring ระหว่าง remission

• Clinical: อาการปวดท้อง, ถ่าย, น้ำหนัก, fatigue
• Objective:
• CRP, fecal calprotectin
• Ileocolonoscopy 6–12 เดือน เพื่อดู mucosal healing
• หมายเหตุ:
• CRP ไม่สัมพันธ์กับ endoscopic activity ในผู้ป่วยบางราย → ไม่ควรใช้เดี่ยวๆ

---

6. การจัดการเมื่อ Relapse

กรณีผู้ป่วย low-risk ที่ได้ steroid จน remission แล้วหยุดยา แต่มี relapse:

1.       ให้ glucocorticoid course ที่สอง (prednisone หรือ budesonide ตามตำแหน่งโรค)

2.       เริ่ม thiopurine (azathioprine หรือ 6-MP) ร่วมด้วยเพื่อเป็น steroid-sparing / maintenance

3.       ถ้าไม่ตอบสนองต่อ second steroid course:

o   reclassify เป็น moderate/high-risk

o   เข้าสู่แนวทาง biologic / combination therapy (top-down)

---

7. Adjunctive & Supportive Therapies

7.1 Antidiarrheal

ใช้ได้เมื่อ:

• mild CD
• ไม่มี suspicion obstruction หรือ severe active inflammation

ตัวอย่าง:

• Loperamide 2–4 mg หลังถ่ายเหลว (หลีกเลี่ยง high dose)
• Cholestyramine / bile acid sequestrant:
• เหมาะกับ non-stricturing ileal disease + bile salt diarrhea หรือ post-ileal resection
• เริ่ม 4 g/day → เพิ่มได้ถึง 16 g/day แบ่งให้หลายครั้ง
• ถ้าไม่ทน → ใช้ colestipol/colesevelam แทน

7.2 Probiotics

• หลักฐานปัจจุบัน: ไม่พบประสิทธิภาพชัดเจน สำหรับ induction หรือ maintenance ใน Crohn disease

7.3 Antibiotics

• ไม่ใช้ routine ใน mild luminal CD
• Meta-analysis แสดงผลประโยชน์แค่ modest และมี heterogeneity สูง
• ใช้ metronidazole / ciprofloxacin เฉพาะกรณีจำเพาะ (เช่น perianal disease, abscess, bacterial overgrowth)

7.4 Dietary interventions

• Crohn ileal disease → lactose intolerance พบได้บ่อย
• ให้ trial lactose-free diet
• ถ้าดีขึ้นหรือ breath test positive → หลีกเลี่ยง lactose และเสริม calcium ± vitamin D
• พิจารณา:
• Multivitamin
• Nutrition support (หากมีทุพโภชนาการ)
• Elimination diets ตามอาการ (ดูรายละเอียดในบท nutrition for IBD)

---

8. Health Maintenance ในผู้ป่วย Crohn disease

ควรคิดถึงควบคู่กับการรักษาเสมอ:

• วัคซีน (influenza, pneumococcus, HBV, HPV, zoster ฯลฯ) โดยเฉพาะก่อนเริ่ม immunosuppressive/biologic
• Screening:
• Bone density (steroid use, malabsorption)
• Skin cancer / lymphoma ในผู้ใช้ thiopurine หรือ biologics
• Colonoscopic dysplasia surveillance ใน colonic involvement
• ตรวจและจัดการ:
• ความเสี่ยงติดเชื้อ
• ภาวะ metabolic / cardiovascular
• Depression / anxiety ที่มักพบในโรคเรื้อรัง

---

Medical management of high-risk moderate to severe Crohn disease

---

🔍 นิยาม High-risk & Moderate–Severe Crohn

มักมีหนึ่งหรือหลายอย่างร่วมกัน:

• Dx อายุ <30 ปี
• Active/recent smoking
• CRP / Fecal calprotectin สูง
• Deep ulcers, long-segment involvement
• Perianal disease
• Extra-intestinal manifestations
• Prior resections
• Steroid-refractory หรือ relapse หลัง taper

---

🚨 Acutely ill Crohn — Indications for Admission

• Partial SBO → NG suction + IV fluid ± IV steroid (ถ้าไม่มี infection), พิจารณา surgery หาก fail
• Localized peritonitis → Broad-spectrum IV Abx, consult surgery, มักดีขึ้น 3–4 วัน
• Intra-abdominal abscess → Drainage + Abx → plan resection
• VTE prophylaxis ทุกคน (LMWH)

---

🎯 Treatment Goal

• Clinical + Endoscopic + Histologic remission
• Prevent structural damage / surgery / disability

---

🌐 Induction Therapy (Outpatient moderate–severe)

หลักการ: Biologic ± Immunomodulator ตั้งแต่แรก
เลือกขึ้นกับลักษณะโรค / อายุ / safety

Clinical scenario	Preferred regimen
Fistulizing disease (perianal/enterocutaneous)	Anti-TNF + Thiopurine (Infliximab + AZA/6-MP)
Biologic-naïve, luminal disease	Anti-TNF (IFX/ADA) ± thiopurine หรือ IL-23/IL-12/23 (Risankizumab/Ustekinumab)
Concern infection/malignancy, age >60	Vedolizumab monotherapy
Failure of anti-TNF	Switch class → IL-23/IL-12/23 / Vedolizumab / JAK inhibitor
Rapid control symptoms	Short course Prednisone bridge → start biologic concurrently

Thiopurine monotherapy ไม่เหมาะสำหรับ induction (onset ช้า)

---

Anti-TNF Therapy

• Infliximab / Adalimumab > Certolizumab ใน efficacy
• Combination (anti-TNF + AZA/6-MP) > monotherapy ใน induction & mucosal healing
• ต้องทำ TB & HBV screening ก่อน

---

Other Targeted Agents

Drug class	Agents	Notes
IL-23 inhibitors	Risankizumab, Mirikizumab, Guselkumab	ดีต่อ endoscopic healing, ใช้เป็น first-line ได้
IL-12/23 inhibitor	Ustekinumab	ดีทั้ง naïve และ anti-TNF failure
Anti-integrin	Vedolizumab	Good safety esp. elderly
JAK inhibitors	Upadacitinib	Rapid onset; risk herpes zoster/thrombosis

---

🔁 Refractory Disease Options

• Optimize anti-TNF (TDM-guided):
• Low drug + antibodies → switch anti-TNF
• Low drug – antibodies → dose escalate or shorten interval
• Normal drug – antibodies → switch class
• Dual-target biologic therapy (CATT)
• Surgery (stricture, fistula, refractory disease)
• HSCT (เฉพาะราย, ข้อมูลยังจำกัด)

---

🛡 Maintenance Therapy

หลัก: Continue agent that induced remission

If remission achieved with	Maintenance
Anti-TNF ± thiopurine	Continue anti-TNF; พิจารณา stop thiopurine ที่ 12–24 mo หาก low risk
Anti-IL-23/IL-12/23	Continue long-term
Vedolizumab	Continue long-term
JAK inhibitor	Continue long-term
Steroid-induced remission	Switch to biologic/thiopurine (ห้ามใช้ steroid maintain)

Monitoring 6–12 เดือน:

• Colonoscopy → mucosal healing
• CRP + Fecal calprotectin

---

⚠️ Safety & Special Populations

Population	Preferred approach
Age >60	Avoid long-term combination therapy → monotherapy (Vedolizumab/IL-23/UST/anti-TNF)
Young males <35	หลีกเลี่ยง thiopurine ระยะยาว (HSTCL risk ↑)
Pregnancy	Continue biologic ที่ปลอดภัย (ดู guideline เฉพาะ)

---

🧬 Thiopurine-related Hepatosplenic T-cell Lymphoma (HSTCL)

• Rare overall (~1:45,000)
• High risk = Male <35 + Thiopurine >2 yr + Anti-TNF → risk ~1:3500

---

🧩 Perianal/Fistulizing Crohn

• Anti-TNF + Immunomodulator 12–24 mo
• Surgical seton drainage ร่วมในการรักษา
• ไม่จำเป็นต้องใช้ antibiotic เว้นแต่มี infection

---

🩺 Practical Outpatient Checklist

• Baseline: TB, HBV, CBC, LFT, TPMT genotype (if thiopurine)
• Vaccinations review (Shingrix if JAK inhibitor planned)
• Avoid NSAIDs, stop smoking
• Nutrition assessment & osteoporosis prevention

---

📌 Key Takeaways

• Biologic early improves long-term bowel outcomes
• Combination therapy best for fistulas but consider age-related risks
• TDM essential in loss of response
• Steroids only short-term bridging
• Aim for deep remission — not just symptom relief

---