วันพุธที่ 26 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Fever in well children 3–36 months (< 5 วัน)

Fever in well children 3–36 months (< 5 วัน)

1. ขอบเขตและคำจำกัดความสำคัญ

กลุ่มที่บทความนี้ ไม่ ครอบคลุม

  • Neonate และทารก <3 เดือน
  • เด็กมีภาวุ้มคุ้มกันบกพร่อง / neutropenia / sickle cell disease
  • เด็กที่สงสัยหรือเข้าได้กับ Kawasaki disease (ไข้ ≥5 วัน)
  • กลุ่ม Fever of Unknown Origin (FUO) ไข้ ≥7 วัน

มีแนวทางเฉพาะแยกต่างหากสำหรับกลุ่มนี้

2. Fever of concern และ Fever with/without a source

2.1 Fever of concern

  • ในเด็ก 3–36 เดือน ถ้าไม่มี source ชัดเจนบน PE
    → ใช้ T ≥39°C (102.2°F, rectal) เป็น threshold ที่ควรประเมินหา occult infection (โดยเฉพาะ UTI)
  • ควรถือว่า
    • ไข้จากบ้าน / ไข้หลังรับ antipyretic มีน้ำหนักเท่าที่วัดในโรงพยาบาล
    • ไข้ที่วัดทางอื่น (axillary / tympanic) แล้วเข้าใกล้ 39°C ให้ใช้ clinical judgement ประกอบ
  • Non-rectal temperature มีความคลาดเคลื่อนมากกว่า rectal → ถ้าได้ค่าขัดแย้ง ต้องประเมินร่วมกับภาพรวมทางคลินิก

2.2 Fever with a source

ประมาณ 55–60% ของเด็กไข้ในกลุ่มนี้จะมี source บนการตรวจร่างกาย เช่น

  • Acute otitis media (AOM)
    • ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรีย
    • ในเด็กที่ยังไม่ได้รับวัคซีนครบและมีไข้ ≥39°C มีโอกาส occult bacteremia สูงขึ้น
    • ถ้าได้ antibiotic ที่ครอบคลุม S. pneumoniae และ H. influenzae ตามแนวทางปัจจุบันอยู่แล้ว มักไม่ต้อง workup occult bacteremia เพิ่ม (แต่ evidence ยังไม่ชัดเจน แพทย์บางท่านยังไม่นับ AOM เป็น source ที่ลดความเสี่ยง)
  • Viral illness ที่จำแนกได้ (recognizable viral illness)
    • Enterovirus / parechovirus (เช่น hand, foot, and mouth disease, herpangina)
    • Seasonal influenza
    • COVID-19
    • Croup
    • Bronchiolitis
  • Serious bacterial infection (SBI) ที่เป็น source ชัดเจน
    • Meningitis, sepsis, pneumonia, septic arthritis, cellulitis ฯลฯ
  • Non-infectious fever
    • ที่พบบ่อยที่สุดคือ post-immunization fever
    • อื่นๆ ที่พบน้อย: Kawasaki disease, drug fever, malignancy (เช่น leukemia), chronic inflammatory disease (เช่น IBD, JIA), CNS dysregulation

Teething อาจทำให้ T ขึ้นเล็กน้อยได้ แต่ไม่ควรถูกใช้เป็นคำอธิบายของ ไข้จริง (>38°C)

2.3 Fever without a source (FWS)

  • เด็ก 3–36 เดือน สุขภาพพื้นฐานดี, T ≥39°C, ตรวจร่างกายเต็มแล้ว ไม่พบ source → เรียก Fever without a source (FWS)
  • เด็กกลุ่มนี้เสี่ยงต่อ occult infection ได้แก่
    • UTI
    • Occult bacteremia
    • Clinically occult pneumonia

3. Occult bacterial infection – สิ่งที่ต้องนึกถึงเสมอ

3.1 Urinary tract infection (UTI)

  • เป็น occult bacterial infection ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กไข้สูง ≥39°C ในกลุ่มนี้
    → prevalence ~8–10%
  • Risk ขึ้นกับ เพศ, อายุ, circumcision status, ประวัติ UTI/ GU anomaly
  • เด็ก <2 ปี มักมีอาการไม่จำเพาะ ไข้ล้วนๆ ได้

แนวคิดเชิงปฏิบัติ

  • <2 ปี
    • เพศหญิง 3–24 เดือน + ไข้ ≥39°C + ไม่มี source → ควรตรวจปัสสาวะ (UA + culture)
    • เพศชายไม่ได้ circumcised 3–24 เดือน + ไข้ ≥39°C + ไม่มี source → ควรตรวจ UA + culture
    • เพศชาย circumcised ความเสี่ยงต่ำมาก → ปกติไม่ต้องตรวจปัสสาวะ เว้นแต่
      • ไข้นาน ≥48 ชม.
      • มีประวัติ UTI / GU anomaly
  • ≥2 ปี
    • ตรวจ UA/urine culture ใน
      • เด็กหญิง
      • เพศชายไม่ circumcised
      • เด็กที่มีอาการ UTI (dysuria, frequency, abdominal/back pain, new-onset incontinence)
      • มีประวัติ UTI หรือ genitourinary abnormality

วิธีเก็บปัสสาวะ

  • เด็กยังไม่ potty trained → ควรใช้ catheterization (หรือ suprapubic aspiration ในกรณีพิเศษ)
  • Bag urine ใช้เพื่อ UA ได้ แต่ไม่ควรส่ง culture (contamination สูง)
  • เด็กที่ toilet trained → clean catch midstream

3.2 Occult bacteremia

นิยาม – มีแบคทีเรียเติบโตใน blood culture ของเด็กไข้สูงที่ดูยังดี ไม่มี focus ชัดเจน

ปัจจัยหลัก = สถานะวัคซีน

1.       Completely immunized

o   ได้ครบตาม schedule ของ pneumococcal conjugate vaccine (PCV) และ Hib

o   อุบัติการณ์ occult bacteremia ในกลุ่มนี้ <1%

o   แม้จะไข้สูงมาก (≥40–40.5°C) ก็ยัง risk ต่ำ

o   ไม่แนะนำให้ทำ CBC, PCT, CRP เป็น routine เพื่อหา occult bacteremia

2.       Unimmunized / incompletely immunized

o   ในยุคก่อน conjugate vaccine → occult bacteremia 3–11%, และ ~5% progression เป็น invasive infection (รวม meningitis)

o   ปัจจุบันได้อานิสงส์ herd immunity แต่อย่างไรก็ตาม เด็กที่ยังไม่ได้ครบ series (โดยเฉพาะได้ PCV แค่ 1 dose) ยังมี risk สูงกว่ากลุ่ม complete

o   ปัจจัยที่เพิ่ม risk

§  อายุอ่อนกว่า (2–<4 เดือน)

§  ไข้สูง (≥39–40°C)

§  WBC ≥15,000/µL, ANC ≥10,000/µL

เด็ก 2–<4 เดือน ที่ได้ PCV เพียง 1 dose + ไข้ ≥39°C → risk IBI ประมาณ 2–4%

Microbiology (post-conjugate era)

  • สัดส่วน S. pneumoniae, Hib ลดลงมาก
  • พบได้มากขึ้น: E. coli, S. aureus, N. meningitidis, group A Strep, Salmonella spp.
  • ตัวเลขรวม bacteremia ทุกเชื้อในบางระบบสุขภาพลดจาก ~97 → ~21 / 100,000 เด็ก

3.3 Pneumonia

  • ส่วนใหญ่มี sign ทางทางเดินหายใจชัดเจน
    • ไอ, tachypnea, retractions, wheezing/crackles, SpO₂ ต่ำ
  • แต่ในเด็กเล็ก การตรวจฟังอาจไม่แม่นยำ → ต้องนึกถึง CXR ในเด็กที่มี leukocytosis สูง
    • WBC ≥20,000/µL ร่วมกับ T ≥39°C แต่ไม่มี sign ทาง respiratory → CXR พบ lobar/segmental pneumonia ได้สูง (20–40%)

4. การประเมินเบื้องต้น: แยก ill-appearing vs well-appearing

4.1 Ill-appearing / unstable

  • เด็กที่มี
    • lethargy, poor perfusion, hypotension, tachycardia/mottling
    • respiratory distress ชัดเจน
  • ให้คิดว่าเป็น sepsis / septic shock จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่
    • Resuscitation ตาม pediatric sepsis protocol
    • ส่ง lab + culture ตามแนวทาง sepsis
    • พิจารณา MIS-C ถ้าเข้า pattern และมีศัพท์ COVID-19 exposure

4.2 Well-appearing – สิ่งที่ต้องถามและตรวจ

ประวัติสำคัญ

  • Immunization status – โดยเฉพาะ PCV, Hib
  • Duration ของไข้
    • ≥5 วัน → คิดถึง Kawasaki disease
    • ≥7 วัน → เข้ากลุ่ม FUO
  • Localizing symptoms
    • Pneumonia: ไอ + หอบ, tachypnea, chest pain
    • UTI: dysuria, frequency, abdominal/flank pain
    • Bone/joint: เดินกะเผลก/ไม่ใช้แขน/ขา
  • Underlying risk
    • Sickle cell disease
    • Immunodeficiency / immunosuppressive drugs
    • GU anomaly, chronic lung disease ฯลฯ

การตรวจร่างกาย

  • Oropharynx – หา enanthem, vesicles (herpangina, HFMD, herpetic gingivostomatitis)
  • Lungs – RR, retractions, SpO₂, focal crackles/bronchial breath sound
  • Abdomen / back – CVA tenderness, suprapubic tenderness
  • Musculoskeletal – pain on palpation/ROM ของกระดูก/ข้อ
  • Skin – petechiae, purpura, cellulitis, exanthem

5. Ancillary investigations – ขึ้นกับ immunization status

5.1 Unimmunized / incompletely immunized (3–36 เดือน, T ≥39°C, ไม่มี focus)

แนะนำ:

  • Serum Procalcitonin (PCT)
  • CBC with differential
  • Blood culture
    • ส่งหรืออย่างน้อย “draw & hold” ถ้าคาดว่า PCT ≥0.5 ng/mL, WBC ≥15,000/µL หรือ ANC ≥10,000/µL
    • แพทย์จำนวนหนึ่งเลือกส่ง blood culture ทุกคนในกลุ่มนี้
  • Urinalysis + urine culture ตามเกณฑ์ของ UTI (เหมือนในกลุ่ม complete vaccine)
  • Chest X-ray ถ้า WBC ≥20,000/µL แม้ไม่มี respiratory sign
  • CRP – ถ้า PCT ยังไม่พร้อมใช้งานทันที

เหตุผล: กลุ่มนี้ยังมี risk occult bacteremia สูงกว่ากลุ่ม complete อย่างมีนัยสำคัญ

5.2 Completely immunized

  • ไม่แนะนำ CBC, PCT, CRP เป็น routine เพื่อหา occult bacteremia
  • ยังต้อง ระวัง UTI ในกลุ่มเสี่ยง → ควรตรวจ UA ± culture ใน
    • เพศหญิง <24 เดือน
    • เพศชายไม่ circumcised <12 เดือน
    • เด็กที่มีประวัติ UTI, GU anomaly หรือไข้ >48 ชม.
    • เด็กที่มีอาการชี้นำ UTI

6. Management ตาม immunization status

6.1 Unimmunized / incompletely immunized – Fever without a source

6.1.1 ถ้า marker ของ occult bacteremia สูง

  • เช่น
    • PCT >0.5 ng/mL
    • CRP >20 mg/L
    • WBC ≥15,000/µL
    • ANC ≥10,000/µL

→ แนะนำ parenteral antibiotic ขนาด single dose

  • Ceftriaxone 50 mg/kg IM (เลือกแรก)
    • ครอบคลุม S. pneumoniae, Hib, และ Gram-negative ที่พบบ่อย รวมทั้ง E. coli UTI
  • ถ้าแพ้ cephalosporin
    • ใช้ IV clindamycin (10 mg/kg) แต่อย่าลืมให้ antibiotic เพิ่มถ้าสงสัย UTI เพราะ clindamycin ไม่ครอบ Gram-negative

Disposition

  • ถ้าดูดี, caregiver เชื่อถือได้ และจัด follow-up ภายใน 24 และ 48 ชม. ได้ → อาจให้กลับบ้าน
  • ถ้าติดตามลำบาก / social support ไม่ดี → admit

6.1.2 Leukocytosis สูง + pneumonia บน CXR

  • วินิจฉัยเป็น bacterial community-acquired pneumonia

ทางเลือกการรักษา

  • High-dose amoxicillin 90–100 mg/kg/day แบ่งให้วันละ 2–3 ครั้ง (max 4 g/day)
  • ถ้าแพ้ penicillin หรือกินไม่ได้ → อาจให้ single-dose parenteral ceftriaxone หรือ IV clindamycin ตาม indication แล้วตามด้วย oral antibiotic

Disposition เหมือนเดิม: ถ้าทางคลินิกเหมาะสมและ follow-up ได้ → OPD; ถ้า respiratory distress, hypoxia, อายุเล็กมาก หรือมีโรคร่วม → admit

6.1.3 UA ผิดปกติ แต่ blood studies ปกติ

  • เช่น urine dipstick nitrite/leukocyte esterase positive หรือ microscopy พบ pyuria/bacteriuria
  • วินิจฉัย UTI → ให้ empiric oral antibiotic ตาม guideline UTI เด็ก และนัดติดตาม

6.1.4 Blood และ urine studies ปกติ

  • ไม่จำเป็นต้องให้ antibiotic
  • กลับบ้านได้ พร้อม return precautions ชัดเจนว่าให้กลับมาทันทีเมื่อ
    • เด็กดูแย่ลง: ซึม, ปลุกยาก, สีซีดเทา/เขียวคล้ำ
    • มี sign dehydration: ปัสสาวะน้อย, mucosa แห้ง, ไม่มีน้ำตา
    • มีอาการที่ชี้ไปทาง localized/systemic bacterial infection:
      • ไอร่วมกับหอบ, tachypnea
      • ผื่น petechiae / purpura
      • มี cellulitis ฯลฯ
    • ไข้ ≥40.5°C
    • ยังมีไข้เกิน 48 ชม. โดยไม่ดีขึ้น

6.2 Completely immunized – Fever without a source

  • ถ้า UA ผิดปกติ → รักษาตาม UTI guideline เช่นเดียวกับด้านบน
  • ถ้า UA ปกติหรือไม่ได้ทำ (และไม่เข้าเกณฑ์ต้องทำ)
    • ไม่จำเป็นต้องตรวจเลือดหรือให้ antibiotic
    • ให้กลับบ้าน พร้อม return precautions แบบเดียวกับกลุ่มด้านบน และเน้นว่าถ้าไข้เกิน ~48 ชม. หรือมีอาการแย่ลงให้กลับมา

7. การติดตามผล culture

7.1 Blood culture positive

แนวคิดหลัก:

1.       ประเมินภาพรวม – เด็กยังมีไข้ไหม? ดูป่วยไหม?

2.       Gram stain + ชนิดเชื้อ – แยก pathogen vs contaminant

Ill-appearing / ยังมีไข้สูง

  • ให้ manage ตาม sepsis / meningitis protocol → admit, IV antibiotic, ทำ workup เพิ่ม (รวม LP ตามข้อบ่งชี้)

กรณีที่น่าจะเป็น pathogen จริง

  • เชื้อที่ควรถือเป็น pathogen:
    • S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, Gram-negative rods, group A Strep, Salmonella spp., S. aureus ฯลฯ

S. pneumoniae bacteremia

  • ถ้ายัง มีไข้ ตอนกลับมาตรวจ
    • risk persistent bacteremia สูง (~40%) และ meningitis >4%
    • ควรทำ full sepsis workup รวม LP, ให้ parenteral antibiotic ที่ครอบ pneumococcus ดื้อ (เช่น ceftriaxone) แล้วตามด้วย oral high-dose amoxicillin หรือ clindamycin 7–10 วันถ้า CSF ปกติ
  • ถ้า afebrile และดูดี
    • ยังมีโอกาส persistent bacteremia อยู่ (ประมาณ 9% ในยุคก่อนวัคซีน; ใน unimmunized ปัจจุบันยังถือว่าไม่น้อย)
    • ควรเจาะ blood culture ซ้ำก่อนเริ่ม antibiotic และให้ oral antibiotic ครอบ pneumococcus ดื้อ (high-dose amoxicillin หรือ clindamycin) พร้อม close follow-up

เชื้ออื่นๆ (N. meningitidis, Hib, Gram-negative rods ฯลฯ)

  • โดยหลัก → แนะนำ LP + admit + IV antibiotics
  • ยกเว้น E. coli / S. aureus bacteremia ในเด็ก >3 เดือนที่ดูแข็งแรงดี อาจไม่จำเป็นต้อง LP ทุกราย (ขึ้นกับบริบทและ consult ID)

Probable contaminant

  • coagulase-negative staph, gram-positive rods โตช้า ฯลฯ โดยเฉพาะในเด็กที่ complete vaccine, afebrile, ดูดี
  • ปกติสามารถ “observe” ต่อโดยไม่ให้ antibiotic ระหว่างรอ final ID และปรึกษา microbiology / ID ได้

7.2 Positive urine culture

  • ปรับ antibiotic ตาม sensitivity
  • พิจารณา renal imaging ตามอายุ, เพศ, ลักษณะ UTI และประวัติครอบครัว

8. Utility ของ lab markers หลัก ๆ

8.1 WBC, ANC

  • ในยุค conjugate vaccine
    • WBC ≥15,000/µL และ ANC ≥10,000/µL ยังสัมพันธ์กับ risk occult bacteremia โดยเฉพาะในเด็ก ยังได้วัคซีนไม่ครบ
    • แต่ sensitivity และ specificity ไม่ดี สำหรับ serious bacterial infection ใน general population ที่ immunization ครบ

8.2 Procalcitonin (PCT)

  • Cutoff ~0.5 ng/mL
    • sensitivity ~80%
    • specificity ~85% สำหรับ invasive bacterial illness (IBI) เช่น bacteremia/meningitis
  • ข้อดี:
    • ขึ้นเร็วกว่า CRP และ WBC
    • จำเพาะต่อ bacterial infection มากกว่า
  • เหมาะใช้ใน setting ที่ PCT ทำได้เร็ว (ผล ≤1 ชม.) โดยเฉพาะใน unimmunized / incompletely immunized ที่ prevalence IBI ยัง >1%

8.3 C-reactive protein (CRP)

  • ถ้าไม่มี PCT → CRP >20 mg/L เป็น cutoff ที่ใช้คัดหา SBI ได้ค่อนข้างดี (sens สูง, spec ปานกลาง)
  • ค่า CRP สูงมาก (>80 mg/L) มี specificity สูงขึ้น
  • แต่ในเด็ก 3–36 เดือนที่ไข้สูง >39°C โดยเฉพาะ complete vaccine → CRP ไม่ได้เหนือกว่า WBC/ANC ชัดเจนในด้าน decision making

9. Practical OPD algorithm สั้น ๆ (จำแบบคร่าวได้)

1.       เด็ก 3–36 เดือน, ไข้ <5 วัน

2.       แยก ill-appearing (จัดการแบบ sepsis) vs well-appearing

สำหรับ well-appearing

  • ถ้ามี ชัดเจน source (เช่น AOM, bronchiolitis, influenza, HFMD ฯลฯ) → รักษาตามโรค, คิด UTI เพิ่มในกลุ่มเสี่ยง
  • ถ้า ไม่มี source (FWS) + T ≥39°C
    • ดู immunization status
      • Completely immunized →
        • คิดถึง UTI ตาม risk group (ตรวจ UA ± culture)
        • ไม่ต้อง CBC/PCT/CRP/blood culture เป็น routine
        • ถ้า UA ปกติ / ไม่จำเป็นต้องตรวจ → home + return precautions
      • Unimmunized / incompletely immunized →
        • ตรวจ PCT, CBC, UA ± culture
        • ถ้า WBC ≥20k → ส่ง CXR
        • ถ้า PCT >0.5 หรือ CRP >20 หรือ WBC ≥15k หรือ ANC ≥10k → พิจารณา single-dose parenteral ceftriaxone, ส่ง blood culture, follow-up ใกล้ชิด
        • ถ้า UA positive UTI → รักษา UTI
        • ถ้า lab ปกติทั้งหมด → ไม่ให้ antibiotic, ให้กลับบ้านพร้อม return precautions
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)