Emergency department crowding
1. บทนำและภาพรวม
- ED
crowding เป็นปัญหาความปลอดภัยของผู้ป่วยระดับระบบ (systemic
public health crisis)
- สาเหตุหลักอยู่ “นอก ED” โดยเฉพาะ hospital
crowding / high hospital occupancy และ ED
boarding
- เมื่อ inpatient occupancy > ~85–87% แทบจะเลี่ยง ED crowding ไม่ได้
- การแก้ปัญหาต้องเป็น “องค์กรทั้งโรงพยาบาล–ระบบสุขภาพ” ไม่ใช่แค่ปรับ flow ใน ED
2. คำศัพท์สำคัญ
- ED
crowding – ความต้องการใช้บริการฉุกเฉินเกินขีดความสามารถของทรัพยากร
ED/โรงพยาบาล
- ED
boarding – ผู้ป่วยที่ “admit แล้ว”
แต่ยังค้างใน ED เพราะไม่มีเตียง ward/ICU
- 4 ชั่วโมงหลัง admit มักถือว่า “excessive
boarding”
- Access
block – ผู้ป่วยที่ควรได้เตียง inpatient แต่ติดค้างใน ED จากการไม่มีเตียงเหมาะสม
- Hospital
occupancy – สัดส่วนเตียงที่มีคนไข้นอนอยู่ต่อเตียงที่
“เปิดใช้งานจริง”
- ระดับ “ปลอดภัย” โดยทั่วไปราว 85% ถ้าเกิน 85–87%
เสี่ยง ED crowding สูง
- Hospital
crowding – ภาวะเตียง inpatient แน่นเกิน
ซึ่งเป็น “root cause” ของ ED crowding
- Reverse
triage – คัดผู้ป่วยใน ward/boarded ที่ความเสี่ยงต่ำพอให้กลับบ้าน/alternative
setting
เพื่อลด census สร้าง capacity เร็ว (โดยเฉพาะช่วง surge/disaster)
3. ผลกระทบของ ED crowding
3.1 ต่อผู้ป่วย
- เพิ่ม mortality
- LOS
ใน ED นาน, boarding นาน, crowding สูง → เพิ่ม in-hospital
และ 7–30 day mortality
- ผู้ป่วย ICU ที่อยู่ใน ED นาน ≥6 ชม. มี ICU
และ in-hospital mortality สูงขึ้น
- Delay
การวินิจฉัยและรักษา
- Delay
การเข้าถึงเตียง/พื้นที่ดูแล → ชะลอการประเมิน,
lab/imaging, การให้ยา
- เป็นพิษมากกับโรค time-sensitive เช่น sepsis,
ACS, stroke, major trauma, critical illness
- ยาบางชนิดช้าลงอย่างสม่ำเสมอ เช่น IV fluid/antibiotic ใน sepsis, pneumonia
- Preventable
adverse events
- เพิ่ม medication error, missed diagnosis, longer ICU/ward
stay, complications
- บริบท ED แออัด/วุ่นวายทำให้เกิด cognitive
overload และ error มากขึ้น
- Impaired
access to care
- อัตรา LWBS (Leaving Without Being Seen), LPMSE (Left
after Triage, before Medical Screening Examination), LBT (Left
Before Treatment), SAL (Seen and Left), AMA (Against
Medical Advice) สูงขึ้น
- กลุ่มที่กลับบ้านก่อนมักกลับมาและต้อง admit มากขึ้นใน
7–30 วัน
- กระทบมากในกลุ่ม vulnerable: ผู้สูงอายุ,
low income, minority, mental health
3.2 ต่อความไว้วางใจและประสบการณ์ผู้ป่วย
- การรอนาน, ได้รับ care ใน
hallway/ห้องรอ, สื่อสารไม่ทั่วถึง
→ ความพึงพอใจและ trust ลดลง
- ประสบการณ์ลบในอดีตทำให้ผู้ป่วยลังเลที่จะมารับบริการฉุกเฉินเมื่อมีอาการรุนแรงในอนาคต
3.3 ต่อบุคลากร
- ED
crowding = ภาวะ “เหมือน disaster ต่อเนื่อง”
→ burnout สูงมาก
- stress,
moral injury, fatigue, turnover, early retirement
- ความรุนแรงต่อบุคลากร (violence) สูงขึ้นในช่วง
occupancy สูง
- เชื่อมโยงกับภาวะเครียดทางสรีรวิทยา เช่น salivary cortisol สูงหลังเวรในช่วง crowding
4. สาเหตุหลักของ ED crowding
4.1 Misaligned financial incentives
- โรงพยาบาลต้องรักษา operating margin → มีแรงจูงใจให้
inpatient occupancy สูงตลอดเวลา
- ระบบชดเชยเน้น procedural/elective high-revenue care มากกว่า medical/behavioral health
→ เตียงมัก reserve ให้ elective / procedure มากกว่า emergency admissions - เมื่อ margin ต่ำ (1–2%) โรงพยาบาล
“ยอมรับ” access block โดย practical decision
เพราะผลเสียต่อผู้ป่วย/ED ไม่ถูกมองเห็นชัด/ไม่ถูกลงโทษ
4.2 Population–capacity mismatch
- US (และหลายประเทศ) มี
- ประชากรเพิ่มและสูงอายุขึ้น → ED visits และ acuity สูงขึ้น
- จำนวนเตียง acute hospital/1000 คนลดลง
(เช่น 3.0 →
2.5)
- เหตุผล: consolidation, cost containment, shift ไป outpatient, hospital closure
→ demand เพิ่ม แต่ capacity inpatient ลด
4.3 ความเข้าใจผิดของผู้นำระบบ
- มักโทษที่ “low-acuity ED use / primary care ไม่เพียงพอ / ED inefficiency” เป็นหลัก
- แต่หลักฐานชี้ว่า input/throughput ใน ED
ไม่ใช่ root cause
- การเปิด fast track, urgent care, เพิ่ม copay
ฯลฯ ลด low-acuity ได้บ้างแต่ ไม่ลด boarding
- Risk ถูก “กองไว้ที่ ED” เพราะแต่ละ service ดู safety metrics แยกกัน
→ ไม่มีแรงจูงใจร่วมกันในการช่วย “รับผู้ป่วยจาก ED ให้เร็ว”
4.4 Aftermath ของ COVID-19
- ขาดแคลนบุคลากร (nursing, case manager, SNF (Skilled Nursing
Facility), support staff) ทำให้ inpatient LOS นานขึ้น
- ต้นทุน lab/supplies สูงขึ้น, backlog ของ elective/diagnostic procedures, โรงพยาบาลต้อง
run เต็มที่
- ก่อน–ระหว่าง pandemic คนไข้เลี่ยงมา
รอจนป่วยหนัก → หลัง pandemic volume critical illness สูงขึ้น
- ข้อมูลพบว่า post-COVID:
- สัดส่วน critical visits เพิ่ม
- ED
LOS สำหรับผู้ป่วย admit และ LWBS
เพิ่มอย่างมีนัยสำคัญ
4.5 Role ของ input–throughput–output
- โมเดล Input – Throughput – Output ทำให้เกิดความเข้าใจผิดว่าทั้งสามส่วนมีน้ำหนักเท่ากัน
- หลักฐานจริง:
- Output
constraints (boarding, access block) = ตัวขับเคลื่อนหลักของ
ED crowding
- Input/throughput
เป็นตัวเสริม, แก้เฉพาะ waiting
time และประสบการณ์ผู้ป่วยบางส่วน
5. Metrics ที่ใช้ประเมิน ED crowding
5.1 ตัวชี้วัดหลัก
- ED
occupancy – จำนวนผู้ป่วยใน ED / จำนวนเตียง
ED (non-hallway) หรือ staffed beds
- ED
LOS – เวลา “ลงทะเบียน/triage → ออกจาก ED”
(discharge/admit/transfer/death)
- LWBS
/ LBT / SAL / AMA rate – ตัวชี้ indirect ของ crowding และ access problem
คำที่ใช้บ่อย:
- LWBS
(Leaving Without Being Seen)
- LBT
(Left Before Treatment)
- LPMSE
– left after triage ก่อน medical screening exam
- SAL
(Seen And Left) – ได้ MSE แล้วแต่เดินออกเอง
(ไม่ใช่ AMA อย่างเป็นทางการ)
5.2 Composite scores
- NEDOCS
(National Emergency Department Overcrowding Scale)
- ใช้ ED occupancy, จำนวน boarding,
LOS, ventilated patients, hospital beds ฯลฯ
- สัมพันธ์ดีมากกับ “perceived crowding” แต่ไม่ได้พิสูจน์ว่าเหนือกว่า
occupancy ล้วน ๆ
- EDWIN
(Emergency Department Work Index)
- รวม occupancy, admitted patients, physician staffing
- มีการใช้และ validation ทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก
- READI
– รวม occupancy, acuity, physician capacity;
performance ด้อยกว่า NEDOCS/EDWIN ในหลายการศึกษา
5.3 ปัญหาเชิงระบบของ metrics
- ยังไม่มี มาตรฐานกลาง ที่ใช้เป็น benchmark/regulatory
metric
- Ideal
metric ควร:
- ใช้ข้อมูล admin ที่มี real-time
- สัมพันธ์กับ patient safety และ adverse
outcomes
- สามารถใช้สำหรับ accountability และ QI (Quality Improvement)
- ปัจจุบันแต่ละโรงพยาบาลใช้ชุดตัวชี้วัดไม่เหมือนกัน
ทำให้เปรียบเทียบ/กำกับยาก
6. Prevention & Solutions – แนวทางแก้ปัญหา
หลักคิดสำคัญ: แก้ที่
“ระบบทั้งโรงพยาบาล/ระบบสุขภาพ” เน้น output & capacity
การไปโฟกัส ED-only (เพิ่มเตียง ED,
physician-at-triage อย่างเดียว) จะได้ผลจำกัดและมักไม่ยั่งยืน
6.1 ระดับระบบ/องค์กร
- ต้องมี commitment จาก CEO และ Board ว่า ED crowding เป็น “patient safety priority”
- ใช้ accurate, transparent metrics และรายงานต่อเนื่อง
- ผูก incentive/bonus ผู้บริหารและ department
chairs กับ boarding metrics
- ต้องมี regulatory oversight จริงจัง
(เช่น TJC, ราชวิทยาลัย, สปสช/ประกัน,
กระทรวง ฯลฯ)
มิฉะนั้น local initiatives จะดีขึ้นชั่วคราวแล้วกลับแย่เหมือนเดิม
7. Strategy 1: ขยาย system-wide
capacity (โดยเฉพาะ inpatient)
7.1 เพิ่ม inpatient capacity
- เพิ่มเตียง ward/ICU และ staff → ลด ED
boarding และ diversion
- ข้อจำกัด: capital, local politics, certificate of need
(CON) / licensing ที่ควบคุมจำนวนเตียง
- หลายพื้นที่ถูกจำกัดโดย “policy ลดเตียงเพื่อคุมค่าใช้จ่ายระบบ”
ซึ่ง paradoxically ทำให้ crowding แย่ลง
7.2 ใช้ Alternate Care Areas (AltCA)
ใน inpatient
- ย้าย boarding จาก ED → inpatient hallway beds,
PACU (post-anesthesia care unit) หลัง peak, procedure
recovery, swing space
- หลักฐาน: inpatient hallway boarding
- ไม่เพิ่ม ICU transfer / hospital-acquired infection
- อัตรา mortality ไม่สูงขึ้น และดีกว่า boarding
ใน ED
- ผู้ป่วยส่วนใหญ่ชอบ hallway ward มากกว่า hallway
ED (พักได้, รู้สึกปลอดภัยและสงบกว่า)
- ควรทำเป็น policy ปกติเมื่อเกิด surge
ไม่ใช่ “last resort”
7.3 ลด inpatient LOS และ
discharge เร็วขึ้น
- ตั้งเป้า LOS ให้ top quartile/decile
- ลดการพึ่งพา post-acute facility ถ้า home
care / hospital-at-home ทำได้
- Discharge
early in the day
- หลายงานแสดงว่าทำได้ → boarding ลด, inpatient LOS ลด
- ต้อง redesign workflow, เปลี่ยน culture
ของทีม ward, จัดการขนส่ง/ SNF ให้รับผู้ป่วยเร็ว
- Discharge
lounge สามารถช่วยให้ ED ได้เตียงเร็วกว่าปกติ
แม้หลักฐานเรื่องลด crowding ยังผสมกัน
7.4 Smoothed elective admissions & regional
distribution
- Smoothing
elective surgery/procedure
- กระจาย elective admissions ให้เท่า ๆ
กันในสัปดาห์ (ไม่ใช่โหลดหนัก Mon–Tue แล้วโล่ง Fri)
- Simulation
แสดงว่าลด peak census และ boarding
ได้มาก แม้ empirical data ยังจำกัด
- Distribute
patients ระหว่างเครือข่ายโรงพยาบาล
- Admit
ตรงไป community hospital ที่มีเตียง
แทนการค้างที่ tertiary ED
- งานวิจัยชี้ว่าปลอดภัยและลด ED LOS/boarding ได้
ถ้า selection และ protocol ดี
7.5 Alternative sites for episodic care (ผลต่อ
crowding จริง “จำกัด”)
- Expanded
primary care, After-care/Transition clinic, Urgent Care
Center, Telemedicine
- ลด low-acuity visits, อาจเพิ่ม satisfaction
และ continuity
- แต่ ไม่ลด ED crowding อย่างมีนัยสำคัญ เพราะไม่ได้แตะ boarding/output
7.6 การขยายพื้นที่ ED
- ขยายเตียง/พื้นที่ ED อย่างเดียว มักไม่ช่วย
และบางครั้งทำ crowding แย่ลง
- หาก output ยังตัน → ได้แค่เพิ่มจำนวน
boarding ใน ED
- เพิ่มต้นทุนบุคลากรและ capital โดยผลต่อ safety/boarding
ต่ำ
- Rapid
Assessment Unit (RAU) ช่วย throughput ใน
low-acuity → ลด LOS, LWBS, satisfaction ดีขึ้น
แต่ยังไม่แก้ boarding
8. Strategy 2: ปรับปรุง ED workflow
(Throughput & Output)
8.1 Output-focused solutions
- ED
Observation Unit (protocol-driven)
- ใช้สำหรับกลุ่ม “too sick to go home, too well for full
admission (ถ้า response ดี)”
- เช่น asthma, dehydration, chest pain low-intermediate
risk, mild HF ฯลฯ
- ลด unnecessary admissions, ลด LOS ED,
ลด LWBS และ diversion
- Case
manager / social worker ใน ED
- ช่วยจัด SNF, home care, community services → หลายเคสไม่ต้อง
admit
- จัด outpatient follow-up (ภายใน 24–48
h)
- เพิ่มความมั่นใจในการ discharge และลด readmission
- ขยาย mental health capacity
- ลด psychiatric boarding ซึ่งมักยาวมาก
- ED-initiated
palliative care / hospice referral
- ช่วย align goals of care, ลดการ admit
ที่ไม่จำเป็น และใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสม
8.2 Throughput-focused solutions
- Optimize
workflow
- ปรับ nurse–physician ratio, ใช้ point-of-care
testing, physician at triage (อย่างเหมาะสม)
- Split-flow
model, fast-track, vertical care →
ลด LOS, LWBS แต่ไม่แก้ boarding
- Clinical
pathways & turnaround-time metrics
- pathway
สำหรับ chest pain, PE, stroke, sepsis ฯลฯ
ช่วยลด variation และ LOS
- กำหนด SLA (Service Level Agreement) สำหรับ consultant,
imaging (เช่น CT brain ≤30–60 นาทีใน stroke)
- Fast-track
/ minor care area
- แยก low-acuity cases →
ลด waiting time, ปรับประสบการณ์ผู้ป่วย
- Surge
/ Disaster action plans (เช่น “Code Help”)
- Trigger-based
action เช่น เปิด AltCA (inpatient alternate care
area), บังคับ early discharge, cancel elective,
mobilize staff
- Crisis
Standards of Care (CSC)
- พิจารณาใช้เมื่อ boarding/crowding เทียบเท่า mass
casualty
- เปลี่ยนจาก “care for each individual optimal” → “maximize outcomes for
population” ในช่วงสั้น
8.3 Input strategies
- ยากที่จะลด ED volume อย่างมีนัยสำคัญด้วยวิธี
“redirect to primary care”
- ประกัน/ผู้จ่ายอาจใช้ high ED copay, tele-triage เพื่อลด inappropriate use
- ED
crowding เองทำให้คนอยากเลี่ยง ED แต่ก็เพิ่ม
risk ของ delay in care สำหรับโรครุนแรง
9. Strategy 3: Regulatory oversight & policy
- The
Joint Commission (TJC) และหน่วยงานกำกับอื่น ๆ
รับรู้ปัญหา crowding
แต่ปัจจุบันไม่ได้ enforce boarding standard จริงจัง - มาตรฐานที่พูดถึงบ่อย: boarding time ไม่ควร
>4 ชั่วโมง แต่ไม่ได้ผูกกับ accreditation
- หากไม่มี regulator ที่ “เอาจริง”
–
- โรงพยาบาลจะกลับไปขับเคลื่อนด้วยแรงจูงใจทางการเงิน
- โครงการลด crowding ระดับ local จะหายไปในเวลาไม่นาน
10. กลยุทธ์ที่ “ได้ผลจำกัด”
หรือไม่แก้ปัญหาราก
- คาดหวังให้ market forces แก้เอง – ไม่สอดคล้องกับข้อเท็จจริงด้าน social determinants, EMTALA/กฎหมายที่บังคับต้องรักษา, และ demand ที่เพิ่ม
- Physician-at-triage
แบบหวังแก้ crowding
- ดีต่อ door-to-doc, ลด risk ของคนไข้ critical ที่นั่งรอ
- แต่แทบไม่กระทบ boarding / output
- การพยายามส่งคนไข้ไป primary care แทน ED
- หลักฐานกว่า 20 ปีบ่งว่าผลต่อ ED
crowding น้อยมาก
|
Key Take-home สำหรับแพทย์และผู้บริหาร 1. ED crowding = ปัญหาความปลอดภัยของผู้ป่วย
(patient safety crisis) ไม่ใช่แค่ปัญหาความสะดวก 2. ตัวขับเคลื่อนหลักคือ hospital crowding และ
ED boarding,
ไม่ใช่ low-acuity ED use 3. การแก้ต้อง เพิ่ม effective inpatient capacity + เปลี่ยนวิธีบริหารเตียงและ LOS ทั้งโรงพยาบาล 4. Metrics ที่ดีและโปร่งใส
+ incentive alignment + regulatory pressure เป็น
“เงื่อนไขจำเป็น” 5. ED workflow/fast track/RAU มีประโยชน์ แต่ควรถูกมองเป็น “ส่วนเสริม” ไม่ใช่ “คำตอบหลัก” |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น