DR.note book: พฤษภาคม 2025

วันพุธที่ 28 พฤษภาคม พ.ศ. 2568

Palliative comprehensive approach

🎯 จุดมุ่งหมายของการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care)

ไม่จำกัดเฉพาะระยะท้ายของชีวิต แต่สามารถให้ร่วมกับการรักษาโรคเฉพาะได้
มุ่งลดความทุกข์ทรมานทั้งทางกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ (Total Pain)
ให้การสนับสนุนครอบครัวและผู้ดูแล รวมถึงช่วงไว้ทุกข์
เน้นเป้าหมายการดูแลที่สอดคล้องกับค่านิยมและความต้องการของผู้ป่วย

🧠 Total Pain: ความทุกข์ทรมานแบบองค์รวม

ไม่ใช่แค่ “pain score” แต่รวมถึง:

ความรู้สึกโดดเดี่ยว
ปัญหาครอบครัว-การเงิน
ความไม่เข้าใจในโรค
ความกลัวและความกังวลเรื่องความตาย

🛠 ประเมินแบบครอบคลุม

PEACE Tool: Physical, Emotional, Autonomy, Communication, Economic, Transcendent domains
PAIN RULES (pain, anorexia, incontinence, nausea, respiratory symptoms, ulcerations, level of functioning, energy, and sedation)
ใช้การให้ผู้ป่วยจัดลำดับ “most troublesome symptom” เพื่อวางแผนดูแลเฉพาะราย

🧑‍⚕️ ประเมินด้านจิตใจและการเผชิญปัญหา

ประเมิน depression, anxiety, delirium, demoralization (ไร้ความหวัง ไร้หนทางช่วยเหลือ ไร้จุดหมาย)
ประเมิน coping style (adaptive vs. maladaptive)
ระวังความทุกข์ใจของ caregiver ซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วย

💬 ประเมินความเข้าใจโรคและเป้าหมายการดูแล

เชื่อมโยงการวินิจฉัยกับสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจและต้องการ
ใช้แนวทางการพูดคุยเช่น REMAP model

REMAP เป็นแนวทางพูดคุยกับผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อกำหนดเป้าหมายการดูแล (Goals of Care) โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคเรื้อรังระยะรุนแรงหรือระยะท้าย:

🧠 "เรื่องอารมณ์มีค่า อย่าวางแผนโดยไม่ถามเขา"

R = Reframe "เรื่อง" – เริ่มจากเข้าใจสถานการณ์เดียวกัน “คุณเข้าใจโรคของคุณว่าอย่างไรบ้าง?”
E = Expect emotion "อารมณ์" – อย่าลืมรับฟังความรู้สึก “ผมเข้าใจว่าข่าวนี้อาจทำให้คุณรู้สึกกังวล/เศร้า”- (หยุดเงียบ ฟังอย่างตั้งใจ)
M = Map out the future "มี" – มีอะไรที่เขากลัวหรืออยากได้ในอนาคต “อะไรคือสิ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับคุณในช่วงเวลานี้?”- “มีอะไรที่คุณอยากหลีกเลี่ยงไหมในอนาคต?”
A = Align with values "ค่า" – อะไรคือสิ่งที่มีค่าสำหรับเขา “ผมเข้าใจว่าคุณอยากให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด…”- “คุณต้องการหลีกเลี่ยง…”
P = Plan treatments that match values "อย่าวางแผนโดยไม่ถามเขา" – แผนต้องมาจากสิ่งที่เขาให้ความสำคัญ “จากสิ่งที่คุณเล่า ผมขอแนะนำว่า…”- “คุณเห็นด้วยไหมถ้าผมเสนอแนวทางที่อาจจะเหมาะกับคุณ?”- “เราจะเดินหน้ากันตามแผนนี้นะครับ ผมจะอยู่ช่วยคุณตลอด”

💡 เคล็ดลับ:

เริ่มจากการ ขออนุญาตสนทนา (เช่น "เราคุยเรื่องนี้กันดีไหมครับ?")
ใช้ภาษาเรียบง่าย ไม่ใช้ศัพท์เทคนิคมากเกินไป
เน้น การฟังอย่างตั้งใจ, ทวนความเข้าใจ, และ แสดงความเข้าใจความรู้สึก
ปิดท้ายด้วยการ ย้ำว่าเขาไม่ได้อยู่ลำพัง ("ผมอยู่ตรงนี้กับคุณนะครับ")

สำรวจ advance care planning, การแต่งตั้ง surrogate decision-maker
ต้องทำซ้ำเมื่อเวลาเปลี่ยนและสถานการณ์เปลี่ยน

✝️ ด้านจิตวิญญาณและความหมายของชีวิต

สำรวจคำถามสำคัญ: ความหวัง ศรัทธา ความเชื่อ ศาสนา "คุณอยู่กับโรคนี้อย่างไร?" หรือ "คุณรู้สึกสงบใจไหม?"
บ่งชี้ spiritual distress จากคำพูด เช่น “ผมรู้สึกว่าพระเจ้าไม่รักผมแล้ว”
ใช้แนวทาง Dignity Therapy สำหรับการ review ชีวิต

“คุณอยากถูกจดจำอย่างไร”
“อะไรคือสิ่งที่คุณภูมิใจที่สุดในชีวิต”
“คุณรู้สึกพร้อมกับสิ่งที่อยู่ข้างหน้าหรือยัง”
“ยังมีอะไรที่อยากทำให้สำเร็จอีกหรือไม่”
“คุณมีความคิด บทเรียน หรืออะไรที่อยากแบ่งปันหรือถ่ายทอดให้คนอื่นหรือไม่”
“มีคำพูดอะไรที่อยากบอกกับคนที่เรารักหรือไม่”

🔄 การประสานและต่อเนื่องของการดูแล

ป้องกัน fragmentation ของการดูแล โดยเฉพาะช่วงเปลี่ยนสถานพยาบาล
วางแผน discharge อย่างครอบคลุม:

อธิบายโรคและพยากรณ์ใหม่
แผนจัดการอาการ
ช่องทางติดต่อผู้ดูแล

📝 การบันทึกการดูแลแบบประคับประคอง

ควรรวมสรุปทั้ง 6 domains โดยเรียงตามลำดับอาการที่รบกวนมากที่สุด
ใช้รูปแบบ structured notes ตาม CAPC guidelines

Palliative care / End-of-Life screening and management

Palliative care screening and management

กลุ่มอาการหรือภาวะที่ควรพิจารณาเริ่มการดูแลแบบประคับประคอง

1. มะเร็ง (Cancer)

มะเร็งที่แพร่กระจายหรือไม่สามารถผ่าตัดได้

2. โรคหัวใจ (Heart Disease)

มีอาการหัวใจล้มเหลวขณะพัก (CHF symptoms at rest)
ค่าการบีบตัวของหัวใจต่ำกว่า 20% (EF <20%)
เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะใหม่ (New dysrhythmia)
เคยเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น เป็นลมหมดสติ หรือโรคหลอดเลือดสมอง (Cardiac Arrest, syncope, CVA)
เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้งเนื่องจากอาการ

3. โรคปอด (Pulmonary Disease)

หายใจลำบากขณะพัก (Dyspnea at rest)
มีอาการของภาวะหัวใจขวาล้มเหลว (Signs of right heart failure)
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำแม้ได้รับออกซิเจนเสริม (<88%)
ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (>50)

4. ภาวะสมองเสื่อม (Dementia)

ไม่สามารถเดินได้
กลั้นปัสสาวะไม่ได้
พูดได้ไม่เกิน 6 คำที่เข้าใจได้
ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5) หรือ กินได้น้อย
เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้ง

5. โรคตับ (Liver Disease)

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (PT > 5 seconds)
ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5)
มีน้ำในช่องท้องที่รักษาไม่หาย (Refractory Ascites)
ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรีย (SBP)
ดีซ่าน (Jaundice)
ภาวะขาดสารอาหารและกล้ามเนื้อลีบ

6. โรคไต (Renal Disease)

ไม่สามารถเข้ารับการฟอกไตได้
ค่าการกรองของไตต่ำ (<15 ml/min)
ระดับครีเอตินินในเลือดสูง (>6.0)

7. ภาวะถดถอยทั่วไป (Failure to Thrive)

ระดับอัลบูมินต่ำ (<2.5)
น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ
เข้าห้องฉุกเฉินบ่อยครั้ง

🔍 เกณฑ์ที่บ่งชี้ว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงที่อาจเข้าสู่ระยะใกล้เสียชีวิต

ผู้ป่วยที่มีหนึ่งหรือมากกว่าของปัจจัยต่อไปนี้ ควรได้รับการประเมินเพิ่มเติมว่าอาจกำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต:

1. มีคำสั่งไม่ฟื้นคืนชีพ (Do Not Resuscitate - DNR) อยู่แล้ว

2. เข้ารักษาในโรงพยาบาลนานกว่า 7 วัน

3. ต้องนอนติดเตียง

4. อยู่ในภาวะกึ่งหมดสติ

5. รับประทานอาหารได้น้อยมาก (ต้องได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดหรือทางสายยาง)

6. ไม่สามารถหรือมีความยากลำบากในการรับประทานยา

7. มีการเสื่อมถอยของสมรรถภาพการทำงานโดยไม่มีสาเหตุที่สามารถกลับคืนได้

8. ได้รับการรักษาโรคอย่างเต็มที่แล้วแต่ยังคงเสื่อมถอย (เช่น ผู้ป่วย COPD ที่แย่ลงแม้ได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น)

9. อาการไม่ดีขึ้นภายใน 2-3 วันหลังเข้ารับการรักษา

10. มีประวัติการเข้าห้องฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลบ่อยครั้งในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา

11. มีการวินิจฉัยหลัก คือ โรคมะเร็งหรือภาวะสมองเสื่อม

⚠️ สัญญาณทางกายภาพที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจใกล้เสียชีวิต

หากพบสัญญาณต่อไปนี้ ควรพิจารณาว่าผู้ป่วยอาจกำลังอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต:

มีเสียงเสมหะในทางเดินหายใจที่ได้ยินชัดเจน
อัตราการหายใจเพิ่มขึ้น (>18-20 ครั้งต่อนาที)
มีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นขณะพัก (>100 ครั้งต่อนาที)
ผิวหนังมีลักษณะเป็นจ้ำหรือสีม่วงที่ปลายมือปลายเท้า (mottling) และมีภาวะเขียวคล้ำ (cyanosis)
ระดับความรู้สึกลดลง
ชีพจรอ่อนลง

🧭 แนวทางการดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายของชีวิต

เมื่อระบุได้ว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ควรดำเนินการดังนี้:

1. ประเมินภาระอาการของผู้ป่วยอย่างละเอียด

2. หารือกับผู้ป่วยและ/หรือครอบครัวเกี่ยวกับความรุนแรงของโรค

3. กำหนดเป้าหมายการดูแลร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัว

4. บันทึกความต้องการล่วงหน้า (advance directives)

การใช้ชุดคำสั่งการดูแลแบบประคับประคอง (Comfort Care Order Set) สามารถช่วยในการจัดการอาการและให้การสนับสนุนทั้งผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ชุดคำสั่งการดูแลแบบประคับประคอง (Comfort Care Order Set) สำหรับผู้ป่วยในช่วงชั่วโมงสุดท้ายของชีวิต

🏥 การรับผู้ป่วยและการวางแผนการดูแล

สถานที่รับผู้ป่วย: … เริ่มต้นชุดคำสั่งการดูแลแบบประคับประคอง
การวินิจฉัย: …เช่น มะเร็งปอดระยะลุกลาม/ภาวะปวดรุนแรง
สถานะของผู้ป่วย: …ผู้ป่วยในภาวะวิกฤต
ความต้องการการช่วยชีวิต: …ไม่ต้องการการช่วยชีวิต (DNAR)

🍽️ การดูแลด้านโภชนาการและกิจกรรม

อาหาร: สนับสนุนการกินตามต้องการ (ไม่ force feeding) อาจเป็นอาหารเหลว (รสชาติดีกว่าและกลืนง่ายกว่าอาหารใส) หรือ เป็นอาหารที่ญาติเตรียมมา
การนั่งรับประทานอาหาร: อนุญาตให้ผู้ป่วยนั่งรับประทานอาหารและช่วยเหลือในการรับประทานหากจำเป็น
กิจกรรม: อนุญาตให้ผู้ป่วยนั่งเก้าอี้หากต้องการ และใช้เก้าอี้สุขภัณฑ์ข้างเตียง
การเยี่ยมเยียน: อนุญาตให้ครอบครัวอยู่ในห้องกับผู้ป่วย

🩺 การตรวจวัดสัญญาณชีพและการรักษาทางหลอดเลือด

การตรวจวัดสัญญาณชีพ: จำกัดการวัด vital signs และการใช้ alarm
การรักษาทางหลอดเลือด: พิจารณาฉีดยาใต้ผิวหนัง (SQ) เพื่อลดความจำเป็นในการหาหรือคา IV access
การให้น้ำเกลือ: หากจำเป็น (ถ้าบวมแสดงว่าไม่ขาดน้ำ) ให้ในระยะเวลาจำกัด เช่น 5%DN/2 1000 mL IV over 6 hours
หลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยและหัตถการที่ไม่จำเป็น

😤 การจัดการอาการหายใจลำบาก

ออกซิเจน: oxygen cannula 2-4 LPM หลีกเลี่ยง face mask (ไม่ต้อง monitor O₂ saturation)
การบรรเทาอาการ: ใช้พัดลมเป่าที่ใบหน้า เปลี่ยนท่าทางให้นั่งขึ้น หรือใช้ยาพ่นหากจำเป็น
การใช้ยา: ใช้ opioid ใน persistent dyspnea

💊 การจัดการอาการและการใช้ยา

อาการปวด: ให้ morphine immediate release 5 mg (ขึ้นกับว่าเคยได้อยู่เท่าไหร่) PO q 2 h หรือ 2-4 mg SQ q 2 h (อาจให้ทาง IV แต่หมดฤทธิ์เร็ว) หยุดยา sustained-release
อาการคลื่นไส้และเพ้อ: ให้ haloperidol 2 mg PO หรือ 1 mg SQ q 2 h สูงสุด 3 dose หรือจนกว่าอาการจะสงบ จากนั้น q 6-8 h ตามความจำเป็น (ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งในคนอายุ > 65 ปี)
อาการวิตกกังวลและชัก: ให้ lorazepam 1 mg PO/SQ q 6-8 h (ลดขนาดลงครึ่งหนึ่งในคนอายุ > 65 ปี) ตามความจำเป็น
เสียงหายใจดัง (Death Rattle): หันศีรษะไปด้านข้าง (ทำให้คอแห้ง) หยุดให้ IV หรือ tube feeding; ใช้ scopolamine patch หลังใบหูทุก 3 วัน หรือใช้ atropine eye drops 2-3 หยดในปากทุก 4 ชั่วโมง
Dexamethasone 4-8 mg PO/SQ เช้า-เที่ยง ได้ประโยชน์หลายอย่าง เช่น เรื่องปวด เหนื่อย เบื่ออาหาร ไม่มีแรง ซึมเศร้า

🧼 การดูแลสุขอนามัยและการป้องกัน

การดูแลช่องปาก: ให้ครอบครัวช่วยทำความสะอาดช่องปากด้วยไม้พันสำลี
หลีกเลี่ยงการใช้สายสวนปัสสาวะ (อาจใช้ในบางราย เช่น อ้วน หรือ ไม่เคลื่อนไหวร่างกาย) แต่ใช้ผ้าอ้อมและการทำความสะอาดแทน
ตรวจสอบ fecal impaction อาจสวนอุจจาระช่วย
พิจารณาการประเมินโดยพยาบาลดูแลผิวหนัง

🧘 การสนับสนุนทางจิตใจและครอบครัว

การแจ้งเตือน: แจ้งฝ่ายจิตวิญญาณและสังคมสงเคราะห์เกี่ยวกับการรับผู้ป่วย
การหลีกเลี่ยงการใช้ข้อจำกัด: หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องพันธนาการ ใช้สัญญาณเตือนเตียงแทน
การสนับสนุนครอบครัว: ให้คำแนะนำเกี่ยวกับสถานะของผู้ป่วย และจัดเตรียมเอกสาร "Preparing for Your Loved One’s Death"

🤝 การสื่อสารและการสนับสนุนที่สำคัญ

ควรมีการสื่อสารอย่างชัดเจนและต่อเนื่องกับผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับสถานะของโรคและแนวทางการดูแล
การสนับสนุนจากทีมสหวิชาชีพ (interdisciplinary team) มีความสำคัญในการจัดการกับภาระอาการและความทุกข์ทรมานในหลายด้าน
การวางแผนล่วงหน้าและการมีส่วนร่วมของครอบครัวในการตัดสินใจสามารถช่วยให้การดูแลในระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นไปอย่างมีคุณภาพและสอดคล้องกับความต้องการของผู้ป่วย

การระบุและดูแลผู้ป่วยที่กำลังเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิตอย่างเหมาะสมสามารถช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่สอดคล้องกับความต้องการและค่านิยมของตนเอง รวมถึงลดความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาสุดท้าย

🔹 การประเมินความต้องการและการสื่อสารเป้าหมายการดูแล (Goals of Care)

เริ่มสนทนา กับผู้ป่วย (ถ้ายังมี capacity) และครอบครัวเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาคาดหวังและมองว่าเป็น “การดูแลที่ดีในระยะสุดท้าย”
อธิบายข้อมูลพยากรณ์โรคอย่างชัดเจนและด้วยความเห็นอกเห็นใจ
เน้นเรื่องการจัดการอาการและการหลีกเลี่ยงความทุกข์ทรมาน
ให้คำแนะนำเรื่อง DNR และการหยุด life-sustaining treatments อย่างเหมาะสม

🔹 หลีกเลี่ยง CPR ในผู้ป่วย actively dying

ไม่แนะนำ CPR เนื่องจากไม่มีประโยชน์และอาจเพิ่มความทุกข์
ควรสนทนาเรื่องนี้ล่วงหน้าเพื่อป้องกันการสื่อสารผิดพลาดในช่วงฉุกเฉิน
ถ้ามี ICD หรือ pacemaker ควรพิจารณา deactivation

🔹 สถานที่เสียชีวิตที่พึงประสงค์

สถานที่	ประเด็นสำคัญ
ที่บ้าน	เป็นที่ต้องการมากที่สุด มักให้ความพึงพอใจแก่ครอบครัวมากขึ้น
โรงพยาบาล	ให้ความเป็นส่วนตัวในห้องแยก สนับสนุนครอบครัวให้ได้อยู่กับผู้ป่วย
ICU	พิจารณาย้ายออกหากไม่คาดว่าจะเสียชีวิตในทันที การเยี่ยมควรผ่อนปรน

🔹 การเตรียมครอบครัวต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา

อาการที่ควรอธิบาย:

การกิน/ดื่มลดลง (แนะนำ mouth care แทน feeding)
ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป (Cheyne-Stokes, apnea)
เสมหะสะสม (death rattle) – ใช้ glycopyrrolate ช่วยได้
อาการทางระบบประสาท (delirium, coma)
ความดันโลหิตต่ำ, อัตราชีพจรเปลี่ยน, มือเท้าเย็น, สีผิวม่วง

แนะนำครอบครัว ให้สัมผัส พูดคุย ฟังเพลง เพื่อปลอบโยนผู้ป่วย

🔹 การบริหารยา

▪️ Deprescribing:

หยุดยาไม่จำเป็นโดยเฉพาะ preventive therapy
ยาที่ควร taper: beta-blocker, benzodiazepine, SSRI

▪️ Route of administration:

Route	ข้อดี
SC	ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ใกล้เคียง IV
Sublingual/Buccal	เหมาะสำหรับการดูแลที่บ้าน
Rectal	สำรองในกรณีอื่นใช้ไม่ได้
Transdermal	ไม่แนะนำเมื่อ circulation แย่
G-tube/IV	ใช้ต่อถ้ามีอยู่แล้ว

🔹 ด้านจริยธรรมและกฎหมาย

การหยุดยาปฏิชีวนะ หรือการรักษาใด ๆ ควรขึ้นกับ goals of care
มีสิทธิในการ ปฏิเสธการรักษา และเลือก VSED (Voluntary Stopping of Eating and Drinking)
การใช้ palliative sedation เหมาะสมใน refractory symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น

Stopping nutrition and hydration at the end of life

Stopping nutrition and hydration at the end of life

🔹 คำนิยามสำคัญ

Artificial nutrition: การให้อาหารทางสาย (NG, PEG, PEG-J) หรือทางหลอดเลือด (IV, central line)
Artificial hydration: การให้น้ำหรือสารน้ำทาง IV, subcutaneous (hypodermoclysis), หรือ rectal (proctoclysis)
Voluntary stopping of eating and drinking (VSED): การหยุดกินและดื่มโดยสมัครใจเพื่อจบชีวิตด้วยเหตุผลด้านความทุกข์ทรมานในระยะท้าย

🔹 สถานการณ์ทางคลินิก

▪️ ภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยระยะสุดท้าย

มักเกิดจากลดการรับประทานร่วมกับผลข้างเคียงของยา (opioids ฯลฯ)
อาการคลาสสิก เช่น กระหายน้ำ อ่อนเพลีย ปากแห้ง มักไม่ตอบสนองต่อ artificial hydration

▪️ ภาวะขาดสารอาหาร

เกิดจากปัจจัยหลายอย่าง เช่น มะเร็งที่มี systemic inflammation, dysphagia, GI obstruction
ในมะเร็ง terminal cachexia: การให้อาหารไม่ได้ช่วยยืดชีวิตหรือเพิ่ม functional status อย่างมีนัยสำคัญ

🔹 ผลของการหยุดให้อาหารและน้ำ

การหยุด intake ทั้งหมดมักนำไปสู่การเสียชีวิตภายใน 1-2 สัปดาห์
การให้ artificial nutrition/hydration ไม่ช่วยยืดชีวิตหรือคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยระยะท้าย
อาการกระหายน้ำสามารถบรรเทาได้ด้วย mouth care (ice chips, oral swabs, artificial saliva) มากกว่าการให้ IV fluids

🔹 แนวทางเวชปฏิบัติ

1. ไม่แนะนำให้ใช้ artificial nutrition/hydration เป็น routine

ในผู้ป่วยที่มี life expectancy <2 สัปดาห์ หรือมี cachexia
อาจมีข้อยกเว้น เช่น ALS, vegetative state, GI obstruction ที่ reversible

2. การตัดสินใจควรอยู่บนพื้นฐานของ shared decision-making

พิจารณา goals of care, cultural context, และความเชื่อของครอบครัว
ชี้แจงว่า artificial nutrition/hydration เป็นการรักษา ไม่ใช่ “การดูแลพื้นฐาน”

3. ประเด็นด้านกฎหมายและจริยธรรม

ผู้ป่วยมีสิทธิ์ปฏิเสธหรือถอนการรักษา รวมถึง artificial nutrition/hydration
ไม่มีความแตกต่างทางจริยธรรมหรือกฎหมายระหว่าง “withholding” กับ “withdrawal”
ควรมี advance directive หรือ durable power of attorney ถ้าผู้ป่วยไม่มี capacity

🔹 Voluntary Stopping of Eating and Drinking (VSED)

▪️ ข้อบ่งชี้

ความทุกข์ที่ไม่สามารถบรรเทาได้
ความต้องการควบคุมจุดจบของชีวิต

▪️ การดำเนินการ

VSED ใช้เวลาประมาณ 7–21 วัน
ควรมีการประเมิน capacity, เจตนา, ความเข้าใจผลลัพธ์
ควรเตรียม caregiver, hospice, palliative care team และวางแผนล่วงหน้า

▪️ การดูแลช่วง VSED

Early phase: มีสติ ต้องการการสนับสนุน
Middle phase: อ่อนเพลีย สับสน นอนมาก
Late phase: หมดสติ อวัยวะล้มเหลว
การบรรเทาอาการ (dry mouth, agitation, delirium) เป็นหัวใจสำคัญ

🔹 ปัญหาและภาวะแทรกซ้อนจาก artificial hydration

เพิ่มความเสี่ยง: pulmonary edema, delirium, pleural effusion, peripheral edema
อาจเพิ่มความไม่สบายตัวมากกว่าช่วยเหลือ
ปริมาณที่ปลอดภัยมักไม่เกิน 1000 mL/day

🔹 สาระสำคัญสำหรับครอบครัว

ควรให้ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับการเสียชีวิตตามธรรมชาติ
ชี้แจงว่า artificial nutrition/hydration อาจไม่เป็นประโยชน์และอาจทำให้ทุกข์ทรมานมากขึ้น
ควรเคารพมุมมองของครอบครัว หากไม่ขัดต่อเจตนารมณ์ของผู้ป่วย

End-of-Life Pain Management & Palliative Sedation

การจัดการความปวดในระยะท้ายของชีวิต (End-of-Life Pain Management)

🔍 ความสำคัญของการรักษาอาการปวด

ผู้ป่วยมีสิทธิ์ได้รับการรักษาความปวด และแพทย์มีหน้าที่ทางจริยธรรมและกฎหมายในการดูแล
ความล้มเหลวในการจัดการความปวดมักเกิดจาก:

ขาดการฝึกอบรมด้าน palliative care
ความกลัวเรื่องจริยธรรม กฎหมาย หรือทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น

อาการปวดที่ควบคุมไม่ได้ในระยะท้ายถือเป็น “ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์”
ความปวดรุนแรงรบกวนการเตรียมตัวตายอย่างมีความหมาย เช่น การกล่าวลา จัดการเอกสาร

⚖️ ข้อพิจารณาทางกฎหมายในสหรัฐอเมริกา

การให้ opioid เพื่อควบคุมอาการปวดนั้นถูกกฎหมายในทุกรัฐ
Medical aid in dying ถูกกฎหมายในบางรัฐ (ผู้ป่วยใช้ยาเพื่อจบชีวิตเอง)
Euthanasia (แพทย์ให้ยาเพื่อจบชีวิต) ผิดกฎหมายในทุกมลรัฐ
หากแพทย์ไม่รักษาความปวดอย่างเหมาะสม อาจถูกฟ้องร้องได้ (เช่น กรณี Kentucky)

🛐 มุมมองทางศาสนา

คาทอลิก: อนุญาตให้ใช้ยาแก้ปวดแม้เสี่ยงทำให้ชีวิตสั้นลง หากเจตนาเพื่อบรรเทาทุกข์ ไม่ใช่เพื่อให้ตาย
ยิว: อนุญาตให้รักษาความปวด และไม่ต้องยื้อชีวิตเมื่อใกล้ตาย
อิสลาม: ยอมรับความปวดเป็นการเชื่อมโยงกับพระเจ้า แต่อนุญาตให้บรรเทาได้เมื่อใกล้ตาย
พุทธ: อาจปฏิเสธยาที่ทำให้หมดสติเพื่อรักษาสติสัมปชัญญะ

💊 การใช้ Opioid อย่างปลอดภัย

เป้าหมาย: ให้ยาเพื่อบรรเทาความปวด/หายใจลำบาก โดยปรับขนาดอย่างระมัดระวัง
หลีกเลี่ยงการเริ่มต้นด้วย continuous infusion ใน opioid-naïve
ระวังในผู้มีโรคร่วมทางหัวใจ ปอด ไต ตับ หรือใช้ยา depressant ร่วมกัน
ผู้ป่วยจะสร้าง tolerance ต่อ sedation และ respiratory depression เมื่อใช้ต่อเนื่อง

⚖️ หลักการ Double Effect (PDE)

การให้ยาระงับอาการแม้มีผลข้างเคียง (เช่น ทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้นเล็กน้อย) ถือว่าเป็นสิ่งที่ชอบธรรม ถ้า:

เจตนาเพื่อบรรเทาทุกข์ ไม่ใช่เพื่อฆ่า
ผลดี (บรรเทาความปวด) มีน้ำหนักมากพอ
อาจเกิดผลร้ายได้ (เสียชีวิต) ให้พยายามลดความเสี่ยงให้น้อยที่สุด

🧘‍♂️ การ Sedation เพื่อบรรเทาอาการที่ควบคุมไม่ได้ (Palliative Sedation)

ใช้ใน 2–5% ของผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้แม้ใช้ opioids อย่างเหมาะสม
ใช้ยา (เช่น benzodiazepine) ปรับขนาดจนผู้ป่วยสลบ เพื่อระงับทุกข์ที่ทนไม่ได้
ได้รับการรับรองจาก AMA, AAHPM และ ACP หากเป็นทางเลือกสุดท้าย

📌 ข้อเสนอแนะสำหรับแพทย์

1. ยืนยันว่าผู้ป่วยมีสิทธิ์ได้รับการบรรเทาความปวดโดยไม่ละเมิดกฎหมายหรือจริยธรรม

2. ใช้ opioid อย่างเหมาะสม แม้มีความเสี่ยงน้อยในการกดการหายใจ

3. อธิบายและเลือกขนาดยาโดยปรึกษากับผู้ป่วยและครอบครัว

4. ให้ความรู้กับทีมดูแลและญาติเกี่ยวกับการ titrate ยาอย่างปลอดภัย

5. พิจารณา palliative sedation ในผู้ป่วยส่วนน้อยที่ทุกข์ทรมานรุนแรง

Palliative Sedation ในระยะท้ายชีวิต

🔹 1. ข้อบ่งชี้ (Indications)

ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่ รักษาไม่หาย (Refractory symptoms) เช่น:

Pain
Dyspnea
Agitated delirium
Seizures

ใช้ในกรณีฉุกเฉิน เช่น massive hemorrhage, asphyxiation, terminal dyspnea ที่ทนไม่ได้
ควรลอง intermittent/mild sedation ก่อน continuous deep sedation ถ้าไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน

Refractory symptoms หมายถึงอาการที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น หรือมีผลข้างเคียงรุนแรง หรือไม่ทันการณ์

🔹 2. การประเมินผู้ป่วย

ตรวจหาสาเหตุที่อาจรักษาได้ (เช่น infection, bowel obstruction)
ประเมินเป้าหมายการรักษา ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
ใช้ทีม palliative care ช่วยประเมิน หากมีความซับซ้อน

🔹 3. การสื่อสารและการให้ความยินยอม

อธิบายอย่างชัดเจน: วัตถุประสงค์, ความเสี่ยง, ทางเลือกอื่น
หากผู้ป่วยไม่มี capacity → ใช้ advance directive หรือ proxy
การหยุดยา/อาหาร-น้ำ ไม่จำเป็นต้องทำพร้อมกับการ sedation
ควรแจ้งครอบครัวให้เข้าใจว่า palliative sedation ≠ euthanasia

🔹 4. ยาที่ใช้

Sedatives

Midazolam: onset เร็ว, มักใช้มากที่สุด
Lorazepam, Levomepromazine, Phenobarbital, Propofol (ใช้เฉพาะกรณี)

เส้นทางการให้ยา: IV, SC, IM, Rectal, PEG, Continuous infusion หรือ PRN bolus

Monitoring

หากใกล้ตาย: ไม่ต้องติดตาม vital signs ยกเว้นอาการไม่สบาย
หากยังไม่ใกล้ตาย: ติดตาม sedation level และ vital signs
หาก overdose → ใช้ Flumazenil ได้ในบางกรณี

🔹 5. ประเด็นทางจริยธรรมและกฎหมาย

หลัก Double Effect: หากเจตนาเพื่อบรรเทาความทุกข์ ไม่ถือว่าเป็นการเร่งการตาย
Palliative sedation เป็นที่ยอมรับทางจริยธรรมและกฎหมายในหลายประเทศ
ความเข้าใจผิดว่า sedation = euthanasia ต้องมีการชี้แจง
ต้องมีการ documentation ชัดเจน และ discussion กับทีมดูแล

🔹 6. รูปแบบการใช้ Sedation พิเศษ

Emergency sedation: เตรียมแผนไว้ล่วงหน้าหากเสี่ยงเหตุรุนแรง
Intermittent/respite sedation: ใช้ชั่วคราวเพื่อลด distress
Refractory existential หรือ psychological distress: ควรผ่านการประเมินซ้ำโดยผู้เชี่ยวชาญด้านจิตใจก่อน sedation

🔹 7. ข้อควรระวัง

หลีกเลี่ยงการใช้ sedation ที่:

ไม่ได้ตอบอาการของผู้ป่วยโดยตรง
เกิดจากความต้องการของครอบครัวโดยไม่ผ่านการยินยอมของผู้ป่วยหรือตัวแทน
ใช้ในขนาดเกินความจำเป็น หรือโดยไม่มี refractory symptoms

Syphilis

🧬 EPIDEMIOLOGY

ทั่วโลก (2016):

พบผู้ป่วย syphilis 19.9 ล้านรายในช่วงอายุ 15–49 ปี
ผู้ป่วยใหม่ 6.3 ล้านราย
พื้นที่พบมากสุด: Western Pacific (93/100,000), Africa (46.6/100,000), Americas (34.1/100,000)

สหรัฐอเมริกา:

เคยมีการระบาดช่วงปี 1980s–1990s (สูงสุดปี 1990 = 20.3/100,000)
ปี 2021: พบผู้ป่วยทุกรูปแบบ 176,713 ราย, primary & secondary 53,767 ราย (75% เป็นผู้ชาย)
กลุ่มเสี่ยงสูง: MSM (ชายรักชาย), ผู้ใช้ยาเสพติด, ผู้ที่ติดเชื้อ HIV
อัตราในผู้หญิงเพิ่มขึ้น >700% ตั้งแต่ 2012, ส่งผลให้ congenital syphilis เพิ่มขึ้น (2855 รายในปี 2021)

🔄 TRANSMISSION “สัมผัสรอย–เลือดรอด–ข้ามรก”

ติดผ่าน sex contact กับรอยโรคเปิด (chancre, mucous patches, condyloma lata)
ติดจากแม่สู่ลูกผ่าน placenta
การติดจากเลือดบริจาค พบได้น้อยมาก (T. pallidum อยู่รอดไม่ได้ในสภาวะเก็บเลือด)
ความเสี่ยงสูงสุดในระยะ primary และบางลักษณะของ secondary

🔬 PATHOPHYSIOLOGY “แผลเล็ก–ลุกลาม–แฝงเรื้อรัง”

ติดเชื้อผ่านแผลเล็กในผิวหนัง → แบคทีเรียเข้าสู่เนื้อเยื่อ → lymph node → disseminate
มีทั้ง innate และ adaptive immune responses
Chancre หายได้เองแต่ไม่ป้องกันการแพร่กระจาย
การตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อ T. pallidum ไม่เพียงพอในการควบคุมการแพร่กระจาย
ระยะ late อาจเกิดจาก waning immunity หรือ hypersensitivity reaction

📊 STAGES OF SYPHILIS

ระยะ	รายละเอียด
Primary	Chancre บริเวณติดเชื้อ, ไม่เจ็บ, หายได้เองภายใน 3–6 สัปดาห์
Secondary	Rash, adenopathy, mucous patches, condyloma lata, alopecia, hepatitis, renal involvement, neurosyphilis, ocular/otic syphilis
Latent	ไม่มีอาการ, จำแนกเป็น Early (<1 ปี) กับ Late (>1 ปี), มีผลต่อการรักษา
Tertiary (Late)	Cardiovascular (aortitis), Gummatous (granuloma), Neurosyphilis (paresis, tabes dorsalis)

🧪 CLINICAL MANIFESTATIONS “แผลไม่เจ็บ–ผื่นทั่ว–เงียบหาย–อวัยวะพัง”

1. Primary syphilis

Chancre 1–2 ซม., ฐานไม่เป็นหนอง, ไม่เจ็บ
มักมี regional lymphadenopathy
อาจมี multiple lesions ในผู้ติด HIV

2. Secondary syphilis “Palm-Node-Patch-Hair”

Rash (รวมถึงฝ่ามือ/ฝ่าเท้า) scaly papule/plaque, adenopathy, mucous patches, condyloma lata
Constitutional symptoms: ไข้, ปวดหัว, น้ำหนักลด
อาจมี hepatitis (alkaline phosphatase ↑), nephrotic syndrome, osteitis, alopecia
ใน HIV อาจรุนแรง → lues maligna
“Head–Eye–Ear” ต้องรักษาเหมือน neurosyphilis ทันที!

Headache + meningitis = CNS involvement
Eye = uveitis, vision loss
Ear = tinnitus, hearing loss, vertigo

3. Latent syphilis

ไม่มีอาการ, ตรวจเจอจาก serology
Early latent อาจยังแพร่เชื้อได้
Late latent ไม่แพร่เชื้อ

4. Late (Tertiary) syphilis

Aortitis, coronary ostial stenosis
Gummas ที่ผิวหนัง/อวัยวะภายใน
Neurosyphilis: paresis, tabes dorsalis

👶 Congenital Syphilis “ติดแม่–ข้ามรก–ยังอันตรายถึง 4 ปี”

พบมากขึ้นตามอัตรา syphilis ในผู้หญิง
เสี่ยงต่อ stillbirth และ neonatal death
สามารถถ่ายทอดได้ถึง 4 ปีหลังแม่ติดเชื้อ

🧬 วิธีตรวจวินิจฉัย (Diagnostic Tests)

1. Serologic Testing (หลักการทั่วไป)

ประกอบด้วย 2 กลุ่ม:

Nontreponemal (RPR, VDRL, TRUST): บอก activity ของโรค, ใช้ติดตามการรักษา
Treponemal (TP-PA, FTA-ABS, EIA, CIA): ยืนยันการติดเชื้อ, มัก positive ตลอดชีวิต

ไม่ควรใช้เพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ต้องทำทั้งสองเพื่อยืนยันผล

2. การวางแผนการตรวจ (Testing Algorithm)

🔹 Traditional Approach (Nontreponemal ก่อน)

1. ตรวจ RPR หรือ VDRL

2. ถ้าบวก → ทำ treponemal test เพื่อยืนยัน

3. ถ้าลบ → มักพอแล้ว ยกเว้นสงสัยระยะแรก → นัดมาตรวจซ้ำ 2–4 สัปดาห์

🔹 Reverse Approach (Treponemal ก่อน)

1. ตรวจ TP-EIA/CIA

2. ถ้าบวก → ทำ RPR หรือ VDRL

3. ถ้าผลขัดแย้ง (Treponemal + / Nontreponemal -) →

o ทำ treponemal ตัวที่ 2

o ถ้าบวก → รักษาแบบ latent

o ถ้าลบ → ถือว่า false positive

3. การวินิจฉัย Neurosyphilis

ทำ lumbar puncture → ตรวจ CSF-VDRL (specific สูงแต่ sensitivity ต่ำ)
หากสงสัยแต่ CSF-VDRL ลบ → ทำ CSF FTA-ABS หรือ CSF TP-PA เพิ่ม

🧠 การแปลผล (Interpretation)

Treponemal	Nontreponemal	การแปลผล
+	+	Active or treated syphilis (ดู clinical/stage ประกอบ)
+	–	Early, Late latent หรือเคยรักษาแล้ว (ทำ treponemal ตัวที่ 2 เพิ่ม)
–	+	False positive (ตรวจ treponemal เพื่อยืนยัน)
–	–	ไม่ติดเชื้อ หรือยังไม่สร้าง antibody (ตรวจซ้ำถ้าสงสัยมาก)

การรักษา

🔍 หลักการทั่วไป

ใช้ penicillin G benzathine IM เป็นยาหลักทุกระยะของโรค (ยกเว้น neuro/ocular/otic syphilis → ใช้ IV)
ก่อนเริ่มยา ควรตรวจ nontreponemal titer เพื่อเป็น baseline สำหรับติดตามการตอบสนอง
ควรตรวจหา STIs อื่นร่วมด้วย ทุกครั้ง

💉 ยาหลักและขนาดยา

ระยะโรค	ยาและขนาด	หมายเหตุ
Primary/Secondary/Early latent	Penicillin G benzathine 2.4 MU IM ครั้งเดียว	รักษาได้ผลดีใน 90–100%
Late latent/Tertiary	Penicillin G benzathine 2.4 MU IM สัปดาห์ละครั้ง × 3 สัปดาห์	ถ้าขาดนัด >14 วัน เริ่มคอร์สใหม่
Neurosyphilis/Ocular/Otic	Penicillin G IV 3–4 MU IV q4h หรือ 18–24 MU/d ต่อเนื่อง 10–14 วัน	เพิ่ม IM benzathine 2.4 MU IM 1 dose หลังจบคอร์สได้ในบางกรณี

ห้ามใช้ Bicillin C-R (ยาออกฤทธิ์สั้นกว่าและไม่ได้ผลสำหรับ syphilis)

❗️การแพ้ Penicillin

✅ ต้อง desensitize ถ้า:

เป็นหญิงตั้งครรภ์
มี ocular/neuro/cardiovascular syphilis
เคยรักษาแล้วล้มเหลว

🚫 ห้ามใช้ Azithromycin (แม้จะเคยใช้) → พบเชื้อดื้อมากถึง 99% ใน North America

🔄 ยาทดแทน (สำหรับผู้ไม่ตั้งครรภ์)

ยา	ขนาดและระยะเวลา	หมายเหตุ
Doxycycline	100 mg bid × 14 d (early), × 28 d (late)	first-line ทดแทน
Ceftriaxone	1–2 g IV/IM × 10–14 d	ใช้ได้ทั้ง early/late/neuro
Amoxicillin + Probenecid	3 g + 500 mg bid × 14 d	ใช้ในประเทศที่ไม่มี penicillin G
Tetracycline	500 mg qid × 14–28 d	adherence ต่ำกว่า doxycycline
Minocycline	28 วัน	ข้อมูลน้อย

🧠 การติดตามหลังการรักษา

ตรวจ RPR/VDRL titer:

Early syphilis: ที่ 6 และ 12 เดือน
Late syphilis: ที่ 6, 12 และ 24 เดือน

Response ที่ดี = titer ลด ≥4 เท่า ภายในเวลาที่เหมาะสม
ไม่ต้อง retreat หาก titer คงที่และไม่มีอาการ → “serofast”

🚨 กรณี response ไม่ดี (Inadequate response)

พิจารณา reinfection, slow response, หรือ neurosyphilis
พิจารณา LP ถ้ามีอาการประสาทหรือ titer เพิ่ม 4 เท่าหลังลดแล้ว
พิจารณา retreat ด้วย benzathine penicillin G × 3 ถ้าไม่สามารถ LP ได้

📍 Post-exposure treatment

รักษาทันทีถ้ามี sex กับผู้ป่วย syphilis ระยะ early ภายใน 90 วัน
ให้ยาแบบเดียวกับ early syphilis
หากไม่แน่ใจการสัมผัส → treat เลยดีกว่ารอ

⚠️ Jarisch-Herxheimer Reaction (JHR)

พบใน 10–35% หลังให้ penicillin
ไข้ หนาวสั่น ปวดเมื่อย เกิดใน 24 ชม.แรก
หายเองใน 24 ชม. ให้ antipyretic ถ้าจำเป็น