การจัดการความปวดในระยะท้ายของชีวิต (End-of-Life Pain Management)
🔍 ความสำคัญของการรักษาอาการปวด
- ผู้ป่วยมีสิทธิ์ได้รับการรักษาความปวด
และแพทย์มีหน้าที่ทางจริยธรรมและกฎหมายในการดูแล
- ความล้มเหลวในการจัดการความปวดมักเกิดจาก:
- ขาดการฝึกอบรมด้าน palliative care
- ความกลัวเรื่องจริยธรรม กฎหมาย หรือทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น
- อาการปวดที่ควบคุมไม่ได้ในระยะท้ายถือเป็น “ภาวะฉุกเฉินทางการแพทย์”
- ความปวดรุนแรงรบกวนการเตรียมตัวตายอย่างมีความหมาย เช่น การกล่าวลา
จัดการเอกสาร
⚖️ ข้อพิจารณาทางกฎหมายในสหรัฐอเมริกา
- การให้ opioid เพื่อควบคุมอาการปวดนั้นถูกกฎหมายในทุกรัฐ
- Medical
aid in dying ถูกกฎหมายในบางรัฐ
(ผู้ป่วยใช้ยาเพื่อจบชีวิตเอง)
- Euthanasia
(แพทย์ให้ยาเพื่อจบชีวิต) ผิดกฎหมายในทุกมลรัฐ
- หากแพทย์ไม่รักษาความปวดอย่างเหมาะสม อาจถูกฟ้องร้องได้ (เช่น กรณี Kentucky)
🛐 มุมมองทางศาสนา
- คาทอลิก: อนุญาตให้ใช้ยาแก้ปวดแม้เสี่ยงทำให้ชีวิตสั้นลง
หากเจตนาเพื่อบรรเทาทุกข์ ไม่ใช่เพื่อให้ตาย
- ยิว: อนุญาตให้รักษาความปวด
และไม่ต้องยื้อชีวิตเมื่อใกล้ตาย
- อิสลาม: ยอมรับความปวดเป็นการเชื่อมโยงกับพระเจ้า
แต่อนุญาตให้บรรเทาได้เมื่อใกล้ตาย
- พุทธ: อาจปฏิเสธยาที่ทำให้หมดสติเพื่อรักษาสติสัมปชัญญะ
💊 การใช้ Opioid
อย่างปลอดภัย
- เป้าหมาย: ให้ยาเพื่อบรรเทาความปวด/หายใจลำบาก
โดยปรับขนาดอย่างระมัดระวัง
- หลีกเลี่ยงการเริ่มต้นด้วย continuous infusion ใน opioid-naïve
- ระวังในผู้มีโรคร่วมทางหัวใจ ปอด ไต ตับ หรือใช้ยา depressant
ร่วมกัน
- ผู้ป่วยจะสร้าง tolerance ต่อ sedation และ respiratory depression เมื่อใช้ต่อเนื่อง
⚖️ หลักการ Double
Effect (PDE)
- การให้ยาระงับอาการแม้มีผลข้างเคียง (เช่น
ทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้นเล็กน้อย) ถือว่าเป็นสิ่งที่ชอบธรรม ถ้า:
- เจตนาเพื่อบรรเทาทุกข์ ไม่ใช่เพื่อฆ่า
- ผลดี (บรรเทาความปวด) มีน้ำหนักมากพอ
- อาจเกิดผลร้ายได้ (เสียชีวิต) ให้พยายามลดความเสี่ยงให้น้อยที่สุด
🧘♂️ การ Sedation
เพื่อบรรเทาอาการที่ควบคุมไม่ได้ (Palliative Sedation)
- ใช้ใน 2–5% ของผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมอาการได้แม้ใช้
opioids อย่างเหมาะสม
- ใช้ยา (เช่น benzodiazepine) ปรับขนาดจนผู้ป่วยสลบ
เพื่อระงับทุกข์ที่ทนไม่ได้
- ได้รับการรับรองจาก AMA, AAHPM และ ACP หากเป็นทางเลือกสุดท้าย
📌 ข้อเสนอแนะสำหรับแพทย์
1.
ยืนยันว่าผู้ป่วยมีสิทธิ์ได้รับการบรรเทาความปวดโดยไม่ละเมิดกฎหมายหรือจริยธรรม
2.
ใช้ opioid อย่างเหมาะสม
แม้มีความเสี่ยงน้อยในการกดการหายใจ
3.
อธิบายและเลือกขนาดยาโดยปรึกษากับผู้ป่วยและครอบครัว
4.
ให้ความรู้กับทีมดูแลและญาติเกี่ยวกับการ
titrate ยาอย่างปลอดภัย
5.
พิจารณา palliative sedation
ในผู้ป่วยส่วนน้อยที่ทุกข์ทรมานรุนแรง
Palliative Sedation ในระยะท้ายชีวิต
🔹 1. ข้อบ่งชี้
(Indications)
- ใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่ รักษาไม่หาย (Refractory
symptoms) เช่น:
- Pain
- Dyspnea
- Agitated
delirium
- Seizures
- ใช้ในกรณีฉุกเฉิน เช่น massive hemorrhage, asphyxiation,
terminal dyspnea ที่ทนไม่ได้
- ควรลอง intermittent/mild sedation ก่อน
continuous deep sedation ถ้าไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน
Refractory symptoms หมายถึงอาการที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น
หรือมีผลข้างเคียงรุนแรง หรือไม่ทันการณ์
🔹 2. การประเมินผู้ป่วย
- ตรวจหาสาเหตุที่อาจรักษาได้ (เช่น infection, bowel
obstruction)
- ประเมินเป้าหมายการรักษา ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ
- ใช้ทีม palliative care ช่วยประเมิน หากมีความซับซ้อน
🔹 3. การสื่อสารและการให้ความยินยอม
- อธิบายอย่างชัดเจน: วัตถุประสงค์, ความเสี่ยง,
ทางเลือกอื่น
- หากผู้ป่วยไม่มี capacity →
ใช้ advance directive หรือ proxy
- การหยุดยา/อาหาร-น้ำ ไม่จำเป็นต้องทำพร้อมกับการ sedation
- ควรแจ้งครอบครัวให้เข้าใจว่า palliative sedation ≠
euthanasia
🔹 4. ยาที่ใช้
Sedatives
- Midazolam:
onset เร็ว, มักใช้มากที่สุด
- Lorazepam,
Levomepromazine, Phenobarbital, Propofol (ใช้เฉพาะกรณี)
เส้นทางการให้ยา: IV, SC, IM,
Rectal, PEG, Continuous infusion หรือ PRN bolus
Monitoring
- หากใกล้ตาย: ไม่ต้องติดตาม vital signs ยกเว้นอาการไม่สบาย
- หากยังไม่ใกล้ตาย: ติดตาม sedation level และ vital
signs
- หาก overdose →
ใช้ Flumazenil ได้ในบางกรณี
🔹 5. ประเด็นทางจริยธรรมและกฎหมาย
- หลัก Double Effect: หากเจตนาเพื่อบรรเทาความทุกข์
ไม่ถือว่าเป็นการเร่งการตาย
- Palliative
sedation เป็นที่ยอมรับทางจริยธรรมและกฎหมายในหลายประเทศ
- ความเข้าใจผิดว่า sedation = euthanasia ต้องมีการชี้แจง
- ต้องมีการ documentation ชัดเจน และ discussion
กับทีมดูแล
🔹 6. รูปแบบการใช้
Sedation พิเศษ
- Emergency
sedation: เตรียมแผนไว้ล่วงหน้าหากเสี่ยงเหตุรุนแรง
- Intermittent/respite
sedation: ใช้ชั่วคราวเพื่อลด distress
- Refractory
existential หรือ psychological distress: ควรผ่านการประเมินซ้ำโดยผู้เชี่ยวชาญด้านจิตใจก่อน sedation
🔹 7. ข้อควรระวัง
- หลีกเลี่ยงการใช้ sedation ที่:
- ไม่ได้ตอบอาการของผู้ป่วยโดยตรง
- เกิดจากความต้องการของครอบครัวโดยไม่ผ่านการยินยอมของผู้ป่วยหรือตัวแทน
- ใช้ในขนาดเกินความจำเป็น หรือโดยไม่มี refractory symptoms
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น