การประเมินทารกอายุ 29–90 วันที่มีไข้ในผู้ป่วยนอก

การประเมินทารกอายุ 29–90 วันที่มีไข้ในผู้ป่วยนอก

 

นิยามไข้ (Fever definition)

Rectal temperature > 38°C (100.4°F) ถือว่าเป็นไข้ในทารกอายุ 29–90 วัน

 

ภาวะเสี่ยงต่อ invasive bacterial infection (bacteremia, meningitis)

***วิธีจำ “แรก สูง ป่วย เปราะ กลบ”

• “แรก (เกิด)” = อายุ < 28 วัน
• “สูง” > 38.5°C (เฉพาะอายุ 22-60 วัน)
•  “ป่วย” = ดูป่วย (ill-appearing) เช่น ไม่ดูดนม ง่วงซึม ไม่ร่าเริง
• “เปราะ (บาง)” = Comorbidities เช่น congenital anomaly, immunodeficiency, medical fragile (home ventilator, home O₂, TPN), perinatal surgery/infection หรือ Prematurity GA < 37 สัปดาห์
•  “กลบ (อาการ)” = ATB มาภายใน < 3 วัน (อายุ 29-60 วัน) หรือภายใน 7 วัน (ทารก)
• ปัจจัยเสี่ยงจากแม่ (เฉพาะอายุ < 14 วัน ซึ่งข้ออายุจะ cover ไปแล้ว) ได้แก่ peripartum fever, PPROM, vaginal C/S +ve for group B streptococcus

 

ตรวจหา

• Focal infection (ไม่เพิ่มความเสี่ยง IBI แต่ตัด UTI ออกไม่ได้) เช่น otitis media, mastitis, pneumonia, omphalitis, cellulitis, abscess, osteomyelitis, bacterial arthritis, meningitis
• Serious viral infection ได้แก่ HSV (mucocutaneous vesicles, seizures, focal neurologic findings, painful eye symptoms), bronchiolitis (tachypnea, copious nasal discharge, cough, wheezing, crepitation)

 

แนวทาง approach

ทารกที่ดูป่วย (ill-appearing) หรือ ทารกอายุ 29–60 วันที่ดูสบายดีแต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ IBI

• ต้องทำ full sepsis workup ได้แก่ CBC, glucose, procalcitonin (หรือ CRP), H/C, UA, UC, nasal swab for COVID/influenza/RSV, CXR (ถ้ามีอาการทางเดินหายใจ), stool C/S (ถ้ามี diarrhea, mucus/bloody stool), CSF for protein, glucose, G/S, C/S, PCR (enterovirus, HSV ขึ้นกับความเสี่ยง)
• ถ้า septic shock ส่งเพิ่ม PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer, lactate, TB, ALT, ionized Ca
• ถ้าสงสัย HSV (แม่มี active lesion) ส่ง viral C/S (conjunctiva, mouth, nasopharynx, rectum, vesicle, mucosal lesion), blood PCR for HSV, serum AST, ALT
• Nasal swab for RSV (ถ้ามี bronchiolitis), influenza (ช่วงระบาด)

 

 ทารกอายุ 29–60 วันที่ไม่มีความเสี่ยง หรือ ทารกอายุ 61-90 วันที่มีความเสี่ยง  

• ตรวจ CBC, H/C, UA (หรือ dipstick), และ procalcitonin (PCT) ถ้าไม่มี PCT ให้ดู inflammatory marker จาก temperature, CRP และ ANC ร่วมกัน
• ถ้า PCT > 0.5 ng/mL หรือไม่ได้ตรวจ PCT แต่พบว่า T > 38.5^oC, ANC > 5200/microL, หรือ CRP > 20 mg/L
• + ไม่มี UTI แนะนำให้ LP ถ้า CSF ปกติ สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• + มี UTI ให้คุยกับพ่อแม่เรื่อง LP (ถ้าไม่ LP อาจ missed meningitis < 1.5% หรือถ้า LP ก็พบ false positive 0-29% หรือ failed LP ได้) ซึ่งถ้าไม่ LP หรือ LP แล้ว CSF ปกติ สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• ถ้า inflammatory marker ปกติ
• + ไม่มี UTI สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• + มี UTI ให้ IV/IM cef-3 และ F/U ใน 24 ชม.

 

กลุ่ม	แนวทาง
Marker ปกติ + ไม่มี UTI	D/C + F/U ใน 24 ชม.
Marker ปกติ + มี UTI	Cef-3 IM/IV + F/U 24 ชม.
Marker สูง + ไม่มี UTI	LP ถ้า CSF ปกติ → D/C
Marker สูง + มี UTI	Shared decision ว่าจะ LP หรือไม่

 

 

ทารกอายุ 61–90 วันที่ไม่มีความเสี่ยง: ใช้ UTICalc ช่วยประเมินว่าจะตรวจปัสสาวะหรือไม่ แต่ต้องตรวจ UA (dipstick หรือ microscopic) และ urine culture โดยใช้ bladder catheterization หากมีประวัติ UTI หรือความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ  

 

 

กรณีพิเศษ

•  มีการยืนยันการติดเชื้อไวรัสแล้ว (Documented viral infection): แม้พบเชื้อไวรัส ความเสี่ยง IBI ยังไม่เป็นศูนย์ จึงยังต้องประเมินตามปกติ
• ผู้ป่วยเพิ่งได้รับวัคซีน (< 48 ชม.):
• ถ้าไข้ < 39°C และไม่มีอาการอื่น → อาจไม่ต้องเจาะเลือด
• ถ้า > 39°C → พิจารณา urine testing

วิธีแยก methanol, ethylene glycol และ ethanol intoxication

 วิธีแยก methanol, ethylene glycol และ ethanol intoxication

---

🔎 ลักษณะสำคัญ: Methanol, Ethylene glycol, Ethanol

ลักษณะ	Methanol	Ethylene glycol	Ethanol
แหล่งสัมผัส	แอลกอฮอล์เถื่อน, น้ำยาล้างกระจก	น้ำยาหม้อน้ำรถ (antifreeze), coolant	เหล้า, เบียร์, ไวน์
Latent period ก่อนอาการ	12-24 ชม.	6-12 ชม.	< 2 ชม.
อาการเด่น	ตาพร่ามัว, ตาบอด	ปวดท้อง, ไตวายเฉียบพลัน	อาการเมา, เดินเซ
Metabolic acidosis	High anion gap, lactate ไม่สูงมาก	High anion gap, lactate ปกติ, hypocalcemia	ปกติหรือ mild acidosis
Osmolar gap	สูง	สูง	สูง
Urinalysis	ปกติ	Calcium oxalate crystal	ปกติ
ผลต่อไต	ไม่เด่น	ไตวายเฉียบพลันบ่อย	ไม่เด่น
อาการทางตา	เด่น (optic neuropathy)	ไม่เด่น	ไม่เด่น

 

สรุปแยกจาก “ประวัติสัมผัส + Latent period + อาการเด่น”

---

🩺 ถ้าสงสัยจริง ควรตรวจอะไรเพิ่ม

• Serum osmolality → คำนวณ osmolar gap (methanol, EG มักสูง >10 mOsm/kg)
• ABG, electrolytes → ดู metabolic acidosis (methanol, EG anion gap มักสูง > 20)
• Urinalysis → ดู crystal ลักษณะ calcium oxalate (ethylene glycol)
• Serum calcium → ตรวจ hypocalcemia (ethylene glycol)
• Serum lactate, ketone → เพื่อตรวจหาสาเหตุอื่นของ wide AG metabolic acidosis
• ตรวจระดับ methanol / ethylene glycol (ถ้าห้อง lab ทำได้)

---

🔔 Key point เรื่องเวลาสำหรับ EG, methanol

• Early phase หรือช่วง latent period (< 6 ชม. สำหรับ EG, <12 ชม. สำหรับ methanol) เริ่มด้วย osmolar gap สูงแต่ anion gap อาจยังปกติ (เพราะยังไม่ metabolized)
• Late phase (> 6–12 ชม. สำหรับ EG, >12–24 ชม. สำหรับ methanol): osmolar gap ลดลง, anion gap metabolic acidosis เด่นชัด

---

🕑 ปัจจัยที่มีผลต่อเวลา metabolized

• ถ้ามี ethanol co-ingestion หรือได้รับ fomepizole ทำให้ทั้ง methanol และ EG จะถูก metabolized ช้าลงมาก เพราะ ethanol/fomepizole แข่งกับ substrate ในการจับ ADH → ทำให้ osmolar gap คงอยู่สูงนานขึ้น anion gap ยังไม่เพิ่ม

---

🔔 กรณีตัวอย่าง

• มีประวัติ ดื่มสุราที่น่าสงสัย (เช่น แอลกอฮอล์เถื่อน, น้ำยาล้างกระจก, industrial alcohol)  
• ผู้ป่วยยังไม่มีอาการ แต่ latent period ยังไม่ครบเวลา
• สงสัยการ ingestion methanol + ethanol

⚖️ แนวทางปฏิบัติในทางคลินิก

• ควร admit และ monitor
• ถ้าไม่สามารถตรวจ lab ยืนยันได้ (ethanol, serum osmolarity) พิจารณาให้ ethanol maintenance infusion หรือ fomepizole ทันที
• Monitor acid-base (ABG) และ electrolyte ทุก 4–6 ชั่วโมง เพื่อตรวจหา early sign ของ metabolic acidosis
• ประเมินอาการตลอดเวลา: headache, ตาพร่ามัว, hyperventilation เป็นต้น

 

---

💉 Ethanol infusion regimen (empirical treatment example):

Loading dose:

• Ethanol 10% solution → 8 mL/kg (IV over 30–60 นาที)

Maintenance infusion:

• 1–2 mL/kg/hr (สำหรับคนไม่ดื่มประจำ)
• เพิ่มเป็น 2–3 mL/kg/hr ถ้า chronic alcoholics (เนื่องจาก clearance เร็วขึ้น)

เป้าหมาย: Serum ethanol ประมาณ 100–150 mg/dL เพื่อ suppress ADH activity

---

✅ Fomepizole regimen:

• Loading: 15 mg/kg IV over 30 นาที
• Maintenance: 10 mg/kg IV q 12 h × 4 dose → แล้วเพิ่มเป็น 15 mg/kg q 12 h ต่อ (autoinducer metabolism)
• ถ้า dialysis → q4h ระหว่าง dialysis

✅ ระวัง:

• ไม่ต้องให้ ethanol ร่วม
• Monitor acid-base, renal function
• Adjust dosing ถ้า dialyzed

Foreign body ingestion และ food impaction ในผู้ใหญ่

Foreign body ingestion และ food impaction ในผู้ใหญ่

ระบาดวิทยา

• 80-90% ผ่านได้เอง อีก 10-20% ต้องการ endoscopic intervention และอีก <1% ต้องการ surgical intervention
• Esophagus เป็นจุดที่พบมากที่สุด โดยมักบริเวณที่เป็น physiologic narrowing (upper esophageal sphincter, aortic arch, diaphragmatic hiatus) หรือ pathologic narrowing/functional (diverticula, webs, rings, strictures, achalasia, tumors)
• 50% ของผู้ป่วยมี eosinophilic esophagitis เดิม

---

อาการและอาการแสดง

• อาการทั่วไป: acute onset dysphagia, choking, refusal to eat, hypersalivation, retrosternal fullness, regurgitation, wheezing, odynophagia
• Drooling และ inability to swallow liquids บ่งบอกถึง complete esophageal obstruction
• Complications ที่อาจเกิดขึ้น:
• Perforation: อาการขึ้นกับตำแหน่ง เช่น neck pain, subcutaneous emphysema, chest pain, shock
• Obstruction: nausea, vomiting, cramping pain, obstipation
• Fistula formation: เช่น aortoesophageal fistula (GI bleeding), tracheoesophageal fistula (cough, cyanosis)

---

การประเมิน

• ประวัติ: ชนิด, เวลาที่ ingest, อาการปัจจุบัน, ประวัติเดิม (เช่น achalasia, EoE)
• ตรวจร่างกาย: ดูอาการ obstruction/perforation
• Imaging:
• ถ้ามี complete obstruction → ไม่ต้อง imaging ก่อน emergent endoscopy
• ถ้าไม่มี obstruction → พิจารณา plain radiographs
• CT scan ในกรณีสงสัย perforation, sharp-pointed objects, drug packets
• Radiopaque objects (coin, disk battery) เห็นได้ใน plain film แต่ bone, plastic, wood, food bolus อาจไม่เห็น

---

การรักษา

• Esophageal foreign body: ต้อง removal ภายใน 24 ชั่วโมง
• Emergent endoscopy (<12 ชั่วโมง):
• Complete obstruction (drooling)
• Disk battery
• Sharp-pointed object
• Urgent endoscopy (< 24 ชั่วโมง): อื่น ๆ ที่ lodged ใน esophagus
• Foreign body ใน stomach/duodenum:
• Urgent endoscopy (< 24 ชม.) ถ้ายาว > 5 ซม. cm, sharp-pointed objects, magnets
• Upper endoscopy (< 72 ชม.) ถ้ากว้าง > 2 ซม., disk battery ที่อยู่ใน stomach > 24 ชม., หรือ FB ที่ไม่ผ่าน stomach ใน 3-4 วัน หรือคาอยู่ที่ distal duodenum > 1 สัปดาห์
• นอกจากนี้มักผ่านได้เองใน 4-6 วัน อาจให้ PEG (osmotic laxative) และนัด imaging สัปดาห์ละครั้ง หรือ 1-2 วันหลังเห็น FB ในอุจจาระ

---

Therapeutic upper endoscopy

• Airway management: suction, intubation (ในบางกรณี), overtube ป้องกัน aspiration
• Choice of endoscope:
• Flexible endoscope preferred
• Rigid endoscopy ใน upper esophagus, แต่ perforation risk สูงกว่า
• Devices:
• Retrieval forceps (rat-tooth, alligator)
• Snare, basket, net
• Overtube/protector hood สำหรับ sharp objects

---

การรักษาตามชนิดของ FB

• Food bolus:
• Endoscopy อาจใช้ en bloc หรือ piecemeal หรือดันเข้าสู่ stomach ได้ถ้าปลอดภัย
• Glucagon 1 mg IV อาจช่วย relax esophagus
• พิจารณา EoE ในผู้ที่มี food impaction บ่อย
• Sharp-pointed objects:
• Medical emergency → ต้อง removal ถ้าอยู่ใน esophagus
• ถ้า perforate wall → early endoscopy ถ้าไม่มี abscess หรือ esophageal perforation (pneumomediastinum) จาก CT
• ถ้า removal ไม่ได้ → radiograph daily, surgery ถ้าไม่มี progression ใน 3 วัน หรือมีอาการ (ปวดท้อง ไข้ อาเจียน ถ่ายดำ)
• Disk battery:
• ใน esophagus → remove promptly เพราะ risk necrosis/perforation สูง
• ใน stomach → monitor; remove ถ้า > 24 ชั่วโมงไม่ผ่านออกไป หรือมีอาการ
• Magnets:
• ต้อง remove ทั้งหมดถ้าอยู่ใน endoscopic reach → risk fistula/perforation

---

การรักษาหลังส่องกล้อง

• Post-endoscopy:
• Discharge: ถ้าไม่มี complications
• Hospitalization: multiple/high-risk objects, extensive mucosal injury
• ประเมินและรักษาสาเหตุ (เช่น biopsy for EoE, dilate stricture)
• Failed endoscopic retrieval:
• Radiograph follow-up
• Surgery ถ้ามี complications หรือ no progression (เลย duodenum แล้วแต่อยู่ที่เดิม > 1 สัปดาห์ หรือ 3 วันใน sharp object)

---

การป้องกัน

• Upper endoscopy เพื่อตรวจหา structural abnormality หรือ motility disorder
• Biopsy สำหรับ EoE
• Manage strictures, Schatzki's ring

Continuous Glucose Monitoring

✅ แนวทางวิเคราะห์ Continuous Glucose Monitoring (CGM) เพื่อเข้าใจ Metabolism

1. สังเกตแนวโน้มระดับน้ำตาล (Glucose pattern) หลังอาหาร

หลังคุณกินอาหารแต่ละมื้อ ให้สังเกตค่า CGM:

ประเด็นที่ควรสังเกต	ความหมายทาง metabolism
ระดับสูงสุดหลังอาหาร (peak)	ถ้าสูง >160–180 mg/dL = ร่างกายไม่คุมได้ดี
เวลากลับสู่ระดับก่อนอาหาร (return to baseline)	ปกติควรกลับภายใน 2–3 ชม.
ค่าเฉลี่ยตลอดวัน (mean glucose)	ถ้าสูงตลอดแม้ไม่ได้กินแป้ง → อาจมี insulin resistance
ความผันผวนตลอดวัน (glycemic variability)	ความสวิงมาก ๆ = คุม metabolism ไม่ดี

📌 ถ้าอาหารชนิดหนึ่งทำให้ peak สูง + นานกว่าจะลง → คุณอาจมีภาวะดื้อต่ออินซูลินต่ออาหารนั้น

---

2. ทดสอบแบบ “อาหารทดลอง” (Food experiment)

เช่น กินอาหารประเภทเดียวกันแต่:

• ปรับ ปริมาณ: ข้าว 1 ทัพพี vs 2 ทัพพี
• เปรียบ เวลา: กินตอนเช้ากับตอนเย็น
• เปรียบ ชนิดแป้ง: ข้าวขาว vs ข้าวกล้อง
• เปรียบ กับโปรตีนหรือไขมัน: ข้าวล้วน vs ข้าว+ไข่ vs ข้าว+เนื้อ

→ แล้วดูว่า กราฟน้ำตาลเปลี่ยนอย่างไรในแต่ละกรณี

---

3. วิเคราะห์จาก postprandial glucose excursion (PPGE)

PPGE = ระดับน้ำตาล หลังอาหาร - ก่อนอาหาร

• ค่า PPGE <30–40 mg/dL ถือว่า metabolism ดีมาก
• ถ้า PPGE >50–60 mg/dL หรือสูงถึง 70–100 mg/dL → อาจมีภาวะทนกลูโคสผิดปกติหรือดื้อต่ออินซูลิน

---

4. ดูค่า Time in Range (TIR)

เครื่อง CGM มักให้ค่า:

ค่า	หมายถึง
TIR (70–140 หรือ 70–180 mg/dL)	% ของเวลาที่น้ำตาลอยู่ในช่วงปลอดภัย
GMI (Glucose Management Indicator)	คล้าย HbA1c โดยประมาณ
SD (Standard deviation)	วัดความสวิง ถ้า >30–40 mg/dL = ผันผวนมาก

---

🔍 สรุปแนวคิด: ใช้ CGM อย่างไรให้เข้าใจ Metabolism

ทำอะไร	ได้ข้อมูลอะไร
ทดลองอาหารชนิดต่าง ๆ (โปรตีน แป้ง ไขมัน)	ดูว่าอาหารแบบไหนกระตุ้นน้ำตาลน้อยที่สุด
เปรียบเวลา (เช้า vs เย็น)	ร่างกายบางคนทนแป้งตอนเช้าได้ดีกว่าเย็น
เปรียบปริมาณ	ดูระดับ threshold ที่ทำให้น้ำตาลพุ่ง
เพิ่มการออกกำลังกาย	ดูผลต่อกราฟ postprandial glucose

---

✨ ตัวอย่างสิ่งที่คุณอาจพบ

• ข้าวกล้อง 1 ทัพพี + ไข่ → glucose ขึ้น 120 แล้วลงใน 2 ชม. (ดี)
• ข้าวขาว 2 ทัพพี → ขึ้น 185 แล้วอยู่สูงนาน 3 ชม. (เสี่ยง)
• ขนมปังขาวตอนเย็น → พุ่ง 160 แต่ตอนเช้าพุ่งแค่ 130 (อาจบ่งชี้ว่า insulin sensitivity แย่ลงช่วงค่ำ)

Malignancy-related Ascites

Malignancy-related Ascites

สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา

• Malignancy-related ascites พบประมาณ 7%
• พบได้ในมะเร็งหลายชนิด เช่น ovary, breast, colon, lung, pancreas, liver
• ไม่ควรเหมารวมว่า malignancy-related ascites ต้องเป็น peritoneal carcinomatosis เท่านั้น
• กลไกการเกิด ascites จากมะเร็งมีอย่างน้อย 6 ทาง เช่น:
• Ovarian, bladder CA, mesothelioma → lymphatic blockage
• Colon, gastric, breast, lung CA → tumor producing fluid หรือ massive liver metastases (portal HT, liver failure)
• Lymphoma → LN obstruction ทำให้เกิด chylous ascites
• HCC + cirrhosis → portal HT, Budd-Chiari syndrome จาก hepatic vein occlusion

อาการทางคลินิก

• อาการที่พบบ่อย: ปวดท้อง แน่นอึดอัด หายใจลำบาก อิ่มเร็ว
• ผู้ป่วยมักมีน้ำหนักลดก่อนที่ ascites จะเห็นชัด
• พบ umbilical nodule (Sister Mary Joseph nodule) ได้ใน gastric, colon, HCC, lymphoma, mesothelioma

การวินิจฉัย

• ถ้ามีมะเร็งอยู่เดิมอยู่แล้ว → มักไม่ต้องตรวจมาก เน้นการประเมินเพื่อการดูแลคุณภาพชีวิต
• ทำ imaging เริ่มจาก US abdomen หลังาจากนั้นทำ CT หรือ MRI ขึ้นกับ clinical setting และ renal function

• Abdominal paracentesis:
• สีใส → มักพบใน cirrhosis หรือ massive liver metastases
• ขุ่นหรือขาวข้น (milky) → อาจเป็น chylous ascites (TG > 200 มัก > 1,000)
• สีชมพู (RBC > 10,000) หรือเลือด (RBC > 50,000) → 50% เป็น HCC

การตรวจเพิ่มเติมในน้ำในช่องท้อง

• Cell count, differentiation, C/S, protein, glucose, LDH,
• SAAG > 1.1 g/dL → บ่งชี้ portal hypertension พบใน HCC-cirrhosis, massive liver metastasis
• SAAG <1.1 g/dL → บ่งชี้ว่าไม่มี portal hypertension เช่นใน peritoneal carcinomatosis
• Cytology:
• ความไว 58–75%
• ให้ส่งตัวอย่าง > 50 mL และจัดการตามข้อกำหนดของแลป
• ถ้าเป็น peritoneal carcinomatosis → มักให้ผลบวก
• ถ้าเป็น HCC, lymphoma, Budd-Chiari syndrome → มักไม่พบเซลล์มะเร็งในน้ำ

การรักษา

แนวทางทั่วไป

• การระบายน้ำ (paracentesis) เป็นหลัก โดยเฉพาะกรณีไม่ใช่ ovarian cancer
• พิจารณาใส่ indwelling catheter หรือ peritoneal port หากต้องระบายบ่อย
• ใช้ diuretics เฉพาะกรณีที่มี portal hypertension
• หลีกเลี่ยงการจำกัดโซเดียมเพื่อไม่ลดคุณภาพชีวิต

รายละเอียด

• Paracentesis:
• เป้าหมาย คือ ระบายออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ สามารถระบายน้ำได้ถึง 21 ลิตร โดยไม่จำเป็นต้องให้ albumin
• อาจต้องทำ large-volume paracentesis ทุก 1-2 สัปดาห์
• อาจทำที่บ้านได้ในผู้ป่วย palliative care
• Peritoneovenous shunt:
• มีข้อห้ามหลายอย่าง และภาวะแทรกซ้อนสูง
• Diuretics:
• อาจใช้ได้ในกลุ่มที่เกิดจาก portal HT (SAAG > 1.1 g/dL) ได้แก่ massive liver metastases, HCC, หรือ Budd-Chiari
• เริ่มที่ spironolactone 100 mg + furosemide 40 mg ต่อวัน
• Targeted treatment:
• Ovarian cancer → ผ่าตัดและ/หรือเคมีบำบัด
• Mesothelioma, pseudomyxoma → ผ่าตัดร่วมกับ HIPEC
• VEGF inhibitors เช่น bevacizumab อาจใช้ในรายที่มี ascites ดื้อยา
• Breast cancer ที่มี massive liver metastases → ตอบสนองต่อเคมีบำบัดได้บางราย

พยากรณ์โรค

• โดยทั่วไป median survival อยู่ที่ 1–4 เดือน
• ถ้าเป็นมะเร็งชนิดอื่นที่ไม่ใช่รังไข่ → พยากรณ์แย่ (< 3 เดือน)
• ถ้าเป็น ovarian cancer → พยากรณ์อาจดีกว่า