Malignancy-related Ascites
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา
- Malignancy-related
ascites พบประมาณ 7%
- พบได้ในมะเร็งหลายชนิด เช่น ovary, breast, colon, lung,
pancreas, liver
- ไม่ควรเหมารวมว่า malignancy-related ascites ต้องเป็น
peritoneal carcinomatosis เท่านั้น
- กลไกการเกิด ascites จากมะเร็งมีอย่างน้อย
6 ทาง เช่น:
- Ovarian, bladder CA, mesothelioma → lymphatic blockage
- Colon, gastric, breast, lung CA → tumor producing fluid หรือ massive liver metastases (portal HT, liver failure)
- Lymphoma → LN obstruction ทำให้เกิด chylous ascites
- HCC
+ cirrhosis → portal HT, Budd-Chiari syndrome จาก hepatic
vein occlusion
อาการทางคลินิก
- อาการที่พบบ่อย: ปวดท้อง แน่นอึดอัด หายใจลำบาก อิ่มเร็ว
- ผู้ป่วยมักมีน้ำหนักลดก่อนที่ ascites จะเห็นชัด
- พบ umbilical nodule (Sister Mary Joseph nodule) ได้ใน gastric, colon, HCC, lymphoma, mesothelioma
การวินิจฉัย
- ถ้ามีมะเร็งอยู่เดิมอยู่แล้ว → มักไม่ต้องตรวจมาก เน้นการประเมินเพื่อการดูแลคุณภาพชีวิต
- ทำ imaging เริ่มจาก US abdomen หลังาจากนั้นทำ CT หรือ MRI ขึ้นกับ clinical setting และ renal
function
- Abdominal
paracentesis:
- สีใส → มักพบใน cirrhosis หรือ massive
liver metastases
- ขุ่นหรือขาวข้น (milky) → อาจเป็น chylous
ascites (TG > 200 มัก > 1,000)
- สีชมพู (RBC > 10,000) หรือเลือด (RBC
> 50,000) → 50% เป็น HCC
การตรวจเพิ่มเติมในน้ำในช่องท้อง
- Cell
count, differentiation, C/S, protein, glucose, LDH,
- SAAG
> 1.1 g/dL →
บ่งชี้ portal hypertension พบใน HCC-cirrhosis,
massive liver metastasis
- SAAG
<1.1 g/dL → บ่งชี้ว่าไม่มี portal hypertension เช่นใน
peritoneal carcinomatosis
- Cytology:
- ความไว 58–75%
- ให้ส่งตัวอย่าง > 50 mL และจัดการตามข้อกำหนดของแลป
- ถ้าเป็น peritoneal carcinomatosis → มักให้ผลบวก
- ถ้าเป็น HCC, lymphoma, Budd-Chiari syndrome → มักไม่พบเซลล์มะเร็งในน้ำ
การรักษา
แนวทางทั่วไป
- การระบายน้ำ (paracentesis) เป็นหลัก
โดยเฉพาะกรณีไม่ใช่ ovarian cancer
- พิจารณาใส่ indwelling catheter หรือ peritoneal
port หากต้องระบายบ่อย
- ใช้ diuretics เฉพาะกรณีที่มี portal
hypertension
- หลีกเลี่ยงการจำกัดโซเดียมเพื่อไม่ลดคุณภาพชีวิต
รายละเอียด
- Paracentesis:
- เป้าหมาย คือ ระบายออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ สามารถระบายน้ำได้ถึง
21 ลิตร โดยไม่จำเป็นต้องให้ albumin
- อาจต้องทำ large-volume paracentesis ทุก 1-2
สัปดาห์
- อาจทำที่บ้านได้ในผู้ป่วย palliative care
- Peritoneovenous
shunt:
- มีข้อห้ามหลายอย่าง และภาวะแทรกซ้อนสูง
- Diuretics:
- อาจใช้ได้ในกลุ่มที่เกิดจาก portal HT (SAAG
> 1.1 g/dL) ได้แก่ massive liver
metastases, HCC, หรือ
Budd-Chiari
- เริ่มที่ spironolactone 100 mg + furosemide 40 mg ต่อวัน
- Targeted
treatment:
- Ovarian
cancer → ผ่าตัดและ/หรือเคมีบำบัด
- Mesothelioma,
pseudomyxoma → ผ่าตัดร่วมกับ HIPEC
- VEGF
inhibitors เช่น bevacizumab อาจใช้ในรายที่มี ascites ดื้อยา
- Breast
cancer ที่มี massive liver metastases → ตอบสนองต่อเคมีบำบัดได้บางราย
พยากรณ์โรค
- โดยทั่วไป median survival อยู่ที่ 1–4
เดือน
- ถ้าเป็นมะเร็งชนิดอื่นที่ไม่ใช่รังไข่ → พยากรณ์แย่ (<
3 เดือน)
- ถ้าเป็น ovarian cancer → พยากรณ์อาจดีกว่า
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น