การประเมินทารกอายุ 29–90 วันที่มีไข้ในผู้ป่วยนอก

การประเมินทารกอายุ 29–90 วันที่มีไข้ในผู้ป่วยนอก

 

นิยามไข้ (Fever definition)

Rectal temperature > 38°C (100.4°F) ถือว่าเป็นไข้ในทารกอายุ 29–90 วัน

 

ภาวะเสี่ยงต่อ invasive bacterial infection (bacteremia, meningitis)

***วิธีจำ “แรก สูง ป่วย เปราะ กลบ”

• “แรก (เกิด)” = อายุ < 28 วัน
• “สูง” > 38.5°C (เฉพาะอายุ 22-60 วัน)
•  “ป่วย” = ดูป่วย (ill-appearing) เช่น ไม่ดูดนม ง่วงซึม ไม่ร่าเริง
• “เปราะ (บาง)” = Comorbidities เช่น congenital anomaly, immunodeficiency, medical fragile (home ventilator, home O₂, TPN), perinatal surgery/infection หรือ Prematurity GA < 37 สัปดาห์
•  “กลบ (อาการ)” = ATB มาภายใน < 3 วัน (อายุ 29-60 วัน) หรือภายใน 7 วัน (ทารก)
• ปัจจัยเสี่ยงจากแม่ (เฉพาะอายุ < 14 วัน ซึ่งข้ออายุจะ cover ไปแล้ว) ได้แก่ peripartum fever, PPROM, vaginal C/S +ve for group B streptococcus

 

ตรวจหา

• Focal infection (ไม่เพิ่มความเสี่ยง IBI แต่ตัด UTI ออกไม่ได้) เช่น otitis media, mastitis, pneumonia, omphalitis, cellulitis, abscess, osteomyelitis, bacterial arthritis, meningitis
• Serious viral infection ได้แก่ HSV (mucocutaneous vesicles, seizures, focal neurologic findings, painful eye symptoms), bronchiolitis (tachypnea, copious nasal discharge, cough, wheezing, crepitation)

 

แนวทาง approach

ทารกที่ดูป่วย (ill-appearing) หรือ ทารกอายุ 29–60 วันที่ดูสบายดีแต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ IBI

• ต้องทำ full sepsis workup ได้แก่ CBC, glucose, procalcitonin (หรือ CRP), H/C, UA, UC, nasal swab for COVID/influenza/RSV, CXR (ถ้ามีอาการทางเดินหายใจ), stool C/S (ถ้ามี diarrhea, mucus/bloody stool), CSF for protein, glucose, G/S, C/S, PCR (enterovirus, HSV ขึ้นกับความเสี่ยง)
• ถ้า septic shock ส่งเพิ่ม PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer, lactate, TB, ALT, ionized Ca
• ถ้าสงสัย HSV (แม่มี active lesion) ส่ง viral C/S (conjunctiva, mouth, nasopharynx, rectum, vesicle, mucosal lesion), blood PCR for HSV, serum AST, ALT
• Nasal swab for RSV (ถ้ามี bronchiolitis), influenza (ช่วงระบาด)

 

 ทารกอายุ 29–60 วันที่ไม่มีความเสี่ยง หรือ ทารกอายุ 61-90 วันที่มีความเสี่ยง  

• ตรวจ CBC, H/C, UA (หรือ dipstick), และ procalcitonin (PCT) ถ้าไม่มี PCT ให้ดู inflammatory marker จาก temperature, CRP และ ANC ร่วมกัน
• ถ้า PCT > 0.5 ng/mL หรือไม่ได้ตรวจ PCT แต่พบว่า T > 38.5^oC, ANC > 5200/microL, หรือ CRP > 20 mg/L
• + ไม่มี UTI แนะนำให้ LP ถ้า CSF ปกติ สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• + มี UTI ให้คุยกับพ่อแม่เรื่อง LP (ถ้าไม่ LP อาจ missed meningitis < 1.5% หรือถ้า LP ก็พบ false positive 0-29% หรือ failed LP ได้) ซึ่งถ้าไม่ LP หรือ LP แล้ว CSF ปกติ สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• ถ้า inflammatory marker ปกติ
• + ไม่มี UTI สามารถ D/C ได้ และ F/U ใน 24 ชม.
• + มี UTI ให้ IV/IM cef-3 และ F/U ใน 24 ชม.

 

กลุ่ม	แนวทาง
Marker ปกติ + ไม่มี UTI	D/C + F/U ใน 24 ชม.
Marker ปกติ + มี UTI	Cef-3 IM/IV + F/U 24 ชม.
Marker สูง + ไม่มี UTI	LP ถ้า CSF ปกติ → D/C
Marker สูง + มี UTI	Shared decision ว่าจะ LP หรือไม่

 

 

ทารกอายุ 61–90 วันที่ไม่มีความเสี่ยง: ใช้ UTICalc ช่วยประเมินว่าจะตรวจปัสสาวะหรือไม่ แต่ต้องตรวจ UA (dipstick หรือ microscopic) และ urine culture โดยใช้ bladder catheterization หากมีประวัติ UTI หรือความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ  

 

 

กรณีพิเศษ

•  มีการยืนยันการติดเชื้อไวรัสแล้ว (Documented viral infection): แม้พบเชื้อไวรัส ความเสี่ยง IBI ยังไม่เป็นศูนย์ จึงยังต้องประเมินตามปกติ
• ผู้ป่วยเพิ่งได้รับวัคซีน (< 48 ชม.):
• ถ้าไข้ < 39°C และไม่มีอาการอื่น → อาจไม่ต้องเจาะเลือด
• ถ้า > 39°C → พิจารณา urine testing