Acetaminophen Poisoning
I. แนวคิดเบื้องต้น
- เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการเกิดพิษจากยาและตับวาย
- แบ่งเป็น acute ingestion (รับประทานครั้งเดียว)
กับ repeated supratherapeutic ingestion (RSTI) (รับประทานเกินขนาดหลายครั้งในเวลา > 24 ชม.)
- ยาแก้พิษเฉพาะ: Acetylcysteine
II. แนวทางการประเมินและรักษา
A. กรณีประวัติน่าเชื่อถือและ ingestion
ครั้งเดียว (acute)
1. ถ้ามาพบใน 0–4 ชม.
- พิจารณาให้ Activated charcoal (AC) 1 g/kg (max 50 g)
- วัด acetaminophen level ที่ 4 ชม. หลัง ingestion (อย่าวัดก่อน)
- ถ้า ingestion > 150 mg/kg หรือ > 7.5 g = ถือว่า
toxic dose
2. ถ้ามาพบใน 4–8 ชม.
- วัดระดับ acetaminophen แล้ว plot ใน Rumack-Matthew
nomogram
- ถ้าอยู่ เหนือเส้น treatment line → ให้ acetylcysteine
(หรือ ถ้าไม่ได้ผลภายใน 8 ชม.หลังกินให้รักษาไปก่อน)
- ถ้า ingestion เป็น extended-release หรือ co-ingest anticholinergic/opioid → อาจต้องวัดระดับซ้ำ
3. ถ้ามาพบ > 8 ชม.
- ให้ acetylcysteine ทันที อย่ารอผล lab
- หยุด acetylcysteine หาก:
- acetaminophen
< 10 mcg/mL
- aminotransferase
ปกติ
- ไม่มีอาการทางคลินิก
B. กรณี repeated supratherapeutic
ingestion (RSTI)
- วัด acetaminophen และ aminotransferase
ทุกรายที่เข้าเกณฑ์:
- 6
g/day ใน 24–48 ชม.
- 4
g/day หาก > 48 ชม.
- ถ้า acetaminophen > 20 mcg/mL หรือ aminotransferase
↑ → ให้ acetylcysteine
- พิจารณาให้ต่อเนื่องจนผ่าน เกณฑ์หยุดยา
C. กรณีประวัติไม่น่าเชื่อถือ
- ถ้า acetaminophen < 10 mcg/mL และ aminotransferase
ปกติ → ไม่ให้ยา
- ถ้า acetaminophen > 10 mcg/mL หรือ aminotransferase ↑
→ ให้ acetylcysteine
ทันที
- ตรวจ lab ทุก 12 ชม.
และใช้ criteria หยุดยา เช่นเดียวกับกรณีอื่น
D. กรณีมาด้วย liver injury
- ไม่ต้องใช้ nomogram →
ให้ acetylcysteine ทันที แม้ acetaminophen จะไม่พบในเลือด
- ถ้ามี hepatic encephalopathy, INR > 1.5, creatinine ↑ → พิจารณา liver transplant
- พิจารณา consult GI/liver transplant team ถ้า:
- AST/ALT
↑ เรื่อย
ๆ
- มี encephalopathy หรือ multisystem
failure
III. การให้ยา Acetylcysteine
✅ ขนาดและรูปแบบที่ใช้บ่อย
1. IV: Simplified 2-bag protocol (แนะนำ)
- 200
mg/kg (max 20 g) IV ใน 4 ชม. (50 mg/kg/h) + 100 mg/kg (max 10 g)
IV ใน 16 ชม. (6.25 mg/kg/h)
2. Oral protocol
- Loading
140 mg/kg PO → แล้วให้ 70 mg/kg PO q4h จนผ่านเกณฑ์หยุดยา
✅ เกณฑ์หยุด acetylcysteine
(ทุก route)
- acetaminophen
< 10 mcg/mL
- INR
< 2.0
- AST/ALT
ปกติหรือ ↓ > 25–50% จาก peak
- อาการทางคลินิกดีขึ้น (ไม่ปวดท้อง ไม่คลื่นไส้)
❗ข้อควรระวัง
- IV
route อาจเกิด nonallergic anaphylactic reaction
(NAAR) ได้ 10-20%: ต้องเตรียม epinephrine/diphenhydramine/steroid;
ถ้ามีแค่ flushing ให้หยุด 15-30 นาที แล้วให้ต่อ rate เดิม
- ผู้ป่วยที่มี vomiting มาก → ใช้ IV
แทน oral
IV. Special Cases
A. High-risk ingestion (> 30 g หรือ serum
> 300 mcg/mL)
- ให้ acetylcysteine เร็วที่สุด
- พิจารณา hemodialysis หาก serum >
900 mcg/mL ร่วมกับ metabolic acidosis/AMS
- อาจต้องใช้ acetylcysteine dose สูงขึ้น (เช่น
เพิ่ม infusion rate เป็น 12.5 mg/kg/h)
B. Pregnancy
- ให้ acetylcysteine IV
- ใช้ nomogram ได้ตามปกติ
- ให้เร็วที่สุดเพื่อลด fetal loss
C. Children
- Dose และแนวทางเหมือนผู้ใหญ่แต่ใช้ dilution พิเศษหากน้ำหนัก
< 40 kg (ผสม dilute เป็น 7
mL/kg ใน 200 mg/kg แรก และ 14
mL/kg ใน 100 mg/kg ที่สอง)
- ถ้าเป็น exploratory ingestion มักไม่รุนแรง
D. Iatrogenic IV overdose
- ให้ acetylcysteine หาก dose >
90 mg/kg หรือ serum > treatment line
- ส่วนใหญ่เกิดจากการคำนวณ mg เป็น mL ผิดในเด็ก
V. การติดตามและการกลับไปใช้ยา
- ติดตาม AST/ALT/INR/acetaminophen ทุก 12
ชม.
- กลับมาใช้ acetaminophen ได้เมื่อ:
- ไม่มีอาการ
- acetaminophen
<10 mcg/mL
- AST/ALT,
PT/INR ปกติ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น