Uric acid: hyperuricemia / hypouricemia

Uric acid

---

Asymptomatic Hyperuricemia

🔹 บทนำ (Introduction)

Asymptomatic hyperuricemia (AHU) หมายถึง ภาวะที่ระดับ serum urate สูงเกินปกติ แต่ยัง ไม่มีอาการหรือภาวะที่เกิดจากการตกผลึกของ monosodium urate (MSU) เช่น gout, tophus, nephrolithiasis หรือ urate nephropathy

ประมาณ สองในสามของผู้ที่มี hyperuricemia จะไม่พัฒนาไปเป็น gout ตลอดชีวิต
แต่ AHU อาจสัมพันธ์กับ โรคร่วม เช่น

• Hypertension
• Chronic kidney disease (CKD)
• Cardiovascular disease
• Metabolic syndrome

อย่างไรก็ตาม ความสัมพันธ์เหล่านี้เป็นเพียง association ไม่ใช่ causation

---

🔹 นิยาม (Definition)

เกณฑ์	ค่า serum urate (SU)	หมายเหตุ
Physicochemical (preferred)	>7 mg/dL (416 µmol/L)	เกินค่าความอิ่มตัว (saturation point) ของ urate ใน plasma
Practical/clinical definition	>6 mg/dL (360 µmol/L)	เกณฑ์เดียวกับเป้าหมายของการลด urate ใน gout
ระดับที่ต้องประเมินสาเหตุ	>8 mg/dL (480 µmol/L) อย่างน้อย 2 ครั้ง	ใช้เป็นจุดเริ่มต้นของการสืบค้นและปรับพฤติกรรม

⚠️ ระดับ >13 mg/dL (ชาย) หรือ >10 mg/dL (หญิง) ถือว่ารุนแรง อาจเกิดผลทางไตได้

---

🔹 พยาธิสรีรวิทยาและสาเหตุ (Pathophysiology & Causes)

กลไกหลักที่ทำให้ urate สูง

1.       เพิ่มการสร้าง urate (overproduction)

o   Enzyme defect (HGPRT deficiency, PRPP synthetase overactivity)

o   High cell turnover (hematologic malignancy, psoriasis)

o   High purine diet (meat, organ meats, alcohol)

2.       ลดการขับ urate ทางไต (underexcretion)

o   CKD

o   Drugs: thiazides, loop diuretics, ACEI, ARB (non-losartan), beta-blockers

o   Genetic transporter defect (URAT1, GLUT9)

3.       ลดการขับทางลำไส้ (intestinal hyposecretion)

o   ABCG2 transporter mutation

ประมาณ 80–90% ของ hyperuricemia มาจาก underexcretion

---

🔹 ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• พบในผู้ใหญ่ชาย 20–25%, หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือนน้อยกว่า
• ระดับ urate เพิ่มขึ้นตั้งแต่ วัยหนุ่มในชาย, และหลังหมดประจำเดือนในหญิง
• Estrogen เพิ่มการขับ urate ทางไต จึงเป็น protective factor
• Incidence ของ gout มักเกิดหลัง hyperuricemia 10–20 ปี

---

🔹 ผลกระทบทางคลินิก (Clinical Consequences)

1. Urate crystal-related diseases

ภาวะ	ความสัมพันธ์กับ AHU
Gout	เสี่ยงเพิ่มชัดเมื่อ SU ≥9 mg/dL; incidence ~22% ใน 5 ปี
Tophi (rare without flare)	พบในผู้สูงอายุหรือใช้ NSAID/steroid ต่อเนื่อง
Urate nephropathy	เกิดจากการตกผลึกใน interstitium (ปัจจุบันพบได้น้อย)
Nephrolithiasis	เกิดเมื่อมี hyperuricosuria (>1100 mg/day) ร่วมกับ pH ปัสสาวะต่ำ

2. Non-crystal deposition associations (uncertain causality)

• Hypertension, CKD, metabolic syndrome, CAD
• บางการศึกษาเสนอว่า urate อาจมี neuroprotective effect ต่อ Alzheimer/Parkinson
  (เช่น gout inversely correlated with Alzheimer incidence)

---

🔹 การประเมิน (Evaluation)

📍 ควรเริ่มสืบค้นเมื่อ

• SU >8 mg/dL (480 µmol/L) ยืนยัน ≥2 ครั้ง ห่างกัน ≥1 สัปดาห์
• หาก SU 7–8 mg/dL → ติดตามซ้ำภายใน 6–12 เดือน
• SU <7 mg/dL → ไม่ต้องตรวจเพิ่ม

🔍 ขั้นตอนการประเมินเบื้องต้น

1.       ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย

o   โรคร่วม (HT, CKD, metabolic syndrome)

o   ยาที่ใช้ (diuretics, low-dose aspirin, cyclosporine, tacrolimus ฯลฯ)

o   พฤติกรรม (อาหาร, แอลกอฮอล์, exposure to lead)

2.       Lab เบื้องต้น

o   CBC, BUN/Cr, eGFR, electrolytes, LFT

o   Urinalysis (เช็ค pH และการมีนิ่ว)

o   Fasting glucose, lipid profile

o   พิจารณา uric acid clearance test / FEur (fractional excretion of urate)

§  FEur >10% → overproduction

§  FEur <6% → underexcretion

3.       การตรวจเฉพาะ

o   24-hour urine uric acid (>800 mg/d = overproduction)

o   ในเด็ก/วัยรุ่นที่ SU >10–12 mg/dL → ควรพิจารณา enzyme defect / malignancy

---

🔹 การจัดการ (Management)

🩺 1. หลักทั่วไป (General measures)

ไม่แนะนำการใช้ยาในผู้ที่ยัง ไม่มีอาการ
เน้น lifestyle modification และ จัดการปัจจัยร่วม

กลยุทธ์	แนวทาง
ลดน้ำหนัก	ค่อย ๆ ลดจนถึง ideal BMI
อาหาร	ลด purine, red meat, seafood, sugar-sweetened beverage
แอลกอฮอล์	ลดหรือหลีกเลี่ยงโดยเฉพาะ beer และ liquor
ดื่มน้ำมาก	≥2 L/day
เลือกรักษาโรคร่วมด้วยยา urate-friendly	ใช้ losartan, calcium channel blocker, fenofibrate แทน diuretics, beta-blocker

การปรับพฤติกรรมช่วยลด SU ได้เฉลี่ย 0.5–1 mg/dL

---

💊 2. ไม่แนะนำให้ใช้ urate-lowering therapy (ULT) ยกเว้นกรณีต่อไปนี้

ข้อบ่งชี้สำหรับ ULT ใน AHU	เป้าหมาย SU
Sustained SU >13 mg/dL (ชาย) หรือ >10 mg/dL (หญิง)	<8 mg/dL
Monogenic disorder (HGPRT deficiency, PRPP synthetase overactivity)	<6 mg/dL
Recurrent uric acid stones / obstructive uropathy	<6 mg/dL
Tumor lysis syndrome (TLS)	ตามแนวทาง TLS
ADTKD (UMOD mutation)	<6 mg/dL

ยาที่ใช้:

• Allopurinol (เริ่มต่ำ, ปรับตาม SU และ eGFR)
• Febuxostat (หากแพ้ allopurinol, หลีกเลี่ยงใน CV disease)
• Alkalinization (K-citrate) หากมี hyperuricosuria โดยไม่มี gout

---

💧 3. Hyperuricosuria (>1100 mg/day)

• ทดลอง purine-restricted diet 3 เดือน
• หากยังสูง → เพิ่ม hydration (>2 L/day) + alkalinization (pH >6.5)
• หากมีนิ่ว → เพิ่ม allopurinol

---

💥 4. Tumor Lysis Syndrome

• ใช้ rasburicase (หรือ allopurinol หาก rasburicase unavailable)
• Hydration + urine alkalinization
  (ดูรายละเอียดในแนวทาง TLS management)

---

🔹 หลักฐานการไม่ใช้ยาใน AHU ทั่วไป

• CKD-FIX (2020) และ PERL (2020): allopurinol ลด SU แต่ไม่ชะลอการเสื่อมของ eGFR
• ไม่มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความดันโลหิตหรือ risk ของ CKD progression
  ➡️ ไม่แนะนำให้ใช้ urate-lowering therapy ใน AHU ที่ไม่มีภาวะตกผลึกหรือโรคร่วมชัดเจน

🇯🇵 บางแนวทางในญี่ปุ่น แนะนำให้ลด urate เชิงรุกใน AHU ที่มีโรคร่วม (เช่น hypertension)
แต่แนวทางสากล (เช่น ACR, EULAR) และหลักฐานปัจจุบัน ยังไม่สนับสนุน

---

🔹 สรุปแนวทางปฏิบัติ (Clinical Summary Table)

ขั้นตอน	แนวทาง
1. ยืนยันการวัดซ้ำ	SU >8 mg/dL อย่างน้อย 2 ครั้ง
2. ซักประวัติ / ตรวจร่างกาย / lab เบื้องต้น	หาโรคร่วมและยาที่มีผลต่อ urate
3. Lifestyle modification	ลดน้ำหนัก, ควบคุมอาหาร, ลดแอลกอฮอล์, ดื่มน้ำมาก
4. พิจารณาเปลี่ยนยาโรคร่วม	ใช้ losartan, CCB, fenofibrate แทนยากลุ่มเพิ่ม urate
5. ไม่ใช้ ULT ยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อนหรือ SU >13 mg/dL (ชาย)	ใช้ allopurinol หรือ febuxostat โดยมีเป้าหมาย SU ตามข้อบ่งชี้
6. ติดตามผล	ตรวจ SU ทุก 6–12 เดือน และประเมิน gout/นิ่ว

---

Hypouricemia

🔹 นิยามและภาพรวม

Hypouricemia หมายถึงระดับ serum urate < 2 mg/dL (119 µmol/L)

• พบได้ประมาณ 2% ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล และ <0.5% ของประชากรทั่วไป
• สาเหตุหลัก:

1.       การสร้างกรดยูริกลดลง (↓ uric acid production)

2.       การถูกออกซิไดซ์โดย uricase หรือ rasburicase

3.       การสูญเสียทางไต (↓ tubular reabsorption หรือ ↑ renal excretion)

• ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่บางรายอาจมี acute kidney injury (AKI) หรือ nephrolithiasis

---

🔹 พยาธิสรีรวิทยาและสาเหตุ

1. Decreased uric acid production

(ก) พันธุกรรม

• Hereditary xanthinuria — ขาด xanthine oxidase
  → urate <1 mg/dL, ↑ xanthine → xanthine stone, myopathy
• Purine nucleoside phosphorylase (PNP) deficiency
  → hypouricemia + immunodeficiency (↓T cell, recurrent infection)

(ข) ที่ได้มา (Acquired)

• Allopurinol / Febuxostat therapy → ยับยั้ง xanthine oxidase
• Severe liver disease → สูญเสียเอนไซม์ xanthine oxidase และ tubular defect

---

2. Uric acid oxidation

• การใช้ Rasburicase (urate oxidase) → เปลี่ยน uric acid → allantoin
  ใช้ใน tumor lysis syndrome หรือ refractory gout → ทำให้เกิด profound hypouricemia

---

3. Increased urinary excretion (renal urate wasting)

(ก) พันธุกรรม (Familial renal hypouricemia)

เกิดจาก mutation ใน transporter:

Gene	Transporter	Mechanism	Clinical
SLC22A12 (URAT1)	Apical urate reabsorption ↓	FEurate 40–90%	↑ risk nephrolithiasis, exercise-induced AKI
SLC2A9 (GLUT9)	Basolateral efflux ↓	FEurate 100–150%	Hypouricemia close to 0 mg/dL, severe AKI, nephrolithiasis

• ลักษณะเด่น: serum urate <1 mg/dL, hyperuricosuria, พบบ่อยในญี่ปุ่น
• ผู้ป่วย homozygous มีความเสี่ยง AKI หลังออกกำลัง และ นิ่วกรดยูริก

---

(ข) ที่ได้มา (Acquired causes)

• Fanconi syndrome — proximal tubular defect (เช่น cystinosis, myeloma)
• Volume expansion / SIADH — ↓ proximal Na⁺ reabsorption → ↓ urate reabsorption
• SIADH: hypouricemia แก้ได้ด้วย water restriction
• V2 receptor activation → ↓ proximal Na⁺/urate reabsorption
• V1 receptor involvement → เพิ่ม urate wasting
• Cerebral salt wasting — พบใน intracranial lesion, มี hyponatremia แต่ไม่ตอบสนองต่อ water restriction
• AIDS — hypouricemia พบได้ 20–25%, อาจสัมพันธ์กับ CNS infection หรือ TMP-SMX
• Drugs ที่มี uricosuric effect:
• Probenecid, Benzbromarone (primary uricosurics)
• TMP-SMX, high-dose salicylate, Fenofibrate, Losartan (ARB), SGLT2 inhibitors
• Inflammation/Sepsis — cytokine-mediated urate wasting (เช่น SARS, ↑IL-8)
• อื่น ๆ: Pregnancy, TPN, malignancy (Hodgkin lymphoma), diabetes (จาก glucosuria), Amanita phalloides toxin

---

🔹 ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

ภาวะแทรกซ้อน	กลไก / ลักษณะ
1. Acute kidney injury (AKI)	พบบ่อยใน familial renal hypouricemia โดยเฉพาะหลังออกกำลังกายหนัก เช่น วิ่งระยะสั้น; กลไก: oxidative stress ↑, uric acid precipitation, inflammasome activation; biopsy มักพบ ATN, ไม่มี crystal
2. Nephrolithiasis	พบใน 25–30% ของ familial hypouricemia; มักเป็น uric acid stone หรือ calcium oxalate stone; ควรให้ดื่มน้ำ >2 L/day และ alkalinization (K-citrate)
3. PRES (Posterior reversible encephalopathy syndrome)	รายงานในผู้ป่วย hypouricemia ร่วมกับ exercise-induced AKI (ทั้ง URAT1 และ GLUT9 mutation)

---

🔹 การประเมินและแนวทางดูแล

1.       ตรวจยืนยันระดับกรดยูริกในเลือด

o   ถ้า <2 mg/dL → ซักประวัติยา, โรคร่วม, การใช้สาร uricase, การออกกำลังกายหนัก

2.       ตรวจหาสาเหตุทางไต

o   วัด Fractional Excretion of Uric acid (FEur)

§  URAT1 deficiency → FEur 40–90%

§  GLUT9 deficiency → FEur 100–150%

3.       ตรวจ metabolic causes อื่น ๆ — liver test, glucose, urinalysis

4.       Imaging — สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ AKI หรือ nephrolithiasis

---

🔹 การป้องกันและการรักษา

• ส่วนใหญ่ ไม่ต้องรักษาเฉพาะ หากไม่มีอาการ
• หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหนัก ในผู้ที่มี renal hypouricemia
• ในรายที่เคยมี AKI หลังออกกำลัง → พิจารณาให้ antioxidant (Vit C, E)
• ถ้ามี recurrent AKI → อาจพิจารณาใช้ Allopurinol หรือ Febuxostat เพื่อลด uric acid generation
• หินกรดยูริก → ให้ alkalinization + hydration
• PRES → รักษาตามมาตรฐานโรคสมองบวมชั่วคราว

---

🔹 สรุปย่อทางคลินิก

ประเด็น	รายละเอียดสำคัญ
นิยาม	Serum urate < 2 mg/dL
กลไกหลัก	↓ production, ↑ oxidation, ↑ renal loss
สาเหตุที่พบบ่อย	Allopurinol, Rasburicase, Liver disease, SIADH, URAT1/GLUT9 mutation
ภาวะแทรกซ้อนสำคัญ	Exercise-induced AKI, nephrolithiasis, PRES
แนวทางรักษา	ส่วนใหญ่ไม่ต้องรักษา ยกเว้นมีภาวะแทรกซ้อน; หลีกเลี่ยง exercise, รักษาด้วย hydration/alkalinization; พิจารณา antioxidant หรือ xanthine oxidase inhibitor ในบางราย

Gout

Gout

---

Pathophysiology

🧩 ภาพรวม

Gout เป็นโรคที่เกิดจากการสะสมของ monosodium urate (MSU) crystals ในข้อต่อ กระดูก และเนื้อเยื่ออ่อน ส่งผลให้เกิด:

• Acute arthritis (gout flare)
• Chronic gouty arthritis
• Tophaceous gout (tophus formation)

สาเหตุพื้นฐานคือ hyperuricemia (serum urate > 6.8 mg/dL) แต่ไม่ใช่ทุกคนที่มี uric สูงจะเกิด gout — จำเป็นต้องมีการตกผลึกของ MSU และการตอบสนองอักเสบต่อผลึกเหล่านี้ร่วมด้วย

---

⚙️ พยาธิสรีรวิทยาโดยสรุป

1.       Hyperuricemia → Crystal formation → Inflammation

2.       Acute phase: การกระตุ้นภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด (innate immunity) ผ่าน NLRP3 inflammasome → IL-1β

3.       Chronic phase: การอักเสบเรื้อรัง นำไปสู่การสร้าง tophus และการทำลายกระดูก/กระดูกอ่อน

---

🧬 Hyperuricemia และปัจจัยเสี่ยง

• Pathways:
• Underexcretion (renal/extrarenal)
• Overproduction
• Non-modifiable risks: เพศชาย, อายุ, พันธุกรรม (เช่น polymorphisms ใน SLC2A9, ABCG2, URAT1, NPT1–4)
• Modifiable risks:
• โรคอ้วน, แอลกอฮอล์ (เบียร์, เหล้า), น้ำหวานฟรุกโตส
• ยา (thiazide, loop diuretic, cyclosporine A, aspirin ขนาดต่ำ)
• CKD, hypertension, menopause, transplant recipients
• ปัจจัยป้องกัน: การดื่มกาแฟและสูบบุหรี่มีแนวโน้มลดความเสี่ยง
• กลไกอื่น: การลด solubility ของ urate เมื่ออุณหภูมิลดลง → gout มักเกิดที่ MTP joint แรก

---

💎 การเกิดผลึก (MSU crystal formation)

• Solubility limit: ~7 mg/dL ที่ 37°C
• ลดลงเมื่ออุณหภูมิลดลงหรือมี matrix protein (proteoglycan, GAGs)
• ปัจจัยกระตุ้น nucleation: โปรตีน เช่น albumin, γ-globulin, collagen
• ปัจจัยยับยั้ง nucleation: ไอออน เช่น K⁺, Cu²⁺, Mg²⁺

---

🔥 กลไกการอักเสบเฉียบพลัน (Acute inflammation)

1.       การเริ่มต้น (Initiation):

o   Phagocytosis ของ MSU crystals โดย macrophage/synoviocyte → กระตุ้น TLR2, TLR4, MyD88, NLRP3 inflammasome

o   ต้องการ “two signals”:
(1) crystal phagocytosis
(2) TLR stimulation (เช่น LPS, palmitic acid)

o   เกิด NF-κB activation → IL-1β production → neutrophil recruitment

o   AMPK (adenosine monophosphate-activated protein kinase) มีบทบาทต้านการอักเสบ (ถูกยับยั้งโดยแอลกอฮอล์/อ้วน/เมตาบอลิกซินโดรม)

2.       การขยายการอักเสบ (Amplification):

o   Neutrophils เป็นตัวหลัก

o   กระตุ้น endothelial activation → expression ของ E-selectin, ICAM-1, VCAM-1

o   Chemokines: IL-8, LTB₄, C5a

o   การ phagocytosis ของ crystal โดย neutrophil → ปล่อย ROS, prostaglandin, nitric oxide, protease

o   วงจร feedback ระหว่าง neutrophil ↔ macrophage เพิ่ม IL-1, IL-6, TNF-α

3.       การหายของการอักเสบ (Resolution):

o   เกิด NETs (neutrophil extracellular traps) → จับและย่อย cytokine

o   เพิ่ม cytokine ต้านการอักเสบ เช่น IL-10, TGF-β1, IL-1RA, soluble TNF receptor

o   IL-37 และ PPAR-γ มีบทบาทลดการอักเสบ

o   การจับของ Apolipoprotein B (ApoB) กับผลึก → ลดการอักเสบ

o   ผลึกอาจยังคงอยู่ในข้อต่อแต่ไม่ก่อให้เกิด flare เพิ่ม

---

🪨 Tophus และการอักเสบเรื้อรัง

• โครงสร้าง: กอง MSU crystal ล้อมรอบด้วยเซลล์ macrophage (CD68⁺), plasma cell, T/B cell
• มีทั้ง cytokine pro-inflammatory (IL-1β) และ anti-inflammatory (TGF-β1) → เกิดรอบการอักเสบ-ยุติ
• NETs มีบทบาทในโครงสร้างของ tophus
• ตำแหน่ง: ข้อ กระดูกอ่อน เส้นเอ็น ใต้ผิวหนัง; บางครั้งในอวัยวะภายใน

---

🦴 การทำลายข้อและกระดูก (Joint damage in gout)

• Tophi → bone erosion โดยกระตุ้น osteoclast ผ่าน เพิ่ม RANKL / ลด OPG
• T cell และ stromal cell สนับสนุน osteoclastogenesis
• MSU crystals ทำลาย osteoblasts → ลดการสร้างกระดูก
• ทำให้ cartilage ตายและสูญเสีย matrix (collagen, aggrecan, versican ↓)
• ผลลัพธ์สุดท้าย: bone erosion, cartilage loss, chronic deforming arthritis

 

💡 Key Pathways (Summary Map) Hyperuricemia    ↓ MSU crystal formation (low temp, matrix)    ↓ Phagocytosis by macrophage    ↓ NLRP3 inflammasome → IL-1β release    ↓ Neutrophil recruitment → ROS, LTB₄, cytokine storm    ↓ NET formation & anti-inflammatory mediators    ↓ Resolution or chronic tophus formation

---

Clinical manifestations & Diagnosis

สาระสำคัญ

• เกิดจากการสะสม monosodium urate (MSU) crystals → ทำให้เกิด gout flare, chronic gouty arthritis, และ tophus
• Hyperuricemia (>6.8 mg/dL) เป็นเงื่อนไขจำเป็นเกือบทั้งหมด แต่ ไม่เพียงพอ—หลายคนที่กรดยูริกสูงไม่เกิดโรค
• ระดับ serum urate อาจปกติหรือต่ำในระหว่าง flare (พบ ~12–43%) ⇒ อย่าใช้ค่าเดียวระหว่างปวดเฉียบพลันในการตัดโรค

---

ระบาดวิทยา & ปัจจัยเสี่ยง

• แนวโน้มเพิ่มขึ้นทั่วโลก ตั้งแต่ปลายทศวรรษ 1970
• Non-modifiable: ชาย > หญิงก่อนวัยหมดประจำเดือน, อายุสูง, เชื้อชาติ/พันธุกรรม (ตัวขนส่ง urate: SLC2A9, ABCG2, URAT1/OAT4, NPT1–4)
• Modifiable: โรคอ้วน, HTN, CKD, เบาหวาน, แอลกอฮอล์, อาหารพิวรีน/ฟรุกโตส, ยาขับปัสสาวะ ฯลฯ

---

Natural history (3 ระยะ)

1.       Gout flare – monoarthritis รุนแรง พบมากที่เท้า/เข่า

2.       Intercritical gout – ช่วงปลอดอาการ แต่ผลึกยังสะสม

3.       Chronic gouty arthritis / Tophaceous gout – erosion, tophi; หากไม่รักษาลดกรดยูริก หลัง 20 ปีพบ tophi ได้ถึง ~75%

---

อาการทางคลินิก

• Flare แบบคลาสสิก: ปวดมากฉับพลัน (peak 12–24 ชม.), แดงร้อนบวม, กด/แตะเจ็บมาก (แม้ผ้าห่มแตะ)
• ตำแหน่ง: เริ่ม monoarticular ที่ 1st MTP (podagra), midfoot, เข่า; อาจลาม polyarticular ในรายเรื้อรัง
• Periarticular: bursitis/tenosynovitis พบบ่อย
• Tophi: ก้อนแข็งตามข้อ/เอ็น/ใบหู/ olecranon/prepatellar ฯลฯ มักไม่เจ็บ แต่บางครั้งอักเสบได้
• สิ่งกระตุ้น flare: เปลี่ยนแปลงยาลดกรดยูริก (เริ่ม/ปรับขึ้น/เว้นยา), diuretics/aspirin ขนาดต่ำ, แอลกอฮอล์/อาหารพิวรีน, ผ่าตัด/บาดเจ็บ/ขาดน้ำ/อดอาหาร, นอนกลางคืน (อุณหภูมิกายต่ำลง)

---

ตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• Synovial fluid (ระหว่าง flare): เม็ดเลือดขาว ~10,000–100,000 เซลล์/มม³, neutrophil เด่น; เห็น MSU crystals (เข็ม, negative birefringence) ใน/นอก neutrophil
• เลือด: WBC, ESR/CRP สูงได้แต่ไม่จำเพาะ; serum urate ควรประเมิน ≥2 สัปดาห์หลังอาการสงบ เพื่อ baseline

---

Imaging ที่ช่วยการวินิจฉัย

• X-ray: erosion แบบ “overhanging edge”, subcortical cysts (โรคเรื้อรัง)
• Ultrasound:
• Double contour sign (DCS): เส้น hyperechoic เคลือบผิวกระดูกอ่อน
• Hyperechoic cloudy area (HCA): ลักษณะ tophus ในข้อ/เอ็น
• Sensitivity ~60–83% (DCS), 46–64% (HCA); Specificity ~76–91% (DCS), 80–95% (HCA)
• DECT (dual energy CT): แยก urate vs calcium; Sensitivity/Specificity โดยรวม ~89–91%/91% (อาจลบลวงในโรคระยะต้น <6 สัปดาห์)
• MRI: ช่วยแยกติดเชื้อ/ก้อน; bone marrow edema มาก ไม่สนับสนุน gout

---

แนวทางประเมิน (Practical workflow)

1.       ต้องรีบคัดกรอง septic arthritis/cellulitis ใน monoarthritis เฉียบพลัน

2.       ถ้าเป็น flare ครั้งแรก/ยังไม่เคยยืนยันผลึก:

o   ทำ arthrocentesis → cell count/diff, Gram/culture, crystal exam (gold standard)

o   หากดูดไม่ได้/ลบลวง → US หรือ DECT ช่วยสนับสนุน

o   ทำ X-ray ตามตำแหน่งเพื่อดูโรคอื่น/erosion

3.       ถ้าเป็นผู้ป่วยที่เคยยืนยันผลึกแล้ว และอาการคล้ายเดิม ไม่มีสัญญาณติดเชื้อ:

o   รักษาเชิงประจักษ์ได้ โดยไม่ต้องตรวจเพิ่ม

o   หากอาการ atypical/เสี่ยงติดเชื้อ → ตรวจเหมือนข้อ 2

4.       ช่วง intercritical หรือสงสัย tophus:

o   วินิจฉัยจากประวัติ-ตรวจร่างกาย-hyperuricemia-US/DECT

o   อาจ aspirate ข้อที่เคยเป็น หรือ tophus เพื่อหาผลึก (จำเป็นไม่บ่อย)

---

Clinical diagnostic rule (ช่วยตัดสินใจเมื่อไม่มี crystal)

ตัวแปร 7 ข้อ (ค่าน้ำหนัก):

• ชาย (2), เคยมี arthritis flare (2), onset ≤1 วัน (0.5), ข้อแดง (1), 1st MTP (2.5), HTN/โรคหัวใจอย่างน้อยหนึ่ง (1.5), urate >5.88 mg/dL (3.5)
  สรุปคะแนน:
• ≤4 = โอกาสต่ำ (~2%) → หาเหตุอื่น/พิจารณา aspirate
• >4 ถึง <8 = ปานกลาง (~31%) → ทำ arthrocentesis/US/DECT เพิ่ม
• ≥8 = โอกาสสูง (~82.5%) → รักษาเชิงประจักษ์ + ยืนยันเมื่อทำได้

---

การตั้งวินิจฉัยให้ “ชัวร์”

• ดีที่สุด: พบ MSU crystals ใน synovial/bursal fluid หรือ tophus
• ACR/EULAR 2015 classification: ใช้เพื่อการวิจัย (sensitivity/specificity ~92/89%)—ไม่ใช่เกณฑ์วินิจฉัยทดแทนผลึกในคลินิก

---

Differential diagnosis (ต้องแยกเสมอ)

• Septic arthritis (อาจร่วมกับ gout ได้) → ต้อง culture แม้เห็นผลึก
• Cellulitis (แดงบวมรอบข้อต่อเนื่องไปนอกข้อ)
• CPPD disease (pseudogout) → chondrocalcinosis, พบ CPP crystals
• BCP crystal disease, trauma/stress fracture, osteomyelitis, PsA/spondyloarthritis, RA, palindromic rheumatism ฯลฯ

 

Clinical pearls & pitfalls อย่า “ตัดโรค” เพราะ urate ปกติระหว่าง flare เริ่ม/ปรับเพิ่ม urate-lowering therapy (ULT) อาจกระตุ้น flare ช่วงแรก ⇒ ให้ prophylaxis (เช่น colchicine/NSAID/สเตียรอยด์ขนาดต่ำ) ช่วงเริ่ม ULT ผู้ป่วย high-risk (CKD, diuretic, post-op, dehydration) มีโอกาส flare สูงขึ้น ระหว่าง intercritical ผลึกยังสะสมและเกิด erosion ได้ ⇒ ให้คำแนะนำเรื่อง ULT/การปรับปัจจัยเสี่ยง

---

Gout flare

🔍 หลักการทั่วไป

• เป้าหมาย: ลดอาการปวดและอักเสบให้เร็วที่สุด, ป้องกัน rebound flare และไม่หยุดยา urate-lowering therapy (ULT) ที่ใช้อยู่
• หลักสำคัญ 3 ข้อ

1.       ยืนยันว่าไม่ใช่ septic arthritis หรือโรคข้ออักเสบอื่น

2.       เริ่มยาทันที ภายในไม่กี่ชั่วโมงแรกของอาการ

3.       ไม่หยุด ULT เดิม (allopurinol, febuxostat, probenecid) ระหว่าง flare

---

⚠️ ก่อนเริ่มการรักษา

• ให้ตรวจแยกโรคติดเชื้อ: ถ้ามีไข้, หนาวสั่น, ผ่าตัดใหม่, หรืออาการไม่ typical → ทำ arthrocentesis เพื่อตรวจ Gram stain, WBC, culture
• หากมั่นใจว่าไม่ติดเชื้อ: เริ่มยาทันที
• ควรให้ผู้ป่วยมียาไว้ใช้เองที่บ้าน เพื่อเริ่มเมื่อมีอาการ flare ทันที

---

💊 แนวทางเลือกยา (First-line options)

เลือกจาก 3 กลุ่มหลักตามโรคร่วมและข้อห้ามใช้

กลุ่มยา	ตัวอย่าง / ขนาด	ข้อดี	หลีกเลี่ยงเมื่อ
NSAIDs	Naproxen 500 mg BID, Indomethacin 50 mg TID, Ibuprofen 800 mg TID, Celecoxib 200 mg BID	เริ่มออกฤทธิ์เร็ว	CKD, PUD, HT, HF, anticoagulant
Colchicine	1–1.2 mg แล้วตามด้วย 0.5–0.6 mg อีก 1 ชม. รวมวันแรก 1.5–1.8 mg → ต่อ 0.5–0.6 mg BID จน 48 ชม.หลังหาย	ใช้ได้ในผู้ใช้ anticoag	CKD, hepatic impairment, ยา CYP3A4/P-gp inhibitor
Glucocorticoid (oral)	Prednisone 40 mg/day → taper 5–10 วัน	ใช้ได้ในผู้สูงอายุ, CKD	ติดเชื้อ, เบาหวานไม่คุม, แผลผ่าตัดยังไม่หาย
Glucocorticoid (intraarticular)	Triamcinolone 40 mg (large joint)30 mg (medium)10–20 mg (small joint)	ได้ผลดีใน monoarthritis	ห้ามถ้ามี septic arthritis

• Efficacy: ยาทั้ง 3 กลุ่มมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน
• Evidence: Glucocorticoid ≈ NSAID (แต่ปลอดภัยกว่าในผู้สูงอายุ)
• อย่ารวม NSAID + steroid (เสี่ยง GI bleed)

---

🧬 ทางเลือกที่ 2 (เมื่อยาแรกไม่ได้ผลหรือใช้ไม่ได้)

• IL-1 inhibitor:
• Anakinra 100 mg SC daily จนกว่าจะหาย (≈5 วัน)
• Canakinumab 150 mg SC single dose (ใช้ในผู้ที่มี ≥3 flare/ปี และไม่ตอบสนองต่อยามาตรฐาน)

---

🧘‍♂️ การดูแลสนับสนุน

• พักข้อต่อ ลดการใช้งาน
• ประคบเย็น 20 นาทีทุก 2–3 ชม.
• ยกขาสูงหรือตรึงข้อชั่วคราวถ้าปวดมาก
• ให้ PPI หากใช้ NSAID และมี risk ulcer

---

👥 ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ

กลุ่ม	แนวทางแนะนำ
ใช้ anticoagulant	ใช้ colchicine เป็นหลัก หรือ prednisone ถ้าใช้ colchicine ไม่ได้; หลีกเลี่ยง NSAID
ผู้สูงอายุ	Prednisone preferred; หลีกเลี่ยง indomethacin / NSAID; colchicine ใช้ขนาดต่ำระยะสั้น
CKD/ESRD	ใช้ steroid (systemic หรือ intraarticular); หลีกเลี่ยง NSAID/colchicine; IL-1 inhibitor เป็นทางเลือก
หลังปลูกถ่ายไต	ให้ consult nephrologist; ใช้ steroid เป็นหลัก
ตั้งครรภ์	ใช้ steroid เป็นหลัก; หลีกเลี่ยง NSAID หลัง 20 สัปดาห์; colchicine พิจารณาเฉพาะราย
ให้นมบุตร	ใช้ steroid หรือ NSAID; หลีกเลี่ยง colchicine

---

🔁 การตอบสนองต่อการรักษา

ลักษณะ	การจัดการ
Rebound flare (อาการกลับหลังหยุดยาเร็ว)	กลับไปขนาดยาที่ได้ผลล่าสุด → taper ช้ากว่าเดิม 2–3 สัปดาห์
Partial response	ขยายระยะรักษาได้ถึง 3–4 สัปดาห์
Resistant flare (ไม่ดีขึ้นใน 3 วัน)	- ถ้าใช้ steroid → เพิ่มขนาดถึง prednisone 40 mg- ถ้าใช้ NSAID/colchicine → เปลี่ยนเป็น systemic steroid- ถ้ายังไม่ตอบสนอง → พิจารณา IL-1 inhibitor

---

📈 Key summary table: First-line management

สถานการณ์	ตัวเลือกหลัก	หมายเหตุ
Flare ≤2 ข้อ	Intraarticular steroid	ต้องมั่นใจว่าไม่ติดเชื้อ
Flare หลายข้อ / polyarticular	Oral prednisone หรือ NSAID	เริ่มเร็วภายใน 24 ชม.
CKD/ESRD	Oral หรือ intraarticular steroid	หลีกเลี่ยง NSAID, colchicine
ผู้สูงอายุ	Oral steroid	NSAID เสี่ยงสูง
ใช้ anticoagulant	Colchicine → ถ้าไม่ได้ใช้ steroid	หลีกเลี่ยง NSAID
ตั้งครรภ์/ให้นม	Prednisone	หลีกเลี่ยง NSAID (ช่วงหลังครรภ์) / colchicine
ดื้อยา / ห้ามใช้ทุกชนิด	IL-1 inhibitor (anakinra, canakinumab)	ใช้ในราย refractory

---

 

Nonpharmacologic Tx

เป้าหมาย

• ลด serum urate ให้น้อยกว่าเกณฑ์การตกผลึก (≤6.8 mg/dL) เพื่อป้องกัน flare และละลาย tophi เสริมกับ ULT (ส่วนใหญ่ยังจำเป็น)

---

ใครควรทำ

• ผู้ป่วย gout ทุกคน (เป็น adjunct ควบคู่ ULT หรือกรณีทนยาไม่ได้/ยังไม่มีข้อบ่งชี้เริ่ม ULT)
• ผู้มี ความเสี่ยง/ภาวะ hyperuricemia สูง

---

1) จัดการโรคร่วม (Comorbidities)

• น้ำหนักเกิน/อ้วน: ตั้งเป้าลดช้า ๆ ~1.5–2.0 กก./เดือน; ช่วยลด urate และความเสี่ยง flare
• ความดันโลหิตสูง: รักษาตามมาตรฐาน (เลือกยาที่เป็นมิตรต่อ urate; ดูด้านล่าง)
• เบาหวาน: พิจารณา SGLT2 inhibitors (อาจลด flare/urate และได้ประโยชน์หัวใจ-ไต)
• อื่น ๆ: metabolic syndrome, CKD, psoriasis — ควบคุมตามแนวทางโรคประจำ

---

2) ปรับยาที่มีผลต่อ urate

• ควรหลีกเลี่ยง/ทบทวน: Thiazide/loop diuretics, β-blocker, calcineurin inhibitors (เฉพาะราย)
• เป็นมิตรต่อ urate: Losartan (มี uricosuric effect), Calcium channel blockers, Spironolactone
• Aspirin ขนาดต่ำ: คงไว้หากมีข้อบ่งชี้หัวใจและ ปรับ ULT แทน; หลีกเลี่ยงการใช้ไม่สม่ำเสมอ
• Fenofibrate: ไม่ใช่ first-line เพียงเพื่อลด urate (พิจารณาเฉพาะมีข้อบ่งชี้ไขมัน)

---

3) ปรับอาหาร (Diet)

หลักใหญ่: บทบาทลด urate ได้ “พอประมาณ” → ใช้เป็นส่วนเสริม ไม่แทน ULT

• ลดสิ่งกระตุ้นหลัก
• พิวรีนสัตว์: เนื้อแดง/เครื่องใน/ปลาไขมันสูง-หอย
• แอลกอฮอล์ทุกชนิด (เบียร์/เหล้าเสี่ยงสูงกว่าไวน์); ถ้าควบคุม urate ได้ดี ปริมาณน้อยอาจยอมรับได้เป็นราย ๆ
• น้ำตาลฟรุกโตสสูง/เครื่องดื่มหวาน และน้ำผลไม้เข้มข้น
• แนวทางทั้งชุด (whole-diet) ที่แนะนำ
• DASH หรือ Mediterranean: ผักผลไม้ ธัญพืชไม่ขัดสี ถั่ว เมล็ดพืช; เน้น นมพร่องมันเนย/โปรตีนพืช เป็นแหล่งโปรตีนหลัก
• อาจเป็นประโยชน์ (หลักฐานจำกัด/คัดเลือกผู้ป่วย)
• นมพร่องมันเนย, ปลา/โอเมก้า-3 จากอาหาร
• เชอร์รี (ถ้าไม่เป็นเบาหวาน/ไม่มีข้อห้าม)
• วิตามิน C: ไม่แนะนำเสริมเป็นกิจวัตรในผู้ป่วย gout (ประโยชน์ทางคลินิกจำกัด และเสี่ยงนิ่วออกซาเลตในบางราย)

---

4) ออกกำลังกาย

• ช่วยควบคุมน้ำหนัก/สุขภาพเมตาบอลิก โดยตรงต่อ flare มีหลักฐานจำกัด
• ประเมินความพร้อม/ความเสี่ยงรายบุคคล แล้วสั่ง aerobic + resistance ตามมาตรฐาน

---

5) Education & ลดตราบาป

• อธิบายว่ากลไกโรค มิใช่ “กินดีเกินไป” เพียงอย่างเดียว แต่เกี่ยวกับพันธุกรรม/การขับ urate
• เน้นความสำคัญของ การคง ULT ต่อเนื่อง, การมี ยาระงับ flare ไว้เริ่มเร็ว, และหลีกเลี่ยงการหยุดยาเอง

 

Quick orders (ตัวอย่างสั้น ๆ ในคลินิก) 1.       ชั่งน้ำหนัก/คำนวณ BMI + วางเป้าหมายลด 5–10% ใน 6–12 เดือน 2.       ทบทวนยา: เปลี่ยน HCTZ → losartan/เพิ่ม CCB หากเหมาะสม 3.       โภชนาการ: ใบแนะนำ DASH/Mediterranean + ลดพิวรีนสัตว์/ฟรุกโตส/แอลกอฮอล์ 4.       วางแผนออกกำลัง 150 นาที/สัปดาห์ (ปรับตามโรคร่วม) 5.       นัดติดตาม urate goal-based ควบคู่ ULT; ประเมิน adherence และ flare diary

---

Pharmacologic Management and Prevention

🎯 เป้าหมายหลัก

• ลดระดับ serum urate (SU) ให้ต่ำกว่า 6 mg/dL (357 µmol/L)
  หรือ <5 mg/dL (297 µmol/L) หากมี tophi
• เพื่อหยุดการเกิด gout flare, ทำให้ tophi ยุบ และป้องกันการทำลายข้อ

---

🔹 หลักการจัดการ

1.       Risk reduction & Lifestyle modification — ควบคุมโรคร่วม, ลดแอลกอฮอล์, ลดน้ำหนัก, ปรับยา

2.       Urate-lowering therapy (ULT) — เพื่อคงระดับ urate ให้อยู่ในช่วง subsaturation

3.       Flare prophylaxis — ใช้ colchicine หรือ NSAID ระหว่างเริ่ม ULT

4.       Education & adherence — เน้นให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าโรคนี้ต้องรักษาต่อเนื่องยาวนาน

---

🩸 Indications for Urate-Lowering Therapy (ULT)

เริ่มยาเมื่อมีอย่างน้อยหนึ่งในต่อไปนี้:

• ≥2 flares/ปี หรือ flares รุนแรง/ยืดเยื้อ
• มี tophi หรือ evidence ของ joint damage
• Serum urate สูงมาก, onset ตั้งแต่อายุน้อย, หรือมีปัจจัยเสี่ยงรุนแรง
• Gout ร่วมกับ nephrolithiasis

---

🎯 Serum Urate Targets

Clinical status	Target SU
Gout ไม่มี tophi	<6 mg/dL
Tophaceous gout	<5 mg/dL
Refractory/severe	<4 mg/dL (บางราย)

• ตรวจ SU หลังเริ่มยา ทุก 2–4 สัปดาห์ จนถึงเป้าหมาย
• เมื่อตั้งระดับคงที่แล้ว → ตรวจ ทุก 6–12 เดือน

---

💊 การเลือกยา ULT

1. Xanthine Oxidase Inhibitors (XOIs)

🔸 Allopurinol — first-line

• ขนาดเริ่มต้น: 100 mg/d (หรือ ≤50 mg/d หาก eGFR <60)
• Titration: เพิ่มทีละ 100 mg ทุก 2–4 สัปดาห์จน SU < target
• ขนาดสูงสุด: 800–900 mg/d (ในผู้ป่วยที่ทนยาได้)
• ควรตรวจ HLA-B*5801 ก่อนใช้ใน คนไทย, จีน, เกาหลี, ฟิลิปปินส์, แอฟริกัน → หากบวก ห้ามใช้ (เสี่ยง SCAR/DRESS)

ข้อควรระวัง:

• หยุดยา ทันทีเมื่อมี rash, ไข้, mucositis, eosinophilia
• ห้ามใช้ร่วมกับ azathioprine / 6-MP (เสี่ยง bone marrow suppression)

---

🔸 Febuxostat

• ขนาดเริ่มต้น: 40 mg/d → เพิ่มเป็น 80 mg/d หาก SU ยัง >6 mg/d หลัง 2 สัปดาห์
• ใช้ได้ใน CKD (eGFR ≥15 mL/min) โดยไม่ต้องปรับขนาด
• หลีกเลี่ยงในผู้ป่วย cardiovascular disease (MI, stroke, HF) — มีรายงานเพิ่ม mortality
• หากต้องใช้ ให้แจ้งความเสี่ยงและติดตามใกล้ชิด

---

2. Uricosuric Agents

(เพิ่มการขับ urate ที่ไต)

• ใช้เมื่อ XOIs ไม่ได้ผล/แพ้ยา และ ไม่มีนิ่ว
• Probenecid: เริ่ม 250 mg BID → เพิ่มได้ถึง 1 g TID
• ต้องดื่มน้ำ ≥2 L/d เพื่อป้องกันนิ่ว
• ห้ามใช้ใน CKD stage ≥3
• Benzbromarone (ถ้ามี) ใช้ได้ถึง 100–200 mg/d
• ไม่ใช้ร่วมกับ aspirin ขนาดสูง

Adjunct ที่มี uricosuric effect อ่อน:

• Losartan, Fenofibrate, Atorvastatin

---

3. Uricase (Pegloticase)

• ใช้เฉพาะ refractory tophaceous gout
• ขนาด: 8 mg IV ทุก 2 สัปดาห์
• ต้อง premedicate (antihistamine, steroid) และ ร่วม methotrexate เพื่อกัน antibody
• หยุดยาเมื่อ urate >6 mg/dL หรือมี infusion reaction
• ห้ามใช้ใน G6PD deficiency

---

🔹 Prophylaxis During ULT Initiation

ป้องกัน flare จากการละลาย urate deposit

ยา	ขนาด	ระยะเวลา
Colchicine	0.5–0.6 mg OD–BID	3–6 เดือน (≥6 เดือนถ้ามี tophi)
NSAID (เช่น Naproxen 250 mg BID)	หาก colchicine ทนไม่ได้	3–6 เดือน
Prednisone 5–7.5 mg/d	เฉพาะกรณีจำเป็น	ชั่วคราว

ไม่ใช้ prophylaxis → flare จะเพิ่มช่วง 3–6 เดือนแรก

---

🧮 Urate-Lowering in CKD

CKD stage	Allopurinol เริ่มต้น	ปรับเพิ่ม
Stage 3	≤50 mg/d	เพิ่มทีละ 50 mg ทุก 4 สัปดาห์
Stage 4	≤25 mg/d	เพิ่มช้าเป็นพิเศษ
Stage 5 / Dialysis	หลีกเลี่ยง colchicine; ใช้ XOIs ด้วยความระวัง

• Febuxostat ปลอดภัยกว่าใน eGFR ≥15 mL/min
• Uricosuric ไม่ควรใช้ใน CKD ≥ stage 4

---

⚠️ Adverse Reactions & Safety

• Allopurinol: SCAR/DRESS, rash, cytopenia, hepatitis
• Febuxostat: ↑LFT, arthralgia, ผื่น, ↑CV mortality (เฉพาะ high-risk)
• Probenecid: นิ่วกรดยูริก, GI upset, rash
• Pegloticase: infusion reaction, anaphylaxis (40%), antibody formation

---

🧠 Patient Education

• โรคนี้เป็น “threshold disease” ต้องลด urate ให้ต่ำกว่าระดับตกผลึก
• อาการหายไม่ได้แปลว่าหายขาด → ห้ามหยุดยาเอง
• ยา ULT ต้องใช้ต่อเนื่อง “ตลอดชีวิต” ในส่วนใหญ่
• สอนการเริ่ม colchicine ทันทีเมื่อ flare และเก็บ flare diary

---

📈 การติดตามผล

• ตรวจ urate ทุก 2–4 สัปดาห์ระหว่าง titration
• หลังได้เป้าหมาย → ทุก 6–12 เดือน
• ประเมิน adherence, flare frequency, adverse effect
• ตรวจ LFT, renal function เป็นระยะ (โดยเฉพาะ XOIs)

---

🧩 Surgery

• พิจารณาเฉพาะ tophi ใหญ่, ulceration, nerve compression หรือ infection
• ควร ลด urate ก่อนผ่าตัด เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

---