วันศุกร์ที่ 22 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Neck Pain (nontraumatic) evaluation

Neck Pain (nontraumatic) evaluation

บทนำ

  • ความชุก neck pain: 10–20% ของผู้ใหญ่ ใกล้เคียงกับ low back pain แต่ทำให้หยุดงานน้อยกว่า
  • สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด: degenerative change ของ cervical spine
  • การประเมินเน้นผู้ป่วย neck pain ไม่มี recent major trauma
  • แยกจาก:
    • Acute traumatic neck injury
    • Cervical radiculopathy
    • Cervical spondylotic myelopathy

กายวิภาค (สำคัญต่อการประเมิน)

  • C-spine 7 vertebrae
    • Atlantooccipital joint: 1/3 flex/ext, ½ lateral bending
    • Atlantoaxial joint: 50% rotation
  • C4–C7: บริเวณที่ degenerative change พบบ่อย → กระทบ C5–C7 roots
  • Uncovertebral joints (Luschka) C3–C7 → hypertrophy → foraminal narrowing (cervical radiculopathy)
  • Cervical & trapezius muscles: support, movement, protect cord
  • Nerves: 8 cervical spinal nerves
    • Ventral root = motor, dorsal root = sensory
    • Dorsal ramus = posterior neck, Ventral ramus = brachial plexus
  • Diaphragm innervation C3–C5 → cord injury > C5 อาจ respiratory paralysis

สาเหตุ (Causes)

Musculoskeletal (ส่วนใหญ่)

  • Cervical strain: ปวด/ตึง เคลื่อนไหว คอ ตรวจร่างกาย: tenderness, provocative test negative
  • Cervical spondylosis: osteophyte, facet change; ภาพไม่สัมพันธ์กับอาการเสมอ
  • Cervical discogenic pain: ปวดคอ/แขน, แย่เมื่อคออยู่นิ่งนาน, MRI พบ disc degeneration แต่ไม่จำเพาะ
  • Whiplash injury: acceleration-deceleration → ปวดคอ, stiffness, HA; จัด grade 1–4
  • Cervical facet OA: ปวด/ตึง somatic referred pain (shoulder, periscapular, proximal limb), Dx โดย relief จาก facet block
  • Myofascial pain syndrome: trigger point, taut band, localized deep aching pain
  • DISH (Diffuse skeletal hyperostosis): osteophyte bridging, morning stiffness, อาจ dysphagia

Neurologic

  • Cervical radiculopathy: 70–90% จาก degenerative change (foraminal stenosis, HNP), dermatomal/myotomal sign
  • Cervical spondylotic myelopathy: cord compression, UMN sign, gait/bladder dysfunction, Lhermitte’s sign (forward flexion → electrical shock-like sensation at neck → spine, arm)
  • OPLL (Ossification of the posterior longitudinal ligament): calcification of posterior longitudinal ligament, พบบ่อยในเอเชีย

Nonspinal conditions
Infection (osteomyelitis, meningitis), Malignancy, Rheumatologic disease, Vascular (dissection), Visceral (esophagus, biliary, Pancoast tumor), Cardiovascular (angina/MI), Shoulder disease, Neurologic (tension headache, dystonia, Chiari)

การประเมิน (Evaluation)

1. แยก red flags

  • Neurologic deficit: weakness, gait disturbance, bladder/bowel dysfunction → cord compression/myelopathy
  • Lhermitte’s sign → cord compression/MS
  • Fever → infection
  • Weight loss, CA history → malignancy
  • Older + HA, shoulder/hip pain → PMR, GCA
  • Anterior neck pain → nonspinal (angina, esophagus, biliary, lung apex tumor)

2. History/Physical exam

  • Onset, duration, radiation, paresthesia, functional limitation
  • ROM: Rotation ~90°, Lateral bending ~45°, Flexion 60°, Extension 75°
  • Palpation: trapezius, paraspinal tenderness/spasm
  • Neurologic exam: strength, sensation, reflex, gait, UMN signs
  • Provocative maneuvers
    • Spurling (neck compression: neutral → extended + rotate + tilted to effect site): specific for radiculopathy (specificity 0.89–1.0, sensitivity variable)
    • Elvey’s upper limb tension test (head turn contralateral + arm abduction + elbow extension): similar SLRT; high sensitivity (0.97) low specificity
    • Manual distraction test: pain relief when traction applied → positive

3. Severity classification (Task force, 2007)

  • Grade I: no major pathology, minimal impact
  • Grade II: no major pathology, but daily activity affected
  • Grade III: neurologic signs/symptoms (radiculopathy)
  • Grade IV: major pathology (fracture, myelopathy, CA, infection)

Imaging (เฉพาะที่จำเป็น)

  • Indications
    • Progressive neurologic finding, myelopathy, severe radiculopathy
    • Constitutional symptoms (fever, weight loss)
    • Infectious risk
    • History of malignancy
    • Persistent moderate–severe pain > 6 wks, functional impairment
  • Modalities
    • X-ray: AP + lateral (lordosis loss, OA, fracture)
    • MRI: sensitive for cord, root, disc, soft tissue (ใช้ contrast หาก CA/infection)
    • CT/CT myelography: เมื่อ MRI contraindicated หรือ trauma evaluation
    • Special views: odontoid (atlantoaxial), flexion/extension (instability, postop fusion)
  • Not routine: EMG/NCS, lab tests (CBC, H/C, ESR, CRP, temporal artery biopsy, ECG, troponin) → ใช้เฉพาะกรณีต้องแยกโรคอื่น (infection, rheum, CA, ischemia)

✅ Key Clinical Point

  • ส่วนใหญ่ neck pain (nontraumatic, non-red flag) ไม่จำเป็นต้อง imaging และหายเองด้วย conservative management
  • Red flags → urgent imaging/workup
  • การประเมินเริ่มจาก exclude serious disease → classify severity → symptomatic care → imaging only when indicated

 

ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Neck Pain (Nonradicular) treatment

Neck Pain (Nonradicular) treatment

บทนำ

  • ความชุก neck pain พบได้ ~10% ของประชากรผู้ใหญ่ ใกล้เคียงกับ low back pain
  • ส่วนใหญ่หายเองด้วย conservative therapy; <1% มี neurologic deficit
  • ผู้ป่วยที่ต้องการ medical attention มักท้าทายต่อการดูแล เนื่องจากอาการและผลตรวจไม่จำเพาะ ภาพวินิจฉัยไม่ช่วยมาก และ guideline ที่ชัดเจนยังมีจำกัด
  • แบ่งระยะของอาการ:
    • Acute < 6 สัปดาห์
    • Subacute 6–12 สัปดาห์
    • Chronic > 12 สัปดาห์

หลักการรักษา

  • เป้าหมาย: ลดปวด/เกร็ง, ฟื้น cervical lordosis, เพิ่ม functional capacity
  • รักษาเริ่มต้น: individualized ตามระยะเวลา ความรุนแรง และปัจจัยเสี่ยงต่อ chronic pain
  • ถ้ามี neurologic symptoms → ประเมินใหม่ตามแนวทาง radiculopathy/myelopathy

Acute Neck Pain

Initial treatment สำหรับทุกราย

  • Patient education & reassurance
    • เน้น natural history → ส่วนใหญ่ดีขึ้น
    • Abnormal imaging findings (mild disc herniation, facet OA) ไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับอาการ
    • ส่งเสริม mental health, posture (head tall, chin minimally tilted down, shoulders down, scapular retracted and depressed), ergonomics, sleep
  • Posture & sleep modifications
    • หลีกเลี่ยง prolonged sitting, heavy one-shoulder bags
    • Sleep: alignment ศีรษะ-ลำตัว, ใช้หมอนขนาดเหมาะสม
  • Home exercise program
    • Neck rotation/tilting/bending (2-3s each), shoulder rolls, scapular retraction (10s)
    • Deep neck flexor strengthening (double chin 5s), chest wall stretch (10-30s)
    • 10-15 rep x 2–4 ครั้ง/วัน, ควรทำต่อเนื่องแม้หายแล้ว (ลด recurrence)
  • Topical heat/cold: 15 นาที/ครั้ง ทุก 2–3 ชม.

Pharmacotherapy

  • First-line: NSAIDs (ibuprofen, naproxen) หรือ acetaminophen
  • If inadequate: add skeletal muscle relaxant (cyclobenzaprine, tizanidine, baclofen)
  • If still inadequate: tramadol (short-term, lowest dose)
  • ไม่ใช้ long-acting opioids

ผู้ป่วยที่ต้อง intensive management

  • Severe pain, whiplash, functional impairment, risk for chronic pain → referral PT, manual therapy, CBT

Subacute & Chronic Neck Pain

  • Counseling/self-care: education, posture, sleep modification, exercise
  • Physical therapy: first-line in persistent pain > 6 สัปดาห์
    • เน้น exercise, strength training, stabilization, motor control
    • Aerobic exercise, yoga, Tai Chi, Qigong เสริมได้
  • Adjuncts: trigger point injection, manual therapy, acupuncture, massage
  • Multimodal care: PT + CBT + mind-body therapy มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุด

Pharmacotherapy (ตามลำดับขั้น)

1.       NSAIDs/acetaminophen ± muscle relaxant

2.       Tramadol (short course; พิจารณา duloxetine หรือ TCA หาก long-term ไม่เหมาะ)

o   Duloxetine 30–60 mg/d; Nortriptyline 10–50 mg PO hs

3.       Gabapentin start 300 PO hs titrate up to 600 mg tid หาก refractory

Therapies for Severe/Persistent Pain

  • Physical therapy: individualized program
  • Manual therapy/joint mobilization: adjunctive benefit, โดยเฉพาะ mechanical/whiplash pain
  • Spinal manipulation: ใช้เฉพาะ subacute/chronic pain ที่ไม่ตอบสนอง; เสี่ยงต่ำแต่มี rare serious adverse event
  • Interventional treatments
    • Trigger point injection/dry needling
    • Cervical medial branch block → radiofrequency neurotomy (ใน facet arthropathy, whiplash, cervicogenic HA)

Psychological/Mind-body

  • CBT และ MBSR (mindfulness-based stress reduction): ลด pain perception และ disability บางส่วน

Treatments Not Routinely Recommended

  • Cervical collar: อาจทำให้อาการแย่ลงถ้าใช้นาน; ใช้เฉพาะช่วงสั้น ๆ
  • LLLT (low-level laser therapy), cervical traction, TENS, PEMT (low-energy pulsed electromagnetic therapy): หลักฐานจำกัด, benefit ไม่ยั่งยืน
  • Botulinum toxin: ไม่ได้ผล
  • Surgery: rarely indicated (เว้นแต่ radiculopathy/myelopathy)

✅ Key Point for Clinicians:

  • เริ่มด้วย conservative management (education, posture, home exercise, NSAIDs/acetaminophen)
  • Escalate stepwise: muscle relaxant → tramadol → duloxetine/TCA → gabapentin
  • Physical therapy และ multimodal care เป็นหลักใน persistent/chronic pain
  • พิจารณา interventional หรือ mind-body therapies ในราย refractory หรือมี psychosocial risk factors
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:

Spontaneous and Traumatic Pneumothorax

Spontaneous และ Traumatic Pneumothorax

นิยามและความสำคัญ

  • Pneumothorax: การมีอากาศใน pleural space
  • Spontaneous pneumothorax: เกิดขึ้นโดยไม่มี external trauma หรือ intervention
    • แบ่งเป็น
      • Primary (PSP): ไม่มีโรคปอดที่ชัดเจน
      • Secondary (SSP): มีโรคปอดพื้นเดิม
  • ความสำคัญ: ต้องระบุสาเหตุให้ได้ เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการรักษาและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

Primary Spontaneous Pneumothorax (PSP)

นิยาม

  • เกิดในผู้ที่ไม่มี clinical lung disease ชัดเจน แต่ส่วนใหญ่มี subpleural blebs/bullae ที่ไม่ทราบมาก่อน
  • บางรายอาจมี underlying disease เช่น Birt-Hogg-Dubé syndrome, thoracic endometriosis, lymphangioleiomyomatosis → จริง ๆ จัดเป็น SSP

ระบาดวิทยา

  • พบบ่อยในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง (3–6 เท่า)
  • อุบัติการณ์: 7.4–37/100,000 ชาย/ปี, 1.2–15.4/100,000 หญิง/ปี
  • มักพบใน ชายผอมสูง อายุ 10–30 ปี

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

  • Subpleural blebs: rupture → air leak
  • Smoking: RR สูงขึ้นตามปริมาณ (ชาย > 22 มวน/วัน → RR ~102 เท่า; หญิง ~68 เท่า)
  • Cannabis use: เพิ่มความเสี่ยงเช่นกัน
  • พันธุกรรม: เช่น Birt-Hogg-Dubé (FLCN mutation), Marfan, α1-antitrypsin deficiency
  • อื่น ๆ: ความดันบรรยากาศลดลงอย่างรวดเร็ว

Secondary Spontaneous Pneumothorax (SSP)

นิยาม

  • Pneumothorax ที่เกิดจาก โรคปอดพื้นเดิม

กลุ่มเสี่ยง

  • มักพบในผู้ชายอายุมากกว่า 55 ปี
  • สาเหตุหลัก: COPD/emphysema (50–70%), TB (ใน endemic area), ILD, มะเร็งปอด

ตัวอย่างโรคที่สัมพันธ์

  • COPD/emphysema: rupture ของ bullae; ความเสี่ยงสูงขึ้นเมื่อ FEV1 <1 L หรือ FEV1/FVC <40%
  • Cystic fibrosis: 3–4% lifetime risk; incidence สูงถึง 16–20% เมื่ออายุ >18 ปี
  • Lung malignancy: ทั้ง primary และ metastatic → necrosis, cavitation, air trapping
  • Necrotizing pneumonia: จาก TB, PCP (HIV), bacteria (Staph, Klebsiella, Pseudomonas, S. pneumoniae)
  • Cystic lung disorders: LAM (lymphangioleiomyomatosis), Langerhans cell histiocytosis, lymphocytic interstitial pneumonitis, Birt-Hogg-Dubé
  • Catamenial pneumothorax: thoracic endometriosis
  • HIV: PCP, TB, Kaposi sarcoma, pneumatoceles
  • Genetic syndromes: Marfan, Ehlers-Danlos, homocystinuria

Traumatic Pneumothorax

  • เกิดจาก trauma → blunt หรือ penetrating
  • Iatrogenic: จากหัตถการ เช่น central line (44%), thoracentesis (20%), mechanical ventilation (barotrauma, 9%), biopsy, tracheostomy
    • ความเสี่ยงสูงขึ้นหากมีโรคปอดพื้นเดิม
  • Noniatrogenic: open pneumothorax จาก penetrating wound → mediastinal flutter

Miscellaneous Causes

  • Anorexia nervosa: malnutrition-related lung changes
  • Exercise / illicit drugs (cocaine, heroin): Valsalva effect, injection trauma
  • Chemotherapy / immunosuppressants: rare reports
  • Air travel, scuba diving: barotrauma, underlying cystic lung disease เพิ่มความเสี่ยง

อาการและการตรวจร่างกาย (Clinical Presentation)

อาการสำคัญ

  • Dyspnea + pleuritic chest pain → sudden onset, มัก unilateral
  • Severity ขึ้นกับ ปริมาณ air leak และ pulmonary reserve
  • PSP: ชายหนุ่ม ผอมสูง สูบบุหรี่ อายุ < 40 ปี
  • SSP: ผู้สูงอายุ มักมี underlying COPD/ILD
  • อาจเกิดจากกิจกรรมหรือปัจจัยกระตุ้น: exercise, air travel, scuba diving, drug use, invasive procedure

การตรวจร่างกาย

  • Small pneumothorax → อาจไม่มี sign
  • Large pneumothorax → ↓ chest excursion, hyperresonance, ↓/absent breath sounds, ↓ fremitus, subcutaneous emphysema
  • Severe disease → accessory muscle use, labored breathing
  • Tracheal deviation + hemodynamic compromise (tachycardia, hypotension) → บ่ง tension pneumothorax

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory & ABG)

  • Labs nonspecific: อาจพบ mild leukocytosis
  • ใช้เพื่อตัดโรคแยก เช่น MI, PE
  • ABG:
    • Small PSP, no lung disease → SpO2 ปกติ
    • Large/SSP → hypoxemia, acute respiratory alkalosis
    • Hypercapnia rare ยกเว้น COPD หรือ CV compromise

EKG: nonspecific → sinus tachycardia, arrhythmia ใน tension pneumothorax

การตรวจภาพทางรังสี (Diagnostic Imaging)

หลักการ

  • Diagnosis = radiologic
  • เลือก modality ตาม stability ของผู้ป่วย

ผู้ป่วย unstable

  • ทำ bedside ultrasound (FAST/E-FAST) → ยืนยันได้ไว
  • หาก imaging ไม่พร้อมและ suspicion สูง → needle decompression / chest tube โดยไม่ต้องรอ

ผู้ป่วย stable

  • Chest X-ray (CXR) = first-line (upright film)
    • แสดง visceral pleural line ไม่มี marking ต่อจาก line
    • Classify:
      • Simple: ไม่มี mediastinal shift
      • Tension: pressure ↑ → hypotension, tachycardia, severe dyspnea
    • อื่น ๆ: hydropneumothorax, pneumothorax ex vacuo, bilateral pneumothorax

CT chest

  • Gold standard → sensitive & specific
  • Indication: diagnosis unclear, loculated pneumothorax, underlying cystic/bullous disease, pre-op assessment

Ultrasound

  • ใช้ bedside, sensitive > CXR ในหลาย study (Se ~80–90%)
  • Findings: absence of lung sliding, absence of lung pulse, lung point (diagnostic)
  • แต่ false positive ได้ใน emphysema

Radiologic Mimics

  • Bullae: convex wall แต่มี medial border (concave) ต่างจาก pneumothorax
  • Skin folds: Mach band line, vascular marking visible beyond
  • Gastric herniation: stomach/bowel in chest cavity → risk perforation หากใส่ chest tube

Pneumothorax Size Assessment

  • ไม่มีวิธีใดแม่นยำ 100%
  • Common practice = ใช้ size + symptoms ประกอบการรักษา

เกณฑ์ที่ใช้บ่อย

  • US: PSP large = pleural line > 3 cm ที่ apex
  • Europe: PSP large = > 2 cm ที่ hilum (~50% lung collapse)
  • Methods:
    • AID (Rhea method) = avg distance apex/mid/base
    • Collins method = similar approach
    • Light Index formula
  • CT = แม่นยำที่สุด แต่ไม่ใช่ routine

Post-Diagnosis Evaluation

  • ถ้ามีสาเหตุชัดเจน (trauma, iatrogenic, known lung disease) → ไม่ต้องสืบเพิ่มมาก
  • ถ้าไม่ชัดเจน → repeat Hx/PE, review CXR/CT, consider HRCT + PFT

Specific clues

  • Young female, cyclical chest pain → catamenial pneumothorax
  • FHx pneumothorax / kidney cancer → Birt-Hogg-Dubé
  • Travel to TB endemic area / HIV risk → infectious cause
  • Joint/skin signs → Sjögren’s, Ehlers-Danlos, Marfan
  • Social Hx → smoking, illicit drug, air travel, diving
  • Radiology → cysts/nodules → LAM, LCH, blebs

Other tests

  • HRCT chest, PFTs (post-recovery), genetic tests (α1-antitrypsin, BHD, Marfan, EDS), VEGF-D (LAM)
  • Microbiologic / serologic test if infection suspected
  • Rare: lung biopsy (esp. if pleurodesis planned)

การรักษา Primary Spontaneous Pneumothorax (PSP)

หลักการเบื้องต้น (Initial Evaluation & General Management)

1.       Resuscitation

o   Airway/Breathing/Circulation

o   Supplemental O2 เฉพาะกรณี hypoxemia (PSP มักไม่รุนแรง)

o   Adequate analgesia

2.       ประเมิน

o   Symptom burden: mild vs significant dyspnea/pain

o   Stability (ตาม ACCP criteria):

§  RR < 24/min

§  HR 60–120/min

§  BP ปกติ

§  SpO2 > 90% RA

§  พูดเป็นประโยคได้, เดินได้ใน ER

o   ไม่เข้าเกณฑ์ → จัดเป็น unstable

3.       Tension pneumothorax ใน PSP: พบได้น้อยมาก, วินิจฉัยจาก hemodynamic instability ไม่ใช่แค่ mediastinal shift

แนวทางรักษาตามความรุนแรง

1. Stable + Minimal Symptoms

  • Observation ± O2 (4–6 ชม.) → CXR ซ้ำ
    • ถ้า stable/improving → discharge + f/u CXR ภายใน 12–48 ชม., OPD 2–4 สัปดาห์
    • ถ้าแย่ลง → catheter/chest tube drainage หรือ ambulatory one-way valve (Heimlich)
  • O2 therapy: ใช้เฉพาะใน hypoxemia, ไม่แนะนำ HFNC/NIV เพราะอาจเพิ่ม pressure → leak

หลักฐาน

  • RCT (n=316) large PSP, conservative vs chest tube → ผล radiographic re-expansion เท่ากัน (> 95%), conservative → hospital stay สั้นกว่า, recurrence 12 เดือนน้อยกว่า (8.8% vs 16.8%)

2. Stable + Significant Symptoms (dyspnea)

  • Aspiration (preferred in US/UK, less invasive, pain น้อย)
    • 2nd ICS MCL aspirate + stopcock ทิ้งไว้ 4 ชม. แล้ว CXR ซ้ำ: Success ~70%
    • Initial failure ~30% → อาจต้อง 2nd procedure
    • ถ้า successful → discharge + f/u CXR 24-48 h
    • ถ้า fail → catheter/chest tube drainage
  • Catheter or chest tube thoracostomy
    • ใช้เมื่อ: aspiration fail, bilateral/large PSP, hemothorax, pleural effusion, loculated pneumothorax, no expertise in aspiration
  • Ambulatory drainage (one-way valve, eg. Pleural Vent)
    • ลด hospital stay, แต่ complication rate สูงกว่า

3. Unstable PSP

  • Immediate catheter or chest tube thoracostomy
  • Indication: unstable vitals, severe dyspnea, tension PTX, bilateral PTX, hemothorax, effusion needing drainage, complex loculation, fail observation/aspiration

Technique

  • Small-bore catheter (< 14 Fr) หรือ chest tube < 22 Fr มักเพียงพอ
  • Large-bore tube (22–28 Fr): rare (eg. tension PTX, empyema, hemothorax)
  • Initial → water seal, no suction
  • Add suction (-10 to -20 cmH2O) ถ้าไม่ขยายใน 24–48 ชม. หรือ PAL

ภาวะ Prolonged Air Leak (PAL > 5 วัน)

  • ตรวจหาที่มาของ leak (system vs alveolar)
  • หาก alveolar PAL → ต้อง defect closure
    • Preferred: VATS + blebectomy/repair + pleurodesis
    • Non-surgical: ambulatory device, chemical pleurodesis, autologous blood patch, endobronchial valve (rarely PSP)

Recurrence

  • First PSP: ส่วนใหญ่ไม่ต้อง definitive procedure
  • Consider surgery/pleurodesis เมื่อ:
    • PAL
    • High-risk occupation (pilot, diver)
    • Contralateral, bilateral, life-threatening PSP
    • Significant cysts/blebs on CT
    • Severe hemodynamic compromise on first PSP
  • Recurrent PSP: ควร definitive (eg. VATS pleurodesis ± blebectomy)

Outpatient Follow-up

  • 2–4 สัปดาห์: clinical + CXR
  • แนะนำ งดสูบบุหรี่, cannabis, illicit drugs (ลด recurrence)
  • Air travel: ห้ามจนกว่าจะหาย > 1–3 สัปดาห์
  • SCUBA diving: ห้ามตลอดชีวิต (ยกเว้น bilateral pleurectomy + normal lung)
  • Exercise: เริ่มได้ ~2 สัปดาห์, หลีกเลี่ยง contact/heavy lifting นานกว่านั้น
  • พิจารณา genetic work-up ถ้า young, recurrent, family history, renal tumors (Birt-Hogg-Dubé, LAM, Marfan, α1-antitrypsin deficiency)

การรักษา Secondary Spontaneous Pneumothorax (SSP)

การประเมินเบื้องต้น

1.       ประเมินขนาด

o   ไม่มี consensus ชัดเจน

o   ใช้ CXR: pleural line → apex < 2 cm = small, > 2 cm = large (เป็น guideline กว้าง ๆ เท่านั้น)

2.       ประเมิน stability (ตาม ACCP)

o   RR < 24/min

o   HR 60–120/min

o   BP ปกติ

o   SpO2 RA > 90%

o   พูดเป็นประโยคได้

3.       Unstable SSP → chest tube thoracostomy (ถ้าล่าช้า → needle decompression)

แนวทางการรักษา

Stable SSP

  • หลักการ: catheter หรือ chest tube thoracostomy เนื่องจาก SSP → aspiration success rate ต่ำ, PAL สูง
  • Small (< 2 cm)
    • ถ้ามีอาการ → chest tube/catheter + admit
    • ถ้า minimal symptoms → observation ± O2 หรือ aspiration ได้ในบางราย (ต้อง admit/follow up ใกล้ชิด)
  • Large (> 2 cm)
    • แนะนำ chest tube/catheter thoracostomy + admit

General supportive care

  • Supplemental O2: ให้เกือบทุกราย (แต่ใน COPD ต้องระวัง hypercapnia)
  • รักษา underlying disease: เช่น bronchodilator + steroid ใน COPD exacerbation, Rx TB, Rx pneumonia
  • หลีกเลี่ยง: NIV, HFNC (positive pressure → เสี่ยง PAL), chest physiotherapy บางรูปแบบ

Therapeutic options

  • Tube/catheter thoracostomy = first-line
    • Small-bore (< 14 Fr catheter หรือ < 22 Fr tube) → efficacy ใกล้เคียง large-bore แต่เจ็บน้อยกว่า
    • Large-bore (24–28 Fr) ใช้เมื่อ: large air leak, empyema/hemothorax, tension PTX, barotrauma ventilator-associated
  • Ambulatory device (flutter valve, Heimlich): failure rate สูง (≈46%) → ไม่แนะนำ
  • Aspiration: reserved for selected small SSP, mild/asymptomatic, center ที่มี expertise → success rate ต่ำกว่า PSP

Immediate Follow-up หลัง thoracostomy

  • เริ่มด้วย water seal → suction เฉพาะกรณีไม่ขยาย/แย่ลง/มี PAL
  • Sealed air leak → proceed definitive procedure (VATS/pleurodesis)
  • PAL (> 5 วัน): พบได้บ่อยกว่า PSP → ต้อง definitive intervention:
    • VATS + blebectomy + pleurodesis = preferred
    • Nonsurgical: chemical pleurodesis, endobronchial valves, prolonged drainage, blood patch (หลักฐานจำกัด)

การป้องกัน Recurrence

  • ต่างจาก PSP → SSP ส่วนใหญ่ต้อง definitive procedure ตั้งแต่ first episode (3–5 วันแรก)
    • VATS + blebectomy + pleurodesis = first choice
    • ถ้าไม่ fit surgery → bedside chemical pleurodesis
    • ถ้า emphysema เหมาะสม → อาจทำ LVRS (lung volume reduction surgery) + pleurodesis

Outpatient follow-up

  • Review clinical + CXR ใน 2–4 สัปดาห์
  • แนะนำ:
    • งด smoking, cannabis, illicit drugs
    • เลี่ยง air travel 1–3 สัปดาห์ หลัง resolution, หลีกเลี่ยง SCUBA diving ตลอดชีวิต (ยกเว้น bilateral pleurectomy + lung function ปกติ)
    • งด contact sports/heavy lifting จนปอดหายสนิท
  • ประเมินและควบคุม underlying disease

Special Situations

  • Pregnancy
    • PSP → conservative (O2, aspiration) ถ้า stable
    • SSP หรือ PTX ระหว่าง labor → chest tube/catheter
    • หลังคลอด → แนะนำ pleurodesis เพราะ recurrence risk สูง
    • ควร multidisciplinary care (OB-GYN, pulmonary, thoracic surgery)
  • Other pneumothorax types
    • Iatrogenic/trauma → มักเหมือน PSP, pleurodesis rare
    • Genetic (Marfan, EDS) → treat like SSP เพราะ recurrence สูง
    • Miscellaneous (anorexia, drugs, exercise, scuba, air travel) → individualized, diver อาจต้อง bilateral pleurectomy

Definitive Management & Prevention of Recurrent Pneumothorax

อุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำ (Recurrence)

Primary Spontaneous Pneumothorax (PSP)

  • Recurrence rate: 10–30% ใน 1–5 ปี, สูงสุดใน 30 วัน–1 ปีแรก
  • Systematic review: recurrence ~29% ใน 1 ปี
  • Risk factors: female sex, tall/low BMI male, smoking, large initial size, blebs/bullae on CT, multiple/bilateral lesions, previous events
  • Blebs/bullae: ipsilateral recurrence risk 68% vs 6% (no blebs), contralateral 19% vs 0%

Secondary Spontaneous Pneumothorax (SSP)

  • COPD: recurrence ~50% ใน 3 ปี (ถ้าไม่ได้ intervention)
  • อื่น ๆ: LAM, nontuberculous mycobacteria, Birt-Hogg-Dubé → recurrence สูง
  • Epidemiologic study: ~25–33% ใน 1–5 ปี
  • Risk factors → คล้าย PSP (เช่น smoking), แต่ SSP ส่วนใหญ่ได้ definitive procedure ตั้งแต่ first event

ข้อบ่งชี้ในการทำ Definitive Procedure

1.       PSP (high-risk groups)

o   Prolonged air leak (PAL > 5 วัน)

o   Occupation/hobby เสี่ยงสูง (pilot, diver)

o   Contralateral, bilateral, หรือ life-threatening PSP

o   First contralateral PTX

o   Multiple/bilateral cysts on CT

o   Undergoing thoracoscopy for other indication

2.       SSP

o   เกือบทั้งหมดควรได้ definitive procedure ตั้งแต่ first event (ยกเว้น very small loculated, cystic fibrosis, หรือปฏิเสธการรักษา)

3.       Prolonged Air Leak

o   5 วัน → ต้อง definitive intervention (therapeutic + preventive)

4.       Recurrent Pneumothorax

o   ทุกกรณี (ipsilateral/contralateral) → definitive procedure

5.       Concomitant thoracoscopy indication

o   เช่น hemothorax, lung biopsy → ทำ pleurodesis พร้อมกัน

6.       Other types

o   Trauma/iatrogenic → definitive rare (ยกเว้น PAL)

o   Structural (Marfan, EDS) → treat like SSP

แนวทาง Definitive Measures

Surgical Candidates (preferred)

  • VATS pleurodesis ± blebectomy/bullectomy
    • Efficacy สูง, morbidity ต่ำกว่า thoracotomy
    • Thoracotomy → recurrence ต่ำกว่า (~1% vs 5%) แต่เจ็บและ recovery ช้ากว่า
  • Procedures: pleurodesis (mechanical abrasion, talc, partial pleurectomy), blebectomy/bullectomy
  • Bleb/bulla management
    • Apical blebectomy + pleurodesis → recurrence < 5%
    • Stapling → low recurrence, hemostasis
    • FEAT (fluorescein thoracoscopy) → detect occult blebs
  • Lung volume reduction: consider in emphysema with LVRS indication

Pleurodesis Techniques

  • Mechanical abrasion (gauze) → simple, effective
  • Talc (graded) → effective, ARDS risk rare (< 4%), more common in Europe
  • Tetracycline derivatives (minocycline/doxycycline) → recurrence ~13–25%
  • Other: pleurectomy, laser abrasion, cellulose mesh/fibrin glue (Japan)
  • Transplant candidates → prefer limited pleurodesis (targeted VATS)

Nonsurgical Candidates

  • Chemical pleurodesis via chest tube
    • Talc or tetracycline derivatives
    • Recurrence ~25% (effective น้อยกว่า VATS/medical thoracoscopy)
  • Others: autologous blood patch, endobronchial valves (in PAL), iodopovidone

Timing

  • ทำ definitive procedure ใน admission แรก (3–5 วัน)
  • เพราะ recurrence risk สูงสุดใน 1 เดือนแรก

Post-pleurodesis Pain

  • ปวดปานกลางถึงรุนแรง, อาจนาน 2–8 สัปดาห์
  • NSAIDs เดิมเลี่ยง (กลัวลด efficacy) → study พบไม่ต่างกับ opioids
  • Intercostal neuralgia chronic พบได้ (~40%, ครึ่ง neuropathic)

Follow-up

  • หลัง pleurodesis:
    • Chest tube ค้าง → daily assess air leak & pain
    • Imaging follow-up
  • Air leak sealed → remove tube, discharge, OPD f/u 2–4 สัปดาห์
  • Persistent/refractory → multidisciplinary approach (revision VATS, endobronchial valve, catheter-directed pleurodesis, conservative)

In-Flight Pneumothorax & Air Travel Risk

บทนำ

  • ผู้โดยสารเครื่องบิน >1 พันล้านคน/ปี, in-flight medical emergencies rare (≈0.003%)
  • In-flight pneumothorax: เกิดจาก gas expansion ใน bleb/bulla/cyst เมื่อ cabin pressure ↓ (Boyle’s law)
  • อาจนำไปสู่ tension pneumothorax (life-threatening)
  • Guidelines (FAA, BTS, Aerospace Med Assoc) ใช้ข้อมูลจำกัด, ส่วนใหญ่เป็น case reports

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

  • Cabin altitude: < 8,000 ft (~565 mmHg), air expansion ≈38% จาก sea level
  • Mechanisms:
    • Rupture of bleb/bulla/cyst → pneumothorax
    • Air trapping (COPD exacerbation)
    • Moisture effect (เพิ่ม expansion)
    • G-forces (military pilots, not commercial) → very negative intrapleural pressure

อุบัติการณ์ (Incidence)

  • Pneumothorax in-flight = rare
  • FAA report (1986–1988): 2322 emergencies, 1 definite + 1 possible pneumothorax
  • True incidence unknown (delayed presentation, underreporting)
  • Background spontaneous PTX: 7–18/100,000 males, 1–6/100,000 females/year

กลุ่มเสี่ยง (At-risk populations)

  • Cystic lung disease
    • LAM → highest risk
    • Bullous emphysema (COPD) → absolute risk low แต่ impact สูง
    • Birt-Hogg-Dubé (BHD) → risk 0.1–0.6% per flight (variable studies)
    • Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH) → ~0.27% per flight
    • Congenital cysts (eg, bronchogenic) → rare, but can cause pneumothorax/air embolism
  • Interstitial lung disease (ILD) → IPF, sarcoidosis: risk minimal (no PTX in prospective CT-based series)
  • Lung biopsy (esp. TTNB) → risk ↑ within 4 days
  • Trauma / thoracic surgery → risk ↑, but no robust data
  • Military aviators → Valsalva, g-forces → case reports

คำแนะนำก่อนขึ้นเครื่อง (Counseling)

ไม่มี pneumothorax ปัจจุบัน

  • Risk โดยรวมต่ำ (< 1% per flight)
  • พิจารณาปัจจัย: previous PTX, lung disease severity, comorbidities, flight duration, patient preference
  • Mild cystic disease, no PTX hx, good function → OK domestic flight
  • Severe bullous disease, recurrent PTX, comorbidities → avoid especially long-haul/transoceanic
  • Imaging (CXR/CT) ก่อนบิน หากมี chest pain/dyspnea หรือ recent PTX (< 6 mo)

มี pneumothoraxปัจจุบัน

  • Acute PTX: contraindication → ต้องรอ radiographic resolution
  • Small, stable PTX: บาง study บินได้โดยไม่มี event แต่ไม่แนะนำ routine
  • Chest tube in place: ไม่แนะนำ ยกเว้น medical evacuation under supervision (eg. Heimlich valve)
  • Chronic loculated PTX: ไม่ absolute contraindication (risk lower, fibrosis → adhesion)

Timing หลัง PTX resolution/surgery

  • Variable guidelines:
    • BTS: > 1 สัปดาห์ (spontaneous), > 2 สัปดาห์ (traumatic)
    • Aerospace Med Assoc: 2–3 สัปดาห์ post-resolution or post-surgery
    • Thoracic/cardiac surgery: 3–4 สัปดาห์
    • Minor lung biopsy (TTNB/TBB): 2 สัปดาห์
    • Recurrent severe bullous PTX + poor reserve: ห้ามบิน > 12 เดือน

การวินิจฉัยและการรักษา In-Flight

Clinical suspicion

  • Symptoms: chest pain, dyspnea, tachypnea, tachycardia
  • Signs: ↓ chest excursion, ↓ breath sounds, hyperresonance, ± subcutaneous emphysema
  • Tension PTX: tracheal deviation, hypotension
  • Differential: PE, ACS, heart failure, asthma/COPD exacerbation

Management on board

  • O2 supplementation (always available)
  • Analgesics (OTC if present)
  • If severe symptoms / SpO2 ↓ → consider descent/diversion
  • If unstable / suspected tension → urgent decompression with available supplies (needle, IV catheter, improvised underwater seal) if skilled clinician on board
  • Mild stable → supportive, continue flight

Postflight

  • CXR/CT confirm diagnosis
  • Evaluate for underlying lung disease / barotrauma cause

อื่น ๆ: Barotrauma in Air Travel

  • Pneumomediastinum: chest pain, throat pain, subcutaneous emphysema; treat supportively
  • Systemic air embolism: rare, may cause neuro sx / stroke, fatal cases reported
  • Cyst hemorrhage: rare (bullous emphysema with hemoptysis), managed conservatively or resection
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,
สมัครสมาชิก: บทความ (Atom)