วันอาทิตย์ที่ 14 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Asthma exacerbations in children IPD Mx

Asthma exacerbations in children IPD Mx

INTRODUCTION

Asthma เป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยในเด็ก และเป็นสาเหตุสำคัญของ ED visit และการนอนโรงพยาบาล เด็กส่วนใหญ่มี exacerbation ระดับ mild แต่ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ outpatient/ED therapy หรือมี severe exacerbation จำเป็นต้อง admit เพื่อ monitoring และ escalation of therapy

OVERVIEW

  • การรักษาใน ward มักเป็น continuation จาก ED
  • เด็กส่วนใหญ่ได้รับ:
    • ≥3 doses of inhaled SABA ± ipratropium
    • systemic glucocorticoids
    • supplemental oxygen
  • หัวใจสำคัญ:

1.                   Initial assessment + ongoing monitoring

2.                   Management of bronchospasm, inflammation, hypoxemia

3.                   Discharge planning + asthma education + controller optimization

การ handoff ระหว่าง clinic → ED → ward ต้องชัดเจน เพื่อไม่ให้ miss หรือ duplicate therapy

INITIAL ASSESSMENT & ONGOING MONITORING

Key clinical parameters

  • Respiratory rate
  • Work of breathing (retractions, accessory muscle use)
  • Wheeze / air entry
  • Inspiratory:expiratory ratio
  • Pulse oximetry
  • Dyspnea / ability to speak
  • Mental status
  • Heart rate & rhythm (beta-agonist adverse effects)

⚠️ Pulse oximetry เพียงอย่างเดียวไม่พอ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ได้ supplemental O₂ (อาจ mask deterioration)

Signs of impending respiratory failure

  • Cyanosis
  • Severe tachypnea หรือ fatigue + poor air movement
  • Altered mental status
  • SpO₂ <90%
  • Hypercarbia (PaCO₂ >40 mmHg)

➡️ Indication for PICU transfer

ROLE OF INVESTIGATIONS

Pulmonary function testing

  • ❌ ไม่ใช้ routine
  • ✔️ พิจารณาเฉพาะเด็กที่ cooperative หลัง stabilize และ diagnosis/control ยัง unclear

Chest radiograph

❌ ไม่ทำ routine
✔️ ทำเมื่อ:

  • Clinical deterioration
  • Suspected complication: pneumothorax, pneumomediastinum, pneumonia
  • Poor response to therapy → rule out asthma mimic (foreign body, vascular ring, ILO)

Laboratory studies

  • ❌ ไม่จำเป็นใน intermittent therapy
  • ✔️ Monitor electrolytes (K, Mg, PO₄) ในผู้ที่ได้ continuous albuterol
  • Blood gas:
    • Venous/capillary: selected cases
    • ABG: signs of impending respiratory failure
    • Normal or rising CO₂ ใน tachypneic child = red flag

INITIAL THERAPY

1. Inhaled short-acting beta agonists (SABA)

  • Cornerstone therapy
  • Frequency:
    • Moderate: q1–3 hr
    • q2 hr → switch to continuous nebulization
  • PRN doses should always be available

2. Systemic glucocorticoids

  • Indicated in all hospitalized patients
  • Oral preferred (prednisone/prednisolone/dexamethasone)
  • IV/IM only if PO not tolerated

3. Supplemental oxygen

  • Target SpO₂ ≥92%
  • All nebulized meds delivered with oxygen (FiO₂ ~100%)

THERAPY ADJUSTMENT

  • No improvement / worsening → increase frequency or escalate to continuous nebulization
  • Stable but not improving → maintain current regimen
  • Clear improvement → space treatments

Many hospitalsใช้ clinical pathways / asthma scores (PRAM, PIS)
→ ลด length of stay และ cost

ESCALATION & FAILURE TO RESPOND

Escalation

  • Switch to continuous nebulized SABA when:
    • Minimal response to intermittent therapy
    • Need SABA more often than q2 hr

Failure to respond

Consider:

  • Severe asthma
  • Complication (atelectasis, pneumothorax, pneumonia)
  • Misdiagnosis (asthma mimic)

➡️ Chest X-ray + specialist consultation recommended

Indications for PICU/anesthesia consult

  • Continuous SABA + worsening fatigue/work of breathing
  • CO₂ retention
  • Worsening hypoxemia

ELEMENTS OF TREATMENT

Management of bronchospasm

Inhaled SABA

  • Nebulized albuterol:
    • <30 kg: 2.5 mg
    • ≥30 kg: 5 mg
  • MDI: 4–8 puffs (usually ≤6)
  • Nebulizer flow: 6–8 L/min

Adverse effects

  • Tachycardia, diastolic hypotension
  • Electrolyte shifts (K, Mg, PO₄)
  • Lactic acidosis (continuous therapy)

Other bronchodilators (ipratropium, MgSO₄, terbutaline, epinephrine)
➡️ ใช้ใน ED / ICU ไม่ใช่ routine ward

Management of inflammation

Systemic glucocorticoids

  • Prednisone/prednisolone/methylprednisolone:
    • ~2 mg/kg/day (max 60 mg) × 5 days
  • Dexamethasone:
    • 0.3–0.6 mg/kg/day × 1–2 days

Course นานขึ้น (7–10 วัน) พิจารณาใน severe/slow response หรือ frequent exacerbation

Inhaled corticosteroids

  • ❌ ไม่ใช้แทน systemic steroids
  • ✔️ Continue/initiate ระหว่าง admit เพื่อ promote adherence post-discharge

Management of hypoxemia

  • Target SpO₂ ≥92%
  • Titration:
    • ≥94% → decrease flow
    • 91–94% → maintain
    • ≤90% → increase flow
  • Continuous pulse oximetry ระหว่างให้ออกซิเจน

THERAPIES RESERVED FOR SPECIAL SITUATIONS

  • ICU-only:
    • IV beta agonists
    • Magnesium sulfate
    • Methylxanthines
    • NIV / HFNC / mechanical ventilation
  • ❌ Antibiotics: no role unless bacterial infection suspected
  • ❌ Chest physiotherapy (ยกเว้น atelectasis)
  • ❌ Ipratropium และ LTRA: ไม่ใช้ routine ใน inpatient

CONSULTATION

Asthma specialist (pulmonologist/allergist)

Indicated when:

  • Diagnosis unclear / poor response
  • Life-threatening exacerbation / ICU admission
  • Recurrent admission, frequent ED visits
  • Significant comorbidities
  • Severe or difficult-to-treat asthma

Social services

  • Medication access
  • Adherence issues
  • Environmental triggers (housing, smoke, pests)

DISCHARGE PLANNING

Discharge criteria

  • Symptoms mild
  • SpO₂ ≥94% room air
  • Treatment regimen manageable at home (q4–6 hr)
  • Caregiver demonstrates correct inhaler/nebulizer technique
  • Medications + follow-up confirmed
  • Asthma education completed

Discharge medications

  • SABA (MDI + spacer หรือ nebulizer)
  • Oral glucocorticoids (complete course)
  • Controller therapy
    • Almost all hospitalized children should receive daily controller
    • Step-up therapy often indicated

Discharge education

  • Difference between controller vs rescue meds
  • Proper inhaler/nebulizer technique
  • Trigger avoidance
  • Influenza vaccination
  • Written Asthma Action Plan

Follow-up

  • Within 3–5 days
  • Reassess severity/control
  • Adjust controller therapy
  • Taper SABA frequency

KEY TAKE-HOME POINTS

  • Inpatient asthma care = continuation + close monitoring
  • Clinical assessment สำคัญกว่า SpO₂ อย่างเดียว
  • SABA + systemic steroids = cornerstone
  • Early recognition of deterioration → PICU referral
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Acute asthma exacerbation in children OPD case

Outpatient management ของ acute asthma exacerbation ในเด็ก (<12 ปี)

Clinical decision questions (โจทย์ที่ต้องตอบ)

  • เด็กป่วยแค่ไหน (severity)?
  • ใช้ยาอะไร ขนาดเท่าไหร่ route ไหน?
  • เมื่อไรต้อง add/escalate therapy?
  • เคสไหนดูแลที่บ้าน/คลินิกได้ เคสไหนต้องส่ง ED?
  • ถ้าส่ง ED ควรไปเองหรือเรียก ambulance?

HOME MANAGEMENT

1) หลักการ

  • Home management เหมาะกับ uncomplicated/mild exacerbation และ caregiver ทำตามแผนได้
  • ไม่ใช่สิ่งทดแทน supervised medical care ใน severe exacerbation
  • แม้ mild asthma ก็เกิด severe exacerbation ได้ → ต้องมี Asthma action plan

2) Asthma action plan (หัวใจ)

  • แนะนำให้มี written, symptom-based plan เป็นหลัก
  • Peak flow monitoring เป็น optional adjunct (มีข้อจำกัดเรื่อง effort/technique และต้องรู้ personal best)
  • หลักฐานภาพรวมสนับสนุนว่า symptom-based plan มักดีกว่า peak flow-based ในการลด acute care visit ในเด็ก

3) Detect onset ของ exacerbation (สิ่งที่สอนผู้ปกครอง)

  • Cough persistent, breathlessness
  • Increased respiratory rate, retractions/accessory muscles
  • Wheeze
  • Speak full sentences ไม่ได้
  • โดยเฉพาะช่วง URTI หรือสัมผัส trigger

4) กลุ่มต้องรีบไป ED ทันที

  • High risk for fatal asthma (จากประวัติ) และ/หรือ
  • มี severe symptoms: marked breathlessness, พูดได้แค่ short phrases, accessory muscle use เด่น, agitation หรือ drowsiness
    ➡️ ให้ call ambulance พร้อมเริ่ม quick-relief ทันที

HOME INITIAL TREATMENT (สิ่งที่ให้ทำทันที)

Quick-relief options

  • Inhaled SABA (albuterol/salbutamol หรือ levalbuterol) via MDI + spacer/VHC (valved holding chamber)(preferred) หรือ nebulizer
    หรือ
  • ICS–formoterol (SMART/MART) ในรายที่ใช้ regimen นี้อยู่ (เป็นทั้ง maintenance + reliever)

Home dose (โดยสรุป)

  • Albuterol MDI: 2–4 puffs (ให้แยกพ่นทีละ puff)
  • Nebulized albuterol:
    • <4 ปี: 1.25–2.5 mg
    • 4–11 ปี: 2.5–5 mg
  • SMART/MART (single maintenance and reliver therapy)(budesonide–formoterol): 1 puff ซ้ำได้ ภายใน 1 ชม. ตามอายุ (บางแผนให้ได้ถึง 4 puffs/ชม.) และมี max/day (เช่น 8 puffs/day ตามตารางอายุใน guideline/plan)

เทคนิคที่ต้องเน้น

  • เช็ค วันหมดอายุ/จำนวน dose (MDI ว่างบ่อยมาก)
  • Prime MDI ตามฉลาก
  • ห้ามกดหลาย puff ใส่ spacer รัว ๆ แล้วค่อยสูด (ยาเกาะผนัง chamber → dose เข้าปอดลดลง)

Reassessment

  • ประเมินซ้ำใน 10–20 นาที
  • Repeat SABA ได้ อีก 2 ครั้ง ห่างกัน 20 นาที (รวมเป็น up to 3 doses ในชั่วโมงแรก)

TRIAGE หลัง home treatment (แยก 3 กลุ่ม)

1) Good response

  • Wheeze/dyspnea หายหลัง 1–2 doses และ ไม่กลับมาใน 4 ชม.
    ➡️ ดูแลต่อที่บ้าน: SABA q4–6 hr PRN + หลีกเลี่ยง trigger + ติดต่อ clinician เพื่อคำแนะนำต่อเนื่อง
    (โดยทั่วไป ไม่ต้องให้ oral glucocorticoids ถ้าตอบสนองดี)

2) Incomplete response

  • ยังมีอาการ (มัก mild) หลัง 2 doses (20 นาที apart)
    ➡️ ติดต่อ clinician urgently เพื่อชี้ขาด: office/urgent care vs ED
  • ให้ dose ที่ 3 ระหว่างรอการตัดสินใจได้
  • ถ้ามี oral glucocorticoids ใน action plan → เริ่มที่บ้าน (ไม่ต้องรอไปคลินิก/ED)
  • หลังเริ่ม oral steroid อาจให้ inhaled SABA ถี่ได้ถึง q2 hr ชั่วคราว 6–8 ชม. ตามแผน/การประเมิน

ประเด็นสำคัญ: timely oral glucocorticoids เป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่ช่วยลด hospitalization/relapse (ข้อมูลส่วนใหญ่ extrapolate จาก ED)

สิ่งที่ “ไม่ค่อยใช้” ในบ้าน

  • เพิ่ม dose inhaled glucocorticoids เพื่อแก้ exacerbation: โดยรวม สู้ systemic steroid ไม่ได้
  • เพิ่ม LTRA: โดยรวม ไม่เห็น benefit ชัด

3) Poor response

  • อาการยัง moderate–severe / แย่ลง หลัง 2 doses หรือ อาการกลับมาภายใน <2 ชม.
    ➡️ ไป ED ทันที
    ระหว่างรอ transport: ให้ SABA dose ที่ 3 + เริ่ม oral glucocorticoids (ถ้ามี)

OUTPATIENT MANAGEMENT (office/urgent care)

หลักการ

  • แนวคิดคล้าย ED แต่ขึ้นกับ resource (pulse oximetry? oxygen? meds? ระยะทางถึง ED?)
  • Mild–moderate ส่วนใหญ่จัดการใน office ได้
  • Severe: เริ่มรักษาไปด้วยพร้อม arrange transfer ED

Assessment of severity (ทำเร็ว และแทบพร้อมกับเริ่มรักษา)

Focused history

  • Trigger/สาเหตุ (viral, allergen, irritant)
  • Onset time
  • Current meds
  • Recent SABA use (dose/frequency) และ systemic steroid
  • Risk factors: prior ED/hospital/PICU, frequent oral steroid, prior intubation, rapid progression, food allergy ฯลฯ

Focused exam

  • Vital signs + SpO₂
  • Mental status (agitation/drowsy)
  • Breathlessness, wheeze, air entry
  • Accessory muscle use/retractions

Asthma severity scores (ใช้ช่วย standardize)

  • PRAM: wheeze, air entry, scalene contraction, suprasternal retraction, SpO₂
  • PIS: RR, wheeze, I:E, accessory muscle, SpO₂
    • โดยทั่วไป 7–11 = moderate, ≥12 = severe (ระวัง older child อาจถูก underestimate ถ้าเกิด bradypnea จาก prolonged expiration)
  • PASS, RAD: ใช้ช่วยคัดแยก/ติดตาม response ได้

Peak flow / spirometry: rarely used ใน acute care เด็ก (effort/technique/ความร่วมมือ)

OUTPATIENT TREATMENT (สรุป workflow)

  • SABA เป็นหลัก (มักใช้ “higher dose” กว่าที่บ้าน)
    • เช่น albuterol 4–8 puffs MDI หรือ 2.5–5 mg neb
  • ให้ได้ถึง 3 doses ภายใน 1 ชม. และ reassess หลังแต่ละ dose
  • Ipratropium (ถ้ามี): add ใน moderate–severe
  • Oral glucocorticoids
    • mild: มักเริ่มเมื่อไม่ตอบสนองต่อ 1–2 doses
    • moderate–severe: เริ่มค่อนข้างเร็วหลังเริ่ม SABA
  • Continuous nebulized SABA / IV therapies / MgSO₄: โดยมาก ไม่ทำใน office (ต้อง ED/PICU level monitoring)

CRITERIA FOR REFERRAL TO ED

ส่ง ED ทันทีเมื่อ:

  • High risk for fatal asthma และ/หรือมี severe clinical features
  • Inadequate response ต่อ SABA ± oral glucocorticoids
    • เช่น ไม่ดีขึ้นหลัง 3 SABA treatments ใน 1 ชม.
    • หรือ symptoms recur within 4 ชม. หลัง 1–2 doses แรก
  • ยังต้องใช้ supplemental oxygen หลัง 1–2 doses
  • ต้องคำนึงถึงว่า home treatment มากน้อยแค่ไหน (คนที่ยังไม่ได้ทำอะไรเลยอาจตอบสนองดีใน office มากกว่า)

Ambulance vs caregiver transport
พิจารณาจาก:

  • Severity ณ ปัจจุบัน
  • ได้ oral steroid แล้วหรือยัง
  • ระยะทางถึง ED
  • Past severe history (PICU/intubation)
  • ความน่าเชื่อถือ/ทักษะ caregiver

CRITERIA FOR ADMISSION (ภาพรวม)

โดยมากตัดสินใน ED แต่หลักคิดคือ:

  • arrival moderate–severe และ improve น้อย หลัง initial therapy (SABA + systemic glucocorticoids)
  • ยังมี significant wheeze/retractions/poor aeration
  • altered mental status (drowsy/agitated)
  • ต้องใช้ supplemental oxygen
  • ปัจจัยร่วม: adherence, access to care, social support, prior severity
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ: ,

Community-acquired pneumonia (CAP)

Community-acquired pneumonia (CAP)

1) นิยาม/การจัดกลุ่ม

  • CAP: acute infection ของ pulmonary parenchyma ที่เกิด นอกโรงพยาบาล
  • HAP: เกิด ≥48 hr หลัง admit
  • VAP: เกิด ≥48 hr หลัง intubation
  • HCAP: เลิกใช้แล้ว (เคยทำให้ overuse broad-spectrum) → โดยหลัก “กลุ่มที่เคยเป็น HCAP” ให้ประเมิน risk factors ของ MRSA/Pseudomonas เป็นรายบุคคลเหมือน CAP

2) Epidemiology + Risk factors (จุดที่ควรถาม/คัดกรองเร็ว)

  • Age ≥65, COPD/bronchiectasis/asthma, CHF/heart disease, DM, stroke, malnutrition
  • Viral URI โดยเฉพาะ influenza → เพิ่ม risk bacterial CAP
  • Aspiration risk: altered consciousness, seizure, alcohol/drug, dysphagia/esophageal disorder
  • Smoking, alcohol overuse, (และ opioid use)
  • Social/environment: crowded living, low-income setting, toxin exposure

3) Etiology/Microbiology (คิดเป็น “typical / atypical / viral”)

Typical bacteria

  • Streptococcus pneumoniae (สำคัญสุด), H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, GAS
  • Gram-negative (เช่น Enterobacteriaceae) โดยเฉพาะในผู้มี comorbidity/structural lung disease
  • Anaerobes/oral flora ในบริบท aspiration (macro/microaspiration)

Atypical bacteria

  • Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae/psittaci, Coxiella burnetii

Respiratory viruses

  • Influenza, SARS-CoV-2, RSV, hMPV, adenovirus, parainfluenza, rhinovirus ฯลฯ

Key practical point

  • “หาเชื้อไม่เจอ” พบได้บ่อย → อย่ารอผลเพาะเชื้อก่อนเริ่มยาหาก clinical picture ชัดและป่วยปานกลาง–รุนแรง

4) แนวคิดเรื่อง resistance ที่ใช้จริง

  • อัตราดื้อ macrolide อาจสูงในหลายพื้นที่ → ถ้า local macrolide resistance สูง หรือ risk สูง ให้พิจารณา regimen ที่เหมาะกว่า (อาศัย local antibiogram)
  • ประเมิน MRSA / Pseudomonas risk แบบ “targeted” (อย่าใส่กว้างทุกคน)

MRSA risk clues (ที่ควรจำ)

  • Known MRSA colonization/previous MRSA infection (โดยเฉพาะ respiratory)
  • recent IV antibiotics/hospitalization (≈ใน 3 เดือน)
  • post-influenza, empyema, necrotizing/cavitary pneumonia, hemoptysis, immunosuppression, Gram stain ชี้ไปทาง GPC clusters

Pseudomonas risk clues

  • Known colonization/previous infection
  • recent hospitalization + IV antibiotics
  • structural lung disease (เช่น bronchiectasis/advanced COPD, CF)
  • immunosuppression

5) Clinical presentation (อย่าหลงกับ “อาการอย่างเดียว”)

  • Pulmonary: cough ± sputum, dyspnea, pleuritic chest pain, tachypnea, increased work of breathing, crackles/rhonchi
  • Systemic: fever, chills, malaise; leukocytosis/left shift หรือ leukopenia; อาจเข้า sepsis ได้
  • ผู้สูงอายุ/immune response ต่ำ → อาจไม่มีไข้/ไม่มี leukocytosis; CXR อาจไม่ชัด

6) Diagnosis (หลักคือ “อาการเข้ากัน + imaging มี infiltrate”)

Imaging

  • CXR PA + lateral เป็นมาตรฐาน
  • พิจารณา CT chest เมื่อสงสัย CAP มากแต่ CXR negative โดยเฉพาะ immunocompromised หรือสงสัย pathogen/complication เฉพาะ (เช่น Legionella, occult infiltrate)

Microbiologic testing – ใช้แบบ tiered

  • Outpatient mild: ส่วนใหญ่ไม่จำเป็น (ยกเว้น SARS-CoV-2/Influenza ตามฤดูกาล/ระบาด)
  • Inpatient ward (moderate): blood culture, sputum Gram stain/culture, urinary antigen (S. pneumoniae), Legionella test (PCR/urine Ag), SARS-CoV-2 ± respiratory virus panel ตาม season
  • Severe/ICU: เพิ่มความเข้มข้นของการหาเชื้อ (รวมถึง lower respiratory specimen/bronchoscopy เมื่อเหมาะสม + fungal/AFB ฯลฯ ตามบริบท)

หลักคิด: “ยิ่งป่วยหนัก/ยิ่งมี epidemiologic exposure/มี cavitation/มี immunosuppression” → ยิ่งต้องขยาย workup

7) Severity & Site of care (สิ่งที่ใช้จริงใน ER/ward)

คะแนนที่ใช้บ่อย

  • PSI/PORT: แม่นกว่าแต่ซับซ้อน
  • CURB-65: ง่ายกว่า (ใช้ triage เร็ว)

เกณฑ์ที่มักชี้ admission

  • SpO₂ <92% RA (หรือ drop จาก baseline มีนัยสำคัญ)
  • PSI ≥ III หรือ CURB-65 ≥1 (พิจารณาตามบริบท/อายุ/ความปลอดภัย)
  • หรือปัจจัย practical: กินยาไม่ได้, cognitive/functional impairment, social risk

ICU admission (Severe CAP)

  • Major criteria: respiratory failure ต้อง MV / septic shock ต้อง vasopressor
  • หรือ ATS/IDSA minor criteria ≥3 ข้อ (เช่น RR ≥30, PaO₂/FiO₂ ≤250, multilobar infiltrates, confusion, hypotension ต้อง fluid, BUN ≥20, WBC <4000, platelet <100k, T <36°C ฯลฯ)

8) Empiric antibiotics (จำเป็นต้อง “ครอบคลุม S. pneumoniae + atypical” และขยายตาม risk)

หมายเหตุ: ปรับตาม local antibiogram, allergy, QT risk, drug interaction, renal/hepatic function

A) Outpatient

Healthy, no recent antibiotics

  • Amoxicillin high-dose (เช่น 1 g TID) ± macrolide (เช่น azithromycin) หรือ doxycycline
  • ถ้า macrolide resistance สูง/มี QT risk → doxycycline มักปลอดภัยกว่า

มี comorbidity / smoker / antibiotics ใน 3 เดือน

  • Amoxicillin-clavulanate + macrolide (หรือ doxycycline)
  • ทางเลือก: 3rd gen cephalosporin (เช่น cefpodoxime) + macrolide/doxy
  • ถ้าแพ้ beta-lactam มาก: respiratory fluoroquinolone (levofloxacin/moxifloxacin) โดยชั่ง risk (tendon/CNS/QT/aortic risk ฯลฯ)

B) Inpatient – General ward

  • ถ้า no MRSA/Pseudomonas risk:
    • Beta-lactam + macrolide หรือ respiratory fluoroquinolone monotherapy
    • ถ้าใช้ macrolide/quinolone ไม่ได้ → beta-lactam + doxycycline
  • ถ้า Pseudomonas risk: antipseudomonal beta-lactam (pip-tazo/cefepime/ceftazidime/meropenem/imipenem) + antipseudomonal fluoroquinolone (cipro/levo)
  • ถ้า MRSA risk: เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid (บางเคส necrotizing/CA-MRSA มักเอนเอียงไปทาง linezolid)

C) ICU

  • หลีกเลี่ยง monotherapy
  • Beta-lactam + (macrolide หรือ respiratory fluoroquinolone)
  • ขยายตาม MRSA/Pseudomonas risk เหมือนด้านบน
  • ถ้าแพ้ beta-lactamรุนแรง: respiratory fluoroquinolone + aztreonam (พิจารณาความครอบคลุม)

Timing

  • Ward: เริ่มเมื่อมั่นใจ diagnosis และพยายามภายใน ~4 hr
  • Critically ill: เป้าหมายภายใน ~1 hr

9) Duration/De-escalation/IV→PO

  • ขั้นต่ำ 5 วัน และให้ต่อจน clinically stable + afebrile ≥48 hr
  • Mild: มัก 5–7 วัน, Severe/หลาย comorbidity: 7–10 วัน (ยืดตาม pathogen/complication)
  • ถ้าเริ่ม coverage MRSA แล้ว culture/nares screen negative + อาการดีขึ้น → หยุด anti-MRSA ได้
  • Switch IV→PO เมื่อสัญญาณชีพนิ่ง กินยาได้ และ oxygenation ดีขึ้น (ไม่จำเป็นต้องนอนดูอาการข้ามคืนหลัง switch ถ้า stable)

Procalcitonin

  • ไม่แนะนำใช้ “ตัดสินใจเริ่ม antibiotic”
  • อาจใช้ช่วย “หยุด antibiotic” ในผู้ป่วยที่ stable ร่วมกับ clinical judgment และ trend ซ้ำได้

10) Adjunctive glucocorticoids (จุดที่ควรระวัง)

  • อาจพิจารณาใน severe CAP with respiratory failure/ significant hypoxemia ที่ต้อง NIV/MV หรือ FiO₂ สูง (เช่น hydrocortisone regimen ตาม protocol)
  • หลีกเลี่ยง/ระวัง เมื่อสงสัย influenza, TB, fungal infection หรือ viral hepatitis/herpes ที่ active (risk แย่ลง)
  • ไม่งด steroid ถ้ามีข้อบ่งชี้อื่น (เช่น refractory septic shock, COPD exacerbation, COVID-19)

11) Follow-up imaging

  • โดยทั่วไป ไม่ต้องถ่าย CXR ซ้ำ หากอาการหายดี (radiographic resolution ช้ากว่าอาการ)
  • นัดติดตามเพื่อทบทวน lung cancer risk (อายุ/สูบบุหรี่/ภาพรังสีผิดปกติที่น่าสงสัย) และพิจารณา CXR follow-up เฉพาะราย

12) Clinical failure / Nonresolving pneumonia (แนวทางคิดแบบเป็นระบบ)

ถ้าแย่ลงใน 48–72 hr หรือเกิด organ dysfunction

  • คิดถึง: wrong diagnosis, resistant/uncovered pathogen, complication (empyema/abscess/bacteremia/endocarditis), nosocomial infection, PE/MI/arrhythmia/CHF
  • ทำซ้ำ: full exam, labs, repeat imaging (± CT), broaden microbiology ตาม clue, evaluate complication และ alternate dx
  • “เพิ่มยากว้าง” ควรทำแบบมีเหตุผลตามความน่าจะเป็น ไม่ใช่ reflex

Nonresolving ≥7 วัน

  • delayed response (severe/comorbidity/bacteremia), loculated infection, bronchial obstruction/tumor, TB/NTM/fungi/Nocardia/Actinomyces, หรือไม่ใช่ CAP ตั้งแต่แรก (COP/ILD/vasculitis/malignancy)

 

 

Inpatient Treatment

Risk factors สำคัญ

Pseudomonas / resistant GNB

  • เคย colonized/ติดเชื้อมาก่อน
  • Admit + IV antibiotics ใน 3 เดือน
  • Bronchiectasis, severe COPD, tracheostomy, ICU/severe illness
  • GNB ใน sputum Gram stain

MRSA

  • Known colonization / prior infection
  • Recent hospitalization/IV antibiotics, ESRD
  • Post-influenza, cavitary/necrotizing pneumonia, empyema
  • GPC in clusters on Gram stain

Drug-resistant S. pneumoniae

  • อายุ >65, recent beta-lactam/macrolide/FQ
  • Comorbidities, immunosuppression, daycare exposure

Diagnostic testing (Inpatient)

  • Blood culture x2, sputum Gram stain/culture (ก่อน antibiotic ถ้าไม่ช้า)
  • Urine Ag (Legionella, S. pneumoniae) ใน severe CAP
  • Respiratory virus testing (influenza, SARS-CoV-2)
  • Procalcitonin: ไม่ใช้เริ่มยา แต่ใช้ช่วย หยุดยา

Timing & route

  • Ward: เริ่ม antibiotic ภายใน ~4 ชม.
  • Septic shock: ภายใน 1 ชม.
  • เริ่ม IV, switch เป็น PO เมื่อ stable และกินยาได้

Empiric antibiotics

A) Ward – ไม่มี MRSA/Pseudomonas

  • Beta-lactam + macrolide (preferred)
    • เช่น ceftriaxone 1-2g IV OD/ cefotaxime 1-2 g IV q 8 h/ ampicillin-sulbactam 3 g IV q 6 h/ ceftaroline 600 mg IV q 12 h/ ertapenem 1 g IV OD
    • Azithromycin 500 mg IV/PO OD/ Doxycycline 100 mg IV/PO BID
  • ทางเลือก: respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg IV/PO OD/ moxifloxacin 400 mg IV/PO OD)

เหตุผล: macrolide มี immunomodulation, adverse effects & resistance ต่ำกว่า FQ

B) Ward – สงสัย MRSA หรือ Pseudomonas

  • เพิ่ม coverage ตาม risk
  • MRSA: vancomycin หรือ linezolid
    • Linezolid มักเหมาะใน necrotizing CA-MRSA (ลด toxin)
  • Pseudomonas: antipseudomonal beta-lactam ± FQ

C) ICU – ไม่มี MRSA/Pseudomonas

  • High-dose antipneumococcal beta-lactam + macrolide (preferred)
    • Alt: beta-lactam + respiratory FQ

D) ICU – สงสัย Pseudomonas

  • Antipseudomonal beta-lactam
    (pip-tazo 4.5 g q 6 h / cefepime 2 g q 8 h/ meropenem 1 g q 8 h / imipenem 500 mg q 6 h / ceftazidime 2 g q 8 h)
    + antipseudomonal FQ (levo/cipro)

E) ICU – สงสัย MRSA

  • เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
  • ใช้ MRSA nasal PCR → ถ้า negative และผู้ป่วยดีขึ้น de-escalate

Penicillin/cephalosporin allergy

  • Non-IgE reaction → ใช้ cephalosporin รุ่นสูงได้
  • IgE/severe delayed → หลีกเลี่ยง beta-lactam
    • Ward: respiratory FQ
    • ICU: FQ + aztreonam (± aminoglycoside ถ้าสงสัย Pseudomonas)

Adjunctive glucocorticoids

  • แนะนำใน severe CAP ที่มี
    • Respiratory failure / NIV / MV
    • PaO₂:FiO₂ <300 + FiO₂ ≥50%
  • Hydrocortisone 200 mg/day IV (4–7 วัน แล้ว taper)
  • หลีกเลี่ยง: influenza, TB, fungal CAP, acute viral hepatitis, active herpes
  • ไม่งด steroid หากมีข้อบ่งชี้อื่น (septic shock, AECOPD, COVID-19)

Monitoring & response

  • ควรเริ่มดีขึ้นภายใน 48–72 ชม.
  • ไข้หาย median 2–3 วัน, stable ~4 วัน
  • CXR ดีช้ากว่าอาการ (ไม่ใช้ตัดสินล้มเหลว)

De-escalation & IV → PO

  • ระบุเชื้อได้ → narrow therapy
  • MRSA nasal PCR negative → หยุด anti-MRSA ได้
  • Switch PO เมื่อ: stable, hemodynamic ดี, กินยาได้
  • ไม่จำเป็นต้อง observe overnight หลัง switch ถ้า stable

Duration of therapy

  • ขั้นต่ำ 5 วัน
  • หยุดเมื่อ afebrile 48–72 ชม. + stable
  • ส่วนใหญ่ 5–7 วัน
  • นานขึ้น ถ้า: MRSA bacteremia, Pseudomonas, necrotizing pneumonia, empyema, lung abscess, extrapulmonary infection

Discharge & follow-up

  • Discharge เมื่อ stable, กินยาได้, environment ปลอดภัย
  • ไม่ต้อง CXR ซ้ำ routine หากอาการหาย
  • นัด follow-up ภายใน ~1 สัปดาห์
  • ทบทวน lung cancer risk, vaccination, smoking cessation

Prevention

  • Influenza vaccine ทุกปี
  • Pneumococcal vaccine ตามอายุ/ความเสี่ยง
  • Early mobilization / fall prevention
ที่ ไม่มีความคิดเห็น:
ป้ายกำกับ:
สมัครสมาชิก: ความคิดเห็น (Atom)