วันอาทิตย์ที่ 17 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Massive Transfusion

Massive Transfusion

ความหมายและนิยาม

  • Massive transfusion: การให้เลือด > 10 units RBC/whole blood ภายใน 24 ชั่วโมง (เท่ากับประมาณการทดแทน blood volume หนึ่งครั้ง)
  • Ultra-massive transfusion: > 20 units RBCs ภายใน 24–48 ชั่วโมง
  • CAT-1 (Critical Administration Threshold): > 3 units RBCs/WB ใน 1 ชั่วโมง → ชี้ว่ามี ongoing catastrophic bleeding (ถัดจากชั่วโมงแรกเรียกเป็น CAT-2, CAT-3, …)
  • Resuscitation Intensity (RI) Score: ใช้จำนวน blood components > 4 ใน 30 นาทีเพื่อบ่งบอกความรุนแรง (เรียก RI-4, RI-6, …)
  • Hemorrhage control resuscitation / Damage control resuscitation: เน้นการให้ plasma และ platelets ตั้งแต่ต้น ร่วมกับการเลี่ยง crystalloid volume overload

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • Cardiac & vascular surgery → สาเหตุหลัก (≈40%)
  • Trauma, liver transplant, GI bleed, obstetric hemorrhage → พบได้น้อยกว่า
  • Trauma: ประมาณ 6% ของผู้ป่วยบาดเจ็บเสี่ยงต้อง massive transfusion, ~2% ได้รับจริง และ ~1% ultra-massive

กลุ่มเสี่ยงต้องพิจารณา Massive Transfusion

  • SBP < 70 mmHg
  • SBP < 90 mmHg ร่วมกับ HR > 110/min
  • Penetrating injury / major fractures
  • พบ fluid ใน body cavities (น่าจะเป็นเลือด)

หลักการ Resuscitation

  • หลีกเลี่ยง crystalloid ปริมาณมาก → ป้องกัน dilutional coagulopathy และ tissue edema
  • ใช้ blood component ในอัตราส่วน 1:1:1 (RBC:Plasma:Platelets) โดยเฉพาะใน trauma, obstetric, cardiac surgery, liver disease
  • Whole blood หากมี → ให้ในบาง setting ได้ประโยชน์เพราะใกล้เคียง physiological ratio
  • Blood warmer เพื่อป้องกัน hypothermia เพราะ blood component 2 L (6-units) จะลด body temp ลง 1oC ในคนหนัก 70 กก.
  • Target Hb: > 6 g/dL ในคนสุขภาพดี, > 8 g/dL ในผู้สูงอายุ/มีโรคหัวใจ

Component dosing (โดยประมาณ):

  • Plasma (FFP) 1 unit → 200–300 mL
  • Platelets 1 apheresis unit (= 5-6 WB-derived unit) → ~300 × 109 platelets (เท่ากับ ¼ ของ circulated platelet)
  • RBC 1 unit (325 mL) → ~160–220 mL RBC (1:1:1 จะเท่ากับ Hct 29% ซึ่งจริงๆในภาวะปกติร่างกายต้องการแค่ 10-12% ก็เพียงพอกับ O2 delivery)
  • Cryoprecipitate/fibrinogen → ใช้เสริมเมื่อ fibrinogen ต่ำ (< 100–200 mg/dL ขึ้นกับ clinical context)

การ Monitor

  • CBC, PT/INR, aPTT, fibrinogen ทุก ๆ ~5 units pRBCs หรือบ่อยตามสถานการณ์
  • TEG/ROTEM หากมี → ใช้ตรวจหาความผิดปกติการแข็งตัวแบบ real-time
  • Blood gas, electrolytes, lactate, glucose, pH → ทุก 20–30 นาทีระหว่าง resuscitation

Complications และการป้องกัน

1.       Dilutional coagulopathy – ต้องเสริม plasma/platelets/fibrinogen

o   Plasma ถ้า PT, aPTT > 1.5 times ให้ FFP 2-8 units (1-unit เพิ่ม clotting protein level 2.5% [6% ตามทฤษฎี])

o   Fibrinogen: รักษา > 200 mg/dL ใน obstetric hemorrhage; > 150–175 mg/dL ใน trauma ให้ cryoprecipitate หรือ fibrinogen concentration

o   Platelets: รักษา > 50,000/microL (หรือ > 100,000 หากมี active bleeding) ให้ WB-derived platelet 6-unit หรือ 1 apheresis unit (WB-derived platelet 1-unit เพิ่ม 5000/microL)

2.       Trauma-induced coagulopathy (TIC) – เกี่ยวข้องกับ tissue factor, acidosis, hypothermia, fibrinolysis; ไม่ใช้ภาวะ DIC เพราะกลไกและการรักษาต่างกัน

3.       Acidosis – pH < 7.2 → coagulation factor activity ลดลง > 50%; ให้แก้สาเหตุ (O2, transfusion, Tx hypothermia) ถ้า pH < 7.1 + hemodynamic instability อาจให้ 7.5% sodium bicarbonate 1-2 mEq/kg IV over 5-10 min (50% ของ 0.3*BW*base deficit) แล้วตรวจ ABG ซ้ำอีก 30 นาที

4.       Hypothermia – T < 34°C ทำให้ platelet dysfunction และ enzyme activity ลดลง → ต้องใช้ blood warmer

5.       Hypocalcemia (จาก citrate toxicity)

o   Ionized Ca จะต่ำลงชั่วคราว ถ้าให้ WB rate เร็วกว่า liver citrate metabolism (> 1.33*kg หรือ ~66.5 mL/min ถ้าหนัก 50 กก. = WB 9 unit/h) ยกเว้นมี liver dysfunction ทำให้ metabolize citrate ไม่ได้

o   ให้ monitor อาการ (paresthesia) หรือ ionized calcium ร่วมกับ BP และ QTc interval

o   ให้ 10% calcium chloride 2-5 mLหรือ 10% calcium gluconate 10-20 mL ต่อ 4-unit ของ RBC+plasma เมื่อ symptomatic หรือ QT prolongation

6.       Hyperkalemia

o   พบมากขึ้นในเลือดเก่า > 10–14 วัน

o   ใช้ washed RBCs หรือเลือดใหม่หากมี risk สูง (ECMO, CPB)

7.       Volume overload / tissue edema หากให้ crystalloid มากเกิน

✅ สรุปสั้น:
การจัดการ massive transfusion เน้น balanced resuscitation (1:1:1), เลี่ยง crystalloid, monitor hemostasis และ metabolic parameters อย่างใกล้ชิด, ป้องกัน lethal triad (hypothermia, acidosis, coagulopathy), และใช้ MTP ที่ชัดเจน เพื่อช่วยชีวิตและลด morbidity/mortality

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)