วันศุกร์ที่ 15 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Atrial Fibrillation (AF)

Atrial Fibrillation (AF)

บทนำ

  • AF เป็น cardiac arrhythmia ที่พบบ่อยที่สุด ลักษณะเด่นคือ irregularly irregular ventricular rhythm และไม่พบ P wave ชัดเจนใน ECG
  • แบ่งเป็น paroxysmal, persistent, long-standing persistent, permanent AF รวมถึง subclinical และ valvular AF
  • ความเสี่ยงสำคัญ: stroke, heart failure, cognitive impairment, และ mortality ที่สูงขึ้น

การจำแนก (Classification)

  • Paroxysmal AF: หายเองใน < 7 วัน
  • Persistent AF: ไม่หายเอง ต้องการ cardioversion
  • Long-standing persistent: > 12 เดือน
  • Permanent AF: เลิก pursuit rhythm control
  • Subclinical AF: ตรวจพบโดย device / monitoring ไม่แสดงอาการ
  • Valvular AF: พบใน moderate–severe mitral stenosis → stroke risk สูง

การคัดกรอง (Screening)

  • ไม่แนะนำคัดกรองในคนทั่วไปหรือผู้ไม่มีอาการ (USPSTF ไม่แนะนำ)
  • การศึกษาขนาดใหญ่ (STROKESTOP, LOOP, VITAL-AF) พบว่าคัดกรองเพิ่ม detection แต่ ประโยชน์ต่อ outcome เช่น stroke และ mortality มีน้อย
  • คัดกรองอาจพิจารณาใน กลุ่มเสี่ยงสูง (CHA2DS2-VASc, CHARGE-AF, polygenic risk score)

อาการทางคลินิก (Clinical presentation)

  • อาการพบบ่อย: palpitations, fatigue, dyspnea, dizziness, exercise intolerance
  • อาการรุนแรง: angina, syncope, stroke, heart failure symptoms
  • หลายรายอาจไม่มีอาการ → พบครั้งแรกเมื่อเกิด stroke หรือ systemic embolism

การประเมิน (Evaluation)

  • History & PE: onset, triggers, duration, severity, comorbidity (HTN, DM, OSA, COPD, HF)
  • ECG: hallmark คือ absent P wave, fibrillatory wave, irregular RR interval
  • Echocardiography (TTE/TEE): ประเมิน LA size, LV function, valve disease, LA thrombus
  • Lab: CBC, electrolytes, renal function, thyroid function (TSH, FT4); Troponin เฉพาะสงสัย acute ischemia
  • Other: CXR ถ้ามี HF, Holter/ILR ถ้า paroxysmal หรือ subclinical AF

การจัดการเบื้องต้น (Initial management: ABC pathway)

  • A = Anticoagulation: ใช้ CHA2DS2-VASc score กำหนดความจำเป็น
  • B = Better symptom control: rate control / rhythm control
  • C = Comorbidity management: จัดการ HTN, DM, OSA, obesity, HF

Indications for ED/hospital admission

  • Hemodynamic instability, shock
  • MI/ischemia, HF
  • WPW + AF
  • Extreme tachycardia
  • Severe uncontrolled symptoms

การรักษา (Management)

1. Triggers บางครั้งการรักษาตัวกระตุ้นทำให้ AF หายได้เอง ได้แก่ hyperthyroidism, acute pulmonary embolism, myopericarditis, pneumonia, after cardiac surgery, drugs/supplement

2. Anticoagulation

  • ประเมินทุกผู้ป่วยด้วย CHA2DS2-VASc
  • ถ้า stroke risk > bleed risk → anticoagulation (DOAC preferred > warfarin)
  • ผู้ที่ไม่สามารถใช้ anticoagulant → พิจารณา left atrial appendage (LAA) occlusion

3. Better symptom control

  • Unstable patient (hypotension, altered MS, HF): urgent cardioversion ± anticoagulation
  • Stable patient ใน highly symptomatic หรือ new-onset AF มักทำ cardioversion แต่ไม่ urgent เพราะส่วนใหญ่ convert เองภายใน 48-72 ชม.

·       Rhythm control: antiarrhythmic drug, electrical cardioversion, catheter ablation, surgical maze (ถ้าผ่าตัดหัวใจอยู่แล้ว)

·       Rate control: β-blocker, non-DHP CCB (verapamil, diltiazem), digoxin; AV node ablation + pacemaker ใน refractory case

คำแนะนำในการเลือกระหว่าง rhythm หรือ rate control (AHA/ACC/HRS (2014, 2019), ESC (2016))

  • High CV risk (> 75 ปี, prior stroke/TIA, หรือ > 2 risk factors: HF, HTN, DM, CAD, CKD, LVH, female sex, age > 65) หรือ symptomatic AF → Rhythm control
  • ผู้สูงอายุ > 80 ปี, asymptomatic, low risk → Rate control (การศึกษาก่อน catheter ablation (AFFIRM, RACE) → rate control outcome ดีกว่าหรือเทียบเท่า rhythm control)
  • ทุกคนต้องประเมิน stroke risk และจัดการ anticoagulation แยกต่างหาก (embolic risk ใกล้เคียงกันระหว่าง rate และ rhythm control)
  • Switch strategy ได้ตามอาการ, efficacy, side effect, และ preference ของผู้ป่วย

 

4. Risk factor modification

  • ลด alcohol
  • ควบคุม BP, DM, weight loss, OSA treatment, physical activity

การติดตามระยะยาว (Long-term management)

  • Follow-up: 1 สัปดาห์แรก (ถ้าได้ antiarrhythmic/anticoag) → 6–12 เดือน
  • ประเมิน: อาการ, rate/rhythm, side effect ของยา, renal/hepatic function, INR (warfarin)
  • Stress testing ในคน active เพื่อประเมิน HR control ระหว่าง exercise
  • AF recurrence สูง (~90%) หลายครั้งไม่รู้ตัว → ควร monitor AF burden

Sequelae ของ AF

  • Stroke & thromboembolism: ภาวะแทรกซ้อนหลัก → anticoagulation สำคัญ
  • Silent cerebral ischemia: พบได้บ่อยใน imaging
  • Cognitive decline & dementia: risk เพิ่มขึ้น
  • Heart failure: ทั้ง cause และ effect ของ AF
  • MI (type 2 demand ischemia, embolic MI)
  • Mortality: AF เพิ่ม risk mortality โดยเฉพาะในผู้หญิง, HF, SCD
  • Mental health: AF เพิ่ม risk anxiety, depression; ablation ช่วยลด distress

✅ Key Takeaways for Clinical Practice

  • ทุกผู้ป่วย AF ต้องถูกประเมิน stroke risk (CHA2DS2-VASc) → anticoagulation decision
  • Unstable → cardioversion; Stable → evaluate rate vs rhythm control
  • ABC pathway = Anticoagulation, Better symptom control, Comorbidity management
  • Long-term: monitor recurrence, optimize risk factor management, reassess therapy regularly
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)