วันศุกร์ที่ 15 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Rate and Rhythm control in AF

การเลือกยาเพื่อ Rhythm และ Rate Control ใน Atrial Fibrillation

Rhythm control ด้วย Antiarrhythmic Drug Therapy

ข้อบ่งชี้

1.       อาการชัดเจนแม้ควบคุม rate ได้ (palpitations, dyspnea, angina, syncope, HF)

2.       Rate control ไม่เพียงพอ (เสี่ยง tachycardia-induced cardiomyopathy)

3.       Patient preference ต้องการเลี่ยง paroxysmal/persistent AF

ไม่จำเป็นต้องให้ maintenance AADs หลัง cardioversion ถ้าเป็น AF ใหม่จากสาเหตุ reversible เช่น post-op, pericarditis, PE

ข้อควรพิจารณาก่อนเริ่มยา

  • ประเมิน rate vs rhythm control (ตามอายุ, severity ของอาการ, risk ของยา)
  • แก้ reversible factors: hyperthyroidism, HTN, HF, OSA, alcohol
  • Anticoagulation: ต้องทำตามแนวทาง cardioversion
  • เริ่ม AV nodal blocker (β-blocker, diltiazem/verapamil) ก่อนหรือพร้อม AAD เพื่อกัน RVR ถ้า AF recurs

การเลือกยาต้านการเต้นผิดจังหวะ (AAD Selection)

ยาที่แนะนำ

  • Amiodarone: efficacy สูงสุด แต่ long-term toxicity มาก (thyroid, hepatic, pulmonary, neurologic)
  • Flecainide, Propafenone: เหมาะใน AF ไม่มี structural heart disease
  • Sotalol, Dofetilide: ใช้ได้ในบางราย แต่ต้อง monitor QT → มัก admit 3 วันตอนเริ่ม
  • Dronedarone: น้อยใช้เพราะ efficacy ต่ำกว่า amiodarone, มี harm ใน HF, permanent AF

ยาที่ไม่แนะนำ

  • Quinidine, Procainamide, Disopyramide → obsolete, high extracardiac toxicity และ proarrhythmia

Clinical Setting

ยาที่แนะนำ (Preferred)

ยาที่ใช้ได้ (Alternative)

ห้ามใช้ (Contraindicated)

หมายเหตุ

No SHD

Flecainide, Propafenone

Sotalol, Dofetilide, Dronedarone, Amiodarone

–

First-line คือ Class IC (Flecainide/Propafenone) ถ้าไม่มี CAD/HF

CAD (no HF)

Sotalol, Dofetilide

Dronedarone, Amiodarone

Flecainide, Propafenone

หลีกเลี่ยง Class IC → ↑ risk arrhythmia (CAST trial)

HF (LVEF < 35%)

Amiodarone, Dofetilide

–

Sotalol, Dronedarone, Flecainide, Propafenone

ยาที่ปลอดภัยที่สุดคือ Amiodarone

LVH >1.4 cm

Amiodarone

Dronedarone (บาง guideline)

Sotalol, Flecainide, Propafenone

Class IC + Sotalol ↑ proarrhythmia เมื่อ LVH มาก

 

Inpatient vs Outpatient Initiation

  • Inpatient (with telemetry): Dofetilide, Sotalol (high risk proarrhythmia, QT prolongation)
  • Outpatient (selected cases): Flecainide, Propafenone (ถ้าไม่มี SHD), Amiodarone, Dronedarone (บางราย)
  • ต้อง monitor ECG, QT interval, renal/hepatic function

Long-term Management

  • AF recurrence ≠ treatment failure ถ้าอาการน้อยลง/เบาลงยังถือว่าประโยชน์อยู่
  • ถ้าไม่ทน/ล้มเหลว → switch เป็นอีก drug, หรือใช้ non-pharmacologic (ablation, surgical maze)
  • ห้ามใช้ combination AADs เป็น routine → ↑ risk proarrhythmia

Safety Concerns

  • Proarrhythmia: torsades (Class IA/III), monomorphic VT, VF
  • Monitoring:
    • QRS widening < 150% baseline (Class IC)
    • QTc < 520 ms (Class IA/III)
    • Monitor renal, K, Mg (สำคัญใน dofetilide, sotalol)
  • Bradycardia: Amiodarone, Dronedarone, Sotalol → บางรายต้อง pacemaker

ข้อควรหลีกเลี่ยง

  • Dronedarone ใน HF (NYHA III–IV, EF <35%) หรือ permanent AF → ↑ mortality (PALLAS trial)
  • Flecainide/Propafenone ใน CAD หรือ SHD → ↑ mortality (CAST trial)

 

 

Rate control + no HF

บทนำ

  • Ventricular rate ใน AF ถูกกำหนดโดยการนำกระแสไฟฟ้าที่ AV node
  • ถ้าไม่ได้รับการรักษา อาจสูงถึง 150 bpm หรือมากกว่า → เพิ่ม morbidity
  • เป้าหมายของ rate control คือ ลดอาการ, ป้องกัน tachycardia-induced cardiomyopathy, และปรับ hemodynamics
  • การรักษาแบ่งเป็น pharmacologic (ยาหลัก) และ non-pharmacologic (เช่น AV nodal ablation + pacing)

พยาธิสรีรวิทยา

  • AF → atrial rate > 400 bpm
  • Ventricular rate อยู่ที่ 90–170 bpm (ขึ้นกับ AV nodal conduction)
  • AV node conduction ถูกกำหนดโดย:
    • Slow response fibers (Ca2+-mediated conduction → decremental property)
    • Autonomic tone → Sympathetic ↑ conduction / Parasympathetic ↓ conduction

Rate < 60 bpm: vagal tone ↑, drug effect (β-blocker, CCB, digoxin, amiodarone), AV nodal disease
Rate > 200 bpm: catecholamine excess, hyperthyroidism, accessory pathway (WPW)

เหตุผลที่ต้องลด Ventricular Rate

1.       Improve hemodynamics – ลด diastolic dysfunction, LV impairment

2.       Improve symptoms – ลด palpitations, fatigue, dyspnea, angina

3.       Prevent tachycardia-mediated cardiomyopathy – risk สูงถ้า HR > 110 bpm เรื้อรัง

4.       Reduce mortality (บางข้อมูล) – observational data: β-blocker & CCB ↓ mortality; Digoxin ↑ mortality

5.       Increase spontaneous conversion – AF <48 hr มีโอกาสกลับ sinus rhythm เอง

การประเมินและเป้าหมาย Ventricular Rate

  • ประเมินด้วย: ECG, 24-hr Holter, exercise ECG, 6-min walk test, wearable devices (ยืนยันด้วย ECG)
  • Goal rate control:
    • Symptomatic AF → HR goal ~85 bpm (rest), < 110 bpm (moderate exertion)
    • Asymptomatic/permanent AF → lenient goal <110 bpm (RACE II trial)
    • Heart disease → strict: < 80 bpm rest, < 110 bpm exertion
  • Key trial: RACE II – strict vs lenient control → no difference in CV outcomes

Initial Considerations

1.       ประเมิน urgency:

o   Urgent: HR > 120 bpm + end-organ symptoms (CP, ischemia, pulmonary edema, hypotension) → ต้องการ IV therapy / cardioversion

o   Elective: HR < 120 bpm, minimal symptoms → ปรับยา oral ได้

2.       ประเมิน pre-excitation (WPW) → ห้ามใช้ AV nodal blocker (BB, CCB, digoxin, amiodarone)

การรักษาแบบเร่งด่วน (Urgent Therapy)

  • Normotensive AF + RVR:
    • 1st line: IV diltiazem (0.25 mg/kg bolus → infusion)
    • Alternative: IV metoprolol, esmolol, verapamil
    • Monitoring BP ใกล้ชิด (risk hypotension)
  • ถ้าไม่ตอบสนอง:
    • Add IV digoxin
    • IV amiodarone (short-term only, not in WPW)
    • Electrical cardioversion ถ้าไม่สำเร็จ
  • Hypotension + symptomatic / on vasopressor:
    • Direct cardioversion
    • เปลี่ยน vasopressor (เช่น phenylephrine) ถ้า tachycardia worsen จาก norepinephrine/epinephrine

Elective & Long-term Management

ยาหลัก

  • β-blocker (preferred first-line)
    • เหมาะใน: MI, HFrEF, AF from adrenergic surge, exercise-related RVR
    • มีหลักฐาน survival benefit ใน MI & HFrEF
    • ข้อควรระวัง: bronchospasm, sinus node dysfunction
    • β-blocker ส่วนใหญ่ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน แต่ถ้ามี HFrEF แนะนำ metoprolol, carvedilol, bisoprolol
  • Non-DHP CCB (diltiazem, verapamil)
    • เหมาะใน: bronchospastic disease, β-blocker intolerance
    • หลีกเลี่ยงใน: severe HF, hypotension, WPW
  • Digoxin
    • Monotherapy ไม่แนะนำ (efficacy ต่ำ, esp. exercise)
    • ใช้เป็น add-on กับ BB หรือ CCB → ↑ efficacy
    • Toxicity risk: monitor serum level (target low range)
  • Amiodarone
    • ไม่ใช่ first-line สำหรับ long-term rate control
    • ใช้ได้เฉพาะเมื่อยาอื่นไม่ได้ผลหรือ contraindicated

Combination Therapy (จาก AFFIRM trial)

  • BB + CCB → effective ~59%
  • BB + Digoxin → effective ~68%
  • CCB + Digoxin → effective ~60%
  • Triple therapy → ~76% แต่ risk bradycardia/hypotension

Alternative / Refractory Options

  • AV nodal ablation + pacemaker (ถ้า refractory to meds)
  • Switch to rhythm control strategy

Monitoring

  • ประเมิน HR rest & exertion, symptom correlation
  • Monitor bradycardia (tachy-brady syndrome)
  • Echo q 2–3 ปีในคนที่ HR control suboptimal → คัดกรอง cardiomyopathy

 

Atrial Fibrillation (AF) in Heart Failure (HF)

บทนำ

  • AF พบได้บ่อยในผู้ป่วย HF ทั้ง HFrEF และ HFpEF
  • การดูแลครอบคลุม การจัดการเฉียบพลัน, การรักษาระยะยาว และการป้องกัน stroke
  • ต้องพิจารณา subtype ของ HF, comorbidities และ tolerance ต่อการรักษา

ระบาดวิทยา

  • ความชุกของ AF ใน HF: < 10% → 57% ขึ้นกับความรุนแรง (NYHA I–IV)
  • Framingham study:
    • 37% ของผู้ป่วย AF ใหม่ → HF
    • 57% ของผู้ป่วย HF ใหม่ → AF (41% HFpEF, 44% HFrEF)
  • การมี AF + HF → เพิ่ม risk mortality มากกว่ามีเพียงอย่างเดียว

กลไกที่ AF ทำให้ HF แย่ลง

1.       Tachycardia/irregular rhythm → ↓ CO

2.       Tachycardia-induced cardiomyopathy

3.       Loss of atrial kick → แย่ลงใน HFpEF

4.       Neurohormonal activation (RAAS, sympathetic, procoagulant)

5.       Atrial remodeling/fibrosis → MR/TR → HF แย่ลง

6.       HF เองก็เป็น risk ของ AF (จาก LA stretch, ↑ filling pressures)

เป้าหมายการรักษา

  • จัดการ acute HF exacerbation
  • รักษา HF ด้วย guideline-directed medical therapy (GDMT)
  • Stroke prevention → OAC ตาม CHA2DS2-VASc
  • ควบคุม rate และ/หรือ rhythm
  • ปรับปรุง คุณภาพชีวิต, ลด hospitalization, ลด mortality

การจัดการภาวะเฉียบพลัน (Acute Decompensation)

  • Admit + anticoagulation (ตาม CHA2DS2-VASc)
  • จัดการ HF (diuretics, vasodilators, oxygen, support)
  • Target HR <120 bpm ใน acute phase

HFrEF

  • Preferred: IV amiodarone, IV digoxin
  • Diltiazem → หลีกเลี่ยง (negative inotrope)
  • β-blocker → ไม่ควร uptitrate ระหว่าง acute decompensation

HFpEF

  • IV diltiazem หรือ IV β-blocker (metoprolol, esmolol)
  • Monitor closely: risk hypotension

Cardioversion

  • Rarely first-line
  • พิจารณาในกรณี: AF ทำให้ HF decompensation, pulmonary congestion refractory, ongoing ischemia
  • ต้อง anticoagulation adequate (> 3 สัปดาห์ หรือ TEE rule out thrombus)

การจัดการระยะยาว

1. Anticoagulation

  • ทั้ง HFrEF และ HFpEF = risk factor
  • ใช้ CHA2DS2-VASc → OAC ตาม guideline
  • NOACs preferred (เว้นแต่ mechanical valve หรือ rheumatic MS → warfarin)

2. Rhythm Control (Preferred LT strategy)

  • Evidence:
    • EAST-AFNET 4: Early rhythm control → ลด CV outcomes (HR 0.74)
    • RAFT-AF & CASTLE-AF: Ablation-based rhythm control → ↑ LVEF, ↓ HF hospitalization, trend ลด mortality
  • Methods:
    • Electrical cardioversion (initial approach, esp. first episode, no major LAE/MR)
    • Antiarrhythmic drugs (AADs)
    • Catheter ablation (CA)

AADs in HFrEF

  • Safe/Effective: Amiodarone, Dofetilide, (Sotalol in select, LVEF >35%)
  • Contraindicated: Class IC (flecainide, propafenone), Dronedarone, NDHP CCB
  • Amiodarone → efficacy high, less proarrhythmia, but toxicity LT
  • Dofetilide → effective, but risk torsades → start inpatient
  • Sotalol → cautious (QTc, renal, avoid if LVEF < 35%)

AADs in HFpEF

  • Similar options, but fewer complications vs HFrEF
  • CA increasingly safe/effective

Catheter Ablation

  • CASTLE-AF: CA ↓ mortality & HF hospitalization (HR 0.62)
  • Meta-analysis: CA ↓ all-cause mortality (9% vs 18%)
  • ↑ LVEF, exercise tolerance, QoL
  • Best in symptomatic, not end-stage HF, not massive LA enlargement

3. Rate Control

  • Use if rhythm control fails/contraindicated
  • HFrEF:
    • 1st line: β-blocker (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinate)
    • Add digoxin if inadequate
    • Amiodarone (last resort)
    • Avoid NDHP CCBs
  • HFpEF:
    • 1st line: β-blocker
    • If intolerant → NDHP CCB
    • Digoxin (add-on, elderly)
  • Target HR:
    • Strict: < 85 bpm rest, < 110 bpm exertion
    • Lenient (if asymptomatic): <110 bpm

4. AV Nodal Ablation + Pacing

  • Option in permanent AF, refractory to drug/ablation
  • If LVEF < 45% & pacing > 25% → use CRT (BiV pacing)

ข้อควรจำ (Key Clinical Pearls)

  • Acute: Manage HF first, rate control (<120 bpm), anticoagulation
  • Long-term:
    • OAC for stroke prevention
    • Rhythm control preferred if feasible (esp. early AF, symptomatic, HF worsening)
    • Amiodarone & dofetilide safest AADs in HFrEF
    • Avoid dronedarone, Class IC, NDHP CCB in HFrEF
    • CA increasingly supported by evidence (↓ mortality, ↑ QoL)
  • Rate control: Strict goal if symptomatic; lenient goal if tolerated
  • Refractory: AV node ablation + CRT pacing
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)