Panic Disorder
Epidemiology
- Prevalence:
- 12-month
prevalence: สหรัฐ 2.7%, ยุโรป 1.8%
- Lifetime
prevalence: 4.7%, ผู้หญิง 5%, ผู้ชาย 2%
- ใน Primary care สูงขึ้นเป็น 4–8%
- Age
of onset: เฉลี่ยอายุ 24 ปี
อัตราลดลงหลังอายุ 60 ปี
- Panic
attacks พบได้บ่อยกว่า panic disorder (สูงสุดถึง
1/3 ของประชากร)
Comorbidities
- Psychiatric:
Depression (พบมากที่สุด 37%), Bipolar disorder, PTSD,
GAD, Social anxiety disorder, Substance use disorder, Agoraphobia
- Medical:
Asthma, COPD, CAD (HR 1.4–1.5), IBS, Diabetes, Cancer, Hypertension,
Thyroid disorders, Migraine, Vestibular dysfunction, Sleep apnea, Chronic
pain
Pathogenesis
- Stress-diathesis
model: พันธุกรรม + ปัจจัย neurobiologic +
psychosocial stress
- Genetics:
- Heritability
~40%, monozygotic twin concordance สูงกว่า dizygotic
- Neurobiology:
- Hyperexcitability
ใน amygdala, hypothalamus (DMH/PeF) → sympathetic overdrive
- Altered
serotonin, norepinephrine, GABA
- Psychosocial
factors: Childhood adversity, trauma, anxious temperament, behavioral
inhibition
Clinical Manifestations
- Panic
attack: abrupt surge ของ fear/discomfort → peak ภายในไม่กี่นาที
DSM-5-TR: > 4 อาการจาก 13
1. ใจสั่น/เต้นแรง/เต้นเร็ว (Palpitations, pounding heart,
accelerated heart rate)
2. เหงื่อออกมากผิดปกติ (Sweating)
3. ตัวสั่น มือสั่น (Trembling or shaking)
4. รู้สึกหายใจไม่อิ่ม/หายใจติดขัดเหมือนขาดอากาศ (Sensations of
shortness of breath or smothering)
5. รู้สึกเหมือนคอถูกกด/กลืนติดคอ (Feelings of choking)
6. เจ็บหน้าอกหรือแน่นหน้าอก (Chest pain or discomfort)
7. คลื่นไส้หรือแน่นท้อง/ปวดท้อง (Nausea or abdominal distress)
8. เวียนศีรษะ โงนเงน หน้ามืด หรือเหมือนจะเป็นลม (Feeling dizzy,
unsteady, light-headed, or faint)
9. หนาวสั่นหรือร้อนวูบวาบ (Chills or heat sensations)
10. ชา/เสียวซ่าตามผิวหนัง (Paresthesias: numbness or tingling
sensations)
11. รู้สึกไม่จริง/สิ่งรอบตัวเหมือนไม่จริง (Derealization) หรือรู้สึกแยกตัวออกจากตนเอง (Depersonalization)
12. กลัวควบคุมตนเองไม่ได้หรือ “จะเสียสติ” (Fear of losing control or
“going crazy”)
13. กลัวตาย (Fear of dying)
|
สูตรจำ 3CSF + ชา ชิว
นอเชีย อันเรียว
|
- Panic
disorder:
- Recurrent
unexpected panic attacks
- >
1 เดือนของ worry/behavioral change
- Associated
features: Agoraphobia, substance use, suicidality (OR 3.9–7.8),
medical overutilization
Assessment
1.
History:
o ลักษณะอาการ, onset, duration, triggers
o Behavioral
impact → worry, avoidance,
medical visits
o Psychiatric
history (mood, anxiety, trauma, substance)
o Medical
history (cardiac, endocrine, pulmonary, neurologic)
o Psychosocial
stressors, family history
2.
Physical exam & Labs:
o Vitals,
ECG, CBC, electrolytes, thyroid, toxicology, pregnancy test
o เพิ่มเติมถ้าสงสัย pheochromocytoma, epilepsy, pulmonary disease,
sleep apnea
3.
Rating scale: Panic Disorder Severity
Scale (PDSS)
Diagnosis (DSM-5-TR)
- A:
Recurrent unexpected panic attacks
- B: >
1 เดือน worry หรือ behavioral
change
- C: ไม่ใช่ผลจากสารหรือโรคทางกาย
- D: ไม่ได้อธิบายด้วยโรคจิตเวชอื่น เช่น PTSD, social anxiety,
specific phobia
Differential Diagnosis
- Psychiatric:
PTSD (triggered), Social anxiety disorder (situation-specific), GAD
(persistent worry), Depression, Bipolar disorder, Somatic symptom
disorder, Illness anxiety disorder, Agoraphobia
- Medical:
Arrhythmia, Hyperthyroidism, Pheochromocytoma, COPD/asthma, Epilepsy
(temporal lobe), Vestibular dysfunction, Pulmonary embolism, Syncope,
Medication/substance effects
|
Key Clinical Points
|
การรักษา Panic disorder (PD) ในผู้ใหญ่
ภาพรวม
- นิยาม: PD = panic attacks ซ้ำๆ (unexpected)
+ > 1 เดือนของ (กังวลจะเกิดซ้ำ/ผลกระทบ หรือ
ปรับพฤติกรรมเลี่ยง)
- Agoraphobia
วินิจฉัยแยกต่างหาก (อาจร่วมกันได้)
- ผลกระทบ: เรื้อรัง-กลับเป็นซ้ำ
กระทบการทำงาน คุณภาพชีวิต และต้นทุนระบบสุขภาพ
- หลักการรักษา: CBT, ยา (SSRI
เป็นหลัก) หรือ ผสมผสาน—ประสิทธิผลใกล้เคียงกัน เลือกตาม “ความพร้อม-ความชอบผู้ป่วย”
และความรุนแรง/โรคร่วม
ขั้นตอนตัดสินใจเริ่มรักษา
1.
ประเมินต้องรักษาหรือไม่
o ถ้าอาการ น้อย ไม่กระทบหน้าที่ ไม่มี avoidance/health
concerns มาก → ให้การศึกษา-ให้ความมั่นใจ-ติดตามทุก
3–6 เดือน
o ถ้าอาการกระทบการทำงาน/มี avoidance/กังวลสูง/โรคร่วม
→ เริ่มรักษา
2.
เลือกแนวทางเบื้องต้น
- CBT
หรือ SSRI ตามความชอบและการเข้าถึง
- เหมาะกับการรักษาร่วม (CBT+SSRI) ถ้า: มี suicidality,
โรคจิตเวชร่วมเด่น (เช่น MDD/PTSD), ความทุกข์รุนแรง,
impairment สูง
Psychotherapy: ให้ CBT เป็นตัวเลือกหลัก
- หลักฐานเข้มกว่าจิตบำบัดรูปแบบอื่น และทำได้ใน primary care หลังอบรม
- รูปแบบทางไกล (internet/video/bibliotherapy) ใช้ได้เมื่อการเข้าถึงจำกัด
- หมายเหตุสำคัญ: หลีกเลี่ยง เริ่ม/เพิ่ม benzodiazepine
ระหว่างทำ CBT เพราะอาจลดผลของการสัมผัสสิ่งกระตุ้น
(exposure) และเพิ่มโอกาสกลับเป็นซ้ำ
Pharmacotherapy: ให้ SSRI เป็น first-line
การเลือกยา: ประสิทธิผล
พอๆ กัน เลือกจากอาการข้างเคียง ปฏิกิริยาระหว่างยา ครึ่งชีวิต ราคา (generic)
หลักการขนาด/การไต่ระดับ
ผู้ป่วย PD มักไวต่ออาการกระตุ้นของยาต้านเศร้า
→ เริ่มขนาดต่ำกว่าภาวะซึมเศร้า, เพิ่มช้า ๆ
- Sertraline:
เริ่ม 25 mg/d ×3–7 วัน → 50–75
mg → ประเมิน
< 4 สัปดาห์; ถ้าไม่พอ
เพิ่มทีละ 50 mg/สัปดาห์จน สูงสุด 200
mg/d
- Escitalopram:
เริ่ม 5 mg/d →
เพิ่มตามทนได้ (ทั่วไป 10–20 mg/d)
- Fluoxetine:
เริ่ม 5 mg/d (กระตุ้นกว่า SSRI
อื่น) → เพิ่มช้า
- เวลาตอบสนอง: โดยเฉลี่ย ~4 สัปดาห์ เริ่มเห็นผล; ให้ อย่างน้อย 6 สัปดาห์ที่ขนาดสูงสุดที่ทนได้ ก่อนสรุปว่าล้มเหลว
อาการข้างเคียงสำคัญ: ปวดศีรษะ GI upset นอนไม่หลับ/ง่วง ผิดปกติทางเพศ;
เสี่ยง suicidality ใน < 25 ปี; discontinuation syndrome ถ้าหยุดเร็ว
เมื่อมีความทุกข์มาก/อาการแย่ช่วงเริ่ม SSRI
- ตรวจทวนว่าไม่ใช่ mixed features ของ bipolar
- สองทางเลือก (shared decision):
1.
เพิ่มความถี่การพบแพทย์/การพยาบาล เพื่อพยุงช่วงรอฤทธิ์ยา
2.
ยาช่วยเสริมชั่วคราว ตามประวัติ SUD
§ ไม่มี SUD: ใช้ clonazepam ชั่วคราว 10–12 สัปดาห์ แล้ว taper ช้าๆ
§ เริ่ม 0.25–0.5 mg qHS, เพิ่ม 0.25–0.5
mg ทุก 3 วัน เป้าหมายส่วนใหญ่ 1–2
mg/d (ไม่เกิน ~3 mg/d)
§ วิธีลดยา: ลด 0.25 mg/สัปดาห์ จนถึง 0.5 mg แล้วลด 0.125 mg/สัปดาห์
§ ระวังการพึ่งพา ง่วง-เสีย psychomotor หลีกเลี่ยงขับขี่ตอนเริ่ม/เพิ่มขนาด
§ มี SUD (active/ประวัติ): เลือก
gabapentin (เช่น 200 mg TID, เพิ่มรายสัปดาห์ถึง 600–900 mg TID), pregabalin (คุมมากกว่า, เริ่ม 50 mg/d → ไต่ถึง ~300
mg/d แบ่งให้), หรือ mirtazapine
15 mg qHS → 30–45 mg (ถ้ามีนอนไม่หลับ/เบื่ออาหาร)
หากตอบสนองไม่พอ
1) ตอบสนองน้อย/ไม่มี ต่อ SSRI ตัวแรก
- ให้ที่ maximally tolerated dose > 6 สัปดาห์ ก่อนตัดสิน
- สลับเป็น SSRI ตัวที่สอง (ความล้มเหลวต่อหนึ่งตัว ไม่ทำนาย ล้มเหลวทั้งกลุ่ม)
- ถ้ายังไม่ดี → เปลี่ยนเป็น SNRI (venlafaxine ER)
- ขนาด/การไต่: 37.5 mg qAM → 75 mg (สัปดาห์ที่ 2) → 150 mg (อีก
2 สัปดาห์) → ประเมิน 6 สัปดาห์ ถ้าไม่พอขึ้น 225 mg/d
- ติดตามความดันทุกครั้ง (ความเสี่ยง HT
ขนาดสูง โดยเฉพาะสูงอายุ/ความดันเดิม)
- หลีกเลี่ยง IR venlafaxine (อาการข้างเคียงสูง)
เทคนิคเปลี่ยนยา: taper ตัวแรก
~25% ต่อสัปดาห์ ควบคู่กับการไต่ตัวที่สอง
(รวม ~4 สัปดาห์)
2) ตอบสนองบางส่วน ต่อ SSRI
- เสริม CBT (ถ้ายังไม่ได้ทำ) → หลักฐานบ่งชี้ว่า
ดีกว่ายาเดี่ยว
- ถ้า ไม่มี SUD: พิจารณา เพิ่ม
clonazepam (หลักการข้างต้น)
- ถ้า มี SUD: พิจารณา gabapentin/pregabalin/mirtazapine
เป็นตัวเสริม
ระยะเวลาการรักษา-การหยุดยา
- คงยาที่ได้ผล > 1 ปี หลังควบคุมอาการ แล้วประเมินปัจจัยเสี่ยงกลับเป็นซ้ำ
(โรคร่วมซึมเศร้า/agoraphobia, ความรุนแรงตั้งต้น,
stress ต่อเนื่อง, อาการคงค้างโดยเฉพาะ avoidance)
- หลักฐานชี้ว่าอาการยัง ดีขึ้นต่อเนื่อง 6–12 เดือนแรก ของ SSRI/SNRI/TCA
- หลังหยุด antidepressant: อัตรา relapse
~25–50%
- CBT
ที่ได้ผลดี: คงอยู่ที่ 6–12 เดือน;
booster sessions ช่วยผลระยะยาว
- BZD:
หยุดเร็วเสี่ยง withdrawal/สับสนกับ relapse
→ taper ช้าเป็นสัปดาห์-เดือน
ทางเลือกเมื่อดื้อการรักษา
- ตรวจทวนวินิจฉัย/โรคร่วม/การยึดมั่นรักษา/คุณภาพ CBT-exposure
- ไม่ตอบสนองต่อ SSRI/SNRI > 2–3 ตัว
+ ลองเสริม (BZD/ทางเลือก non-BZD)
แล้ว:
- ใช้ TCA (ชอบ nortriptyline
มากกว่า imipramine เรื่อง orthostasis/anticholinergic)
- เริ่ม 25 mg/d →
เพิ่มทีละ 25 mg/สัปดาห์ → 50–100
mg/d; ถ้าไม่พอที่ 4 สัปดาห์ → 150
mg/d
- ระวัง anticholinergic, น้ำหนักขึ้น, ง่วง, ความดันตก, ความเสี่ยง
overdose
- ถ้ายังไม่ได้ผล → MAOI (phenelzine) ในรายคัดสรร
(หายาก)
- ไต่: 15 mg/d ×3 วัน → 15
mg BID ×7 วัน → 15
mg TID ×10 วัน → 30
mg BID
- เว้นล้างยา หลังหยุด SSRI/SNRI ตามครึ่งชีวิต ป้องกัน serotonin syndrome + ควบคุมอาหาร/ยาที่ห้ามร่วม
ยาที่หลักฐานไม่สนับสนุน/ไม่แนะนำ
- Buspirone,
trazodone, bupropion, nefazodone (ไม่พบประสิทธิผลชัดใน PD)
- Carbamazepine/tiagabine
(mono ไม่ได้ผล)
- Beta-blocker/Clonidine
เป็น monotherapy ไม่ได้ผล
(มีข้อมูล augmentation ขนาดเล็กในรายดื้อ)
- SGA
(antipsychotics) augmentation: หลักฐานลบ +
ผลไม่พึงประสงค์เมตาบอลิก → หลีกเลี่ยง
ประเด็นเฉพาะ (เลือกทำ “ผสมผสาน”)
- Suicidality/โรคร่วมเด่น (MDD/PTSD/Anxiety อื่น) → เริ่ม CBT+SSRI เป็นหลัก
- ผู้ที่มีภาวะซึมเศร้ารุนแรงมาก อาจ เริ่มยา
ก่อน แล้วต่อด้วย CBT เมื่อพร้อม
- Adult
separation-anxiety theme: อาจพิจารณา psychodynamic
therapy แบบสั้น ในเคสจำเพาะ
|
ชุดคำสั่งใช้งานเร็ว (Quick order set) ก่อนเริ่มยา: อธิบายโรค-คาดการณ์ผลยา-การกลับเป็นซ้ำ-แผน
taper, ตรวจ BP/น้ำหนัก/อาการนอน/ใช้สาร
|
Psychotherapy in Panic Disorder (PD)
± Agoraphobia ในผู้ใหญ่
ภาพรวม
- PD:
panic attacks ซ้ำ ๆ (อย่างน้อยบางครั้งเป็น unexpected)
+ > 1 เดือนของการกังวลผล/เกิดซ้ำ หรือ เปลี่ยนพฤติกรรม
เลี่ยง/ขอตรวจซ้ำ
- พบ panic attack ได้ถึง ~1/3 ของประชากร แต่ พัฒนาเป็น PD ~3% ของประชากร
- การรักษาเชิงจิตสังคมและยา ได้ผลใกล้เคียงกัน; หัวข้อนี้เน้น CBT เป็นหลัก
กรอบคิดเชิงทฤษฎี (ทำไม CBT จึงเวิร์ก)
- Interoceptive
conditioning: ความกลัวต่อสัญญาณภายในร่างกาย
(หัวใจเต้นเร็ว เวียนหัว ฯลฯ) ที่ถูก “จับคู่” กับความกลัวรุนแรง
- Catastrophic
appraisal: ตีความอาการกายว่า “จะตาย/บ้า/ควบคุมไม่ได้” → วงจร
panic กำเริบ
- Avoidance
& safety behaviors (พกยาเป็นหลักยึด เกาะคน
ใกล้ทางออก) รักษาความเชื่อหายนะ และขัดขวางการดับเงื่อนไขความกลัว
ข้อบ่งชี้/ข้อพิจารณาเลือกจิตบำบัด
- เหมาะกับผู้ป่วยที่ มุ่งแก้ปัญหา มีแรงจูงใจ ทำการบ้านได้
- ความเครียดชีวิตสูง/โรคกายที่กระตุ้น (arrhythmia, severe
asthma ฯลฯ) → อาจต้อง เริ่มยา หรือทำ exposure แบบค่อยเป็นค่อยไป พร้อมติดตามทางกาย
- โรคจิตเภท/ภาวะคิดผิดปกติ/สมองเสื่อม: หลายกรณี ไม่เหมาะ กับ exposure
เข้มข้น
- วัฒนธรรม/บริบทครอบครัว: CBT ใช้ได้กว้าง
อาจเพิ่มบทบาทครอบครัวตามเหมาะสม
การประเมินก่อนเริ่ม (เพื่อ tailor แผน)
- สัมภาษณ์กึ่งโครงสร้าง (เช่น ADIS-5) ระบุ:
ความถี่-ความรุนแรง-duration-รูปแบบ avoidance/safety
behaviors
- แบบประเมินประกอบ:
- Anxiety
Sensitivity Index (เชิง trait)
- Body
Sensations & Agoraphobia Cognitions (สิ่งกระตุ้นเฉพาะ)
- Mobility
Inventory (เลี่ยงสถานการณ์—คนเดียว/มีเพื่อน)
- Albany
Panic & Phobia (กิจกรรมชวนเกิดอาการ)
- Behavioral
avoidance tests (ขอให้ทำสิ่งที่อาจกระตุ้น เช่น
วิ่งอยู่กับที่ หมุนตัว hyperventilation; agoraphobia: ขับรถบนทางด่วน, ต่อคิว ฯลฯ) เป็น baseline
และติดตามผล
โครงสร้างและ “ส่วนผสม” ของ CBT
เป้าหมาย: สอน ทักษะรับมือทางความคิด/กาย
+ exposure ซ้ำ ๆ ต่อ sensations และ situations ที่กลัว จนเรียนรู้ว่า
“ไม่อันตราย/ควบคุมได้/ทนได้”
ความยาวมาตรฐาน: 10–20 ครั้ง
(เดี่ยวหรือกลุ่ม) ครั้งละ 60–120 นาที + การบ้านทุกวัน
องค์ประกอบหลัก
1.
Psychoeducation: fight–flight, feedback
loop กาย–คิด–พฤติกรรม, ขจัดความเชื่อผิด
2.
Self-monitoring: บันทึก panic
attack & daily mood/avoidance ต่อเนื่อง
3.
Somatic skills
o Breathing
retraining (ช้า/ท้อง) หรือ CART
(capnometry-assisted) ในราย hyperventilation
o Progressive
muscle relaxation (16→8→4 กลุ่ม → cue-control)
4.
Cognitive restructuring: ระบุ–ท้าทาย–แทนที่
catastrophic thoughts/schema ด้วยหลักฐานจริง
5.
Exposure
o Interoceptive:
จงใจชวนอาการกาย (หมุน/วิ่ง/หายใจเร็ว/คาเฟอีน/ออกกำลัง) → อยู่กับอาการจน
“คลื่น” ลดเอง
o In
vivo: ไล่ขั้นจากง่าย→ยากใน hierarchy; ลด safety behaviors อย่างเป็นระบบ
o ผสม interoceptive + in vivo ในช่วงท้ายเพื่อการเรียนรู้กว้างขวาง
6.
Relapse prevention: นิยาม lapse
≠
failure, วางแผนทบทวนทักษะ & exposure เอง
ประสิทธิผลและความยั่งยืน
- CBT
> placebo/waitlist; ขนาดอิทธิพลระดับ กลาง–มาก
- ผล คงอยู่ 6–12 เดือน; booster
sessions เพิ่มผลระยะยาว; อัตรา relapse
โดยรวม น้อยกว่าการใช้ยา
- Primary
care ด้วยนักบำบัดมือใหม่ (หลังอบรม) + การประสานงาน → response/remission
สูงขึ้น
- Dropout
~19%; ~30% ยังทำหน้าที่ได้ไม่ดีที่ follow-up
→ เน้น การบ้าน/exposure
เพียงพอ เป็นตัวทำนายผลสำคัญ
Remote/Brief CBT และทางเลือกอื่น
- Remote
CBT (internet / วิดีโอ / bibliotherapy) → effect size ใหญ่ ใกล้เคียง face-to-face; self-help ที่มีผู้เชี่ยวชาญกำกับ
> unguided
- Brief/Intensive
CBT: ได้ผลในบางบริบท (ฉุกเฉิน/ค่าย 2–4 วัน) แต่เลือกคนไข้ให้เหมาะ
- Psychodynamic
therapy (panic-focused): หลักฐานบวกระดับหนึ่ง (เหนือ relaxation
ใน RCT ขนาดเล็ก)
- IPT:
ด้อยกว่า CBT ใน PD/Agoraphobia
- ACT/MBSR
(acceptance-based): หลักฐานเริ่มต้น/ผสม—มีประโยชน์ในบางราย
แต่ ยังไม่แทน CBT มาตรฐาน
เคล็ดลับเวชปฏิบัติ (Clinical pearls)
- เริ่มจาก psychoeducation + self-monitoring + hierarchy
ตั้งแต่ครั้งแรก
- เลิก safety behaviors อย่างวางแผน
(ไม่ใช่รวดเดียว) เพื่อป้องกัน “แทนที่ด้วย safety รูปแบบใหม่”
- หลีกเลี่ยงเริ่ม/เพิ่ม benzodiazepine ระหว่างทำ
CBT (รบกวนการเรียนรู้จาก exposure)
- Comorbidity
(MDD/Anxiety อื่น/บุคลิกภาพ) มัก ไม่ทำลายประสิทธิผล CBT
แต่อาจต้อง ยืดคอร์ส และบูรณาการยา
- การบ้านคือหัวใจ → จัด template บันทึก panic/daily
mood/behavioral test ให้ผู้ป่วย
|
แผนใช้งานเร็ว (One-page protocol) ครั้งที่ 1: ให้ความรู้ +
สร้าง model PD + เริ่ม self-monitoring + หายใจ/ผ่อนคลายพื้นฐาน + วาง hierarchy (situations/sensations) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น