ตัวอย่าง (สามารถปรับเปลี่ยนได้ตามที่เห็นสมควร)
หนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์รับการรักษาเพื่อยืดชีวิต (Living Will)
ข้าพเจ้า
............................................................ (ชื่อ-นามสกุล)
เลขประจำตัวประชาชน ...........................................
ที่อยู่
.................................................................................
ขอแสดงเจตนาเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลของข้าพเจ้า
หากข้าพเจ้าอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้
และแพทย์เห็นว่าข้าพเจ้าเข้าเงื่อนไขต่อไปนี้
1. เงื่อนไขทางการแพทย์
ข้าพเจ้าถือว่าตนเองอยู่ในภาวะเจ็บป่วยระยะสุดท้ายหรือภาวะที่ไม่อาจฟื้นคืนได้
หากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
- ภาวะเจ็บป่วยขั้นสุดท้าย (terminal illness) เช่น
มะเร็งระยะแพร่กระจายหรือไม่สามารถผ่าตัดได้
- โรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง หรือโรคปอดเรื้อรังที่มีอาการแม้ในขณะพัก
- ภาวะสมองเสื่อมหรือภาวะป่วยติดเตียงขั้นรุนแรง ที่ทำให้ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้
เช่น ไม่สามารถกินอาหารเอง กลั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือสื่อสารกับคนรอบข้างไม่ได้
- โรคตับวายเรื้อรังที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ดีซ่านรุนแรง น้ำในช่องท้อง
- โรคไตระยะสุดท้ายที่ไม่สามารถฟอกไตได้
- ภาวะหมดสติถาวร ภาวะพืชถาวร (persistent vegetative state) หรือภาวะสมองตาย (brain death)
- ภาวะร่างกายทรุดหนักจนต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยครั้งและอาการไม่ดีขึ้น
2. ความประสงค์ในการรักษา
เมื่อข้าพเจ้าอยู่ในภาวะดังกล่าว
ข้าพเจ้าขอแสดงเจตนาดังนี้
2.1 การยืดชีวิต (Life-Prolonging
Treatment)
- ไม่ประสงค์ให้ทำการกู้ชีพ (CPR) หรือใส่เครื่องช่วยหายใจหากหัวใจหยุดเต้นหรือหายใจหยุด
- ไม่ประสงค์ให้ทำหัตถการที่ยืดชีวิต เช่น การฟอกไต
การให้น้ำเกลืออย่างต่อเนื่อง ยกเว้นในกรณีสั้น ๆ เพื่อบรรเทาอาการไม่สบาย
- ให้สนับสนุนการกินอาหารเองตามต้องการเท่านั้น
ไม่บังคับให้อาหารทางสายยาง
2.2 การดูแลแบบประคับประคอง (Palliative
Care)
- ประสงค์ให้เน้น การดูแลเพื่อความสุขสบาย เช่น การให้ยาลดปวด
ยาลดความกังวล ยาคลายกังวล แม้อาจมีผลทำให้เสียชีวิตเร็วขึ้น
- ไม่จำเป็นต้องวัดสัญญาณชีพบ่อยครั้ง
หรือทำหัตถการที่สร้างความเจ็บปวดหรือรบกวนโดยไม่จำเป็น
- อาจให้ออกซิเจนเพื่อบรรเทาอาการหายใจลำบาก
แต่หลีกเลี่ยงเครื่องครอบปากและจมูกหากทำให้ไม่สบายตัว
- หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องพันธนาการ (physical restraint) และหากจำเป็นให้ใช้วิธี chemical restraint เพื่อความสงบและความปลอดภัยแทน
3. ผู้ตัดสินใจแทน (Surrogate
Decision Maker)
หากข้าพเจ้าไม่สามารถตัดสินใจได้ ขอให้
............................................................
(ชื่อ-นามสกุล ความสัมพันธ์ และข้อมูลติดต่อ)
เป็นผู้ตัดสินใจแทนข้าพเจ้าในเรื่องการรักษาพยาบาล
4. สถานที่และการดูแลวาระสุดท้าย
- ขอให้ข้าพเจ้าเสียชีวิตในสถานที่ที่ครอบครัวเห็นว่าสะดวกและสงบที่สุด
อาจเป็นบ้านหรือโรงพยาบาลตามความเหมาะสม
- หากเป็นไปได้ ขอให้มีครอบครัวอยู่ใกล้ชิดในช่วงวาระสุดท้าย
5. การรับทราบ
ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจเนื้อหาในหนังสือนี้แล้ว
และลงลายมือชื่อด้วยความสมัครใจ
ลงชื่อ
............................................................ ผู้แสดงเจตนา
วันที่ ............../................./................
ลงชื่อ
............................................................ พยาน
วันที่ ............../................./................
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น