วันพฤหัสบดีที่ 28 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Croup (Viral laryngotracheitis)

Croup (Viral laryngotracheitis)

บทนำ

  • Croup = กลุ่มอาการทางเดินหายใจส่วนบน → inspiratory stridor, barking cough, hoarseness
  • เกิดจาก การอักเสบของ larynx และ subglottic airway
  • ส่วนใหญ่ self-limited, mild แต่บางราย → upper airway obstruction, respiratory distress, impending respiratory failure

คำจำกัดความ

  • Viral croup (classic croup): เด็กอายุ 6 เดือน–3 ปี, มี viral prodrome (ไข้, คัดจมูก), ไอเห่า, stridor, hoarseness
  • Spasmodic croup: เด็กวัยเดียวกัน, เกิดกลางคืน, onset/cessation abrupt, ไม่มีไข้, recurrent, มีความสัมพันธ์กับ atopy → บางครั้งเรียกว่า allergic croup
  • Recurrent/atypical croup: เกิดซ้ำหลายครั้ง, severe/prolonged, หรือเกิดนอกวัยปกติ (< 6 เดือน หรือ > 5–6 ปี) → ควรสืบหาความผิดปกติทางโครงสร้าง (subglottic stenosis, hemangioma, GERD, EoE)
  • Laryngotracheobronchitis / laryngotracheobronchopneumonitis: อักเสบลามลง lower airway → รุนแรงขึ้น
  • Bacterial tracheitis: exudative bacterial infection trachea, อาจตามหลัง viral croup → high fever, toxic, severe distress

ระบาดวิทยา

  • พบบ่อยในเด็ก < 6 ปี, peak 6 เดือน–3 ปี
  • ชายมากกว่าหญิง (M:F ~1.4–2:1)
  • สหรัฐฯ: 350k–400k ED visits/ปี (~1.3% ของ pediatric ED visits), hospitalization < 10%
  • Seasonality: fall–early winter (ตรงกับ PIV-1 epidemic), additional peaks ในช่วง RSV, influenza, COVID-19 circulation
  • Risk factor: family history of croup; passive smoke ไม่เพิ่ม risk

สาเหตุ (Microbiology)

  • Viral (most):
    • Parainfluenza virus type 1 → สาเหตุหลัก
    • PIV-2, PIV-3, PIV-4 → พบได้
    • RSV, rhinovirus, adenovirus, SARS-CoV-2, influenza, HCoV-NL63, measles, enterovirus, HSV
  • Bacterial (rare): Mycoplasma pneumoniae → mild croup-like illness
  • Secondary bacterial infection: bacterial tracheitis (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae)

พยาธิกำเนิด

  • Virus เริ่มติดเชื้อ nasopharyngeal mucosa → larynx → trachea
  • จุดสำคัญ: subglottic narrowing (cricoid ring = rigid, ไม่ขยาย) → obstruction
  • Dynamic obstruction: worse เมื่อร้อง/ตื่นตระหนก → negative intrathoracic pressure ทำให้ airway แคบลง
  • Severe case: subglottic lumen เหลือ 1–2 mm
  • Histology: edema, infiltration (histiocyte, lymphocyte, plasma cell, neutrophil)
  • Spasmodic/recurrent croup: บางรายไม่มี viral inflammation → เกี่ยวข้องกับ atopy, GERD, EoE, structural lesion

อาการทางคลินิก

  • เริ่มจาก URI prodrome (rhinorrhea, congestion) → 12–48 ชม. ตามด้วย fever, hoarseness, barking cough, stridor
  • อาจมี tachypnea, prolonged inspiration
  • ถ้า obstruction severe → biphasic stridor, severe retraction, agitation, cyanosis, altered consciousness
  • อาการมัก หายภายใน 24–72 ชม. (ไออาจนาน 1 สัปดาห์)

การประเมินความรุนแรง (Westley Croup Score)

  • Mild (< 2): barky cough, no stridor at rest, no/mild retraction
  • Moderate (3–7): stridor at rest, mild–moderate retraction, distress
  • Severe (> 8): significant stridor, severe retraction, distress/anxious/pale
  • Impending RF (> 12): fatigue, ↓retraction, poor air entry, cyanosis, ↓LOC

การวินิจฉัย

  • Clinical diagnosis: ไอเสียงเห่า + stridor ในช่วง outbreak viral URI
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม เว้น atypical/severe
  • CXR/neck film: อาจเห็น “steeple sign” = subglottic narrowing
  • Viral PCR/antigen: ใช้เฉพาะ hospitalized หรือเพื่อ isolation decision
  • CBC ไม่ช่วยในการ dx (WBC ผันแปร, bandemia → suggest bacterial superinfection)

Differential Diagnosis (โรคที่ต้องแยกออก)

  • Epiglottitis: no barky cough, high fever, toxic, drooling, tripod position, muffled voice, “thumb sign”
  • Bacterial tracheitis: viral prodrome → sudden worsening, toxic, high fever
  • Peritonsillar/retropharyngeal abscess: fever, drooling, sore throat, neck stiffness
  • Foreign body: sudden choking, stridor, barky cough if esophageal compression
  • Anaphylaxis/angioedema: rapid onset, urticaria, lip/tongue swelling, hypotension
  • Airway anomaly (subglottic hemangioma, stenosis, laryngomalacia, papilloma, vocal cord paralysis) → recurrent/atypical course

 

✅ Key Summary สำหรับแพทย์

  • Croup = viral laryngotracheitis (subglottic edema → barky cough, stridor, hoarseness)
  • พบบ่อยอายุ 6 เดือน–3 ปี, peak season = fall–winter (สัมพันธ์ PIV-1)
  • ส่วนใหญ่ mild & self-limited, แต่ต้องระวัง airway obstruction severe/impending RF
  • Dx = clinical, radiograph/viral test ใช้ใน atypical/severe case
  • DDx สำคัญ: epiglottitis, bacterial tracheitis, deep neck abscess, FB aspiration, anaphylaxis, airway anomaly

 

การรักษา

หลักการสำคัญ

  • ส่วนใหญ่ mild & self-limited → รักษาที่บ้านได้
  • Moderate–severe → ต้องประเมินและรักษาใน ER/ward/PICU ตามความรุนแรง
  • ยาหลัก: Glucocorticoids (ทุกระดับความรุนแรง) + Nebulized epinephrine (เฉพาะ moderate–severe)
  • การจัดการเน้น: ลด airway edema, ลด agitation, ป้องกัน hypoxemia, ประเมินต่อเนื่อง

การประเมินความรุนแรง

Westley croup score

  • Mild (< 2): ไอเสียงเห่า, ไม่มี stridor ตอนพัก
  • Moderate (3–7): stridor ตอนพัก + retraction
  • Severe (> 8): stridor + severe retraction, distress/agitation
  • Impending RF (> 12): poor air entry, lethargy, cyanosis

Mild croup

  • Home treatment: antipyretic, fluid intake, cool mist/steam, outdoor cool air
  • สอน caregiver ให้สังเกต red flag → stridor at rest, dyspnea, cyanosis, drooling, poor intake, persistent fever
  • Glucocorticoid: แนะนำ oral dexamethasone 0.15–0.6 mg/kg (max 16 mg) หรือ prednisolone 1 mg/kg → ลด duration, ลด revisit
  • ไม่จำเป็นต้องใช้ nebulized epinephrine

Moderate–Severe croup

Initial management (ใน ED/ward)

  • Glucocorticoid (ทุก case)
    • Dexamethasone 0.6 mg/kg (max 16 mg) → oral > IV > IM ตาม tolerance
    • ถ้าอาเจียน/กินไม่ได้ → nebulized budesonide 2 mg
  • Nebulized epinephrine (L-epi 0.5 mL/kg [max 5 mL] 1 mg/mL)
    • onset < 10 นาที, duration ~2 ชม. → ต้อง observe 2–4 ชม.
    • repeat q 15–20 min ถ้าจำเป็น → frequent dose → admit ICU
  • Supportive care: O2 ถ้า SpO2 < 92%, antipyretic, fluid IV/PO
  • หลีกเลี่ยงการทำให้เด็กตื่นตกใจ → ให้ caregiver กอด/ปลอบ

การสังเกตและ Admit criteria

  • Observe 2–4 ชม. หลัง nebulized epinephrine
  • Discharge home ถ้า: ไม่มี stridor ตอนพัก, good air entry, SpO2 ปกติ, alert, ดื่มน้ำได้, caregiver เข้าใจ red flag
  • Admit ward ถ้า:
    • Moderate/severe symptoms persistent/recur หลัง steroid + > 2 neb epi
    • Toxic/septic suspicion, O2 sat ต่ำ, severe dehydration, poor intake
    • อายุ < 6 เดือน, caregiver ไม่น่าไว้ใจ/อยู่ไกลโรงพยาบาล
  • PICU ถ้า: impending RF, ต้อง neb epi บ่อย (< 1–2 hr), intubation required, underlying airway/neuromuscular disease

การรักษาในผู้ป่วย Admit

  • Supportive: IV fluid, fever control, comfort care (หลีกเลี่ยง sedation)
  • Nebulized epi: repeat PRN, ถ้าใช้บ่อย → continuous monitoring
  • O2: ถ้า SpO2 < 92%
  • HFNC/CPAP/NIV: ถ้า distress persisting
  • Heliox: option ใน severe distress ที่ไม่ตอบสนองต่อ standard → temporizing measure ก่อน steroid ออกฤทธิ์
  • Intubation (< 3%): difficult airway, ควรทำโดยผู้เชี่ยวชาญ airway, ใช้ ETT size เล็กกว่าอายุ 0.5–1 mm

Specific therapies

  • Glucocorticoid: Dexamethasone preferred (0.6 mg/kg), prednisolone alternative (mild), budesonide nebulized alternative (vomiting)
  • Nebulized epinephrine: racemic หรือ L-epi efficacy ใกล้เคียงกัน
  • Mist therapy: benefit ไม่ชัด, ใช้ได้ถ้า comfort แต่ไม่ควรบังคับ
  • Not recommended: antibiotic (ยกเว้น bacterial tracheitis), antitussive, decongestant, sedative

Follow-up & Outcome

  • Follow-up ภายใน 24 ชม. ถ้าเคยได้ epi หรือ admit
  • Self-limited → resolve 24–72 ชม. (ไออาจนาน 1 สัปดาห์)
  • Hospitalization ~5–10%, PICU ~1%
  • Mortality < 0.1%
  • Complication rare: respiratory failure, postobstructive pulmonary edema, pneumothorax, pneumomediastinum, bacterial superinfection

 

✅ Key Point สำหรับเวชปฏิบัติ

  • เด็กส่วนใหญ่ mild croup → supportive care + single dose dexamethasone
  • Moderate–severe → dexamethasone + nebulized epinephrine + observe 2–4 hr
  • Admit/PICU ถ้าไม่ตอบสนองหรือมี risk factor
  • หลีกเลี่ยง procedure/ยาที่เพิ่ม agitation หรือ suppress respiration

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)