วันอาทิตย์ที่ 24 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Pulmonary Hypertension due to Lung Disease and/or Hypoxemia

Pulmonary Hypertension due to Lung Disease and/or Hypoxemia (Group 3 PH)

1. บทนำ

  • Group 3 PH = PH ที่เกิดจาก chronic lung disease (CLD) (COPD, ILD, CPFE (combined pulmonary fibrosis and emphysema), pneumoconioses ฯลฯ) หรือ hypoxemia (OSA, obesity hypoventilation, high altitude, developmental lung disease)
  • มักพบ mild–moderate PH (mPAP 20–35 mmHg)
  • Severe PH (mPAP > 35 mmHg หรือ PVR > 5 WU) พบ < 5% ของผู้ป่วย แต่ถ้าพบ → ต้องสงสัยกลไกอื่นร่วม (เช่น overlap group 1/2)
  • ภาวะนี้สัมพันธ์กับ RV dysfunction/cor pulmonale → พยากรณ์โรคเลวร้าย

2. นิยามและ Classification

  • PH: mPAP > 20 mmHg (RHC)
  • Severe PH: mPAP > 35 mmHg หรือ mPAP > 25 mmHg + CI < 2.0 L/min/m² หรือ PVR > 5 WU
  • Cor pulmonale: RV remodeling/dysfunction จาก CLD/hypoxemia (ไม่ใช่จาก LHD หรือ congenital heart disease)

3. ระบาดวิทยา

  • COPD:
    • Prevalence PH 25–90% (ขึ้นกับ population และวิธีตรวจ)
    • ส่วนใหญ่ mild PH (mPAP ~25–30 mmHg)
    • Severe PH > 35 mmHg พบเพียง 5–10%
    • PH severity สัมพันธ์กับ hypoxemia, hypercapnia, FEV1 ต่ำ (< 1 L พบ RVH 40–70%)
  • ILD (เช่น IPF):
    • Prevalence ~30–50% ใน advanced ILD
    • Severe PH พบ < 10%
    • DLCO ต่ำกว่าความผิดปกติของ spirometry → คาด PH ได้
  • CPFE: PH พบมากและรุนแรงกว่า COPD/ILD เดี่ยว (mPAP ~40 mmHg)
  • OSA: PH พบ ~20–30% (โดยมาก mild; OHS พบสูงกว่า ~58%)
  • High altitude (> 2500 m): PH ~5%+ (มัก reversible ถ้าลด hypoxia)

4. พยาธิกำเนิด

  • Hypoxic pulmonary vasoconstriction (HPVC):
    • Acute hypoxia → reversible vasoconstriction → ลด V/Q mismatch
    • Chronic hypoxia → partially reversible, นำไปสู่ vascular remodeling
      • ↓ eNOS/NO production
      • ↓ K⁺ channel activity → ↑ intracellular Ca²⁺ → vasoconstriction
      • ↑ endothelin-1, ↑ cPLA2 metabolites → vasoconstriction/proliferation
  • Vascular remodeling: neomuscularization, intimal thickening, medial hypertrophy → ↑PVR
  • ILD-related PH: vascular destruction, inflammation, fibrosis, thrombotic angiopathy
  • Genetic/immune mechanisms: serotonin transporter polymorphism, anti-endothelial antibodies (CTD-associated PH)

5. อาการและการประเมินเบื้องต้น

  • อาการ: dyspnea ไม่สัมพันธ์กับ severity ของ lung disease, fatigue, exertional hypoxemia, chest pain, syncope
  • ตรวจร่างกาย: loud P2, RV heave, TR murmur, JVP สูง, peripheral edema
  • Imaging: CT → PA diameter > 29 mm, RV enlargement
  • PFTs: DLCO ลดลง out of proportion ต่อ obstruction/restriction
  • Echo: ประเมิน ePASP, RV structure/function แต่ reliability จำกัดใน advanced CLD

6. การวินิจฉัย

  • Clinical diagnosis: CLD/hypoxemia + echo suggestive PH (mild, ePASP 20–39 mmHg) → ไม่จำเป็นต้อง RHC
  • RHC indicated:
    • Moderate–severe PH (ePASP > 40 mmHg, โดยเฉพาะ > 60 mmHg)
    • Suspect overlap with Group 1/2 PH (เช่น CTD, HF)
    • Lung transplant evaluation / clinical trial inclusion
  • Definition by RHC (6th WSPH):
    • CLD/hypoxia without PH: mPAP < 21 mmHg หรือ 21–24 mmHg + PVR < 2 WU
    • CLD/hypoxia + PH: mPAP 21–24 mmHg + PVR > 3 WU หรือ mPAP 25–34 mmHg
    • Severe PH: mPAP > 35 mmHg หรือ mPAP > 25 mmHg + CI < 2.0 L/min/m² หรือ PVR >5 WU

7. Differential Diagnosis

  • Group 2 PH: LHD (HFpEF/HFrEF, valvular disease)
  • Group 1 PH (PAH): CTD (systemic sclerosis), idiopathic PAH → ควรแยกเพราะอาจได้ targeted therapy
  • Group 4 PH: CTEPH (V/Q scan, CTPA)
  • Group 5 PH: Sarcoidosis, PLCH, multifactorial

การรักษาและพยากรณ์โรค

หลักทั่วไป (General measures)

  • รักษาโรคปอดต้นเหตุ → COPD, ILD, OSA, OHS, high altitude PH
  • มาตรการสนับสนุน:
    • ออกกำลังกาย / pulmonary rehab
    • เลิกสูบบุหรี่
    • ฉีดวัคซีนตามเกณฑ์ (influenza, pneumococcus, COVID-19)
    • Oxygen: ให้เมื่อมี hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90%) → ช่วยลด PAP, RV afterload, เพิ่ม survival ใน COPD ที่มี hypoxemia
    • Diuretics: ใช้เมื่อมี fluid overload จาก RV failure (ระวัง hypotension/renal dysfunction)
    • Anticoagulation: ไม่แนะนำ routine use (ไม่ชัดเจนว่ามี benefit)
    • Digoxin/Inotropes: ไม่ใช้ routine; ใช้เฉพาะมี AF หรือล้มเหลวจาก LV dysfunction

การจัดกลุ่มความรุนแรง

  • Non-severe PH (PVR < 5 WU หรือ sPAP 35–50 mmHg, ไม่มี RV failure):
    • Observation + supportive care
    • ติดตามอาการ/echo ทุก 6–12 เดือน
  • Severe PH (PVR > 5 WU หรือ sPAP > 50 mmHg, หรือ mPAP > 25 + RAP↑/CI↓):
    • ส่งต่อ PH specialist center
    • พิจารณา inclusion ใน clinical trials
    • อาจใช้ PAH-directed therapy ใน subgroup เฉพาะ (เช่น PH-ILD)

Pulmonary arterial hypertension (PAH)-directed therapy

  • โดยทั่วไปไม่แนะนำ เนื่องจากอาจแย่ลง (V/Q mismatch, hypoxemia)
  • ข้อยกเว้น/มีข้อมูลบ้าง:
    • ILD-related PH
      • Inhaled treprostinil (INCREASE trial): เพิ่ม 6MWD + ลด NT-proBNP + ชะลอ clinical worsening → ได้รับ regulatory approval
      • Parenteral treprostinil: case series บางรายดีขึ้น (RAP, CI, RV function)
      • PDE-5 inhibitors (sildenafil): ไม่ช่วย IPF โดยรวม แต่ subgroup ที่มี RV dysfunction อาจได้ประโยชน์
      • Endothelin antagonists (ambrisentan, bosentan, macitentan): ส่วนใหญ่ล้มเหลว/มี harm
      • Riociguat: trial หยุดก่อนกำหนด (↑ adverse events, mortality)
    • COPD-related PH: trials แสดงผลไม่ชัดเจน, หลาย study พบ worsening oxygenation
    • Systemic sclerosis + lung disease: บางรายอาจเข้าเกณฑ์กลุ่ม 1 มากกว่า (ควรส่งต่อ expert center)
    • Sarcoidosis/PLCH/rare ILDs: ข้อมูลจำกัด, case series เท่านั้น

การรักษาขั้นสูง

  • Lung transplantation
    • Indicated เมื่อโรคปอดรุนแรง + PH รุนแรงแม้รักษาแล้ว
    • Bilateral lung transplantation preferred ใน severe PH (single lung → risk graft dysfunction/early mortality สูงกว่า)
    • Living lobar lung transplant เป็นทางเลือกในบางราย
  • Palliative care → สำหรับผู้ที่ไม่เหมาะสมกับการปลูกถ่ายปอด

พยากรณ์โรค (Prognosis)

  • โดยรวม: แย่กว่าผู้ป่วยที่มี CLD อย่างเดียว
  • COPD + PH:
    • 4-year survival: ~75% (COPD alone) vs < 50% (COPD + PH)
    • PVR > 5 WU หรือ >550 dyn·s·cm-5 → survival <3 ปี
    • Mortality ↑ ตามความรุนแรงของ PH, ↓ DLCO, เพศชาย, exercise capacity ต่ำ
  • ILD + PH:
    • IPF + PH → median survival 11 เดือน vs 23 เดือน (ไม่มี PH)
    • sPAP < 35 mmHg → survival ~4.8 ปี
    • sPAP 36–50 mmHg → 4.1 ปี
    • sPAP > 50 mmHg → 0.7 ปี
  • OSA/OHS: PH → แย่ลงทั้ง exercise capacity, daytime sleepiness, QOL

🔑 Key Clinical Points

  • การรักษาหลัก = จัดการโรคปอดต้นเหตุ + oxygen + supportive care
  • PAH drugs ใช้ได้จำกัด → ปัจจุบันมีหลักฐานชัดเจนที่สุดคือ inhaled treprostinil ใน PH-ILD
  • Severe PH ต้องส่งต่อ expert center → พิจารณา trial/ transplant
  • Prognosis แย่ลงชัดเจนเมื่อ PH รุนแรง โดยเฉพาะถ้ามี RV dysfunction หรือ PVR > 5 WU

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)