Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension (CTEPH, WHO Group 4)
บทนำ
- CTEPH
= PH จาก pulmonary artery obstruction โดยลิ่มเลือดเก่าที่ไม่สลาย (unresolved PE) → ทำให้เกิด pulmonary
vascular remodeling และเพิ่ม PVR
- จัดเป็น Group 4 PH (PH due to pulmonary artery
obstruction)
- สำคัญเพราะ therapeutic strategy ต่างจากกลุ่มอื่น → มีการรักษาด้วย pulmonary endarterectomy (PEA) หรือ balloon pulmonary angioplasty (BPA)
ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- เกิดใน ~1–5% ของผู้รอดชีวิตจาก acute
PE
- Prospective
data: 2.8–4.8% ภายใน 2 ปีหลัง PE
- 38%
ของผู้ป่วย CTEPH ไม่มีประวัติ PE
ที่ชัดเจน
- Rare เกิดใหม่หลัง 2 ปี post-PE
พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
- Thromboembolic
theory: ลิ่มเลือดไม่ถูกสลาย → fibrosis,
obstruction
- Hypercoagulability:
↑Factor VIII,
antiphospholipid antibodies (10–20%); แต่ AT/Protein
C/S deficiency พบ < 1%
- Alternative
hypotheses:
- Fibrin
variant resistant ต่อ plasmin
- In
situ thrombosis/pulmonary arteriopathy
- ไม่ใช่ทุก case เกี่ยวข้องกับ VTE
ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)
- Unprovoked
PE, recurrent PE, large clot burden, delay in diagnosis (>2 wk)
- Thrombophilia:
antiphospholipid syndrome, ↑Factor
VIII
- Pacemaker
leads, ventriculo-atrial shunt, chronic IV lines
- Splenectomy,
chronic infection/inflammation (IBD, osteomyelitis), malignancy
- Female
sex, older age, non-O blood group
Chronic Thromboembolic Disease (CTED)
- CTED:
ลิ่มเลือดเรื้อรังแต่ ไม่มี resting PH (mPAP
<20 mmHg)
- อาการ: exercise intolerance, dead space ventilation ↑
- อาจรักษาได้ด้วย PEA หรือ BPA → อาการดีขึ้นแม้ไม่เข้า
criteria CTEPH
- Natural
history: progression to PH ไม่ชัดเจน
อาการและอาการแสดง (Clinical
Features)
- คล้าย PH: progressive dyspnea, exercise intolerance
- RV
failure: edema, syncope, chest pain
- Specific:
pulmonary flow murmurs (30%) จาก turbulent flow ใน recanalized arteries →
unique to CTEPH
- CXR:
hypoperfusion/hyperperfusion, pleural changes; อาจปกติ
การวินิจฉัย (Diagnostic Evaluation)
- Stepwise
approach (Algorithm):
1.
Echo →
suspect PH
2.
V/Q scan = test of choice (sensitivity
96–97%, specificity 90–95%)
§ >
1 mismatched segmental defect →
suggest CTEPH
§ Normal
V/Q virtually excludes CTEPH
3.
CTPA →
define distribution, exclude mimics (sarcoma, vasculitis, fibrosing
mediastinitis)
§ Findings:
eccentric thrombus, webs, bands, abrupt cut-off, post-stenotic dilatation,
mosaic attenuation
§ Limitation:
less sensitive than V/Q; segmental disease detection poor unless expert reader
4.
RHC + Pulmonary angiography (DSPA) = gold
standard
§ Hemodynamics:
mPAP >20 mmHg, PVR > 2 WU, PCWP < 15 mmHg
§ Angio
patterns: pouch defect, webs/bands, intimal irregularity, abrupt narrowing,
complete obstruction
- Other
imaging: MRPA, dual-energy CT, cone-beam CT → ใช้ในกรณีพิเศษ
Differential Diagnosis
- Other
PH: group 1–3, 5 PH
- Other
PA obstructions:
- Pulmonary
artery sarcoma, PA vasculitis (Takayasu), congenital PA stenosis,
fibrosing mediastinitis, hydatid cyst
- แยกได้ด้วย CT/angiography + serology
เกณฑ์วินิจฉัย CTEPH (Diagnostic
Criteria)
1.
PH บน RHC:
o mPAP
> 20 mmHg
o PVR
> 2 WU
o PCWP
< 15 mmHg
2.
Evidence of chronic thromboembolic occlusion
(proximal/distal PA) จาก imaging (V/Q, CTPA, angiography)
3.
Exclude alternative causes ของ
PH/PA obstruction
การใช้ PH-specific therapy ใน CTEPH (Group 4 PH)
หลักการสำคัญ
- PTE
(pulmonary thromboendarterectomy) = การรักษาที่ “curative”
- PH-specific
therapy = ไม่ curative แต่ช่วยลด PVR
/ PAP → ↑ exercise capacity, QOL
- ใช้เฉพาะในบางกลุ่มผู้ป่วย → ต้องดูแลโดย PH
specialist center
- ไม่ควรใช้ routine pre-op (อาจ delay
referral, benefit ไม่ชัดเจน)
ข้อบ่งชี้ในการใช้ PH-specific
therapy
1.
Inoperable CTEPH
o anatomy
ไม่เหมาะกับการผ่าตัด
o comorbidity
ร่วมมาก
o ผู้ป่วยปฏิเสธการผ่าตัด
o ต้องยืนยันว่า “inoperable” ที่ CTEPH
expert center
2.
Persistent / residual CTEPH หลัง
PTE หรือ BPA
o พบได้ 15–50% (โดยเฉลี่ย 30%)
o ใช้เป็นหลักในกลุ่มนี้
3.
Bridge to surgery (rare)
o เฉพาะใน severe CTEPH + impending RV failure
o ให้ยื้อชีวิตจนกว่าจะถึง definitive surgery
o Riociguat
หรือ parenteral prostanoid ใช้บ่อยที่สุด
การเลือกยา (Medication selection)
- ใช้หลักการคล้าย Group 1 PAH แต่ ไม่ทำ vasoreactivity
test (CTEPH rarely vasoreactive)
- First-line
oral agent:
- Riociguat
→ strongest evidence
(CHEST-1, CHEST-2 trials)
- ↑6MWD (+39 m), ↓PVR (~−2.8
WU)
- Efficacy
ทั้ง inoperable และ persistent
CTEPH
- ทางเลือก:
- PDE-5
inhibitors (sildenafil, tadalafil)
- ERAs
(bosentan, macitentan, ambrisentan) →
improve hemodynamics แต่ผลต่อ exercise capacity ไม่สม่ำเสมอ
- Prostacyclin
analogues (inhaled iloprost, inhaled/subcutaneous treprostinil, IV
epoprostenol) → ใช้ใน WHO class III–IV หรือ refractory
case
- Selexipag
→ trial phase 3 ล้มเหลว (no effect)
การใช้ตาม Functional class (WHO FC)
- FC
I: พบได้น้อย, อาจ observe ถ้า stable
- FC
II–III:
- เริ่ม riociguat oral monotherapy
- ถ้าไม่ทน / contraindication →
PDE-5 inhibitors หรือ ERAs
- Class
III progressive →
consider parenteral prostanoid
- FC
IV (severe):
- ใช้ parenteral prostanoid (IV epoprostenol, IV/SQ
treprostinil) เป็นหลัก
- อาจใช้ combination therapy (dual/triple) ถ้าไม่ตอบสนอง
Evidence highlights
- Riociguat
(CHEST-1/2):
- Improved
6MWD, ↓PVR, favorable
safety
- Long-term
efficacy/safety up to 2 ปี
- Bosentan
(BENEFiT): ↓PVR, ↑CI แต่ ไม่เพิ่ม
6MWD
- Macitentan
(MACiTEPH): trial หยุดก่อน → no
clear benefit
- Sildenafil:
improve hemodynamics, WHO class, แต่ exercise
capacity ผลไม่ชัดเจน
- Parenteral
prostanoids:
- IV
epoprostenol: improve PVR, mPAP, 6MWD
- SQ
treprostinil: ↑6MWD
~45 m, improve survival vs historical controls
- Inhaled
iloprost: improve exercise/QoL แต่ dosing burden สูง (6–9 ครั้ง/วัน)
- Inhaled
treprostinil: benefit similar to PAH
การใช้ combination therapy
- เริ่ม monotherapy (riociguat) → escalate หากไม่ตอบสนอง
- ห้ามใช้ riociguat + PDE-5 inhibitors (hypotension
risk)
- Dual/triple
therapy อาจใช้ใน refractory/severe case แต่ ไม่มี evidence เหมือน Group
1 PAH
การบริหารจัดการ
- Initiation
/ titration → PH
specialist center
- ต้องมี RHC ล่าสุดก่อนเริ่มยา (ยืนยัน severity)
- Monitor:
6MWD, WHO class, BNP/NT-proBNP, echo/RHC ตามความเหมาะสม
🔑 Key Clinical Points
- PTE
= first-line curative treatment
- PH-specific
therapy = สำหรับ inoperable, persistent, หรือ bridge cases
- Riociguat
= drug of choice ใน WHO FC II–III
- Prostanoids
= mainstay ใน WHO FC IV หรือ progressive/severe
- Survival
benefit ยังไม่พิสูจน์แน่ชัด → ใช้เพื่อ symptom/hemodynamic
improvement เป็นหลัก
- การตัดสินใจต้องทำใน CTEPH expert center
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น