Rheumatoid Arthritis (RA) treatment
หลักการสำคัญ
- เป้าหมายหลัก: ควบคุม synovitis, ป้องกัน
joint damage, ลดอาการปวด และคงไว้ซึ่ง function
- การรักษาเน้น DMARDs (disease-modifying antirheumatic
drugs) ตั้งแต่ระยะแรกของโรค เพื่อให้ได้ remission
หรืออย่างน้อย low disease activity
- ใช้แนวคิด Treat-to-Target โดยมีการติดตามและปรับยาบ่อยครั้ง
แนวทางการจัดการ
1. การวินิจฉัยและเริ่มการรักษา
- วินิจฉัยให้เร็ว → ความเสียหายของข้อเกิดได้ตั้งแต่
1–2 ปีแรก
- เริ่ม DMARDs โดยเร็วที่สุด เช่น MTX, SSZ, HCQ, LEF
- หากไม่ตอบสนองภายใน 3–6 เดือน → ปรับเป็น
combination DMARDs หรือเพิ่ม biologic/targeted
synthetic DMARDs
2. การใช้ Treat-to-Target
- ประเมินโรคซ้ำทุก 1–3 เดือน ช่วงแรก โดยใช้ composite index (CDAI, DAS28, SDAI ฯลฯ)
- ปรับ regimen ทุกครั้งจนกว่าจะบรรลุ remission
หรือ low disease activity
- หลักฐานชัดเจนว่าการใช้ treat-to-target ให้ผลดีกว่า
usual care
การประเมินก่อนเริ่มยา (Pretreatment
Assessment)
- Labs
พื้นฐาน: CBC, Cr, LFTs, ESR, CRP
- Imaging
baseline: X-ray มือ ข้อมือ เท้า
- Hepatitis
B, C screening → หลีกเลี่ยง rituximab ถ้ามี HBV
- TB
screening ก่อนใช้ biologics/JAK inhibitors
- CV
risk assessment และ fracture risk assessment
- Immunization
ก่อนเริ่มยา
- Special
precautions: CXR ก่อน MTX (hypersensitivity
pneumonitis), eye exam ก่อน HCQ (retinopathy), lipid
profile ก่อน IL-6/JAK inhibitors
การรักษาด้วยยา
- Nonbiologic
DMARDs (csDMARDs): MTX (first line), SSZ, HCQ, LEF (leflunomide)
- Biologic
DMARDs (bDMARDs): TNF inhibitors (etanercept, -mab), IL-6 antagonists,
abatacept, rituximab
- Targeted
synthetic DMARDs (tsDMARDs): JAK inhibitors (tofacitinib, baricitinib,
upadacitinib ฯลฯ)
- Symptomatic
therapy: NSAIDs, glucocorticoids (short-term bridging), analgesics
Monitoring และติดตาม
- Clinical
+ Labs ทุก 3 เดือน จน remission
→ หลังจากนั้นทุก
3–6 เดือน
- Drug
toxicity monitoring ตามชนิดยา (CBC, LFTs, Cr,
lipid, eye exam ฯลฯ)
- Imaging:
ทำเมื่อมี evidence ของ progression
หรือ clinical flare
การลดขนาดยาเมื่อเข้าสู่ Remission
- Remission
> 1 ปี → พิจารณา taper
1.
ลด glucocorticoids ก่อน
2.
ลด biologics/tsDMARDs (เพิ่ม interval หรือ ลด dose)
3.
ลด csDMARDs (เช่น
MTX ทีละ 2.5 mg ทุก 1–2 เดือน)
- หลีกเลี่ยงการหยุดยา ทั้งหมด เนื่องจากมี high flare
risk
การดูแลในผู้ป่วย Refractory หรือ End-stage
- Resistant
disease: พิจารณา biologics/tsDMARDs อื่น ๆ
- End-stage
RA: พิจารณา surgical intervention (joint
replacement, tendon repair)
Comorbidities ที่พบบ่อย
- Infection
risk: หยุด DMARDs ชั่วคราวถ้ามี serious
infection
- CV
disease: RA เพิ่ม risk ของ CAD,
ควรควบคุม disease activity
- Lung
disease: ระวัง MTX, LEF, TNFi
- Neurologic:
หลีกเลี่ยง TNFi ใน MS/demyelination
- DM/Metabolic:
Glucocorticoids ทำให้ glycemic control แย่ลง
- Kidney
disease: หลีกเลี่ยง MTX/CSA (cyclosporin) ใน CKD
- GI
perforation risk: เพิ่มจาก glucocorticoids,
NSAIDs, IL-6 inhibitors
การตั้งครรภ์
- RA มักดีขึ้นขณะตั้งครรภ์ แต่ flare ได้ postpartum
- ต้องเลือกยาที่ ปลอดภัยใน pregnancy/lactation
(เช่น HCQ, SSZ ใช้ได้)
ปัจจัยพยากรณ์โรคไม่ดี
- Functional
limitation
- Extraarticular
disease
- RF หรือ anti-CCP positive
- Early
bony erosions
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น