วันพุธที่ 27 สิงหาคม พ.ศ. 2568

Rabies

Rabies

บทนำ (Introduction)

Rabies เป็นโรคติดเชื้อที่มีอัตราการเสียชีวิตสูงที่สุดในบรรดาโรคติดเชื้อของมนุษย์ เกิดจากไวรัสในตระกูล Rhabdoviridae, genus Lyssavirus การติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากการถูกสัตว์กัด โดยเฉพาะสุนัขในประเทศกำลังพัฒนา และค้างคาวในสหรัฐอเมริกา เมื่อมีอาการทางคลินิกแล้ว การดำเนินโรคจะเป็น progressive encephalopathy และเกือบทั้งหมดเสียชีวิต

Virology

  • ไวรัสเป็น enveloped, single-stranded RNA virus รูปร่างกระสุนปืน
  • Glycoprotein บนไวรัสเป็นตัวจับ receptor (เช่น nicotinic acetylcholine receptor บนกล้ามเนื้อ) และเป็นเป้าหมายของ neutralizing antibody
  • ใช้ whole genome sequencing หรือ nucleoprotein gene sequencing ในการจำแนกสายพันธุ์

Pathogenesis

  • ไวรัสมี tropism ต่อ neural tissue แพร่จาก muscle → peripheral nerves → CNS โดย retrograde axonal transport ~50–100 mm/day
  • เข้าสู่ dorsal root ganglia → spinal cord → brain (diencephalon, hippocampus, brainstem)
  • จากนั้นแพร่แบบ centrifugal ไปยังต่อมน้ำลายและอวัยวะที่มีการเลี้ยงประสาทสูง
  • กลไกการทำลายคือ neuronal dysfunction มากกว่าการตายของ neuron
  • ลักษณะทางพยาธิวิทยา: cerebral edema, perivascular cuffing, microglial activation, occasional Negri bodies

Host factors ที่มีผลต่อการติดเชื้อ:

  • ตำแหน่งแผล (head/neck → incubation สั้นกว่า)
  • ขนาด inoculum
  • ระดับการเลี้ยงประสาท
  • ภูมิคุ้มกันและพันธุกรรม

Epidemiology

  • พบทั่วโลก ยกเว้นบางพื้นที่ (เช่น Antarctica, NZ, Japan, Europe บางส่วน)
  • WHO ประมาณการเสียชีวิต ~59,000 ราย/ปี ส่วนใหญ่ในเอเชียและแอฟริกา
  • ในสหรัฐฯ 1980–2021 มี 95 cases เฉลี่ย 2–3/ปี ส่วนใหญ่จาก bat strain หรือ นำเข้าจากต่างประเทศ

Reservoirs

  • ประเทศกำลังพัฒนา: สุนัข (up to 99%)
  • สหรัฐฯ: bats, raccoons, skunks, foxes
  • Rodents และ lagomorphs (กระต่าย, หนู) → rare

Transmission

  • Bite (saliva) เป็นหลัก
  • Rare: non-bite exposure, organ/tissue transplant, aerosol (หายากมาก)
  • ไม่เคยพบ transmission สู่บุคลากรทางการแพทย์หรือ fomites

Incubation period

  • เฉลี่ย 1–3 เดือน (range: days → years)
  • Median ~85 วัน
  • ปัจจัยที่สั้น: แผลใกล้สมอง, inoculum มาก, innervation สูง

Clinical manifestations

1.       Prodromal phase (days–1 week): ไข้ต่ำ, malaise, myalgia, nausea, headache, sore throat

o   อาการสำคัญ: paresthesia/dysesthesia ที่แผลเดิม, percussion myoedema

2.       Neurologic phase

o   Encephalitic rabies (80%)

§  Hydrophobia (33–50%), Aerophobia (~9%)

§  Pharyngeal spasms, opisthotonos, hypersalivation

§  Autonomic instability: sweating, lacrimation, arrhythmia

§  Agitation, hallucinations, fluctuating consciousness

§  Progression: hyperactivity → paralysis → coma → death

o   Paralytic rabies (20%)

§  Ascending flaccid paralysis → resemble Guillain-Barré

§  Hydrophobia uncommon

§  สุดท้าย paralysis ของกล้ามเนื้อหายใจ

3.       Complications

o   Respiratory failure, seizures, arrhythmia, myocarditis

o   Death มักภายใน 2 สัปดาห์หลัง coma

Diagnosis

  • Clinical suspicion: acute progressive encephalitis + hydrophobia/aerophobia
  • Ante-mortem tests (หลายตัวร่วมกันเพื่อเพิ่ม sensitivity):
    • Saliva PCR/virus isolation
    • Skin biopsy (nape of neck): PCR, immunofluorescence
    • Serum, CSF antibody detection (antibody in CSF = infection)
  • Imaging: MRI T2 hyperintensity in hippocampus, hypothalamus, brainstem
  • Post-mortem: brain tissue immunofluorescence

Differential diagnosis

  • Encephalitic rabies: HSV encephalitis, West Nile virus, autoimmune encephalitis, CNS vasculitis, toxic/metabolic encephalopathy
  • Paralytic rabies: Guillain-Barré, poliomyelitis, transverse myelitis, NMJ disorders
  • Tetanus, strychnine poisoning, phenothiazine dystonia, delirium tremens (no hydrophobia)

 

Key point for physicians

  • เมื่อมีอาการแล้วแทบไม่มีการรักษาได้ผล → prevention สำคัญที่สุด
  • ทุกเคสที่มี acute progressive encephalitis โดยเฉพาะมี hydrophobia หรือ aerophobia ต้องสงสัย rabies
  • การวินิจฉัยควรทำหลาย specimen และ modalities พร้อมกัน
  • Post-exposure prophylaxis (PEP) และ pre-exposure prophylaxis (PrEP) เป็นมาตรการหลักในการป้องกัน

 

แนวทางการรักษา (Choosing a treatment approach)

  • Palliative approach → ใช้ในผู้ป่วย late disease, อายุสูง, มี comorbidity, ไม่มี vaccination, ตรวจพบ viral RNA/antigen แต่ไม่มี neutralizing antibody
  • Aggressive approach → พิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย, สุขภาพพื้นฐานดี, เคยได้รับ vaccine บางส่วนก่อนมีอาการ, early disease, ตรวจพบ neutralizing antibody

จนถึง ม.ค. 2025 มี ผู้รอดชีวิตที่ยืนยัน 33 ราย (ส่วนมากจากอินเดีย) โดย ไม่มีใครได้รับ PEP ครบถ้วน

Palliative approach

เน้น comfort care ในโรงพยาบาล:

  • ห้องเงียบเป็นส่วนตัว
  • ใช้ pharmacologic restraint แทนการมัดตัว
    • Benzodiazepine: diazepam, lorazepam, midazolam
    • Haloperidol: สำหรับ agitation, delirium, hallucination
  • Analgesia: morphine (IV, SC infusion; รวมกับ haloperidol/midazolam ได้)
  • ลดน้ำลาย: anticholinergic (atropine, glycopyrronium)
  • ลดไข้: acetaminophen, ibuprofen
  • หากตามวัฒนธรรม ต้องการให้ผู้ป่วยกลับบ้านเพื่อสิ้นลมหรือทำพิธีกรรม → พิจารณาตามความเหมาะสม

Aggressive approach

1. Supportive care (ICU)

  • หัวใจและระบบหายใจเป็น complication สำคัญ
  • ICU supportive care เป็นปัจจัยหลักที่เกี่ยวข้องกับผู้รอดชีวิตทุกราย

2. Combination therapies (ยังไม่พิสูจน์ แต่มีการใช้)

  • Immunotherapy
    • Rabies vaccine: อาจให้ในผู้ที่ยังไม่ได้ PEP ครบ แม้ไม่ชัดเจนว่ามีประโยชน์
    • HRIG: ไม่แนะนำทั่วไป (ไม่ข้าม BBB) แต่มีงานทดลอง intrathecal/adjunctive strategy
  • Antiviral therapy (ผลล้มเหลวเกือบทั้งหมด)
    • Interferon-α: in vitro มี activity, แต่ clinical outcome ไม่ดี
    • Ribavirin: มีความเสี่ยง suppress antibody response
    • Amantadine: ใช้ใน Milwaukee protocol แต่ไม่สำเร็จ
    • Favipiravir: ล้มเหลวในผู้ป่วยและ animal model
  • Neuroprotective therapies
    • Brain hypothermia (TTM): อาจชะลอ injury แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุน
    • Ketamine, NMDA antagonist: ไม่ได้ผล
    • Therapeutic coma: ไม่แนะนำ (ภาวะแทรกซ้อนสูง, ไม่มีประโยชน์ที่พิสูจน์ได้)

3. Therapies to avoid

  • Corticosteroid → เพิ่ม mortality, ลด immune clearance
  • Minocycline → ผลเสียใน animal model
  • Therapeutic coma → evidence ล้มเหลว, risk สูง
  • Prophylaxis vasospasm (nimodipine, L-arginine, vit C, sapropterin) → ไม่มีบทบาท

Infection prevention

  • ไม่พบการติดต่อจากผู้ป่วยสู่บุคลากรทางการแพทย์ แต่ให้ใช้ standard precautions
  • ควรใส่ mask, gown, gloves, eye protection โดยเฉพาะขณะทำหัตถการเสี่ยง aerosol/splash (intubation, suction)
  • หากมี exposure ต่อ saliva/fluids ของผู้ป่วย → ให้ PEP (wound cleansing + vaccine + HRIG)

 

สรุป Key points สำหรับแพทย์

  • Rabies ไม่มีการรักษาที่มีประสิทธิภาพชัดเจน → prevention สำคัญที่สุด
  • Palliative care เป็นแนวทางหลัก → เน้น comfort, ลดความทุกข์ทรมาน
  • Aggressive care อาจพิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย สุขภาพดี เคยได้รับวัคซีนบางส่วน และเริ่มมี immune response (neutralizing antibody)
  • Combination therapy (immunotherapy + antiviral + neuroprotective) ยัง experimental และไม่พิสูจน์ผล
  • Milwaukee protocol ไม่ได้ผล และไม่แนะนำ
  • บุคลากรทางการแพทย์ควรใช้ infection control standard precautions

 

Rabies Immunization (Vaccine & RIG)

Rabies Biologics

1. Rabies vaccine

  • ใช้ได้ทั้ง pre- และ post-exposure prophylaxis
  • ขนาด: 1 mL IM ตามตาราง CDC/WHO
  • ตำแหน่งฉีด
    • ผู้ใหญ่ > 19 ปี: deltoid เท่านั้น
    • เด็ก 3–18 ปี: deltoid (preferred) หรือ thigh
    • เด็ก < 2 ปี: thigh (preferred)
  • ห้ามฉีด gluteal → neutralizing antibody ต่ำ
  • Vaccine types
    • US: HDCV (Imovax), PCECV (RabAvert)
    • นอก US: HDCV (Rabivac), PCECV (Rabipur), PVRV (Verorab), purified duck embryo vaccine (Lyssavac N)
    • PVRV และ PCECV → ใช้แพร่หลายในประเทศ resource-limited (ถูกกว่า HDCV แต่ยังแพง)
  • WHO intradermal regimen: ลด cost ได้ ~80% (ใช้เฉพาะนอก US)
  • Old nerve-tissue vaccines: potency ต่ำ + complication สูง → ควรเลิกใช้

2. Rabies Immune Globulin (RIG)

  • ให้เฉพาะ PEP ในผู้ที่ไม่เคยได้รับ vaccine ครบมาก่อน
  • ชนิด:
    • HRIG (human) – ใช้ใน US (20 IU/kg)
    • ERIG (equine) – ใช้ใน resource-limited (40 IU/kg)
  • การให้ RIG
    • infiltrate รอบแผลมากที่สุดเท่าที่ทำได้
    • ที่เหลือ → IM ที่ site ต่างจาก vaccine
    • หากไม่มีแผล (เช่น bat exposure) → ให้ IM ทั้งหมด
    • ห้ามฉีด gluteus (sciatic nerve injury)
  • US HRIG products: HyperRab (300 IU/mL), Imogam (150 IU/mL), Kedrab (150 IU/mL)
  • Monoclonal antibodies (mAb): Twinrab, Rabishield (India) → noninferior HRIG, แต่ WHO ยังไม่ recommend แทน HRIG/ERIG

การป้องกันก่อนสัมผัส (Pre-exposure prophylaxis, PrEP)

  • สำหรับผู้มีความเสี่ยงสูง (veterinarians, spelunkers, lab workers, travelers ไป endemic zones)
  • Schedule: vaccine IM (ตาม CDC/WHO guideline)
  • ไม่แทนที่ wound care + PEP

การป้องกันหลังสัมผัส (Post-exposure prophylaxis, PEP)

1. Wound care

  • ล้างแผลทันทีด้วย น้ำสบู่ อย่างน้อย 15 นาที + povidone-iodine
  • พิจารณา tetanus vaccine และ antibiotics

2. Post-exposure immunization

  • Vaccine → neutralizing antibody ~day 7–10
  • RIG → immediate passive antibody (~3 สัปดาห์ half-life)

3. Regimen

  • Unvaccinated, immunocompetent → HRIG + vaccine 4 doses (day 0, 3, 7, 14)
  • Immunocompromised → HRIG + vaccine 5 doses (day 0, 3, 7, 14, 28) + check titer
  • Previously vaccinated (complete PrEP or full PEP with > 4 doses, modern vaccine, adequate titer) → vaccine 2 doses only (day 0, 3), no RIG

พิเศษใน resource-limited settings

  • WHO intradermal schedule เพื่อลด cost
  • RIG infiltration เฉพาะรอบแผล ไม่ต้องให้ IM ที่เหลือ
  • Post-exposure PEP ยังมีประสิทธิภาพ แม้เริ่มช้า ตราบใดที่ยังไม่แสดงอาการทางคลินิก

Deviations from regimen

  • Missed dose → continue ต่อ ไม่ต้องเริ่มใหม่
  • Vaccine ต่างยี่ห้อ → ใช้แทนกันได้ แต่ควรตรวจ neutralizing antibody (> 0.5 IU/mL, RFFIT)
  • RIG not given initially → สามารถให้ได้ ภายใน 7 วันหลัง dose แรก ของ vaccine เท่านั้น

Pregnancy

  • Rabies vaccine และ RIG ปลอดภัย ไม่เพิ่มความเสี่ยง fetal abnormality → PEP ควรให้ทันทีหากสัมผัส

Antimalarial interaction

  • Chloroquine อาจลด antibody titer ของ rabies vaccine (ID regimen) → แต่ไม่ clinically significant
  • ไม่พบปัญหากับ mefloquine

Adverse events

  • Vaccine (HDCV, PCECV, PVRV): pain/redness, fever, headache, myalgia → ส่วนใหญ่ mild/self-limited
  • Rare: allergic reaction, neurologic AE (ADEM, GBS, แต่ causality ไม่ชัดเจน)
  • HRIG/ERIG: pain, erythema; ERIG → hypersensitivity risk สูงกว่า (แต่ rare anaphylaxis)

 

Key Points for Physicians

  • Rabies ≈ 100% fatal → PEP ต้องเริ่มทันทีหลัง exposure
  • หลักการ: wound care + RIG (ถ้า indicated) + vaccine (schedule ตาม status)
  • ให้ infiltrate RIG รอบแผลมากที่สุด
  • หลีกเลี่ยงการฉีด gluteal ทั้ง vaccine และ RIG
  • Immunocompromised → ต้องได้ 5 doses + antibody titer check
  • Pregnancy → ไม่เป็น contraindication
  • Serology (RFFIT > 0.5 IU/mL) ใช้ confirm response เฉพาะกรณี immunocompromised หรือ regimen ไม่ standard

 

Rabies Pre-exposure Prophylaxis (PrEP)

บทนำ (Introduction)

  • Rabies เกือบ 100% fatal เมื่อมีอาการ แต่สามารถป้องกันได้ด้วยวัคซีน
  • PrEP = การให้ vaccine ล่วงหน้าในกลุ่มเสี่ยงสูง → ไม่ทดแทน PEP แต่ช่วยลดความจำเป็นในการให้ RIG และลดจำนวน dose vaccine หลังสัมผัส
  • มีประโยชน์โดยเฉพาะใน พื้นที่ resource-limited ที่ RIG และ vaccine ไม่พร้อมใช้

ประโยชน์ / โทษ / อุปสรรค

  • Benefits
    • กระตุ้น neutralizing antibody ระดับ protective
    • ลดอัตรา rabies ในพื้นที่ที่มีการใช้ PrEP อย่างต่อเนื่อง
    • ลดความเสี่ยงจาก unrecognized exposures (เช่น bat scratch)
  • Harms
    • ผลข้างเคียงมักเป็น local reaction (pain, erythema, mild fever) → vaccine ปลอดภัยแม้ใน pregnancy และ immunocompromised
  • Barriers
    • ค่าใช้จ่ายสูง, availability จำกัดใน endemic area, schedule ซับซ้อน, traveler มักไม่ครบ series ก่อนเดินทาง

การประเมินความเสี่ยง (Risk stratification – CDC 2022)

  • Level 1: Highest risk (ทำงานกับ live rabies virus, vaccine production) → PrEP + serology/boosters
  • Level 2: High density bat exposure, necropsy rabid animals → PrEP + serology/boosters
  • Level 3: Occupational/recreational (vets, spelunkers, long-term travelers in canine-rabies enzootic area) → PrEP + titer/booster if > 3 yrs risk
  • Level 4: Similar exposure แต่ risk < 3 yrs → PrEP only (no routine booster)
  • Level 5: Low risk (general population in US) → No PrEP

Travelers ไป endemic zones → ส่วนใหญ่ Level 3 หรือ 4
Children < 5 ปี ที่อยู่ใน endemic area ระยะยาว → ควรพิจารณา PrEP เพราะมี risk สูงกว่า

Vaccine formulations and administration

  • ใช้ HDCV, PCECV, หรือ PVRV (เช่นเดียวกับ PEP)
  • ตำแหน่งฉีด: IM (deltoid หรือ thigh ตามอายุ)
  • ห้ามฉีด gluteal

Vaccination regimens

  • CDC (US, 2022):
    • 2-dose primary series: Day 0 และ Day 7 (IM)
    • ก่อนหน้านี้แนะนำ 3-dose แต่ evidence แสดงว่า 2-dose immunogenicity เพียงพอ > 3 ปี
  • WHO:
    • 2-dose (IM หรือ intradermal [0.1 mL x2 site, day 0 & 7])

Post-vaccination titers & boosters

  • Cut-off: > 0.5 IU/mL (RFFIT) = adequate
  • Level 1–2 risk: serology เป็นระยะ, booster ถ้า < 0.5 IU/mL
  • Level 3 risk: one-time titer หรือ booster ตาม schedule
  • Immunocompromised: ต้องตรวจ titer หลัง primary series และทุก booster
    • ถ้า < 0.5 IU/mL → booster + recheck
    • ถ้าไม่ขึ้น antibody หลัง 2 booster → consult public health, งดกิจกรรมเสี่ยง
  • Chloroquine users: อาจลด antibody response → ควรตรวจ titer หลัง series
  • Travelers: ต้องพยายาม complete series ก่อนเดินทาง

Deviation from schedule

  • Second dose delay ไม่กี่วัน → ไม่ต้อง restart
  • Significant deviation → consult public health + ตรวจ titer
  • Vaccine ต่างยี่ห้อ → ใช้แทนได้, ถ้าไม่แน่ใจ → ตรวจ titer

Vaccine shortage

  • Vaccine มักถูกสงวนไว้สำหรับ PEP
  • ถ้า PrEP เลื่อนไม่ได้ แต่ vaccine shortage → consult public health

Exposure หลังเคยได้ PrEP

  • PEP regimen: ให้ vaccine booster 2 doses (day 0, 3)
  • ไม่ต้องให้ RIG

 

Key Points สำหรับแพทย์

  • Rabies PrEP เหมาะสำหรับ occupational/recreational risk + travelers endemic zones
  • 2-dose series (day 0, 7) เป็นมาตรฐานใหม่ (CDC 2022, WHO)
  • ต้อง follow up titer/booster ใน ongoing risk, immunocompromised, chloroquine users
  • เด็กใน endemic area → พิจารณา PrEP แม้ risk activities ไม่ชัดเจน
  • เมื่อมี exposure หลัง PrEP → ให้ booster 2 doses, งด RIG

 

Rabies Post-exposure Prophylaxis (PEP)

หลักการทั่วไป (General principles)

  • PEP ควรเริ่มทันที หลังสัมผัสที่มีความเสี่ยง แม้ผู้ป่วยเคยได้รับ pre- หรือ post-exposure vaccine มาก่อน
  • Exposure ที่ต้องถือว่ามีความเสี่ยง:
    • animal bite หรือ saliva-contaminated scratch จากสัตว์ที่สงสัย rabies
    • saliva/CSF/CNS tissue สัมผัสแผลเปิดหรือเยื่อเมือก
  • ไม่ถือว่าเป็น exposure: contact กับ intact skin, blood, urine, feces, skunk spray

การประเมินความเสี่ยง (Risk assessment)

  • ปัจจัยที่ต้องพิจารณา:
    • ระบาดวิทยา rabies ในพื้นที่
    • species ของสัตว์
    • ลักษณะการสัมผัส (bite, scratch, mucosal exposure)
    • พฤติกรรมสัตว์ (unprovoked attack, neurological signs, วัคซีนไม่ครบ)
    • availability ของสัตว์เพื่อ observation/testing
  • Provoked vs unprovoked: unprovoked attack → suggestive of rabid animal
  • Animal vaccination: domestic animals ที่ได้รับวัคซีนครบ → risk ต่ำ แต่ยังควร observe

การจัดการตามชนิดสัตว์

1. Domestic animals (dog, cat, ferret – US context)

  • สามารถ delay PEP ได้ถ้าสัตว์สุขภาพดีและ observe ได้ 10 วัน
  • ถ้าสัตว์ป่วย → euthanize + ส่งตรวจสมอง
  • ถ้าสัตว์สุขภาพดีครบ 10 วัน → ไม่ต้องให้ PEP หรือ stop หากเริ่มไปแล้ว

2. Bats

  • Bat rabies = reservoir หลักใน US (> 90% ของ human cases 2000–2022)
  • พิจารณา PEP ถ้า:
    • bite/scratch/mucosal contact
    • direct contact แต่ไม่สามารถ exclude bite
    • อยู่ในห้องเดียวกับค้างคาวในขณะหลับ/เด็กเล็ก/คนพิการ/มึนเมา
  • ถ้าสามารถจับค้างคาวตรวจได้ → delay PEP รอผล

3. Wild terrestrial mammals (raccoon, skunk, fox, coyote, bobcat, bear ฯลฯ)

  • ถือว่า rabid จนกว่าจะพิสูจน์ได้
  • Severe exposure (multiple bites, head/neck bites) → ให้ PEP ทันที
  • Low-risk exposure → อาจ delay PEP ถ้าสามารถจับตรวจสัตว์ได้

4. Rodents & lagomorphs (squirrels, rabbits, rats, hamsters ฯลฯ)

  • ปกติ ไม่ต้องให้ PEP (ไม่เคยมี human case)
  • พิจารณา case-by-case (เช่น pet rabbit เคยติดจาก wildlife)

5. Livestock

  • ยังไม่เคยมี human rabies จาก livestock ใน US
  • ให้ consult public health → case by case

6. Exposure outside US

  • Canine rabies ยัง endemic ใน Asia, Africa, LatAm, Middle East
  • Dog bite ใน endemic zone → ให้ PEP ทันที (ยกเว้นเป็น healthy vaccinated dog ที่ observe ได้)
  • Imported rabies เคยพบ latency นานสุดถึง 8 ปี

Human exposures

  • Human-to-human transmission → extremely rare, ยกเว้น transplant (cornea, solid organ)
  • Health care workers: risk exposure เฉพาะถ้า mucosa/skin breach contact กับ saliva/CSF/CNS tissue
    • ใช้ standard precautions (mask, gown, gloves, eye protection)
  • Transplant recipients → ให้ PEP ถ้าทราบว่าผู้บริจาคเป็น rabid ก่อนมีอาการ

Timing of PEP

  • ควรเริ่ม ASAP หลัง exposure
  • แม้ delay → ยังมีประโยชน์เพราะ incubation period ~45 วัน (บางรายหลายเดือนถึงปี)

Travelers

  • Pre-travel counseling → หลีกเลี่ยง stray/wild animals, สอน wound cleaning
  • Children เสี่ยงสูงกว่า → ควรเฝ้าดูใกล้ชิด
  • ถ้าได้รับ vaccine/PEP ต่างประเทศ:
    • Intradermal regimen (resource-limited) → ไม่ต้อง restart, แค่ check titer > 0.5 IU/mL
    • ถ้าผลิตภัณฑ์ไม่แน่ใจคุณภาพ → ควร complete ด้วย US-licensed vaccine
    • RIG สามารถให้เสริมได้ถ้ายังไม่เกิน 7 วันหลังเริ่ม vaccine

Special considerations (WHO vs ACIP)

  • US (ACIP): ทุก exposure ที่ไม่เคยได้ vaccine → vaccine + RIG
  • WHO: stratify ตาม type of exposure
    • Category I (touch, lick on intact skin) → no PEP
    • Category II (nibbling, minor scratch, lick on broken skin) → vaccine only
    • Category III (bite, deep scratch, mucosa exposure, bat contact) → vaccine + RIG (infiltrate wound เท่าที่ทำได้)

 

Key points สำหรับแพทย์

  • ทุก bite/scratch/mucosal contact จากสัตว์เสี่ยง → เริ่ม PEP ทันที
  • Domestic dog/cat/ferret สุขภาพดีและ observe ได้ 10 วัน → delay/stop PEP ได้
  • Bat contact → ให้ PEP ถ้าไม่สามารถ exclude bite/scratch ได้
  • Wild carnivore (raccoon, fox, skunk, etc.) → ให้ PEP ทันที
  • Rodents/small lagomorphs → ส่วนใหญ่ไม่ต้องให้
  • Travelers: exposure ใน endemic area → treat as rabid unless proven otherwise
  • PEP มีประสิทธิภาพสูงแม้ delay แต่ควรเริ่มเร็วที่สุด
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)