Acute Pain
เป้าหมายของการรักษาปวดเฉียบพลัน
- บรรเทาความเจ็บปวด, เพิ่มการทำหน้าที่,
เร่งการฟื้นตัว, พึงพอใจของผู้ป่วย
- หลังผ่าตัด: คุณภาพการฟื้นตัวดีขึ้น, ลุกเดินเร็ว, ลดระยะนอน รพ.
- กลยุทธ์ที่เหมาะสม: multimodal therapy เพื่อเพิ่มประสิทธิผล
ลดผลข้างเคียง และ ลดการพึ่งพา opioids
พยาธิสรีรภาพของการปวดเกี่ยวกับการผ่าตัด
(สรุปย่อ)
- เกิดจาก บาดเจ็บเนื้อเยื่อ + อักเสบ + การบาดเจ็บเส้นประสาท → hyperalgesia/allodynia
- กระบวนการ nociception: Transduction → Transmission → Modulation → Perception (ยาต่างชนิด target ได้ต่างขั้นตอน)
- Somatic
vs Visceral pain: เส้นทางต่างกัน → regional
บางแบบครอบคลุมได้ทั้งสอง (เช่น epidural), ขณะที่ fascial plane blocks มักเด่น somatic
หลักคิดสำคัญ: Multimodal Analgesia
- ใช้ > 2 วิธี/ยา
ที่มีกลไกต่างกัน (non-pharm, regional, nonopioid, opioid เมื่อจำเป็น)
- ลดขนาด opioid และผลข้างเคียง, สอดคล้อง ERAS (enhanced recovery after surgery) และเป็น คุณภาพตัวชี้วัด (CMS)
- แนวคิด “preventive analgesia”: เริ่มองค์ประกอบบางส่วน
ก่อน/ระหว่าง/หลังผ่าตัด ให้ครอบคลุมช่วง periop เพื่อกด sensitization ไม่จำเป็นต้อง “preemptive”
ก่อนกรีดเสมอ แต่ ควรออกฤทธิ์ต่อเนื่องเมื่อฟื้นยาสลบ
ตัวอย่าง nonopioid/adjuncts:
acetaminophen, NSAIDs, local anesthetics, gabapentinoids, ketamine, α2-agonists ฯลฯ
Update (สหรัฐฯ 2025): Suzetrigine (Nav1.8
inhibitor) สำหรับ acute pain—ข้อมูลการใช้จริงยังจำกัด
บทบาทต้องรอหลักฐานเพิ่มเติม
การประเมินก่อนวางแผน
- โรคร่วม/จิตเวช/ประวัติการใช้สาร/ประวัติการรักษาปวด/ยาประจำ
- ความเสี่ยงทำ regional ยาก (อ้วน, AS, ผ่าตัดหลัง) หรือ ห้ามทำ neuraxial (เกล็ดเลือด/การแข็งตัวผิดปกติ)
- ผู้ใช้ opioids เรื้อรัง/มี OUD ต้องวางแผนเฉพาะแบบสหสาขา
- OSA/ผู้สูงอายุ ไวต่อ opioids/ยากดประสาทมากขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงปวดมาก/ยาวนาน: อายุน้อย, เพศหญิง, สูบบุหรี่,
ซึมเศร้า/กังวล, catastrophizing, SUD, อ้วน,
มีปวดก่อนผ่าตัด; ชนิดผ่าตัด (เช่น TKA)
ปวดนานกว่า
บริการเสริม: Transitional
Pain Service (TPS) ช่วยลดการใช้ opioid ระยะยาวในกลุ่มเสี่ยง/ใช้เรื้อรัง
การให้ความรู้/ตั้งความคาดหวัง: เป้าหมายคือ “ปวดรับได้และทำกิจกรรมได้” ไม่ใช่ไร้ปวด;
สอน การลดยา opioid, เก็บรักษา/ทิ้งยาอย่างปลอดภัย
กลยุทธ์ตาม “คาดการณ์ความรุนแรงของปวด”
พื้นฐานสำหรับทุกราย: nonpharm (ประคบเย็น ยกสูง ดนตรี TENS ฯลฯ), Acetaminophen
+ NSAIDs (หากไม่ข้อห้าม), local/regional ที่เหมาะสม
- คาดว่าปวดน้อย: มักพอด้วยแผนพื้นฐาน;
มัก ไม่ต้องจ่าย opioid กลับบ้าน
- คาดว่าปวดปานกลาง: พิจารณา continuous
perineural catheter ถ้าปวด > 2 วัน; opioids PRN ใน รพ.; แผนสั่งกลับบ้าน + แนวทาง taper
- คาดว่าปวดมาก: เติม neuraxial
(single/continuous) ตามข้อบ่งชี้; gabapentinoids/ketamine/lidocaine
infusion ในรายคัดเลือก; opioids ตามกำหนดช่วงแรก
(โดยเฉพาะผู้ใช้เดิม) → เปลี่ยนเป็น PRN; PCA
ถ้าทานไม่ได้
Opioids: ให้ ชนิดออกฤทธิ์สั้น,
เลือก ทางปากก่อน IV, เลี่ยงสูตร
รวม APAP/NSAID—สั่งแยกเพื่อลด opioid
Regional/Wound infiltration: ใช้เมื่อเป็นไปได้;
TAP/plane blocks ช่วยปวดแผลผนังหน้าท้อง (ไม่ครอบคลุม visceral)
การประเมินผล/ติดตาม
- ใช้ เครื่องมือมาตรฐาน: NRS/VAS (อย่าประเมินเฉพาะ
“ปวดขณะพัก”—ควรประเมิน ปวดขณะเคลื่อนไหว)
- ประเมิน การทำหน้าที่ (function) ร่วม: BPI, PROMIS, DVPRS (วัดผลต่อกิจกรรม/นอน/อารมณ์/ความเครียด)
การปรับแผน & ลดระดับการรักษา
- หากคุมปวดไม่ดี: เพิ่ม nonopioid/regional ก่อน → จึงค่อยเพิ่ม/จัดตาราง opioids
หรือเปลี่ยนเป็น IV/PCA
- หากมีผลข้างเคียง: ลดขนาด/หยุด/เปลี่ยนเทคนิค
- วางแผน de-escalation ชัดเจน:
- หยุด regional เมื่อปวดคุมได้ด้วยยากิน
(อาจ pause infusion เพื่อประเมิน)
- เปลี่ยน IV →
oral เมื่อพร้อม
- taper
opioids (ยืดช่วงห่าง/ลดขนาด) โดยยังคง nonopioids
ต่อ
- ถ้ายังปวดมากกว่าคาดหรือใช้ opioid นานกว่าคาด → ส่งต่อ
pain specialist/TPS
กลุ่มพิเศษ
- อ้วน/OSA: ใช้ opioid-sparing
multimodal เสมอ; OSA เสี่ยงปวดมากขึ้นและไวต่อกดหายใจจาก
opioids โดยเฉพาะ 24 ชม.แรก
- ผู้ใช้ opioids เรื้อรัง/OUD: คงขนาดเดิม, เพิ่ม nonopioid/regional,
เติม opioids เท่าที่จำเป็นร่วมทีมสหสาขา
- ตั้งครรภ์: หลีกเลี่ยง NSAIDs
(ต้นไตรมาสแรก/ปลายไตรมาสสาม); ขนาดเดี่ยวช่วงกลางครรภ์อาจรับได้ในบางกรณี
- ให้นมบุตร: ยาสลบ/Nonopioid ส่วนใหญ่ปลอดภัย; เลี่ยง ketamine หากทำได้; ใช้ opioids ด้วยความระมัดระวังโดยเฉพาะทารก < 6 สัปดาห์
Multimodal Opioid-Sparing Analgesia
หลักคิดเร็ว
- Multimodal
= ผสม non-pharm + regional + non-opioid และใช้ opioid เท่าที่จำเป็น
- วางแบบ stepwise:
1.
ให้ acetaminophen +
NSAID ถ้าไม่ข้อห้าม →
2.
เติม gabapentinoid / IV
lidocaine / ketamine / dexamethasone / α2-agonist
ตามบริบทและความเสี่ยง →
3.
คุมผลข้างเคียง, ประเมิน pain + function สม่ำเสมอ, วางแผน taper
กลยุทธ์ใช้งาน
- ทุกราย (ไม่มีข้อห้าม): acetaminophen + NSAID; ใช้แบบ scheduled ช่วงแรก
(หลักฐานเรื่อง scheduled vs PRN ยังจำกัด
แต่ช่วยลดพลาดโดส)
- ผ่าตัดปวดปานกลาง–มาก/เสี่ยงปวดมาก: พิจารณา
gabapentinoid (< 75 ปี), IV lidocaine
(ถ้าไม่ได้ epidural/cont. block), ketamine
(opioid-tolerant/OUD/OSA)
- หลีกเลี่ยงใช้เกินจำเป็น และจำกัดระยะเวลา
(ยิ่งในผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม/ตับเสื่อม)
ตัวเลือก Non-opioid (ขนาดยา/จุดเน้น)
1) Acetaminophen
- ขนาดมาตรฐาน
- PO/PR:
325–1000 mg q4–6h (max 4 g/วัน)
- IV
> 50 kg: 650 mg q4h หรือ 1000 mg q6h (max
4 g/วัน)
- <
50 kg/ดื่มสุรา/ขาดสารอาหาร/ขาดน้ำ: 12.5 mg/kg q4h หรือ 15 mg/kg q6h (max 750 mg/โดส; <
3.75 g/วัน)
- ไตเสื่อม CrCl < 30: ให้ ห่างอย่างน้อย
q6h; หลีกเลี่ยง ในโรคตับรุนแรง/active
- ตับปานกลาง–รุนแรง: ใช้ด้วยความระมัดระวัง (พิจารณา <
3 g/วัน; ในตับแข็งส่วนใหญ่ <
2 g/วัน ปลอดภัย)
- หมายเหตุ: IV onset เร็วกว่าแต่ผลระยะยาว ไม่เหนือกว่า
PO ในหลายการศึกษา; ใช้ IV เมื่อทานไม่ได้/ต้องการ onset เร็ว
- ผลข้างเคียง: น้อยเมื่อใช้ระยะสั้น <
2 สัปดาห์
2) NSAIDs (รวม COX-2)
- ข้อควรระวัง/ข้อห้าม: CKD (โดยเฉพาะ eGFR
< 60), PUD, CABG, หลังผ่าตัด intracranial;
colorectal anastomosis →
พิจารณา COX-2
- ตัวเลือก/ขนาด
- Celecoxib:
preop 200–400 mg PO (> 75 ปี 200 mg);
post-op 200 mg PO q12–24h
- Ibuprofen:
preop 600–800 mg PO/IV; post-op 600–800 mg q6–8h
- Naproxen:
preop 500 mg PO; post-op 500 mg q12h
- Ketorolac
(IV): 15–30 mg IV q6h (หลีกเลี่ยง CKD; ปรับขนาดใน < 50 kg/> 65 ปี;
< 5 วัน)
- Topical
diclofenac: patch 1.3% วันละ 1–2 ครั้ง
หรือ gel 1% ตามคำแนะนำ (เหมาะ sprain/strain ผู้ป่วยนอก)
- ประสิทธิผล: ลด opioid consumption ชัดเจนที่สุดในหลายโปรโตคอล; COX-2 ≈
nonselective เรื่อง analgesia
- ความปลอดภัย: เฝ้าระวัง CV/GI/renal;
ใช้ ขนาดต่ำสุด ระยะสั้นสุด (มัก <
2 สัปดาห์)
3) Gabapentinoids (Pregabalin/Gabapentin)
- ข้อบ่งใช้: พิจารณาในผ่าตัดปวดปานกลาง–มาก
โดยเฉพาะผู้ป่วย opioid-tolerant/OUD; หลีกเลี่ยงหรือ
ลดขนาด ใน > 75 ปี,
OSA, ใช้ร่วม opioid, ไตเสื่อม
- ขนาด
- Pregabalin:
preop 75–150 mg PO; post-op 75 mg q12h จนจำหน่าย
- Gabapentin:
preop 300–800 mg PO; post-op 300–600 mg q8h จนจำหน่าย
- ปรับลดตาม CrCl; โดยทั่วไป ไม่ต่อเนื่องหลังจำหน่าย
เว้นสงสัยปวด neuropathic
- ประสิทธิผล: ลด opioid ได้ เล็กน้อย; อาจไม่คุ้มในหลายหัตถการ
- อาการไม่พึงประสงค์: ง่วง เวียนศีรษะ
มองเห็นผิดปกติ; เสี่ยงกดหายใจ เมื่อร่วม opioid →
อาจต้องเฝ้าระวังหายใจต่อเนื่องในกลุ่มเสี่ยง
4) Intravenous Lidocaine
- ใช้เมื่อ ผ่าตัด spine หรือ เปิดช่องท้อง และ ไม่ได้ ใช้ epidural/continuous
block; พิจารณาใน acute nonsurgical severe pain
(renal/biliary colic, migraine, ischemia, rib fractures) เพื่อเลี่ยง
opioid
- ขนาด (คำนวณจาก IBW)
- Bolus
1–1.5 mg/kg IV ที่ induction → infusion 1.5–2 mg/kg/h
(ผู้สูงอายุ ~1 mg/kg/h)
- อาจต่อ < 24 ชม.
post-op ใน ward ที่มี monitoring;
เว้นระยะ > 4 ชม. ระหว่าง lidocaine IV กับ regional LA
- ประสิทธิผล: หลักฐาน ผสม; ประโยชน์มักเล็กน้อย/สั้น; มีสัญญาณดีใน spine
surgery
- อาการไม่พึงประสงค์: CNS symptoms (ชา-ซ่า
ปากชา หูอื้อ ง่วง), หัวใจผิดจังหวะพบไม่บ่อย; ลดขนาดในตับเสื่อม/ยาที่ผ่าน CYP
5) Topical Lidocaine (patch 3.5–5%)
- ประโยชน์ จำกัด/เล็กน้อย (เช่น ปวดแผล trocar);
ความปลอดภัยสูง ราคาต่ำ เหมาะผู้ป่วยนอก
6) Ketamine (subanesthetic)
- แนะนำ ในผ่าตัดปวดมาก/ผู้ป่วย opioid-tolerant/OUD/OSA;
หลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุทั่วไป/หัตถการปวดน้อย
- ขนาด
- Intraop
bolus 0.25–0.5 mg/kg IV →
infusion 0.1–0.5 mg/kg/h (ลด/หยุดก่อนจบผ่าตัด 45–60
นาที)
- PACU
rescue: 10 mg IV ซ้ำได้ (รวมประมาณ <
0.25 mg/kg)
- ED
analgesia: 0.1–0.5 mg/kg IV (ให้ช้า 10–15 นาที; ทำซ้ำได้)
- ประสิทธิผล: ลด opioid และปวดในผ่าตัดปวดมาก/กระดูก-ทรวงอก-ช่องท้อง; ผลลบในบางงานเมื่อให้
bolus เดี่ยว
- ข้อห้าม/ระวัง: CVD คุมไม่ดี, ตั้งครรภ์, psychosis, ตับเสื่อมหนัก, ↑ICP/IOP; เฝ้าระวัง
psychomimetic, ความดัน-ชีพจรสูง
7) Glucocorticoids (Dexamethasone)
- ขนาด: 8–10 mg IV intraop (สูงกว่าขนาด
PONV)
- ประสิทธิผล: ลดปวด/โอปิออยด์ เล็กน้อย
+ กัน PONV
- หลีกเลี่ยง/ระวัง: DM คุมไม่ดี (เสี่ยง hyperglycemia),
ภูมิคุ้มกัน/แผลหายช้า (พิจารณาเป็นรายกรณี)
8) α2-Agonists
- Clonidine:
200–300 mcg PO หรือ 1–4 mcg/kg IV; แผ่นแปะ 0.2 mg (ใช้ร่วม ketamine
หลายวัน)
- Dexmedetomidine:
0.3–0.7 mcg/kg/h (หลีกเลี่ยง bolus > 0.5
mcg/kg); ช่วย analgesia + ลด delirium
ในบางกลุ่ม
- ผลข้างเคียง: ความดันต่ำ/หัวใจช้า/ง่วง → ต้องมี monitoring; หลาย รพ. จำกัดใช้เฉพาะ ICU/PACU
9) Skeletal Muscle Relaxants (Adjunct ชั่วคราว)
- ขนาดตัวอย่าง: cyclobenzaprine 5–10 mg q8h PRN; baclofen
5–10 mg q8h PRN; tizanidine 2–4 mg q8–12h PRN (max 24 mg/วัน);
methocarbamol 1.5 g PO q6–8h หรือ 1 g IV q8h <
3 วัน
- ข้อควรระวัง: ง่วง-เวียน; ระวังร่วม opioid/ผู้สูงอายุ; มัก ไม่ให้ต่อหลังจำหน่าย
10) Suzetrigine (Nav1.8 inhibitor) — ยา non-opioid
รุ่นใหม่ (US 2025)
- ขนาดที่ศึกษา: 100 mg PO loading → 50 mg PO q12h
- หลักฐาน: ลดปวดดีกว่า placebo ใน abdominoplasty/bunionectomy; เทียบ hydrocodone/APAP
ได้ใกล้เคียง/ด้อยกว่าตามแบบศึกษา; อาการคลื่นไส้อาเจียนน้อยกว่า
hydrocodone
- หมายเหตุสำคัญ: บทบาทจริงยัง ไม่ชัดเจน;
ต้องรอข้อมูลเพิ่ม (ชนิดผ่าตัดอื่น, การใช้ร่วม,
ผลต่อการลด opioid/คุณภาพฟื้นตัว/ความปลอดภัยระยะยาว)
จุดปฏิบัติ/ความปลอดภัย
- เลี่ยง สูตรผสม opioid + APAP/NSAID → สั่ง แยก
เพื่อลด opioid และคุมขนาด non-opioid
- จำกัดระยะเวลา: APAP/NSAID โดยทั่วไป <
2 สัปดาห์ หลังจำหน่าย
(สั้นกว่านั้นถ้าปวดน้อย/สูงอายุ/ไตเสื่อม)
- กลุ่มเสี่ยงกดหายใจ (OSA, ใช้ opioid
ร่วม, สูงอายุ): ระวัง gabapentinoids/ketamine/dexmedetomidine;
พิจารณา monitoring
- ประเมิน pain & function (เช่น DVPRS/BPI/PROMIS)
ไม่ใช่คะแนนปวดอย่างเดียว; ทบทวนผลข้างเคียงและ
ปรับลงก่อนเพิ่ม opioid
|
โครงร่างชุดสั่งยา
|
การใช้ opioid ใน acute
pain
กรณีปวดปานกลาง
- APAP
+ NSAID ต่อเนื่อง
- พิจารณา regional (single-shot/continuous)
- หากยังไม่พอ: สั่ง IR opioid ระยะสั้น 3
วัน (ด้านล่าง)
ปวดรุนแรง
- APAP
+ NSAID + regional เมื่อเป็นไปได้
- มักต้อง IR opioid (เลี่ยง ER/LA) < 7 วัน; นัดติดตาม/รีฟิลแทนการให้เผื่อยาว
การใช้ Opioid อย่างปลอดภัย
(เมื่อจำเป็น)
หลักใหญ่: ประเมินประโยชน์-ความเสี่ยง,
ใช้ ขนาดต่ำสุด/ระยะสั้นสุด, IR เท่านั้น,
หลีกเลี่ยงร่วม benzodiazepine
เลือกยา (ผู้ป่วยนอก)
- Oxycodone
IR 5 mg, Hydromorphone 2 mg, Morphine IR 7.5–15 mg
- Hydrocodone
มีเฉพาะ ผสม APAP/ibuprofen ในสหรัฐฯ → อาจจำกัดการไตเตรท non-opioid; หลายกรณี ควรเลือก
opioid เดี่ยวตัวยา
- หลีกเลี่ยง Codeine/Tramadol เป็นตัวแรก
(เมแทบอลิซึมแปรปรวน/ประสิทธิผลไม่แน่นอน/อุบัติการณ์อาการไม่พึงประสงค์)
ขนาด/จำนวนเม็ดแนะนำ (ผู้ใหญ่ opioid-naïve)
- ปวดปานกลาง (ส่วนใหญ่ 3 วันพอ)
- Oxycodone
5 mg 1 เม็ด q3–4h PRN → 12 เม็ด รวม
- หรือ Hydromorphone 2 mg 12 เม็ด
/ Morphine IR 7.5 mg 6 เม็ด (หักครึ่งเม็ดได้)
- ปวดรุนแรง (สูงสุด 7 วัน; ถ้านัดติดตามเร็วกว่านั้น ให้ถึงวันนัด)
- Oxycodone
5 mg หรือ Hydromorphone 2 mg: โดยเฉลี่ย
4–6 เม็ด/วัน พร้อมแผน taper
ชัดเจน
- Morphine
IR 15 mg: ½–1 เม็ด q3–4h PRN (คำนวณจำนวนตามแผน
taper)
คำเตือน MME: ตัวคูณแปลงขนาด
ไม่สอดคล้องกัน ระหว่างแหล่งอ้างอิง—ใช้เพื่อ “กะคร่าว ๆ” เท่านั้น
และเริ่มต่ำ-ไต่ช้า
ร่วมให้คำแนะนำ Naloxone
- อภิปรายทุกครั้งที่สั่ง opioid; ร่วมจ่าย หากร่วมใช้กดประสาท/ประวัติเสี่ยง/มีเด็กเล็กในบ้าน เป็นต้น (สหรัฐฯ
มีแบบ OTC)
คำแนะนำผู้ป่วย
(ต้องให้เป็นลายลักษณ์อักษร/เข้าใจง่าย)
- คาดหวังความปวด: จะสูงสุดในวันที่ 1–3
และควรดีขึ้นภายใน ~7 วัน
- วิธีใช้ยา: ใช้ APAP/NSAID ต่อเนื่อง, ใช้ opioid เฉพาะเมื่อ
non-opioid เอาไม่อยู่
- Taper
opioid เร็ว: เช่น วัน 1–3
q6h → วัน
4 q8h → วัน 5 q12h →
วัน 6 วันละครั้ง → หยุด
- ป้องกันท้องผูก: พิจารณา senna ±
PEG หากได้ opioid > 2–3 วัน หรือมีความเสี่ยง
- หลีกเลี่ยง แอลกอฮอล์/BZD/ยาง่วง, ห้ามขับรถเมื่อมึนงง
- เก็บ-ทิ้งอย่างปลอดภัย: เก็บให้พ้นมือเด็ก/ผู้อื่น;
ใช้จุดรับคืน/ซองส่งไปรษณีย์; ทางเลือกคือผสมสิ่งสกปรกปิดฝาทิ้ง/กดชักโครกตามแนวทางท้องถิ่น
การติดตาม/ปรับแผน
- ประเมินทั้ง คะแนนปวดและการทำหน้าที่; ทบทวน
อาการไม่พึงประสงค์
- ปวดไม่ดีขึ้น: อย่าเพิ่ม opioid อัตโนมัติ → เพิ่ม non-pharm, ปรับ non-opioid, ส่งกายภาพบำบัด, ตรวจซ้ำหาภาวะแทรกซ้อน/ถอนยา
- วางแผน หยุดยาเป็นลำดับ (คง non-opioid
ระหว่างลด opioid)
การดูแล acute pain ใน
chronic opioid use (> 90 วัน)
เป้าหมาย
- บรรเทาปวดอย่างพอเพียง, ป้องกัน withdrawal,
ลดโอกาส OUD/overdose และหลีกเลี่ยง
“dose creep” หลังเหตุการณ์ปวด
ความท้าทายสำคัญ
- จิตสังคม: อคติ/ตราหน้า “drug
seeker”, ประเมิน OUD ผิดพลาด → ใช้เกณฑ์ที่เป็นระบบ
- ชีววิทยา: tolerance, central sensitization,
opioid-induced hyperalgesia (OIH) ทำให้ต้องการยามาก/ปวดควบคุมยาก
การประเมิน
- ระบุ สาเหตุปวดเฉียบพลัน (กำเริบของโรคเดิม/สาเหตุใหม่/ภาวะติดเชื้อ/มะเร็ง/จิตสังคม)
- บันทึก baseline pain และ baseline
opioid regimen อย่างแม่นยำ (รวม total daily dose)
- ตรวจ PDMP (ถ้ามี), ทบทวนยาทั้งหมด (โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์มี acetaminophen แฝง)
- คัดกรอง OUD อย่างเป็นระบบ; ถ้าสงสัย ให้พิจารณาเริ่มการรักษา OUD ควบคู่
หลักการวางแผนรักษา
- Multimodal,
opioid-sparing เป็นฐาน: non-pharm (พัก/ยกสูง/ประคบ/CBT/ผ่อนคลาย), APAP + NSAID, regional anesthesia เมื่อทำได้
- ตกลงแผนล่วงหน้า กับผู้ป่วย: หากต้องเติม
opioid ให้เป็น ชั่วคราว และ กลับสู่ baseline
ตามคาดหมายการหาย
- Pre-op
taper: หลักฐานยังจำกัด—พิจารณาเป็นรายกรณี
ควรให้ baseline opioid
- ให้ต่อ baseline opioid เพื่อกัน withdrawal
(ถ้ากินไม่ได้ ให้แปลงเป็น IV equivalent)
- ระวังในผู้ป่วย hemodynamic ไม่เสถียร;
เฝ้าระวังภาวะกดหายใจโดยเฉพาะหากเดิม “ไม่กินครบ” ที่บ้าน
กลยุทธ์ตามความรุนแรงที่ “คาด”
- ปวดเล็กน้อย (1–2 วัน): APAP/NSAID
± topical; ไม่ควรต้องเติม opioid นอกเหนือ baseline
- ปวดปานกลาง (3–5 วัน): APAP/NSAID +
พิจารณา block; มักต้อง IR
opioid เสริม (ดูสูตรข้างล่าง);
พิจารณา admit ถ้า test
dose ไม่เอาอยู่/กลับมาซ้ำ/กลัวควบคุมปวดไม่ได้/ประวัติคุมปวดยาก
- ปวดรุนแรง (5–7 วัน): regional (ถ้าได้) + parenteral opioid ใน รพ. → ค่อยไล่ลงเป็น PO; opioid-tolerant มักต้อง block
เข้มกว่า
การเติม opioid (IR)
กรณี chronic opioid
ห้ามใช้ mixed agonist–antagonist
(เช่น nalbuphine/butorphanol) → เสี่ยง precipitated
withdrawal
แนวทางปฏิบัติ (PO):
1.
คง baseline regimen เดิม
2.
เติม IR ตามชนิดที่ใช้เดิม
(ถ้าเป็นไปได้) แล้ว ไต่ขนาดเร็วตามอาการ
o ถ้าเดิมใช้ short-acting: เริ่มที่ ≈150%
ของ “ขนาดต่อครั้งเดิม” (เช่น oxycodone 10 mg q4h เดิม → 15 mg q4h PRN)
o ถ้าเดิมมีแต่ long-acting: เติม IR
≈10%
ของ total daily dose q4h (เช่น ER
morphine 60 mg/วัน → IR morphine ~6–12 mg q4h)
3.
ประเมินซ้ำบ่อย; ถ้ายังปวด (ไม่มีง่วง/กดหายใจ) ให้ ให้ซ้ำใน 1 ชม. ได้
4.
สื่อสารกับ
“ผู้สั่งโอปิออยด์ประจำ” ตั้งแต่ต้น → วางแผน ระยะเวลา
+ taper ร่วมกัน
5.
กำหนดระยะเวลา: ปกติ < 14 วัน ควรกลับสู่ baseline; ระยะสั้น < 5
วันมักไม่ต้อง taper
Parenteral opioid (รพ.)
- คง baseline (แปลงเป็น IV ได้; ถ้าเปลี่ยนเป็นคนละตัวยา ลด ~25% เพื่อ cross-tolerance ไม่สมบูรณ์)
- ควบคุมปวดเริ่มแรก (bolus IV): ให้ตามอาการทุก
20–30 นาที พร้อมเฝ้าระวังกดหายใจ/ความดัน
- ดำเนินต่อ:
- PCA
เหมาะผู้กดปุ่มได้
- ถ้าต้องมี basal infusion ให้เท่ากับ baseline
IV ต่อชั่วโมง เท่านั้น
- ขนาด bolus แรกของ PCA ≈
½ ของขนาดต่อชั่วโมงแบบ basal, lockout ~10 นาที
- หมายเหตุ conversion/MME: ตาราง/แอปแปลงขนาด
ไม่สอดคล้องกัน และตอบสนองรายบุคคลต่างกันมาก → ใช้เพื่อ “ชี้นำคร่าว
ๆ” เท่านั้น เริ่มต่ำ-ไต่ช้า
การเปลี่ยนกลับเป็นยากิน
(เมื่อรับประทานได้/ปวดนิ่ง)
1.
คำนวณ 24 ชม.
IV ที่ใช้ “เหนือ baseline”
2.
ให้ ≈70%
ของปริมาณนั้นเป็น IR PO แบบจัดเวลา q3–6h
+ คง baseline long-acting
3.
วันแรกคง PRN IV/PCA
bolus ไว้เป็น rescue แล้วหยุด
การจำหน่าย/ติดตาม
- ระบุระยะเวลา + แผน taper ชัดเจน (เป้าหมายกลับ baseline/ต่ำกว่า
หากสาเหตุปวดสิ้นสุด)
- สื่อสาร แผนทั้งหมดกับผู้สั่งโอปิออยด์ประจำ
- ให้/แนะนำ Naloxone ทุกครั้งที่มีการสั่งโอปิออยด์เพิ่ม
โดยเฉพาะร่วมยากดประสาท/มีเด็กในบ้าน/ปัจจัยเสี่ยง
- ให้ความรู้ผู้ป่วย: คาดการณ์ trajectory,
non-pharm, หลีกเลี่ยงแอลกอฮอล์/เบนโซ, ท้องผูกให้
laxative, เก็บ-ทิ้งยาอย่างปลอดภัย
“Flare plan” สำหรับโรคปวดเรื้อรัง
- สอนผู้ป่วยรู้สัญญาณ flare ตั้งแต่ต้น และมี แผนส่วนบุคคล:
non-pharm, ปรับกิจกรรม/กายภาพ, topical/NSAID/ยาคลายกล้ามเนื้อสั้น ๆ, การพยุงใจ/สนับสนุนสังคม;
เลี่ยง เพิ่ม baseline
long-acting หากไม่จำเป็น
|
One-page Quick Order (ย่อ)
|
การใช้ opioid ใน acute
pain สำหรับผู้ป่วยใน (opioid-naïve)
บทบาทของโอปิออยด์ (ในบริบท multimodal/opioid-sparing)
- ใช้ร่วมกับ non-opioid และเทคนิค regional/local; เริ่มเมื่อมาตรการเหล่านั้นไม่พอ
- ตั้งเป้า ฟังก์ชันดีขึ้น (พัก/หลับได้ หายใจลึก ไอ ทำกายภาพ) มากกว่าเลข pain score
- โอปิออยด์เป็นยา “เริ่มสุดท้าย–หยุดก่อน” และใช้ช่วงสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น
หลักคิดสำคัญ
- เลือก IR/short-acting เพื่อตั้ง-ไต่-หยุดได้ง่าย
(หลีกเลี่ยง ER/LA ใน opioid-naïve ส่วนใหญ่)
- ปวดควรดีขึ้นใน “วัน→สัปดาห์แรก” ปริมาณโอปิออยด์ควรลดตาม
- ให้ ความรู้ก่อนผ่าตัด/ก่อนให้ยา ว่าไม่จำเป็นต้อง
“หายปวดเป็นศูนย์” และวางแผนหยุดยาไว้ล่วงหน้า
เภสัชจลนศาสตร์/การเลือกยา (ย่อ)
- ตับ: ยาหลายชนิดผ่าน CYP3A4/2D6 → เสี่ยง drug–drug
interaction/ความแปรปรวนพันธุกรรม
- ไต: หลีกเลี่ยง/ลดขนาด Morphine (M6G/M3G คั่ง)
- หลีกเลี่ยง Codeine (pro-drug ไม่แน่นอน), หลีกเลี่ยง Meperidine (normeperidine ชัก)
- Tramadol เสี่ยง serotonin syndrome/แปรปรวน CYP2D6; Tapentadol แพงกว่าแต่ไม่มี active
metabolite
- Hydromorphone: ไม่มี active metabolite (เลือกบ่อย), Oxycodone ใช้แพร่หลายแต่มี
CYP interaction
ประเมิน/สั่งใช้
- ให้ non-opioid ก่อนและต่อเนื่อง
(acetaminophen + NSAID หากไม่ข้อห้าม) +
มาตรการไม่ใช้ยา/regional
- ใช้ สัญญาณเตือนการหายใจ/ระดับรู้สึกตัว กำกับการให้ยา: งดถ้า ง่วงมาก/กดหายใจ แม้คะแนนปวดสูง
ชนิด–ขนาดยาเริ่มต้น (PO, opioid-naïve; ปรับตามอายุ/ไต-ตับ/โรคร่วม)
- Oxycodone IR 5–10 mg PO q3–4h PRN
- Hydromorphone PO 2–4 mg q3–4h PRN
- Morphine IR 7.5–15 mg q3–4h PRN (หลีกเลี่ยงไตเสื่อม; เม็ดต่ำสุด 15 mg อาจต้องหักครึ่ง)
- Tramadol 50–100 mg q4–6h PRN (หลีกเลี่ยงถ้าใช้ SSRI/SNRI/MAOI)
- Tapentadol 50–100 mg q4–6h PRN
หลีกเลี่ยง สูตรผสมกับ APAP/ibuprofen — ให้ยาต่างหากเพื่อคุมขนาด non-opioid ได้ดี
กำหนดให้แบบ PRN เป็นหลัก;
พิจารณาให้เป็นเวลาเฉพาะรายที่สื่อสารยาก/ปวดรุนแรงช่วงสั้น
ๆ
IV vs PO / PCA
- ให้ PO แทน IV เมื่อทำได้: ประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า,
ADRs น้อยกว่า, ค่าใช้จ่ายต่ำกว่า
- ใช้ IV เมื่อจำเป็นต่อ titration/บรรเทาเร็ว เท่านั้น
- PCA (ไม่มี basal infusion ใน opioid-naïve): เพิ่มความพึงพอใจ/คุมปวดเล็กน้อย
แต่ใช้ opioid รวมมากขึ้นเล็กน้อย
- ปรับตั้งจาก ประวัติการกดปุ่ม:
- ได้ผลแต่ไม่พอช่วงปลาย lockout → ลด lockout
- ไม่ค่อยได้ผลต่อครั้ง →
เพิ่ม demand dose
- Clinician bolus IV มีประโยชน์ระยะสั้น
(เช่น คืนแรกหลังระงับความรู้สึกหมดฤทธิ์/มี PONV)
การเปลี่ยนเส้นทาง/หยุดยา
- เปลี่ยน IV→PO เร็วที่สุด: รวม opioid 24 ชม. ล่าสุด → แปลงเทียบเป็น
PO
- ช่วงถอนจากโอปิออยด์: ลด รวม 20–30% ทุก 1–2 วัน พร้อมคง non-opioid; เป้าหมายหยุดภายใน
2–4 วันในเคสทั่วไป
- ผู้ป่วยกลับบ้านพร้อมโอปิออยด์: ให้คำแนะนำ ตารางลดหยด-หยุด, การเก็บ-ทิ้งยา, และ ตัวเลือกนาล็อกโซน
ผลข้างเคียง/ภาวะแทรกซ้อน & การเฝ้าระวัง
- พบบ่อย: ท้องผูก (สั่ง laxative/softener
ติด), ง่วง, คลื่นไส้/อาเจียน, คัน, ปัสสาวะค้าง, เวียนศีรษะ
- OIRD: เสี่ยงสูงช่วง 24 ชม.แรกหลังผ่าตัด
- ปัจจัยเสี่ยง: อายุสูง,
OSA, อ้วนมาก, เพศชาย, CHF, สูบบุหรี่, ได้ยากดประสาทอื่น, opioid-naïve
- แนะนำมอนิเตอร์ต่อเนื่อง ในผู้ได้ parenteral opioid (pulse ox ± central telemetry; ถ้ามี O2 เสริมให้ capnography)
- ผู้ป่วยอ้วนมาก/OSA แม้ได้ PO พิจารณาเฝ้าต่อเนื่องอย่างน้อย 24 ชม.
- จัดการ ADR: เปลี่ยนชนิด/ลดขนาด/หยุดเมื่อทำได้; หลีกเลี่ยงเบนโซฯ/กาบาเพนทินอยด์ร่วมถ้าไม่จำเป็น
ยา/สถานการณ์เฉพาะ
- Fentanyl transmucosal: ใช้เฉพาะกรณีจำกัด
(เช่น เปลี่ยนผ้าก๊อซ), ข้อจำกัดตามนโยบายหน่วยงาน
- Methadone: ครึ่งชีวิตแปรปรวน, QT prolongation/ปฏิกิริยาระหว่างยา
— ใช้โดยผู้มีประสบการณ์, มักไม่ต่อหลังจำหน่าย
- Buprenorphine (ขนาดต่ำเพื่อ
analgesia): ผลใกล้เคียง opioid อื่น, pruritusน้อย; หลักฐานเพิ่มขึ้นแต่ยังจำกัด
|
“Quick order set” (ตัวอย่างใช้งานเร็ว) 1.
พื้นฐานทุกคน: APAP + NSAID (ถ้าไม่ข้อห้าม) + non-pharm/รีจิโอนัล 2.
เลือก IR PO หนึ่งชนิดตามโปรไฟล์ผู้ป่วย
→ เริ่มขนาดตามข้างบน PRN q3–4h 3.
ถ้าปวดรุนแรง/ต้อง titration → IV bolus สั้น ๆ แล้วพิจารณา PCA
without basal 4.
งดให้ ถ้า RR ต่ำ/ง่วงซึมเด่น → ประเมิน/แก้ ADR, เสริม non-opioid/บล็อกเส้นประสาท 5.
แผนหยุดยา: เปลี่ยนเป็น PO เร็ว, ลด 20–30%
q1–2d, หยุดก่อนปวดเป็นศูนย์ เคล็ดลัด: แยกสั่ง โอปิออยด์เดี่ยว และ APAP/NSAID
แบบ fixed
schedule — คุมขนาดปลอดภัย/มีประสิทธิภาพกว่า “ยาผสม” |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น