วันอังคารที่ 23 กันยายน พ.ศ. 2568

Antiseizure

Antiseizure Medications (ASMs)

Introduction

  • Antiseizure medications (ASMs) มีจุดร่วมคือการยับยั้งการชัก แต่แต่ละตัวมี pharmacologic profiles ที่ต่างกัน เช่น
    • Pharmacokinetics (การดูดซึม กระจาย เผาผลาญ ขับถ่าย)
    • Drug-drug interactions
    • Side effects & Toxicities
  • การเลือกยาต้องพิจารณา:

1.       ชนิดของ seizure (focal vs generalized)

2.       กลไกการออกฤทธิ์

3.       ข้อจำกัดด้านผลข้างเคียงและ drug interactions

4.       สถานะพิเศษ เช่น การตั้งครรภ์

  • ยาใหม่ๆ มี pharmacokinetics ที่ง่ายกว่า, ต้อง monitor น้อยกว่า, dosing วันละครั้ง/สองครั้ง, interaction น้อย แต่ efficacy ไม่ต่างจากยาเก่าอย่างชัดเจน

Pharmacologic Profiles & Mechanisms of Action

กลุ่มยา

กลไกหลัก

ตัวอย่างยา

หมายเหตุทางคลินิก

Sodium channel blockers

ลดการนำกระแส Na⁺ ใน neuron → ลดการปลดปล่อยกระแสไฟฟ้าผิดปกติ

Phenytoin, Carbamazepine, Lamotrigine, Lacosamide

ใช้กว้างขวางใน focal/generalized seizure

Calcium channel blockers

ยับยั้ง T-type Ca²⁺ currents (เกี่ยวกับ absence seizure)

Ethosuximide (เฉพาะ absence), Gabapentin, Pregabalin

Pregabalin/Gabapentin จับ α2δ subunit → ลด Ca²⁺ influx และ neurotransmitter release

GABA enhancers

↑ GABA activity → เพิ่ม inhibition ใน CNS

Benzodiazepines, Phenobarbital, Tiagabine, Vigabatrin

Tiagabine → inhibit GABA reuptake; Vigabatrin → inhibit GABA-T

Glutamate receptor antagonists

↓ Excitatory transmission (NMDA, AMPA receptor)

Perampanel (AMPA), Felbamate, Topiramate (NMDA)

ใช้ใน generalized seizure และบาง focal seizure

Synaptic vesicle protein (SV2A) ligands

Modulate vesicle fusion → ลด neurotransmitter release

Levetiracetam, Brivaracetam

Profile ด้าน safety ดี, interaction น้อย

อื่น ๆ

Pregabalin → modulate glutamate, noradrenaline, substance P

Pregabalin

ใช้บ่อยใน neuropathic pain ร่วมด้วย

Therapeutic Spectrum

  • Broad-spectrum ASMs: Valproate, Lamotrigine, Levetiracetam, Topiramate → ใช้ได้ทั้ง focal และ generalized onset seizures
  • Narrow-spectrum ASMs: Carbamazepine, Phenytoin → เหมาะสำหรับ focal seizure

 

Key Points สำหรับแพทย์

1.       เลือกยาตาม seizure type + กลไกยา

2.       ยารุ่นใหม่ → PK ง่าย, interaction น้อย, monitor ลดลง แต่ efficacy ไม่ต่างจากยาเก่า

3.       ผลข้างเคียงและ drug interactions ต้องพิจารณาเสมอ

4.       Absence seizure → ethosuximide หรือ valproate เป็น first-line

5.       Status epilepticus → benzodiazepines เป็น first-line drug

กลุ่มยากันชักที่มีใช้ในโรงพยาบาล

Benzodiazepines

กลไกการออกฤทธิ์

  • จับกับ GABA(A) receptor → เพิ่มการจับ GABA → เปิด chloride channel มากขึ้น → เพิ่ม inhibitory effect ใน CNS → ลด neuronal excitability → ต้านการชัก

ตัวอย่างยาและข้อบ่งใช้

ยา

ข้อบ่งใช้หลัก

Clobazam

Adjunctive therapy ใน Lennox-Gastaut syndrome (LGS); focal seizures (นอก US)

Clonazepam

Adjunctive therapy ใน myoclonic & atonic seizures

Clorazepate, Diazepam, Lorazepam

ใช้ได้ทั้ง focal และ generalized tonic-clonic seizures

Lorazepam, Diazepam (rectal/nasal), Midazolam (nasal)

Rescue medication สำหรับ acute repetitive seizures หรือ status epilepticus

 

ข้อควรระวัง

  • Tolerance → จำกัดการใช้ระยะยาว
  • ผลข้างเคียง: sedation, irritability, ataxia, depression
  • Withdrawal seizures → ห้ามหยุดยาแบบทันที

Carbamazepine

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • Carbamazepine จับกับ voltage-dependent sodium channels โดยเฉพาะในช่วง inactivated state → ยืดระยะ inactivation → ยับยั้งการสร้าง rapid action potentials ระหว่าง neuronal depolarization → ลด neuronal excitability โดยเฉพาะเมื่อ firing rate สูง

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Epilepsy: focal และ generalized tonic-clonic seizures (ILAE: established efficacy ในผู้ใหญ่ focal seizures)
  • Psychiatric: bipolar disorder
  • Pain syndromes: trigeminal neuralgia
  • Monotherapy:
    • Adult focal seizures → established efficacy
    • Adult/Child generalized tonic-clonic seizures → possibly effective

Pharmacokinetics & Interactions

  • Protein binding: ~70%
  • Metabolism: CYP3A4 → carbamazepine-10,11-epoxide (active metabolite)
  • Enzyme induction: potent CYP inducer → ลดระดับยาอื่น + ลดประสิทธิภาพ hormonal contraception
  • Autoinduction: เริ่มยา 2–3 เดือน → serum level ลดลง → ต้องปรับเพิ่มขนาดยา
  • ระดับยาที่ควรตรวจ: 4–12 mcg/mL

Dosing

  • เริ่มต้น: 2–3 mg/kg/day (100–200 mg/day), แบ่ง 2–4 ครั้ง/วัน
  • ปรับขนาด: ทุก 5 วัน → 10 mg/kg/day (800–1200 mg/day)
  • สูงสุด: 15–20 mg/kg/day หรือ 2 g/day ในบางกรณี
  • Extended-release → วันละ 2 ครั้ง, ระดับยาเสถียรกว่า
  • Monitoring:
    • ระดับยา: 3, 6, 9 สัปดาห์แรก → จากนั้นทุก 2 เดือน
    • Serum sodium → ก่อนเริ่มยา + เมื่อถึงระดับ therapeutic
    • CBC: พิจารณาในผู้ป่วยเสี่ยง leukopenia/neutropenia

Adverse Effects

ทั่วไป (Systemic)

  • GI: nausea, vomiting, diarrhea
  • Hyponatremia, fluid retention
  • Rash, pruritus → cross-reactivity กับ phenytoin, lamotrigine, phenobarbital

Neurotoxic

  • Drowsiness, dizziness, diplopia, blurred vision, lethargy, headache

Endocrine

  • Low testosterone → sexual dysfunction (reversible)
  • ↓ Thyroid hormones (ผลทางคลินิกไม่ชัดเจน)

Severe / Life-threatening

ภาวะแทรกซ้อน

รายละเอียด

การเฝ้าระวัง

SJS/TEN

ช่วง 8 สัปดาห์แรก, Asian ancestry → HLA-B*1502 screening แนะนำ

ตรวจ HLA-B*1502 ก่อนเริ่มในเอเชีย

Bone marrow suppression

Leukopenia 7–12%, Aplastic anemia (rare, idiosyncratic) → ภายใน 3–4 เดือนแรก

CBC ในผู้ป่วยเสี่ยง, ลด/หยุดยาหาก WBC < 3000 หรือ ANC < 1000

Key Clinical Points

1.       ยา first-line สำหรับ focal seizures; generalized tonic-clonic seizures → alternative choice

2.       CYP inducer → ลดระดับยาอื่น, คุมกำเนิดไม่ได้ผล

3.       ต้อง monitor: serum level, sodium, CBC (ถ้าเสี่ยง)

4.       SJS/TEN → ตรวจ HLA-B*1502 ใน Asian ancestry ก่อนเริ่มยา

5.       ระวัง autoinduction → ต้องปรับยาเพิ่มภายหลัง 2–3 เดือน

Clonazepam

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • Clonazepam เป็น benzodiazepine
  • จับกับ GABA(A) receptor → เพิ่มการจับ GABA → เพิ่มการนำ Cl⁻ เข้าสู่เซลล์ประสาท → hyperpolarization → เพิ่ม inhibitory tone → ลด neuronal excitability

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Adjunctive therapy:
    • Myoclonic seizures
    • Atonic seizures
    • Lennox-Gastaut syndrome (LGS): akinetic, myoclonic seizures
    • Absence seizures ที่ไม่ตอบสนองต่อ succinimides
  • Monotherapy:
    • ILAE: อาจมีประสิทธิภาพใน focal seizures (ผู้ใหญ่/เด็ก) แต่ หลักฐานจำกัด → ไม่ใช่ first-line monotherapy
  • ใช้ใน absence epilepsy เฉพาะกรณี refractory หรือ complex epilepsy syndromes

Pharmacokinetics & Interactions

  • Metabolism: CYP3A4 → เสี่ยง drug-drug interactions กับยาที่เป็น CYP3A4 substrates/inhibitors/inducers
  • ตรวจสอบ interactions ผ่านโปรแกรม drug interactions เมื่อให้ร่วมกับ ASMs อื่นหรือยาที่มี metabolic pathway เดียวกัน

Dosing

  • Adult adjunctive therapy: เริ่ม 0.5–1 mg/day → เพิ่ม 0.5–1 mg ทุกสัปดาห์ตาม response
  • Adult monotherapy: เริ่ม 0.5–1.5 mg/day → เพิ่ม 0.5–1 mg/week; สูงสุด 20 mg/day
  • Maintenance dose: 2–8 mg/day แบ่ง 1–2 ครั้ง/วัน
  • Children/Infants: ขนาดยาตามน้ำหนัก

Adverse Effects

  • CNS: drowsiness, ataxia
  • Behavioral: irritability, behavioral changes ในบางราย
  • ระวัง sedation และ psychomotor impairment ในผู้สูงอายุ

 

Clinical Pearls

1.       ใช้เป็น adjunctive therapy มากกว่า monotherapy ยกเว้นกรณี refractory epilepsy

2.       ระวัง tolerance และ withdrawal seizures หากหยุดยาเร็วเกินไป

3.       ตรวจสอบ drug-drug interactions เมื่อให้ร่วมกับ ASMs อื่น โดยเฉพาะ CYP3A4 inducers/inhibitors

Gabapentin

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • Gabapentin จับกับ α2δ subunit ของ voltage-dependent calcium channels → ลด inward calcium current → ลดการปลดปล่อย neurotransmitters → ลด excitatory transmission
  • ความสัมพันธ์ระหว่าง binding affinity กับ anticonvulsant activity ยืนยันว่าตำแหน่งนี้มีความสำคัญต่อฤทธิ์กันชัก

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Add-on therapy: สำหรับ refractory focal seizures (drug-resistant focal epilepsy)
  • AAN guideline: อาจใช้เป็น monotherapy ใน ผู้สูงอายุ > 60 ปี ที่เพิ่งวินิจฉัย focal epilepsy (แต่ ไม่ใช่ FDA-approved indication)
  • หลักฐานคุณภาพปานกลางว่ามีประสิทธิภาพเมื่อใช้ adjunctive therapy

Pharmacokinetics & Interactions

  • Absorption: ใช้ระบบ amino acid transport → saturable kinetics → bioavailability ลดลงเมื่อใช้ขนาดสูง > 3600 mg/day
  • Metabolism: ไม่ถูก metabolized, ไม่จับ plasma protein → ขับออกทางไต 100% → ปรับขนาดยาใน renal impairment
  • Interactions: ไม่มี drug-drug interactions สำคัญ ยกเว้น antacids → ลดการดูดซึม → ควรเว้น > 2 ชม.

Dosing

  • เริ่มต้น: 300 mg TID หรือเริ่มวันละ 300 mg → ค่อยๆ titrate ตาม tolerance
  • Maintenance: 900–1800 mg/day (แบ่ง 3 ครั้ง) → therapeutic effect ต่ำถ้า < 900 mg/day
  • High dose: อาจทนได้ถึง 2400 mg/day ในบางราย
  • ผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม: เริ่มขนาดต่ำ, ปรับตาม eGFR
  • ไม่มี therapeutic serum level ที่ชัดเจน → ปรับตามอาการและผลข้างเคียง

Adverse Effects

ผลข้างเคียง

รายละเอียด

Sedation

พบบ่อยที่สุด → ระวังร่วมกับ opioids, benzodiazepines, CNS depressants → เสี่ยง respiratory depression

CNS

Dizziness, ataxia

Metabolic

Weight gain

Miscellaneous

Misuse/diversion เพิ่มขึ้น, ระวังในผู้มีประวัติ substance use disorder

Renal impairment

Toxicity สูงขึ้นในผู้สูงอายุ/ไตเสื่อม ต้องปรับขนาดยา

Pregnancy/Breastfeeding

ผ่าน placenta และเข้าในน้ำนม → ความสำคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจน

 

Clinical Pearls

1.       ใช้ adjunctive therapy เป็นหลัก → ไม่ใช่ first-line monotherapy ยกเว้นผู้สูงอายุที่ทนยากลุ่มอื่นไม่ได้

2.       ปรับขนาดยาใน renal impairment; toxicity พบบ่อยใน CKD

3.       ระวัง respiratory depression เมื่อใช้ร่วมกับ CNS depressants

4.       ไม่มี interactions สำคัญ → เหมาะในผู้ใช้หลายยาพร้อมกัน

Lacosamide

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • Lacosamide → เพิ่ม slow inactivation ของ voltage-dependent sodium channels → ทำให้ neuronal membranes เสถียรมากขึ้น → ยับยั้ง repetitive neuronal firing
  • จับกับ Collapsin Response Mediator Protein 2 (CRMP2) ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับ epileptogenesis

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Monotherapy / Adjunctive therapy: focal-onset seizures > 1 เดือน
  • Adjunctive therapy: primary generalized tonic-clonic seizures > 4 ปี
  • Extended-release: partial-onset seizures และ primary generalized tonic-clonic seizures > 50 kg
  • RCTs: > 50% seizure reduction → Placebo 23%, Lacosamide 200 mg 34%, 400 mg 40%
  • 600 mg/day → efficacy คล้าย 400 mg แต่ทนยาได้น้อยกว่า

Pharmacokinetics & Interactions

  • Bioavailability: 100%
  • Excretion: renal + hepatic biotransformation
  • ไม่เป็น enzyme inducer สำคัญ → interaction น้อย
  • Strong CYP inhibitors (เช่น valproate) + hepatic/renal impairment → ลด elimination → อาจเพิ่มระดับยา
  • ปรับขนาดยา ใน renal/hepatic impairment และหลัง hemodialysis

Dosing

Immediate Release

  • Adjunctive therapy: เริ่ม 50 mg bid → เพิ่มสัปดาห์ละ 100 mg/day → 200–400 mg/day
  • Monotherapy: เริ่ม 100 mg bid → เพิ่มสัปดาห์ละ 100 mg/day → 300–400 mg/day
  • Loading dose (> 50 kg): 200 mg → 12 ชม. ต่อมาเริ่ม 100 mg bid

Extended Release

  • Adjunctive: 100 mg qd → เพิ่มได้ถึง 400 mg qd
  • Monotherapy: 200 mg qd → เพิ่มได้ถึง 400 mg qd

Children

  • ขึ้นกับน้ำหนักตัว (< 50 kg ใช้ weight-based dosing)

Adverse Effects

กลุ่มอาการ

รายละเอียดและข้อควรระวัง

Neurologic

Dizziness, nausea, vertigo, ataxia, abnormal coordination

Cardiac

PR interval prolongation → ระวังใน AV block, Brugada, heart disease; baseline ECG แนะนำก่อนเริ่มยา

Seizure exacerbation

รายงานบางกรณีใน LGS เมื่อใช้ร่วมกับ sodium channel blockers

Syncope

พบมากขึ้นในขนาด >400 mg/day หรือผู้มี cardiac risk factors

 

Clinical Pearls

1.       เหมาะสำหรับ focal-onset seizures และ adjunctive therapy ใน primary generalized tonic-clonic seizures

2.       Interaction น้อย → เหมาะในผู้ใช้หลายยาพร้อมกัน

3.       ระวัง cardiac conduction abnormalities → baseline ECG ในผู้ป่วยเสี่ยง

4.       Loading dose ช่วยให้ได้ระดับยาเร็วในกรณีที่จำเป็น

Lamotrigine

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • Lamotrigine ยับยั้ง voltage-dependent sodium channels → ลด repetitive neuronal firing
  • อาจยับยั้งการปลดปล่อย glutamate และ aspartate → ลด excitatory neurotransmission
  • ฤทธิ์ต้านการชักอาจเกี่ยวข้องกับการยับยั้งทั้ง membrane function และ synaptic function

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • FDA-approved:
    • Adjunctive therapy: focal-onset seizures (> 2 ปี), primary generalized tonic-clonic seizures, Lennox-Gastaut syndrome (LGS)
  • AAN guideline: initial therapy ใน newly diagnosed focal epilepsy และ unclassified generalized tonic-clonic seizures
  • RCTs: ลด seizure frequency ในผู้ใหญ่และเด็ก
  • มีข้อมูลความปลอดภัยในเด็กเล็ก (1–24 เดือน)

Pharmacokinetics & Interactions

  • Absorption: ดูดซึมเร็วและสมบูรณ์, plasma level ∝ dose
  • Metabolism: hepatic glucuronidation → inactive metabolites → ขับออกทางปัสสาวะ
  • Protein binding: 55%
  • ปัจจัยเพิ่ม clearance:
    • Enzyme inducers (phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, primidone, rifampin, estrogen-containing OCPs, PI: lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir)
    • Hormonal contraception, pregnancy → ต้องปรับขนาดยา ↑
  • ปัจจัยลด clearance:
    • Valproate → เพิ่มระดับ lamotrigine, ต้องปรับขนาดยา ↓
  • ระดับยาเปลี่ยนแปลงตามรอบ combined estrogen-progestin OCPs → ควรติดตามระดับยาและปรับขนาดตามความเหมาะสม

Dosing (Immediate-Release เว้นแต่ระบุ)

การใช้ร่วมกับยาอื่น

เริ่มต้น

การปรับขนาด

Maintenance (ปกติ)

No valproate, no enzyme inducers

25 mg qd × 2 wk

+50 mg qd q1-2wk

225–375 mg/day (IR), 300–400 mg/day (ER)

With enzyme inducers

25 mg bid × 2 wk

+100 mg/day q1-2wk

300–500 mg/day (IR), 400–600 mg/day (ER)

With valproate

12.5–25 mg qod × 2 wk → qd

+25–50 mg q2wk

100–200 mg/day (IR), 200–250 mg/day (ER)

Valproate + enzyme inducers

ขึ้นกับแต่ละ regimen

+25–50 mg q2wk

100–400 mg/day
  • Monotherapy: ปกติ 250–300 mg/day, สูงสุดถึง 400 mg/day ในบางกรณี
  • Extended-release (ER): ให้วันละครั้ง, ระดับยาเสถียรกว่า IR

Therapeutic Levels

  • Target: 1.5–10 mcg/mL
  • Toxicity ↑ >20 mcg/mL, พบบ่อยขึ้นเมื่อระดับ >10 mcg/mL

Adverse Effects

กลุ่มอาการ

รายละเอียด / ความเสี่ยง

Hypersensitivity

Rash (10%), SJS/TEN/Angioedema ~1/1000 adults → ↑ เด็ก, เริ่มขนาดสูงหรือตับยาเร็ว, ร่วม valproate ↑ ความเสี่ยง

Neurotoxic

Dizziness, somnolence, myoclonus (บางกรณี), aseptic meningitis (rare)

Cardiac

Proarrhythmia → หลีกเลี่ยงใน heart block, arrhythmia, Brugada, structural heart disease

Endocrine/Reproductive

Estrogen-containing OCPs ↑ clearance → ปรับยา, lamotrigine ↓ efficacy ของ OCPs

อื่น ๆ

Acute multiorgan failure, DRESS, HLH, DIC (rare)

 

Clinical Pearls

1.       ปรับขนาดยาตาม drug interactions: OCPs, pregnancy, valproate, enzyme inducers

2.       ชะลอการปรับขนาดยา → ลดความเสี่ยง SJS/TEN

3.       Monitor levels: เมื่อมีการเปลี่ยนยา, ตั้งครรภ์, หรือ seizure control ไม่ดี

4.       ระวังในผู้ป่วย cardiac conduction disorders และ Brugada syndrome

Levetiracetam

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • กลไกที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่ Levetiracetam จับกับ Synaptic Vesicle Protein SV2A → อาจ modulate synaptic transmission โดยปรับ vesicle fusion
  • มีหลักฐานว่ามีผล indirect modulation ต่อระบบ GABAergic

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Broad-spectrum ASM → ใช้เป็น first-line monotherapy สำหรับ focal และ generalized tonic-clonic seizures
  • FDA-approved:
    • Adjunctive therapy: focal-onset seizures (> 1 เดือน), myoclonic seizures (> 12 ปี, juvenile myoclonic epilepsy), primary generalized tonic-clonic seizures (> 6 ปี, idiopathic generalized epilepsy)
    • Monotherapy: focal seizures (Europe, > 16 ปี)
  • หลักฐาน RCT และ observational studies สนับสนุนทั้ง focal และ generalized seizures
  • Retention rate 1 ปี 74%, 3 ปี 58% → ดีกว่าบาง ASMs รุ่นเก่า

Pharmacokinetics & Interactions

  • Metabolism: CYP-independent → interaction น้อยมาก
  • Enzyme inducers ↑ clearance ~25% แต่ ไม่มีผลทางคลินิกชัดเจน
  • ไม่กระทบ การคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนหรือยา immunosuppressants
  • Renal elimination → ปรับขนาดยาใน renal impairment
  • ระดับยา ไม่จำเป็นต้องตรวจ routine ยกเว้นใน pregnancy, renal failure, หรือ suspicion of nonadherence

Dosing

  • เริ่มต้น: 500 mg bid → เพิ่ม 1000 mg ทุก 2 สัปดาห์ตาม response
  • สูงสุด: 3000–4000 mg/day → >3000 mg/day ไม่ได้ผลเพิ่มขึ้นชัดเจน แต่ AE เพิ่มขึ้น
  • Loading dose: 1500 mg po เคยรายงานว่าปลอดภัย, onset เร็ว
  • Children <16 ปี: 10 mg/kg bid → target 20 mg/kg bid
  • IV formulation: ใช้ได้ถ้ารับประทานไม่ได้ → bioequivalent กับ oral
  • Extended-release: ให้วันละครั้ง → efficacy และ tolerability เทียบเท่า IR

Adverse Effects

กลุ่มอาการ

รายละเอียด / ความถี่

ทั่วไป

Fatigue, somnolence, dizziness, URTI (พบบ่อยช่วง titration)

Neuropsychiatric

Mood disturbance, irritability, agitation, aggression, psychosis → พบมากสุดในเด็ก/ID → อาจต้องหยุดยา

Behavioral

ปัญหาพฤติกรรมในเด็ก (11%) และ somnolence (8%)

Others

Weight loss (บางราย), Thrombocytopenia (reversible), DRESS (rare)
  • Pyridoxine อาจช่วยลด neuropsychiatric AE แต่หลักฐานยังจำกัด

Clinical Pearls

1.       First-line choice: focal และ generalized tonic-clonic seizures

2.       Interaction น้อย → เหมาะสำหรับผู้ป่วยหลาย comorbidities หรือ polytherapy

3.       ระวัง behavioral AE โดยเฉพาะในเด็ก และผู้ป่วย intellectual disability

4.       ปรับขนาดยาใน renal impairment และพิจารณา serum levels ใน pregnancy หรือ nonadherence

Oxcarbazepine

กลไกการออกฤทธิ์ (Mechanism of Action)

  • โครงสร้างคล้าย Carbamazepine → กลไกใกล้เคียงกัน
  • Oxcarbazepine และ active metabolite (10-monohydroxy metabolite; MHD) →
    • ยับยั้ง voltage-sensitive sodium channels
    • เพิ่ม K⁺ conductance
    • Modulate high-voltage-activated Ca²⁺ channels
      → ลด neuronal excitability

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ (Indications & Efficacy)

  • Monotherapy: focal seizures (> 4 ปี)
  • Adjunctive therapy: focal seizures (> 2 ปี)
  • ประสิทธิภาพ ใกล้เคียง carbamazepine และ ASM first-line อื่น ๆ สำหรับ focal และ secondarily generalized tonic-clonic seizures

Pharmacokinetics & Interactions

  • Absorption: แทบทั้งหมด, ไม่ขึ้นกับอาหาร
  • Metabolism: hepatic → MHD (active) → half-life 8–10 ชม. → ไม่มี autoinduction
  • ระดับ MHD ↓ ใน pregnancy, ↑ หลังคลอด → ต้อง monitor ใกล้ชิด
  • CYP interactions: น้อยกว่ามากเมื่อเทียบกับ carbamazepine → เหมาะในผู้ป่วยที่ใช้ polytherapy
  • ลด efficacy ของ hormonal contraception → ควรใช้วิธีคุมกำเนิดอื่น
  • ห้ามใช้ร่วมกับ Eslicarbazepine (metabolite ของ Oxcarbazepine)
  • แนะนำ ตรวจ HLA-B*1502 ในผู้ป่วยเชื้อสายเอเชีย → SJS/TEN risk ↑

Dosing

  • ผู้ใหญ่ (Monotherapy): เริ่ม 300–600 mg/day → ปรับถึง 900–2400 mg/day แบ่ง 2–3 ครั้ง
  • เด็ก:
    • Adjunctive therapy: ขนาดสูง 60 mg/kg/day → efficacy ↑ เมื่อเทียบกับ 10 mg/kg/day
  • Extended-release formulation มีให้เลือก
  • ควร ตรวจ serum Na⁺ ก่อนเริ่มยาและเมื่อถึงขนาดรักษา → risk hyponatremia

Adverse Effects

กลุ่มอาการ

รายละเอียด

ทั่วไป

Sedation, headache, dizziness, rash, vertigo, ataxia, nausea, diplopia

Metabolic

Hyponatremia (ต้อง monitor Na⁺)

Endocrine

↓ Thyroid hormone levels (ผลทางคลินิกไม่ชัดเจน)

Hypersensitivity

SJS/TEN (↑ ใน HLA-B*1502), multiorgan hypersensitivity, anaphylaxis, angioedema

Hematologic

Pancytopenia, agranulocytosis, leukopenia (rare)
  • ความรุนแรงของ SJS/TEN ต่ำกว่า carbamazepine แต่ยังต้องระวัง
  • หยุดยาทันทีถ้ามี hypersensitivity reaction

 

Clinical Pearls

1.       ประสิทธิภาพเทียบเท่า carbamazepine แต่ interaction น้อยกว่า → เหมาะใน polytherapy

2.       Hyponatremia พบบ่อยกว่า carbamazepine → ตรวจ Na⁺ ก่อนและระหว่างรักษา

3.       HLA-B*1502 screening ในเอเชียก่อนเริ่มยา → ลด SJS/TEN risk

4.       ระวังใน pregnancy: ระดับยาลดลง → ต้อง monitor ใกล้ชิด

Phenobarbital

กลไกการออกฤทธิ์

  • จับกับ GABA(A) receptor → ยืดระยะเวลาการเปิด Cl⁻ channel ที่ mediated โดย GABA → เพิ่ม neuronal hyperpolarization → ลด neuronal excitability

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ

  • ใช้รักษา focal และ generalized seizures
  • ประสิทธิภาพดี แต่จำกัดการใช้เนื่องจาก sedation และผลข้างเคียงต่อ cognitive/mood

การเผาผลาญและปฏิกิริยาระหว่างยา

  • เผาผลาญโดย CYP system, 25% ขับออกทางไตแบบ unchanged
  • Inducer ของ CYP + UGT → ลด efficacy ของ hormonal contraception

การให้ยา

  • 1–5 mg/kg/day po หรือ IV
  • Therapeutic level: 10–40 mcg/mL (43–172 µmol/L) → ตรวจหลังเริ่มยา 3–4 สัปดาห์

ผลข้างเคียง

  • ทั่วไป: Sedation, ลดสมาธิ, mood changes (depression)
  • เด็ก: Hyperactivity
  • เรื้อรัง: ↓ bone density, Dupuytren contracture, frozen shoulder
  • Pregnancy: ↑ congenital malformations, ↓ cognitive outcomes ในบุตร

Phenytoin / Fosphenytoin

กลไกการออกฤทธิ์

  • ยับยั้ง voltage-dependent sodium channels
  • ลด synaptic transmission, modulate Na⁺/K⁺ ATPase, Ca²⁺-calmodulin pathways
  • Fosphenytoin → prodrug ของ phenytoin, ใช้ IV บ่อยกว่าเพราะละลายน้ำได้ดีกว่า

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ

  • Focal และ generalized seizures, status epilepticus, mixed seizures (myoclonic + tonic-clonic)

การเผาผลาญและปฏิกิริยาระหว่างยา

  • Nonlinear hepatic metabolism → CYP inducer → interaction กับหลายยา + ลด efficacy ของ OCPs
  • CYP2C9 polymorphism → มีผลต่อ drug level/toxicity
  • CKD → ↑ free phenytoin level เพราะ protein binding ลดลง

การให้ยา

  • Loading: 15 mg/kg (แบ่ง 3 ครั้ง) หรือ fixed 1 g po → maintenance 5 mg/kg/day หรือ 300–400 mg/day
  • Therapeutic level: total 10–20 mcg/mL, free 1–2 mcg/mL
  • Monitor หลังปรับยา 5–7 วัน → เนื่องจาก half-life ยาว

ผลข้างเคียง

  • ทั่วไป: Gingival hyperplasia, hirsutism, rash, folate deficiency, ↓ bone density
  • Neurotoxic: Confusion, ataxia, nystagmus, neuropathy
  • SJS/TEN: ↑ risk ในผู้มี HLA-B*1502 (Asian ancestry)
  • Endocrine: Sexual dysfunction ในผู้ชาย, ↓ vitamin D → osteoporosis

Pregabalin

กลไกการออกฤทธิ์

  • จับกับ α2δ subunit ของ voltage-gated Ca²⁺ channels → ↓ Ca²⁺ influx → ↓ release ของ glutamate, noradrenaline, substance P → ลด neuronal excitability

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ

  • Adjunctive therapy สำหรับ focal seizures
  • RCT: efficacy ดี แต่ monotherapy → lamotrigine ดีกว่า

การเผาผลาญและปฏิกิริยาระหว่างยา

  • ขับออกทางไต unchanged, ไม่ metabolized, ไม่จับ protein, ไม่ induce/inhibit CYP
  • PK linear, T½ = 6 hr, Tmax ~1 hr

การให้ยา

  • เริ่ม 150 mg/day (แบ่ง 2–3 ครั้ง) → 300 mg หลัง 1 สัปดาห์ → สูงสุด 600 mg/day ตาม tolerance

ผลข้างเคียง

  • ทั่วไป: Dizziness, somnolence, ataxia
  • Metabolic: Weight gain, edema
  • CNS depressant interaction: ↑ risk respiratory depression ร่วมกับ opioids, benzodiazepines
  • Others: Euphoria (Schedule V), visual disturbance, tremor, cognitive slowing, myoclonus (บางราย)

Clinical Pearls

1.       Phenobarbital → limited by sedation, teratogenicity, bone effects → ใช้เฉพาะบางกรณี

2.       Phenytoin → monitor levels, ระวัง drug interactions, HLA-B*1502 screening ในเอเชีย

3.       Pregabalin → renal dosing, interaction ต่ำ, ระวัง misuse + respiratory depression

Topiramate

กลไกการออกฤทธิ์

  • หลายกลไก: ปิด Na⁺ channel, เสริม GABA(A) (ตำแหน่ง non-BZD), ยับยั้ง AMPA/kainate, และ ยับยั้ง carbonic anhydrase (อ่อน) ใน CNS → ลด neuronal excitability

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ

  • Monotherapy (> 2 ปี): focal-onset, primary generalized tonic-clonic (PGTCS)
  • Adjunctive (> 2 ปี): focal seizures, LGS
  • เด็ก 1–24 เดือน: ข้อมูล RCT ไม่พบประสิทธิผลที่ชัดเจนสำหรับ refractory focal-onset (adjunctive)

การเผาผลาญ/ปฏิกิริยาระหว่างยา

  • เผาผลาญตับเล็กน้อย; ขับออกทางไตเป็นหลัก
  • อาจ ↑ ระดับ phenytoin; ไม่มี interaction สำคัญกับ valproate
  • ตั้งครรภ์: ระดับยาอาจ ลด ~30%
  • ลดประสิทธิภาพฮอร์โมนคุมกำเนิด หลายชนิด
  • Enzyme inducers (phenytoin, carbamazepine) → ↑ clearance ~2 เท่า → อาจต้อง เพิ่มขนาดยาเป็น 2 เท่า

ขนาดยา (ผู้ใหญ่ เว้นแต่ระบุ)

  • เริ่ม 50 mg/day × 1 สัปดาห์ → ไต่ระดับ +50 mg/สัปดาห์ (แบ่งวันละ 2 ครั้ง) ตามการตอบสนองและการทนยา
  • Adjunctive เป้าหมายที่ใช้บ่อย: 200 mg bid (รวม 400 mg/day)
  • มี extended-release วันละครั้ง
  • เน้น ไต่ช้า เพื่อลด cognitive AEs

ผลไม่พึงประสงค์และการเฝ้าระวัง

  • CNS/จิตประสาท: cognitive slowing, ภาวะภาษาแย่ลง, sedation, paresthesia, fatigue, dizziness, depression/mood problems
  • Metabolic: metabolic acidosis (พบบ่อยในเด็ก) → วัด serum HCO₃⁻ baseline และทุก 2–4 เดือน; พิจารณาลด/หยุดหรือให้ alkali หากเป็นมาก
  • Renal: นิ่วไต < 3% (เน้นดื่มน้ำ)
  • ตา: acute myopia/secondary angle-closure glaucoma (พบได้น้อย, มักเกิดใน 1 เดือนแรก) → หากตามัว/ปวดตาให้หยุดและส่งจักษุ
  • Thermoregulation: ลดเหงื่อ/ทนร้อนไม่ได้ (โดยเฉพาะเด็ก)
  • น้ำหนักลด (dose-related)—อาจเป็นประโยชน์บางราย
  • Bone: ↓ BMD (จาก acidosis) ระยะยาว
  • ตั้งครรภ์: ↑ ความเสี่ยง oral clefts, น้ำหนักแรกเกิดต่ำ → หลีกเลี่ยงถ้าเป็นไปได้

เคล็ดลับคลินิก

  • เริ่มช้า-ไต่ช้า ลดโอกาส cognitive AEs
  • ประเมิน ยาคุม และ ภาวะกรด-ด่าง/นิ่ว อย่างสม่ำเสมอ
  • ให้คำแนะนำเรื่อง ดื่มน้ำมากพอ, หลีกเลี่ยงความร้อนจัด, เฝ้าระวังอาการตา

Valproate (Valproic acid / Divalproex)

กลไกการออกฤทธิ์

  • หลายกลไก: บล็อก Na⁺ channel (ตำแหน่งต่างจาก CBZ/PHT), ↑ GABA ในสมอง (ยับยั้ง GABA-T, อาจกระตุ้น GAD, presynaptic GABA(B) effect), ยับยั้ง T-type Ca²⁺ currents (อ่อน) → broad efficacy

ข้อบ่งใช้และประสิทธิภาพ

  • Broad-spectrum: เดี่ยวหรือร่วมรักษา generalized และ focal
  • ถือว่าเป็น ยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุด สำหรับ idiopathic generalized epilepsy ที่มี GTCs
  • Absence: ได้ผลดี แต่ ทนได้น้อยกว่า ethosuximide

การเผาผลาญ/ปฏิกิริยาระหว่างยา

  • โปรตีนบายนด์สูง; เผาผลาญตับ; ยับยั้ง CYP และ UGT ระดับปานกลาง
  • Hypoalbuminemia → free VPA สูง แม้ total ปกติ/ต่ำ → ประเมินอาการร่วม/พิจารณา free level
  • ข้อห้าม: Urea cycle disorders (เสี่ยง hyperammonemia รุนแรง)
  • OCPs อาจ ↑ clearance → ระดับ VPA ลดลง ~23% ระหว่างสัปดาห์ที่กินฮอร์โมน
  • ปรับขนาดใน ตับบกพร่อง

ขนาดยา/การติดตามระดับ

  • เริ่ม 10–15 mg/kg/day (focal with impaired awareness) หรือ 15 mg/kg/day (absence) → เพิ่ม 5–10 mg/kg/สัปดาห์ ตามการตอบสนอง
  • เป้าหมายระดับยา (trough โดยทั่วไป): 50–125 mcg/mL
  • รูปแบบ ER/DR: เวลาเจาะเลือดอาจยืดหยุ่น—ให้ สอดคล้องกับเวลาหลังโดสเดิมเสมอ
  • IV: ให้ช้า < 20 mg/min หรือโหลด < 30 mg/kg ที่ ~10 mg/kg/min ในภาวะฉุกเฉิน (เช่น SE)
  • พิจารณา ER หากมี AEs หลังรับยา และแบ่งโดสยาก

ผลไม่พึงประสงค์และการเฝ้าระวัง

  • ทั่วไป: N/V, ผมร่วง, ช้ำง่าย, tremor
  • เมแทบอลิก/ต่อมไร้ท่อ: น้ำหนักขึ้น, insulin resistance/MetS; hypothyroidism แบบ subclinical; PCOS ในบางราย
  • เลือด: Thrombocytopenia/coagulopathy → เฝ้าระวังเกล็ดเลือดถ้าเลือดออกง่าย/ผ่าตัด
  • ตับ/แอมโมเนีย:
    • Hyperammonemic encephalopathy (VHE): ซึม สับสน ชักเพิ่ม—LFTs อาจปกติ; ดีขึ้นเมื่อหยุดยา; carnitine/hemodialysis ช่วยเร่งฟื้น
    • ตับอักเสบเฉียบพลัน/รุนแรง (มากสุดใน 6 เดือนแรก; เสี่ยง: < 2 ปี, polytherapy, โรคเมแทบอลิก)
    • การเฝ้าระวัง: เช็ค LFTs ก่อนเริ่ม และ ถี่ใน 6 เดือนแรก; หลายคลินิกติดตาม ปีละ 1–2 ครั้ง หากคงที่
  • ตับอ่อนอักเสบ (หายาก): ปวดท้อง/อาเจียน—หยุดยา, หลีกเลี่ยง rechallenge
  • ระบบประสาท: รายงาน reversible parkinsonism & cognitive decline (พบ ~1.4–5%); มักหายหลังหยุดยา
  • การตั้งครรภ์: Teratogenicity สูงสุด ในบรรดา ASMs (ความพิการรุนแรงและความบกพร่องพัฒนาการ) → หลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์/วางแผนตั้งครรภ์ เมื่อเป็นไปได้

เคล็ดลับคลินิก

  • เหมาะกับ IGE + GTCs, myoclonic/absence (ถ้าทน ESM ไม่ได้) แต่ พิจารณาความเสี่ยงสตรีวัยเจริญพันธุ์
  • ใช้ free VPA level ในภาวะ อัลบูมินต่ำ/ไตหรือตับผิดปกติ หรือเมื่ออาการไม่สอดคล้องกับ total level
  • หากสงสัย VHE: ตรวจ NH₃ (แม้ LFTs ปกติ) และพิจารณา carnitine
  • ให้คำแนะนำเรื่อง เพิ่มน้ำหนัก/เมตาบอลิก, ผมร่วง, และ การคุมกำเนิด (ระดับ VPA แกว่งตามสัปดาห์ยาเม็ด)

 

Common adverse effects (ภาพรวม)

  • อาการพบบ่อยของ ASMs ได้แก่ ง่วงซึม/เวียนศีรษะ/เดินเซ-ataxia, คลื่นไส้, ผื่นผิวหนัง, ความจำ-ความคิดช้า/มึนงง, น้ำหนักเปลี่ยน (ขึ้น: valproate, carbamazepine; ลง: topiramate), diplopia, hyponatremia (CBZ/OXC), และ ปัญหาพฤติกรรม (LEV/BRV)
  • หลายอาการจะดีขึ้นเมื่อ ไต่ขนาดช้า, แบ่งยาเป็นหลายมื้อ, หรือเปลี่ยนเป็น extended-release

Hyponatremia (SIADH-like) — เด่นกับ Oxcarbazepine (OXC) และ Carbamazepine (CBZ)

กลไก: เพิ่มความไวต่อ ADH ที่ collecting tubules → รูปแบบ SIADH
ความถี่ (ตัวเลขอ้างอิงจากงานขนาดใหญ่):

  • OXC: Na < 134 mEq/L ~ 48%; < 128 mEq/L ~22%
  • CBZ: Na < 134 ~ 26%; < 128 ~7%

ปัจจัยเสี่ยง: สูงอายุ, ระดับยา/เมแทบอไลต์สูง, polytherapy, ใช้ยาความดันโดยเฉพาะ diuretics, เคยมี hyponatremia กับ CBZ/OXC มาก่อน

อาการ: มักค่อย ๆ เกิดใน 2–3 เดือนแรกและ ไม่มีอาการ; หากเฉียบพลัน/รุนแรง → สมองบวม: ง่วงมาก, สับสน/encephalopathy, ปวดหัว, ชัก

การตรวจคัดกรอง/ติดตาม

  • เช็ค Na⁺ ก่อนเริ่ม CBZ/OXC และ เมื่อถึงขนาดรักษา
  • ติดตาม Na⁺ หากมีอาการ/มีปัจจัยเสี่ยง (CKD, CNS lesion, diuretics)

การจัดการ

  • ส่วนใหญ่ ไม่ต้องหยุดยา; คุมด้วย จำกัดน้ำ ± เพิ่มเกลือ
  • ถ้า รุนแรง/มีอาการ/ไม่ร่วมมือจำกัดน้ำ → เปลี่ยน ASM
  • OXC โดยรวมทนได้ดีกว่า CBZ ในด้าน hyponatremia

Bone disease (กระดูกพรุน/กระดูกหัก)

  • เสี่ยงเพิ่มจาก: การหกล้ม, โรคสมองร่วม, และ ยาที่ชักนำเอนไซม์ (CBZ, PHT, PB, PRM ฯลฯ) ที่เพิ่ม catabolism ของ วิตามิน D
  • แนวทางปฏิบัติ:
    • ประเมินความเสี่ยงกระดูก ในผู้ใช้ระยะยาว โดยเฉพาะ enzyme-inducing ASMs
    • เสริม Ca/Vit D และพิจารณา BMD เป็นระยะในกลุ่มเสี่ยง
    • ให้สุขศึกษาเรื่อง การทรงตัว/ป้องกันหกล้ม

Severe but rare adverse effects (ต้องเฝ้าระวังอย่างยิ่ง)

SJS/TEN/DRESS

  • เกี่ยวข้องกับ CBZ, OXC, LTG, PHT, PB, PRM, ZNS (และบางตัวอื่น ๆ)
  • เสี่ยงสูงสุดใน 2 เดือนแรก
  • Asian ancestry: ตรวจ HLA-B*1502 ก่อนเริ่ม CBZ/OXC (และพิจารณาใน PHT/ESL)
  • หากเกิด SJS/TEN กับยากลุ่ม aromatic → เปลี่ยนเป็น non-aromatic (เช่น VPA, TPM) เนื่องจากมี cross-hypersensitivity

Suicidality / Mood–behavioral AEs

  • ผู้ป่วยลมชักมี baseline risk ซึมเศร้า/การคิดฆ่าตัวตายสูงกว่าประชากรทั่วไป
  • ASMs บางชนิด (เช่น LEV, TPM, VGB ในบางการศึกษา) อาจสัมพันธ์กับ self-harm/suicidality
  • แนวทาง:
    • คัดกรองประวัติซึมเศร้า/วิตกกังวล/IDEATION ก่อนเริ่มยา
    • ติดตามอารมณ์ โดยเฉพาะช่วง เปลี่ยนยา/ปรับขนาด
    • ให้ผู้ป่วย/ครอบครัวทราบ สัญญาณเตือน และช่องทางติดต่อด่วน

อื่น ๆ ที่ควรทราบ

ความเสี่ยงหลอดเลือด/เมแทบอลิก

  • Enzyme-inducing ASMs เชื่อมโยงกับ ไขมันผิดปกติ/ตัวชี้วัดเสี่ยงหลอดเลือด → แนะนำตรวจไขมัน หากใช้ระยะยาว

วิตามิน/โฮโมซิสเทอีน

  • พบร่วม โฟเลตต่ำ บ่อย (โดยเฉพาะ CBZ, PHT, PRM; รายงานรวมถึง GBP) และ B12 ต่ำ ในบางตัว (PB, PGB, PRM, TPM)
  • อาจพบ homocysteine สูง ในการใช้ enzyme-inducing ระยะยาว
  • แนวทาง: พิจารณาเสริมโฟเลต/B12/B6 หากมีค่าต่ำหรือความเสี่ยงสูง; ตรวจซ้ำหลังเสริม ~3 เดือน

Quick reference: สัญญาณเตือน/การเฝ้าระวังจำเพาะยา

  • CBZ/OXC: ผื่นช่วง 2 เดือนแรก (SJS/TEN), hyponatremia → ตรวจ Na⁺ baseline + หลังไตเตรต, พิจารณา HLA-B*1502
  • LTG: ผื่น (รวม SJS/TEN): ไต่ช้า, ระวังร่วม VPA; หลีกเลี่ยงในโรค conduction หัวใจ/Brugada
  • LEV/BRV: พฤติกรรม/อารมณ์แย่ลง, หงุดหงิด/ก้าวร้าว → เฝ้าระวังและพิจารณา pyridoxine (หลักฐานจำกัด)
  • TPM: cognitive slowing/คำพูดติดขัด, metabolic acidosis (เช็ค HCO₃⁻ baseline/ทุก 2–4 เดือน), นิ่วไต, ทนร้อนไม่ได้/เหงื่อน้อย, น้ำหนักลด, ความเสี่ยง ตาฟ้าทะลาย/มุมปิดเฉียบพลัน
  • VPA: น้ำหนักขึ้น/เมตาบอลิกซินโดรม, ตับอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, hyperammonemic encephalopathy (อาจ LFT ปกติ) → ตรวจ NH₃ เมื่อสับสน/ซึม; teratogenicity สูงสุด
  • PHT/PB/PRM: induce เอนไซม์ → ลดประสิทธิภาพยาคุม/เปลี่ยนระดับยาอื่น, กระดูกพรุน/วิตามิน D ต่ำ; PHT → เหงือกบวม, ภาวะผิว/ขน, HLA-B*1502
  • GBP/PGB: ง่วง/เวียน/ ataxia, กดหายใจ เมื่อใช้ร่วม opioids/เบนโซ หรือในผู้สูงอายุ/โรคปอด; น้ำหนักขึ้น/บวมน้ำ (เด่นกับ PGB)

 

Practical monitoring checklist (แนะนำใช้งานจริง)

  • ก่อนเริ่มยา: ประวัติผื่นรุนแรง, โรคหัวใจนำไฟฟ้าผิดปกติ (LTG/LCM), ความเสี่ยงตั้งครรภ์ (VPA/TPM), ประวัติโรคกระดูก, ภาวะจิตใจ/การฆ่าตัวตาย
  • แล็บ baseline:
    • Na⁺ (CBZ/OXC)
    • LFTs/เกล็ดเลือด/แอมโมเนีย เมื่อพิจารณา VPA
    • HCO₃⁻ (TPM)
    • วิตามิน D/แร่ธาตุ ในผู้ใช้ enzyme-inducing ระยะยาว/เสี่ยงกระดูก
  • ระหว่างรักษา:
    • อาการเตือน SJS/TEN/DRESS (ไข้ ผื่น ปวดตา/ปากพอง) ช่วง 2 เดือนแรก
    • อารมณ์/พฤติกรรม (โดยเฉพาะ LEV/TPM)
    • Na⁺ เมื่อมีอาการหรือเพิ่มขนาด CBZ/OXC
    • HCO₃⁻ ทุก 2–4 เดือน ในผู้ใช้ TPM
    • LFTs เป็นระยะใน VPA (ถี่ใน 6 เดือนแรก)
    • BMD/เสริม Ca-Vit D ในกลุ่มเสี่ยง
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)