Chronic Pain
1. ความหมายและระบาดวิทยา (Definition
& Epidemiology)
- Chronic
pain = ปวดนานเกิน 3–6 เดือน
หรือเกินระยะเวลาฟื้นตัวของเนื้อเยื่อ
- พบในประชากรผู้ใหญ่สหรัฐฯ 24.3% และ high-impact
chronic pain 8.5% (ปวดรบกวนชีวิตประจำวันมาก)
- พบบ่อยในผู้สูงอายุ เพศหญิง ผู้มีโรคประจำตัว ภาวะเศรษฐกิจ-สังคมต่ำ
และผู้พิการ
2. การจำแนกประเภทของอาการปวด (Pain
Classification)
- Nociceptive
pain: จากการบาดเจ็บเนื้อเยื่อหรือการอักเสบ (somatic
vs visceral)
- Neuropathic
pain: ความผิดปกติของระบบประสาท → allodynia,
hyperalgesia
- Nociplastic
pain: central sensitization เช่น fibromyalgia,
chronic pelvic pain
- Psychogenic
pain: จากกระบวนการทางจิตใจ (rare)
3. ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Chronic
Pain
- ประวัติ ปวดเฉียบพลันที่ไม่ได้รับการรักษาเหมาะสม (เช่น post-op pain)
- พันธุกรรม, trauma เดิม, ภาวะซึมเศร้า/วิตกกังวล, opioid ใช้ระยะยาว
- ปัจจัยทางสังคม เช่น ความยากจน ปัญหาครอบครัว PTSD
4. การประเมินผู้ป่วย (Patient
Evaluation)
4.1 ประวัติและการตรวจร่างกาย
- OLD
CARTS: Onset, Location, Duration, Character, Aggravating/Relieving,
Timing, Severity
- ใช้ body pain diagram ติดตามตำแหน่งปวด
- ตรวจร่างกายทั่วไป + เฉพาะที่ (MSK, neuro, ผิวหนัง,
ข้อต่อ)
- หา red flags เช่น motor deficit,
reflex changes, hyperreflexia
4.2 แบบสอบถามคัดกรองและประเมิน
- Pain
severity & impact:
- Mental
health screening: PHQ-4
→ ถ้าสูง
คัดกรองต่อด้วย PHQ-9, GAD-7, PTSD screening
- Central
Sensitization Inventory ในผู้ป่วยปวด widespread
- Pain
Catastrophizing Scale (PCS) และ Pain
Self-Efficacy Scale
4.3 การตรวจเพิ่มเติม
- Imaging:
ใช้เมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน ไม่ควรสั่ง MRI/X-ray
routine
- Electrodiagnostic:
ใช้คัดกรอง neuropathy/ radiculopathy ถ้าจำเป็น
- Nerve
block diagnostic: ใช้ใน pain เฉพาะที่เพื่อวางแผน
intervention
4.4 การคัดกรองความเสี่ยง Opioid use
- เครื่องมือ: ORT,
COMM,
SOAPP, CAGE-AID
- ตรวจ PDMP (prescription drug monitoring program), urine
drug test ก่อนและระหว่างการใช้ opioid
5. การประเมินเฉพาะกลุ่ม (Special
Contexts)
- Cancer
pain: ต้องประเมินโรคซ้ำด้วย imaging หรือตรวจการลุกลาม
- ผู้สูงอายุ: ต้องคำนึงถึง polypharmacy,
ภาวะสมองเสื่อม
- หญิงตั้งครรภ์: ระวัง opioid และยาที่มีผลต่อทารก
6. เกณฑ์ส่งต่อ Pain Specialist
- ปวดซับซ้อน refractory pain, neuropathic pain ที่รักษาด้วย
first-line ไม่ตอบสนอง
- ปวดรุนแรงกระทบ QOL สูง, มี
psychiatric comorbidity มาก
- ต้องการ interventional treatment หรือ multidisciplinary
care
7. เครื่องมือและแบบสอบถามที่ควรใช้ประจำ
|
การประเมิน |
เครื่องมือแนะนำ |
หมายเหตุ |
|
Severity & Impact |
PEG, DVPRS |
ติดตาม longitudinal
outcomes |
|
Mental health |
PHQ-4, PHQ-9, GAD-7 |
คัดกรองซึมเศร้า
วิตกกังวล PTSD |
|
Central Sensitization |
ใช้ใน fibromyalgia,
widespread pain |
|
|
Catastrophizing |
PCS |
พยากรณ์ functional
outcome |
|
Pain Self-Efficacy |
PSEQ, CPSS |
ประเมินความเชื่อมั่นในการจัดการปวด |
|
Key Points สำหรับเวชปฏิบัติ
|
Chronic non-cancer pain management
1) หลักคิดและกรอบดูแล (Biopsychosocial
& Care model)
- มอง pain = โรคเรื้อรัง ต้องประเมิน/ติดตามเป็นระบบ เหมือนเบาหวาน/ความดัน
- เริ่มต้นได้ใน Primary Care: อธิบายโรค
+ สร้างความเข้าใจ/ความหวังที่เหมาะสม + วางแผน multimodal
- เป้าหมายที่เป็นจริง: ลดปวด ~>
30% + เพิ่มการทำงาน/คุณภาพชีวิต (function-first) มากกว่าหายปวดสนิท
- ทีมสหสาขาเมื่อปวดมีผลกระทบสูง: แพทย์, นักกายภาพ (PT), นักจิตวิทยา/นักบำบัด, พยาบาล, เภสัช, OT, ฯลฯ
2) เข้าใจชนิดของปวดเพื่อเลือกแนวทาง
- Nociceptive: รักษา สาเหตุจำเพาะ เมื่อทำได้ (เช่น OA รุนแรง, RA, SLE, IBD, sickle cell)
- Neuropathic:
หาสาเหตุเฉพาะ (เช่น median nerve compression,
trigeminal neuralgia) และให้ ยากลุ่ม TCA/SNRI/
gabapentinoid บวก non-drug
- Nociplastic/Central
sensitization (เช่น fibromyalgia, chronic LBP บางส่วน): เน้น การศึกษาโรค, PT + ให้ความรู้เรื่อง
pain, CBT/ACT/MBT, การนอนหลับ, การออกกำลังกาย
- หลายคนมี ผสมหลายชนิด →
ผสมผสานวิธีรักษา
3) การตั้งความคาดหวังและการให้ความรู้
- อธิบาย “hurt ≠ harm”: เนื้อเยื่อส่วนใหญ่หายแล้วแต่
ระบบประมวลความเจ็บปวดไวขึ้น
- ใช้ Pain Neuroscience Education + Motivational
interviewing
- คุยเรื่อง nocebo (ประสบการณ์ไม่ดีเดิมทำให้คาดหวังลบ)
และวิธีลดความกังวล/ความคิดหายนะ (catastrophizing)
- วาง SMART goals: เช่น เดินต่อเนื่อง 20→30 นาทีใน 4
สัปดาห์, กลับไปทำงาน part-time ฯลฯ
4) เริ่มที่ Non-pharmacologic
therapy (เป็นแกนกลาง)
4.1 กายภาพ/การเคลื่อนไหว
- PT
แบบเฉพาะบุคคล: graded activity, pacing, exposure เพื่อลด fear-avoidance
- Therapeutic
exercise: เริ่ม ระดับต่ำ ค่อย ๆ เพิ่ม; พิจารณา aquatic ใน OA
- Stretching/ROM:
เพิ่มความยืดหยุ่น → ต่อด้วย strength +
endurance + balance
- โปรแกรมที่มักใช้: เดิน/ปั่นช้า, core
stabilization/motor control exercise, yoga, tai chi, Pilates แบบ low-impact
4.2 จิตวิทยา/จิต-กาย (Mind-Body)
- CBT:
โครงสร้าง 10–20 ครั้ง; ทักษะผ่อนคลาย/การปรับความคิด/การนอน/การทำกิจกรรม
- MBSR
(mindfulness-based stress reduction)/สติ-หายใจลึก/ผ่อนคลาย,
ACT, EAET (emotional awareness and expression therapy) (เหมาะผู้มีบาดแผลทางใจ/อารมณ์เด่น)
- จัดร่วม การเคลื่อนไหว + การศึกษาโรค ให้ผลดีกว่าแบบเดี่ยว
4.3 การนอนหลับ
- เริ่มจาก sleep hygiene + stimulus control + CBT-I (เช่น แอป CBT-i)
- ถ้าจำเป็น: melatonin; หลีกเลี่ยง benzodiazepines/
hypnotics ระยะยาว
- พิจารณา TCA ออกฤทธิ์ง่วง (เช่น doxepin/amitryptiline) ถ้าเหมาะสมและมีเป้าหมาย
analgesic
4.4 การแพทย์ผสาน (CIH) /เทคนิคเสริม
- Acupuncture:
ตัวเลือกใน chronic LBP/ปวดศีรษะบางชนิด
- Spinal
manipulation: บรรเทาระยะสั้นใน LBP
- TENS:
อาจช่วยบางรายที่ปวดจำกัดที่ แม้หลักฐานไม่สม่ำเสมอ → อธิบายคาดหวังได้พอประมาณ
- Massage,
relaxation, imagery, biofeedback, hypnosis: ใช้เป็น adjunct
ได้เมื่อเข้าถึง/คุ้มค่า
- หลีกเลี่ยงสมุนไพรที่เสี่ยงโทษ/interaction
4.5 โภชนาการ/พฤติกรรมสุขภาพ
- เน้น อาหารคุณภาพ การเคลื่อนไหวสม่ำเสมอ น้ำหนักเหมาะสม โดยไม่กล่าวโทษน้ำหนัก
- ส่งต่อ นักกำหนดอาหาร เมื่อเหมาะสม
5) ยา (สรุปกรอบ; รายละเอียดดูหัวข้อยาเฉพาะ)
- ใช้เมื่อ non-drug ไม่พอ และเลือกตามชนิดปวด (nociceptive/neuropathic/nociplastic หรือผสม)
- หลัก multimodal – multi-target (ดูด้านล่าง)
- ก่อนเริ่ม/ระหว่างใช้ opioid: คัดกรองความเสี่ยง,
PDMP, UDT (urine drug testing), วางเป้าหมาย-ข้อตกลงการใช้ยา,
ติดตามอาการไม่พึงประสงค์
6) หัตถการ/การแทรกแซง (Interventional)
- เหมาะในผู้ป่วยที่ ปวดเฉพาะที่, ระยะยังไม่ยาวมาก,
คาดหวังเหมาะสม, distress คุมได้
- ตัวอย่าง: intra-articular/bursal/trigger point
injections, epidural steroid (radicular pain), medial branch
block → RFA
(axial facet pain)
- SCS (spinal cord stimulation): พิจารณาใน back
pain แบบคัดเลือก/Neuropathic/CRPS/PDN ที่ดื้อการรักษา
- เสมอทำ ร่วม กับ PT + จิตวิทยา +
การปรับยา
7) การติดตาม (Monitoring &
Follow-up)
- ใหม่/กำลังเปลี่ยนผ่านสู่เรื้อรัง: นัด ทุก 2–4 สัปดาห์ จน stable → ค่อย 3–6
เดือน
- ติดตามด้วยชุดเดิม: PEG หรือ DVPRS,
PHQ-4 (ต่อด้วย PHQ-9/GAD-7 ถ้าสูง),
Sleep rating, Body map
- ทบทวน goal-attainment, adherence, อุปสรรค
(barriers), ปรับแผนแบบทีละน้อย (iterative)
- สอนไม่ให้ “chase pain”: มี flare
plan ล่วงหน้า
(พัก-ประคบ-ลดกิจกรรมชั่วคราว-กลับสู่ระดับก่อนหน้าแบบ graded)
8) เกณฑ์ส่งต่อ/โปรแกรมฟื้นฟูแบบครอบคลุม (CPP)
- High-impact
pain: function/QoL ด้อยลงมาก, ล้มเหลวจากการดูแลปกติ
- ต้อง multidisciplinary ชัดเจน: rehabilitation
+ psychological + med optimization + vocational
- ทราบ จุดเด่นของโปรแกรม ก่อนส่ง (เป้าหมาย/ประชากร/รูปแบบ on-site
vs virtual)
9) ประเด็นร่วมสมัย
- COVID-19/Long
COVID: อาจเพิ่มภาระอาการในกลุ่ม COPC (chronic
overlapping pain condition: fibromyalgia, IBS, migraine ฯลฯ)
- Telehealth/virtual
visits: ช่วยเพิ่มการเข้าถึง PT/จิตวิทยา/ติดตามถี่
ๆ
10) สรุปข้อความสั้นสำหรับให้ผู้ป่วย
(ใช้ในการสอน)
- “อาการปวดเรื้อรังคือภาวะไวของระบบประสาท รักษาได้โดย ขยับ-นอนให้ดี-คิดให้เป็น-ค่อย
ๆ เพิ่มกิจกรรม”
- “ความก้าวหน้าเล็ก ๆ สม่ำเสมอ สำคัญกว่าการลุ้นหายทันที”
- “เรามี แผนรับมือวันปวดกำเริบ และเราจะปรับแผนทุกครั้งตามผลที่คุณทำได้จริง”
|
“คลินิกเช้าวันนี้” –
เทมเพลตแผนเริ่มต้น 4–8 สัปดาห์ 1. อธิบายโรค + ตั้งเป้าหมาย: ลดปวด >
30%, เพิ่มกิจกรรมที่ผู้ป่วยให้ความสำคัญ 1–2 อย่าง 2. การเคลื่อนไหว: เดิน 10–15
นาที/วัน → เพิ่ม 10–20% ต่อสัปดาห์ + core
exercise 10 นาที/วัน 3. PT ใบสั่ง: graded exposure, motor
control, hip-hinge, hamstring/calf stretch, pacing sheet 4. จิต-กาย: CBT หรือ MBSR/EAET
(เลือกให้เหมาะบุคคล); แบบฝึกผ่อนคลาย 10
นาที เช้า-เย็น 5. การนอน: CBT-I + sleep hygiene; ประเมิน OSA ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง 6. ยา: เพิ่ม/เริ่มตามชนิดปวด
(ดูหัวข้อยา); หลีกเลี่ยง benzo; วาง
opioid agreement หากจำเป็น 7. แผน flare: 48–72 ชม.
ปรับกิจกรรม-ประคบ-เทคนิคผ่อนคลาย-ยา PRN ตามที่กำหนด 8. ติดตาม: 2–4 สัปดาห์
พร้อม PEG, PHQ-4, Sleep score, Body map และปรับแผนแบบ
step-up |
Pharmacologic Management of Chronic Non-Cancer Pain)
1. หลักการทั่วไป (General
Principles)
- ใช้ multimodal therapy ร่วมกับการรักษาแบบไม่ใช้ยา
(non-pharmacologic therapy)
- เลือกยาตาม ชนิดของปวด
- Nociceptive
pain → NSAIDs,
acetaminophen, โรคจำเพาะ
- Neuropathic/Nociplastic
pain →
Antidepressants (TCA, SNRI), Gabapentinoids, Topical agents
- พิจารณา โรคร่วม, การทำงานของตับ/ไต,
polypharmacy, และ ความเสี่ยง misuse
- Opioid
เป็น ทางเลือกท้ายสุด → ขนาดต่ำที่สุด
ระยะเวลาสั้นที่สุด ต่อเมื่อยาอื่นล้มเหลว
2. Nociceptive Pain
- NSAIDs:
ยาหลัก → เฉพาะที่/กิน; มีประโยชน์ถ้ามี inflammation
- ระวัง GI bleed, renal, CV risk
- Topical
NSAIDs: เหมาะกับปวดข้อเฉพาะที่, GI risk สูง
- Acetaminophen:
ใช้เสริม mild–moderate pain, จำกัด <
3 g/d (< 2 g/d ใน elderly/ตับ)
- Opioids:
หลีกเลี่ยง long-term เว้นกรณี benefit
> risk
- ถ้าไม่ตอบสนอง → ประเมิน neuropathic/nociplastic pain → เปลี่ยนแนวทาง
3. Neuropathic / Nociplastic Pain
First-line
- Antidepressants
- TCA
(Amitriptyline, Nortriptyline): มีข้อมูลยาวนาน, ระวัง cardiac risk, anticholinergic SE
- SNRI
(Duloxetine, Milnacipran, Venlafaxine): หลักฐานดี,
ช่วยทั้ง pain + mood, ระวัง BP,
hepatic/renal
- Antiseizure
drugs
- Gabapentin:
1200–3600 mg/d, ต้อง titrate ช้า,
ระวัง sedation, misuse risk
- Pregabalin:
150–450 mg/d, onset เร็วกว่า, ระวัง respiratory
depression, misuse
- Topical
agents
- Lidocaine
patch: postherpetic neuralgia, diabetic neuropathy
- Capsaicin:
low conc. ใช้ต่อเนื่อง, high conc. patch โดยแพทย์
Second-line / Adjunct
- Combination
therapy: SNRI + gabapentinoid หรือ TCA + topical ถ้าตอบสนองไม่พอ
- Opioids:
เฉพาะกรณี refractory/severe pain, ระวัง
worsening nociplastic pain
4. ยาเสริมและทางเลือก
- Cannabinoids:
หลักฐาน benefit จำกัด, risk
sedation/misuse, พิจารณาเฉพาะราย
- Botulinum
toxin: อาจช่วย neuropathic pain เฉพาะราย,
หลักฐานยังน้อย
- Ketamine
infusion: ใช้กรณี CRPS/intractable neuropathic
pain ในศูนย์เฉพาะทาง
- Lidocaine
infusion: กรณี refractory neuropathic pain
5. ยาที่ไม่แนะนำใช้ระยะยาว
- Muscle
relaxants (Carisoprodol, Metaxalone, Methocarbamol): ไม่มี
analgesic จริง, misuse risk
- Benzodiazepines:
ไม่มี analgesic effect, เสพติดง่าย,
เพิ่ม risk overdose ร่วมกับ opioids
6. Opioid Therapy
- ไม่เป็น first-line สำหรับ chronic
non-cancer pain
- เฉพาะเมื่อ
1.
non-drug + non-opioid ล้มเหลว
2.
ประเมินแล้ว risk <
benefit
- ใช้ lowest effective dose, shortest duration,
ร่วม non-pharmacologic therapy
- หลีกเลี่ยงใน sleep apnea, COPD, CKD stage 4-5, hepatic
failure
- ติดตาม function, QoL, misuse risk, UDT, PDMP
- พิจารณา taper เป็นระยะ
7. ข้อควรระวังเฉพาะ
- Elderly:
ลดขนาดเริ่มต้น, ระวัง sedation,
fall, polypharmacy
- Hepatic/Renal
impairment: ปรับขนาดยา (เช่น หลีกเลี่ยง duloxetine
ใน hepatic failure)
- Cardiac
disease: ระวัง TCA, venlafaxine (↑BP, conduction defect)
- Psychiatric
comorbidity: เลือก SNRI/TCA ช่วย mood
+ pain พร้อมกัน
8. Cancer Pain (สั้น)
- Mild
pain → Non-opioid ±
adjuvant
- Moderate–severe
pain → Opioid +
Non-opioid ± adjuvant ± interventional therapy
- ประเมิน disease progression ทุกครั้งถ้าปวดเพิ่ม
9. สรุปแบบ Algorithm (Simplified)
|
Pain Type |
First-line |
Second-line / Adjunct |
Avoid / Caution |
|
Nociceptive |
NSAIDs ± Acetaminophen |
SNRI (Duloxetine) if mixed pain |
Chronic opioids |
|
Neuropathic/Nociplastic |
TCA, SNRI, Gabapentin/Pregabalin |
Topical Lidocaine/Capsaicin |
Long-term opioids, Benzodiazepines |
|
Severe refractory |
± Opioids, Ketamine/Lidocaine IV |
± Interventional therapy |
Polypharmacy without benefit |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น