วันอังคารที่ 23 กันยายน พ.ศ. 2568

Toxico: Nicotine poisoning

 Nicotine Poisoning

แหล่งที่มาของนิโคติน

  • ยาสูบ (Nicotiana tabacum): บุหรี่ ซิการ์ ยาสูบเคี้ยว ยาสูบมวน
  • ผลิตภัณฑ์บุหรี่ไฟฟ้า: น้ำยาแบบ refill และ pod มีความเข้มข้นหลากหลาย (0.5–36 mg/mL หรือสูงกว่า)
  • ผลิตภัณฑ์เลิกบุหรี่: แผ่นแปะ (patches), หมากฝรั่ง, ลูกอม
  • พืชที่มีสารคล้ายนิโคติน: เช่น poison hemlock (Conium maculatum), Lobelia, Baptisia, Laburnum
  • สารกำจัดศัตรูพืช: นิโคตินและ neonicotinoids (imidacloprid ฯลฯ)

พิษวิทยาและพิษจลนศาสตร์

กลไกพิษ (Mechanism):

  • นิโคตินจับกับ nicotinic acetylcholine receptors (nAChR) → ทำให้เกิด initial stimulation (tachycardia, hypertension, hyperactivity, fasciculations, bronchorrhea, GI hypersecretion) → ตามด้วย depression phase (bradycardia, hypotension, paralysis, apnea, coma)

ขนาดพิษ (Toxic Dose):

  • เด็ก: > 0.1 mg/kg อาจเกิดอาการ, > 1 mg/kg เสี่ยงถึงชีวิต
  • ผู้ใหญ่: 4–7 mg ในผู้ไม่เคยสัมผัส, > 60 mg อาจถึงชีวิต (แต่มีรายงานรอดชีวิตแม้ระดับสูงกว่า)
  • Transdermal: patch หลายแผ่นหรือสัมผัสน้ำยานิโคตินเข้มข้นเป็นเวลานาน → พิษรุนแรง
  • Inhalation: บุหรี่ไฟฟ้าเสี่ยงกว่าบุหรี่ทั่วไปเนื่องจากความเข้มข้นสูง

Pharmacokinetics:

  • ดูดซึมเร็วทุกทาง: oral, dermal, inhalation, ocular
  • T½: 1–4 ชม., metabolism ที่ตับ (CYP2A6, CYP2D6)
  • Onset: oral 15–60 นาที, dermal อาจช้ากว่า, inhalation ภายในไม่กี่นาที

อาการทางคลินิก

Mild: N/V, pallor, tachycardia, hyperactivity, diaphoresis
Moderate: hypertension, bronchorrhea, wheezing, diarrhea, tremor, fasciculations, confusion
Severe: bradycardia, hypotension, arrhythmias, respiratory failure, seizures, coma, paralysis

การประเมินและการวินิจฉัย

  • ประวัติ: ชนิด ปริมาณ เวลา วิธีสัมผัส อาการเริ่มแรก
  • ตรวจร่างกาย: vital signs, CNS, กล้ามเนื้อ, ระบบทางเดินหายใจ
  • Lab:
    • Glucose, electrolytes, BUN/Cr, ABG
    • ECG (arrhythmias)
    • CK, urine myoglobin (ถ้ามี fasciculations, seizures)
    • Tox screen หากสงสัย co-ingestion
    • Cotinine/nicotine levels ไม่ได้ช่วยในภาวะเฉียบพลัน

การจัดการผู้ป่วย

1. Decontamination

  • Dermal: PPE, ล้างผิวหนัง, ถอดเสื้อผ้า, เอา patch ออก
  • GI: Activated charcoal 1 g/kg ภายใน 1 ชม. ถ้า ingestion มากและไม่มี contraindications

2. Supportive care (ไม่มี antidote เฉพาะ)

  • Airway/Breathing/Circulation: O2, IV fluids, vasopressors (norepinephrine/epinephrine ตาม HR), เตรียม intubation ถ้า respiratory failure หรือ paralysis
  • Atropine: 0.01–0.02 mg/kg IV/IM q3–5 min สำหรับ bradycardia, bronchorrhea, wheezing
  • Seizures: Benzodiazepines เป็น first-line; ถ้า refractory → phenobarbital, midazolam infusion
  • Arrhythmias: ACLS/PALS protocols
  • Rhabdomyolysis: IV fluids, target UOP 200–300 mL/hr (adult)

3. Observation

  • Asymptomatic/mild: สังเกตอาการ 4–6 ชม.
  • Ingestion nicotine patch: เฝ้าระวัง 24 ชม. เพราะ delayed absorption

Differential Diagnosis

  • Organophosphate/carbamate poisoning: มี cholinergic effects + muscle fasciculation อาการคล้ายกันมาก แต่ OP → cholinesterase inhibition (ต้องตรวจ cholinesterase level เพื่อแยก)
  • Muscarinic mushrooms: มี cholinergic effects แต่ไม่มี seizures/paralysis
  • สารพิษอื่นที่ทำให้ vomiting, seizure, coma: salicylates, methylxanthines, heavy metals, toxic alcohols, certain plants

Green Tobacco Sickness

  • Dermal absorption จากใบยาสูบเปียกในคนงาน → nausea, vomiting, headache, pallor, weakness, rarely seizures
  • Management: ล้างตัว, hydration, antiemetics, supportive care, หยุดงานจนกว่าจะหายสนิท

Prevention

  • Child-resistant packaging
  • Public education
  • กฎหมายควบคุมบุหรี่ไฟฟ้าและสารกำจัดศัตรูพืชที่มีนิโคติน

 

สรุปสำหรับแพทย์

1.       ประเมิน ABC ก่อน และเตรียม atropine, benzodiazepines, airway equipment

2.       Decontamination ถ้ากินหรือสัมผัสผิวหนังภายในเวลาที่เหมาะสม

3.       Supportive care เป็นหลัก: fluids, atropine, seizure control, ventilation

4.       สังเกตอาการ 4–6 ชม. (24 ชม. สำหรับ patch ingestion)

5.       ป้องกัน โดยให้ความรู้และบังคับใช้บรรจุภัณฑ์ป้องกันเด็ก


ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)